κεφάλαιο 1 QUO VADIS ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

κεφάλαιο 1 QUO VADIS ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

QUO VADIS ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ 1. Ο ρόλος της ατομικής και της οργανωμένης πρόληψης στην καταπολέμηση των καρδιοπαθειών Σήμερα εξακολουθούν, δυστυχώς, οι καρδιοπάθειες να είναι η πρώτη αιτία θανάτου των κατοίκων όλων των προηγμένων χωρών. Ύστερα από τόση ερευνητική προσπάθεια, τόσα επιτεύγματα, τόση ιλιγγιώδη εξέλιξη της τεχνολογίας πώς εξηγείται αυτό; Είναι αναμφισβήτητο ότι σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες έχει παρατηρηθεί θεαματική ελάττωση των θανάτων από στεφανιαία νόσο στο 1/3 του αριθμού των θανάτων που παρατηρούνταν πριν από 30 χρόνια. Όμως την ίδια περίοδο αυξήθηκαν οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο των χωρών εκείνων που εισήλθαν στην κατηγορία των αναπτυγμένων χωρών. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν κυρίως οι χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, που αύξησαν το βιοτικό τους επίπεδο, χωρίς παράλληλα να αυξήσουν τα μέτρα πρόληψης και, χωρίς να το αντιληφθούν, βρέθηκαν στην ίδια κατάσταση στην οποία βρίσκονταν οι δυτικοευρωπαϊκές χώρες προ τριακονταετίας. Το ερώτημα που αυτόματα προκύπτει είναι τι αλλάζει σε μια χώρα που μεταβαίνει από το στάδιο της οικονομικής υπανάπτυξης σε ανάπτυξη. Αυτό που αλλάζει είναι η διαφορά του τρόπου ζωής. Αλλάζει η διατροφή του πληθυσμού, αλλάζει η κινητικότητα των πολιτών με την εισαγωγή του αυτοκινήτου, αλλάζουν οι καθημερινές συνήθειες με τη χρήση των ναρκωτικών και άλλων εξαρτησιογόνων ουσιών. Όμως είναι, άραγε, τόσο σημαντική η συμβολή της οργανωμένης πρόληψης στην ελάττωση του αριθμού των καρδιοπαθειών και στη βελτίωση της επιβίωσης των κατοίκων μιας χώρας; Ασφαλώς ναι, γιατί για να εκδηλωθεί μια πάθηση δεν αρκεί μόνο το κακό γο- 18

ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΝΙΚΗΣΟΥΜΕ ΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Η πεζοπορία και το ποδήλατο πρέπει να αντικαταστήσουν το αυτοκίνητο. νίδιο. Χρειάζεται παράλληλα ένα ερέθισμα που να διεγείρει αυτό το παθολογικό γονίδιο. Είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα ότι οι Ασιάτες μετανάστες στην Αμερική παρουσίαζαν το ίδιο ποσοστό προσβολής και θανάτων από στεφανιαία νόσο με τους γηγενείς Αμερικανούς. Αντίθετα οι συγγενείς τους που ζούσαν στις χώρες τους είχαν τα ίδια ποσοστά προσβολής και θανάτων με τους υπόλοιπους συμπατριώτες τους. Οι ασιατικές χώρες δεν έχουν το ίδιο βιοτικό επίπεδο με το αντίστοιχο των Αμερικανών και κατά συνέπεια απολαμβάνουν τα προνόμια της καθημερινότητας και του τρόπου ζωής μιας οικονομικά υπανάπτυκτης χώρας. Στις δυτικές χώρες η πεζοπορία και το ποδήλατο έχουν αντικατασταθεί από το αυτοκίνητο. Το λάδι έχει αντικατασταθεί από το βούτυρο και τα άλλα λίπη. Το καθημερινό στρες επιβίωσης είναι διαφορετικό σε μια φτωχή χώρα από μια βιομηχανοποιημένη. Κατά συνέπεια το περιβάλλον και η καθημερινότητα είναι ισχυρότεροι παράγοντες από τα γονίδια αυτά καθαυτά για την εκδήλωση οποιασδήποτε νόσου. Βέβαια, όταν φτάσουμε στην εποχή εκείνη, που θα έχουν καταγραφεί όλα τα 19

QUO VADIS ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ παθολογικά γονίδια και παράλληλα θα έχουν εξελιχθεί και οι γονιδιακές θεραπείες που θα μπορούν να αλλάζουν τα παθολογικά γονίδια, τότε θα έχει ελαχιστοποιηθεί ο ρόλος των περιβαλλοντικών συνθηκών και του καθημερινού τρόπου ζωής. Είναι εντυπωσιακή η αποτίμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και των μεγαλύτερων επιστημονικών καρδιολογικών εταιρειών του κόσμου ότι η ελάττωση των θανάτων από καρδιοπάθειες και η βελτίωση του μέσου όρου ζωής του ανθρώπου οφείλονται κυρίως στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη, δηλαδή με την εισαγωγή του σωστού τρόπου ζωής (άσκηση, μεσογειακή διατροφή, απαγόρευση του καπνίσματος), με παράλληλη χρήση των φαρμάκων εκείνων που τροποποιούν την εξέλιξη μιας καρδιοπάθειας (στατίνες, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, β-αναστολείς). Βέβαια τα κράτη που εφάρμοσαν την οργανωμένη πρόληψη και θεωρούνται πρωταθλητές (Αγγλία, Αυστραλία, Καναδάς και Ηνωμένες Πολιτείες) έχουν, πέραν των νομοθετικών μέτρων, εισαγάγει την αγωγή υγείας από το νηπιαγωγείο μέχρι το πανεπιστήμιο. Τα κατασταλτικά μέτρα και η ενημέρωση, όσο ενδελεχή και εάν είναι μόνα τους, δεν αποδείχτηκαν αποτελεσματικά. Έτσι η χώρα μας, που ανήκει στην Ευρωπαϊκή Ένωση, για να καταφέρει να έχει τους ανάλογους αριθμούς, όσον αφορά τη βελτίωση του μέσου όρου ζωής, θα πρέπει υποχρεωτικά, πέραν όλων των άλλων μέτρων που παίρνει, να εισαγάγει σε όλες τις βαθμίδες της εκπαίδευσης την αγωγή υγείας. 2. Οι εξελίξεις στη θεραπεία των καρδιοπαθειών και η σημασία του ενδεδειγμένου χρόνου θεραπείας Ηεξέλιξη στις θεραπείες των καρδιοπαθειών από τη δεκαετία του 50 μέχρι σήμερα υπήρξε μοναδική. Τα τελευταία 50 χρόνια τα θεραπευτικά επιτεύγματα δεν συγκρίνονται με τη μηδενική θεραπευτική που χαρακτήρισε επί χιλιετίες το ανθρώπινο είδος μέχρι και την επανάσταση της δεκαετίας του 50. Η επαναστατική δεκαετία του 1950 άρχισε με τις εγχειρήσεις καρδιάς που στόχο είχαν την αποκατάσταση των βλαβών που χαρακτηρίζονται ως συγγενείς καρδιοπάθειες, δηλαδή οι βλάβες στην καρδιά ενός παιδιού από την ημέρα της γέννησής του. Με τις επεμβάσεις αυτές σώθηκαν εκατομμύρια παιδιά σε όλο τον κόσμο, δεδομένου ότι 1 στα 100 παιδιά γεννιέται με συγγενή καρδιοπάθεια. Τις 20

ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΝΙΚΗΣΟΥΜΕ ΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Οι θάνατοι από καρδιοπάθειες σε άνδρες 30 ετών και πάνω από το 1950-2002 ανά 100.000 πληθυσμού. εγχειρήσεις των συγγενών καρδιοπαθειών ακολούθησαν οι εγχειρήσεις επιδιόρθωσης ή αντικατάστασης των φυσικών βαλβίδων με τεχνητές. Με τις εγχειρήσεις αυτές σώθηκαν ή παρατάθηκε η ζωή εκατοντάδων χιλιάδων ανθρώπων σε όλο τον κόσμο. Το ίδιο συνέβη και με τις εγχειρήσεις επιδιόρθωσης των ανευρυσμάτων της αορτής. Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη, το γνωστό bypass, και η αγγειοπλαστική, το γνωστό μπαλόνι, στις δεκαετίες του 70 και του 80 αντίστοιχα, έδωσαν μεγάλες ελπίδες σε εκατομμύρια ανθρώπους, που πίστευαν ότι ο πρώτος φονιάς του ανθρώπου, δηλαδή η στεφανιαία νόσος, θα νικιόταν οριστικά. Όμως αυτό δεν συνέβη στην πλειονότητα των αρρώστων. Αντίστοιχα με την Καρδιοχειρουργική η αμιγής Καρδιολογία πέτυχε αξιόλογα επιτεύγματα με τη βηματοδότηση και την απινίδωση. Έτσι, όταν η καρδιά σταματά λόγω βλάβης του ηλεκτρικού της ρεύματος, οι συσκευές αυτές την επαναφέρουν στο φυσιολογικό της ρυθμό και αναστρέφουν το φαινόμενο του αιφνίδιου θανάτου που συνήθως προκαλείται από τις λεγόμενες θανατηφόρες αρρυθμίες. Στο κεφάλαιο γενικότερα των αρρυθμιών επιτεύχθηκε τεράστια πρόοδος με την 21

QUO VADIS ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ κατάλυση (Ablation), δηλαδή την ηλεκτρική καταστροφή των κυκλωμάτων που τις προκαλούν. Συμπληρωματικό όπλο κατά των αρρυθμιών υπήρξε μια σειρά νέων αντιαρρυθμικών φαρμάκων, που χαλιναγωγούν τις αρρυθμίες σε συνδυασμό με τις επεμβάσεις. Παράλληλα ανακαλύφθηκε μια σειρά νέων αποτελεσματικών φαρμάκων κατά της στεφανιαίας νόσου, της αρτηριακής υπέρτασης, των αγγειακών θρομβώσεων και της καρδιακής ανεπάρκειας. Τέτοια φάρμακα ήταν οι β-αναστολείς, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και της αγγειοτενσίνης, οι στατίνες, η κλοπιδογρέλη και άλλα. Τέλος την επαναστατική αυτή περίοδο έκλεισαν η λεγόμενη τεχνητή καρδιά και η μεταμόσχευση της καρδιάς. Η υποστήριξη της προωθητικής δύναμης της καρδιάς με τις τεχνητές αντλίες έδωσε τη δυνατότητα στον ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια, που ήταν καθηλωμένος στο κρεβάτι, να επανέλθει στην εργασία του και να παρατείνει τη ζωή του. Τους ίδιους στόχους πέτυχε και η μεταμόσχευση καρδιάς, παρατείνοντας μια καλής ποιότητας ζωή για μία τουλάχιστον δεκαε τία. Όμως όλα αυτά τα επιτεύγματα στην Καρδιολογία θα ανέμενε κανείς ότι θα επέφεραν ένα καίριο πλήγμα στις καρδιοπάθειες, που θα έπαυαν να είναι η πρώτη αιτία θανάτου. Το γεγονός αυτό όχι μόνο δεν συνέβη, αλλά αντίθετα σε ορισμένες χώρες αυξήθηκαν οι θάνατοι από καρδιοπάθειες, όπως π.χ. στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης. Αντίθετα στη δική μας χώρα δεν αυξήθηκαν, αλλά και δεν ελαττώθηκαν οι θάνατοι από τις καρδιοπάθειες. Η Ελλάδα σήμερα βρίσκεται μεταξύ των δυτικών χωρών, αλλά στις πρώτες θέσεις από πλευράς θνητότητας του πληθυσμού. Πού να οφείλεται άραγε αυτό; Το ότι δεν εφαρμόζουμε σε ατομικό ή επίπεδο κράτους τους κανόνες της πρωτογενούς πρόληψης να είναι ο μοναδικός λόγος ή υπάρχουν και άλλοι πρόσθετοι λόγοι; 3. Η εξατομίκευση της θεραπείας Ηεξατομικευμένη θεραπεία στηρίζεται στο γεγονός ότι δύο άνθρωποι δεν είναι ποτέ γονιδιακά ταυτόσημοι. Έχουν διαφορετική αντίδραση στις φαρμακευτικές θεραπείες, στη δράση ή στην αντίδραση στα φάρμακα. Γι αυτό άλλωστε και τα αποτελέσματα των πολυκεντρικών μελετών απευθύνονται 22

ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΝΙΚΗΣΟΥΜΕ ΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο γιατρός στο άμεσο μέλλον με τη βοήθεια της Φαρμακογενετικής θα μπορεί να επιλέγει το πλέον αποτελεσματικό και ασφαλές φάρμακο για τον ασθενή του. σε ένα ποσοστό που καλύπτει το 70% των αρρώστων. Όμως πέρα από το γονιδιακό υπόστρωμα υπάρχει και η αντικειμενική εκτίμηση του σωστού χρόνου μιας επέμβασης και ειδικότερα όταν παρεμβαίνει ο υποκειμενικός παράγοντας. Π.χ. στην Καρδιολογία οι χρόνιες παθήσεις των βαλβίδων, είτε πρόκειται για στενώσεις είτε για ανεπάρκειες, μπορούν για πολλά χρόνια να αντιμετωπιστούν με συντηρητική θεραπεία. Όμως εάν για οποιοδήποτε λόγο επισπευτεί η επέμβαση είναι βέβαιο ότι σε ορισμένες περιπτώσεις θα υπάρξουν επιπλοκές είτε κατά την εγχείρηση είτε μετεγχειρητικά, που πολλές φορές οδηγούν σε νέες εγχειρήσεις, που θέτουν σε κίνδυνο ακόμα και την ίδια τη ζωή του αρρώστου. Γι αυτό ο σωστός προσδιορισμός του χρόνου μιας επέμβασης είναι το παν για τον ασθενή και συνδέεται άμεσα με την απόφαση που παίρνει ο γιατρός. Ένα άλλο παράδειγμα αποτελεί η μεταμόσχευση καρδιάς. Πολλές φορές ο άρρωστος με καρδιακή ανεπάρκεια αλλά και οι συγγενείς τους διαμαρτύρονται για τις μακροχρόνιες θεραπείες με φάρμακα, με βηματοδότες, με υποστηρικτικές αντλίες, με τις ατελείωτες ει- 23

QUO VADIS ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ σαγωγές και νοσηλείες στα νοσοκομεία και εκλιπαρούν για την ανεύρεση μοσχεύματος και τη μεταμόσχευση μια ώρα νωρίτερα. Όμως η μεταμόσχευση στοχεύει στην καλύτερη των περιπτώσεων στην επιβίωση για ορισμένο χρόνο, ενώ εάν προηγηθεί η σωστή θεραπεία και καταλήξει κάποιος άρρωστος τελικά στη μεταμόσχευση στο σωστό χρόνο, ο συνολικός χρόνος επιβίωσης του αρρώστου περίπου τριπλασιάζεται. Η μεταμόσχευση δεν είναι πανάκεια. Με τις απορρίψεις του μοσχεύματος, τις λοιμώξεις, τις νεοπλασίες που συνήθως αναπτύσσονται λόγω των κυτταροστατικών φαρμάκων που παίρνει ο άρρωστος η όλη διαδικασία της μεταμόσχευσης δεν είναι απλή ιστορία. Τέλος οι περιπτώσεις bypass και οι ενδείξεις εμφύτευσης των stents με αγγειοπλαστική (μπαλόνι) είναι το κατεξοχήν θέμα για το οποίο οι αποφάσεις του γιατρού έχουν ιδιαίτερη και ζωτική σημασία για τον άρρωστο. Προληπτικά στον άρρωστο που δεν έχει συμπτώματα οι επεμβάσεις αυτές δεν τον ωφελούν. Κάθε άρρωστος κινδυνεύει από τις ανεπιθύμητες επιπλοκές των διαφόρων επεμβάσεων, όπως π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου κτλ., που απειλούν άμεσα τη ζωή του. Ο προσδιορισμός του χρόνου της επέμβασης και η επιλογή του σωστού είδους επέμβασης είναι βέβαιο ότι θα προσφέρουν στον άρρωστο όχι μόνο μακροβιότητα αλλά και ποιότητα ζωής. Τα τρία αυτά παραδείγματα είναι ενδεικτικά του πόσο μια λάθος θεραπεία, ακόμα και εάν η επέμβαση γίνει στο σωστό χρόνο, μπορεί τελικά να βλάψει τον άρρωστο. Σύμφωνα με τις ανακοινώσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας έχει αποδειχτεί ότι οι θάνατοι από καρδιαγγειακές παθήσεις ελαττώθηκαν σημαντικά τα τελευταία 50 χρόνια, με πρωταθλήτριες χώρες τον Καναδά, την Αυστραλία, την Αγγλία και τις Ηνωμένες Πολιτείες. Συγκεκριμένα οι θάνατοι από 700-800 ανά 100.000 πληθυσμού ελαττώθηκαν σε 250-350 ανά 100.000 πληθυσμού. Παρά την πρόοδο που συντελέστηκε στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη φαίνεται ότι ο αριθμός των θανάτων έχει καθηλωθεί στα επίπεδα αυτά, ενώ οι θεραπευτικές εξελίξεις και η τεχνολογία καλπάζουν. Μια άλλη διάσταση όσον αφορά τη μη περαιτέρω ελάττωση των θανάτων από τις καρδιαγγειακές παθήσεις είναι η εξατομικευμένη ιατρική θεραπεία. Η άποψη της εξατομικευμένης θεραπείας στηρίζεται σε μια σειρά άρθρων στα πλέον έγκριτα ιατρικά περιοδικά, όπως το New England of Medicine, το Lancet ή το British Medical Journal. Επιφανείς επιστήμονες με βάση το διαφορετικό γονιδιακό υπόστρωμα του κάθε ανθρώπου, που παλαιότερα ονομαζόταν ιδιοσυστασία του ασθενή, εισηγούνται την εξατομίκευση κάθε θεραπείας. Με βάση το γονιδιακό υπόστρωμα δρα ή δεν δρα κάθε φάρμακο, οπότε είναι δυνατόν ένας άρ- 24

ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΝΙΚΗΣΟΥΜΕ ΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ρωστος χωρίς να το γνωρίζει να παίρνει κάποιο φάρμακο που να έχει περιορισμένη ή μηδαμινή δράση. Το ίδιο συμβαίνει και με τις παρενέργειες, μερικές από τις οποίες είναι πολύ σοβαρές, έως και θανατηφόρες. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, τα οποία είναι φάρμακα που σώζουν ζωές, αλλά και που αφαιρούν ζωές. Η πρώτη πολυκεντρική μελέτη που έγινε τυχαιοποιημένα με αντιαρρυθμικά διεκόπη πριν ολοκληρωθεί, όταν διαπιστώθηκε ότι η ομάδα που έπαιρνε αντιαρρυθμικά φάρμακα είχε τριπλάσιους θανάτους συγκριτικά με την ομάδα που έπαιρνε το εικονικό φάρμακο (placebo). Με την εξατομίκευση της θεραπείας και κυρίως με τη σωστή και στενή παρακολούθηση των ασθενών μπορούν να εντοπιστούν έγκαιρα οι σοβαρές παρενέργειες, προτού προκαλέσουν ανεπανόρθωτες βλάβες. Πιστεύεται ότι στο άμεσο μέλλον με την πρόοδο της φαρμακογενετικής θα υπάρξουν εντυπωσιακά αποτελέσματα. Η φαρμακογενετική αποτελεί κλάδο της γονιδιακής ιατρικής, ο οποίος προκαθορίζει τα γονίδια εκείνα που υποδεικνύουν ποια φάρμακα θα είναι αποτελεσματικά για το συγκεκριμένο ασθενή, ποια θα είναι λιγότερο αποτελεσματικά ή και ανενεργά και ποια θα του προκαλούν συγκεκριμένες παρενέργειες. Έτσι ο γιατρός στο άμεσο μέλλον με τη βοήθεια της φαρμακογενετικής θα μπορεί να επιλέγει το πλέον αποτελεσματικό και το πλέον ασφαλές φάρμακο για τον ασθενή του. Κάτι ανάλογο συμβαίνει και με τις επεμβατικές μεθόδους. Οι μέθοδοι αυτές έχουν πάντα νοσηρότητα και θνητότητα. Οι χειρουργικές επεμβάσεις π.χ. της καρδιάς έχουν θνητότητα περί το 5%. Εάν π.χ. ο άρρωστος που χάνεται ήταν μεταξύ των 5 που χάνονται και δεν είχε απόλυτη ένδειξη της επέμβασης, αυτός συγκαταλέγεται ως καρδιοπαθής που χάθηκε από την αρρώστια, ενώ στην πραγματικότητα χάθηκε από λάθος θεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις μια άκαιρη επέμβαση, αντί να ωφελήσει, είναι δυνατόν να βλάψει. Η ρήση του Ιπποκράτη «ωφελέειν μη βλάπτειν» εδώ βρίσκει το αποκορύφωμα της εφαρμογής της. Η σωστή ένδειξη μιας επέμβασης είναι αποτέλεσμα των γνώσεων, της εκπαίδευσης και της εμπειρίας του κάθε γιατρού και αποτελεί το θεμέλιο λίθο της εξατομικευμένης ιατρικής. Η τυφλή και πιστή εφαρμογή των κατευθυντηρίων οδηγιών δεν είναι πάντοτε ο καλύτερος δρόμος για τον έμπειρο γιατρό προκειμένου να προβεί σε εξατομικευμένη θεραπεία. Οι κατευθυντήριες οδηγίες στηρίζονται συνήθως στα αποτελέσματα μεγάλων και πολυκεντρικών μελετών και αποτελούν ιδιαίτερα σημαντικό βοήθημα για το νέο και σχετικά λιγότερο έμπειρο γιατρό. Όμως ο έμπειρος γιατρός μπορεί και ίσως οφείλει να αποκλίνει κατά περίπτωση. Τη διαχρονική 25

QUO VADIS ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ αυτή αλήθεια της εξατομικευμένης ιατρικής είναι εντυπωσιακό ότι είχε ήδη επισημάνει ο Αριστοτέλης 2.500 χρόνια πριν, γράφοντας ότι ο γιατρός αποκτά την εμπειρία του από μια σειρά αρρώστων που έχει θεραπεύσει. Όμως η εμπειρία του αυτή δεν μπορεί τυφλά να εφαρμοστεί για κάθε νέο άρρωστο που προσέρχεται σ αυτόν. Ούτε λίγο ούτε πολύ ο Αριστοτέλης ανοίγει το δρόμο της εξατομικευμένης θεραπείας, που για τις μέρες μας φαίνεται ότι θα υλοποιηθεί ουσιαστικά με την πρόοδο της γονιδιακής ιατρικής. 26