Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P; Ε. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Ηλεκτροφυσιολόγος-Επεμβατική Καρδιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ Θεσσαλονίκη

Transcript

1 Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P; Ε. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Ηλεκτροφυσιολόγος-Επεμβατική Καρδιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ Θεσσαλονίκη

2 Conflict of Interest No one

3 Οι τελευταίες αναβαθμισμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τις εμφυτευόμενες συσκευές στην ΚΑ της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας και της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας ( Eur Heart J (2013) 34 (29): ) συστήνουν Θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού -CRT σαν κλάση ΙΑ ένδειξη σε ασθενείς με κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας <35%, φλεβοκομβικό ρυθμό, LBBB, εύρος QRS >150 ms με λειτουργική κατά NYHA κλάση ΙΙΙ-ΙV παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή

4 Οι τελευταίες αναβαθμισμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τις εμφυτευόμενες συσκευές στην ΚΑ της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας (Eur Heart J (2013) 34 (29): ) Επίσης συστήνουν CRT σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, με κλάσμα εξώθησης <35%, με λειτουργική κατά NYHA κλάση ΙΙ, ΙΙΙ και προκεχωρημένη IV παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή.

5 CURRENT GUIDELINES FOR CRT implantation (ACC/AHA/ ESC EHRA

6 Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P; Φαίνεται λοιπόν,με την πρώτη ανάγνωση, σύμφωνα με τις ενδείξεις CRT-P να υπάρχει αλληλοεπικάλυψη με τις ενδείξεις CRT-D στην καρδιακή ανεπάρκεια και κάποιοι ασθενείς να έχουν ένδειξη ταυτόχρονα για CRT-P και CRT-D κατά την εμφύτευση.

7 Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P; Το δίλημμα που έχουμε να αντιμετωπίσουμε στην κλινική πρακτική αφορά τους ασθενείς στους οποίους εμφυτεύεται συσκευή για πρωτογενή πρόληψη και είναι Εάν η CRT θεραπεία πρέπει να περιορίζεται σε αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT-P) ή όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν αμφικοιλιακή απινιδωτική συσκευή (CRT-D) ως πρωτογενή προφύλαξη

8 Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P; Ο σημαντικότερος ρόλος της θεραπείας του καρδιακού επανασυγχρονισμού είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων και η βελτίωση της ποιότητας ζωής ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Έχει αποδειχτεί από τις μελέτες και όφελος στην επιβίωση. Είναι επίσης ξεκάθαρο ότι δεν προσφέρει κανένα απολύτως πρόσθετο όφελος στη θεραπεία με CRT-P η προσθήκη CRT-D σε σχέση με τη βελτίωση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής. Ο μόνος λόγος για την θεραπεία με CRT-D είναι η τυχόν επιπλέον βελτίωση της θνητότητας.

9 Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P; H Μελέτη COMPANION ήταν η μόνη τυχαιοποιημένη μελέτη που έδειξε ότι οι ασθενείς που έλαβαν CRT-D παρουσίασαν μείωση του κινδύνου νοσηλείας και θανάτου 40%σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή που ήταν μεγαλύτερη του 34% αντίστοιχης μείωσης που παρουσίασαν οι ασθενείς που έλαβαν CRT-P. Επίσης οι ασθενείς της ομάδας CRT-D παρουσίασαν μείωση της ολικής θνητότητας 36% έναντι των ασθενών της ομάδος που έλαβε μόνο φαρμακευτική θεραπεία, ενώ οι ασθενείς της ομάδας ( CRT-P) παρουσίασαν αντίστοιχα 24% μείωση. H μελέτη όμως αυτή δεν σχεδιάστηκε για να συγκρίνει τα δεδομένα των μεταξύ της CRT-P και CRT-D ομάδος και η διάρκεια παρακολούθησης ήταν πολύ μικρή. Έτσι τα αποτελέσματα της θεωρούνται μη ισχυρά για να τεκμηριώσουν την ανωτερότητα CRT-D έναντι CRT-P σε ασθενείς που λαμβάνουν CRT- ως πρωτογενή πρόληψη

10 Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P; Πεδίο αμφισβήτησης η υπεροχή του CRT-D έναντι του CRT-P στη μείωση της θνητότητας στην πρωτογενή πρόληψη Ο θεωρητικός λόγος της προσθήκης ICD σε CRT-P είναι η μείωση του αρρυθμικού θανάτου Το όφελος όμως στην ολική επιβίωση δεν είναι ξεκάθαρο λόγω έλλειψης μελετών που να συγκρίνουν άμεσα τα αποτελέσματα CRT-P έναντι CRT-D

11 Γιατί CRT-P; ΜΕΛΕΤΗ CeRTiTuDe

12 Γιατί CRT-P; ΜΕΛΕΤΗ CeRTiTuDe

13 Γιατί.CRT-P;;;;;;;; ΜΕΛΕΤΗ CeRTiTuDe

14 Γιατί.CRT-P;;;;;;;; MΕΛΕΤΗ CeRTiTuDe

15 Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P;

16 Σε ποιούς ασθενείς αρκεί η CRT-P;

17 Υπάρχει μεγάλη αλληλοεπικάλυψη ;;;;;;;;;; Τα οφέλη της CRT-P θεραπείας αφορούν κυρίως τους ασθενείς με λειτουργική κλάση κατά NYHA III και IV Ενώ τα οφέλη της προσθήκης απινιδωτού CRT-D περιορίζονται μάλλον και κυρίως στην κλάση II. Αναμονή νέων μεγάλων τυχαιοποημένων μελετών

18 Μέχρι τότε υπάρχουν ορισμένες κατηγορίες ασθενών που είναι υποψήφιοι μόνο για CRT-P;;;;;;;;. Γυναίκες Ασθενείς με διατατική Μυοκαρδιοπάθεια Που υποβάλονται σε θεραπεία στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης

19 Γυναίκες υπεραπαντητές.

20 Ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια υπεραπαντητές. Εξατομίκευση της απόφασης..!!!

21 Υπερήλικες ασθενείς. Επίσης οι μεγαλύτεροι σε ηλικία ασθενείς που συνήθως έχουν συνοσηρότητες δεν έχει αποδειχτεί ότι οφελούνται από τον απινιδωτή. Η θεραπευτική προσέγγιση σε αυτούς τους ασθενείς απευθύνεται κυρίως στη μείωση των συμπτωμάτων και στην καλύτερη ποιότητα της ζωής για το διάστημα της επιβίωσης τους. Ως εκ τούτου σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να προτείνεται CRT-P θεραπεία.

22 Ασθενείς με Χρόνια Κολπική Μαρμαρυγή. Ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και αδυναμία ελέγχου της καρδιακής συχνότητας που εμφανίζουν ταχυμυοκαρδιοπάθεια και υποβάλονται σε κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου πρέπει να λαμβάνουν CRT-P. Gasparini et al. demonstrated that, over a long-term follow-up, the combination of CRT / with AV junction ablation Conferred improvements in LV function, functional capacity And exercise capacity

23

24 Ασθενείς με ένδειξη βηματοδότησης και επηρεασμένο ΚΕ. Ασθενείς με ένδειξη βηματοδότησης επηρρεασμένο κλάσμα εξώθησης <50% που αναμένεται να είναι βηματοδοτούμενοι σε ποσοστό >40% βάσει της μελέτης BLOCK HF συστήνεται να λαμβάνουν CRT-P ως αρχική θεραπεία.

25 MHNYMA Ασθενείς με ένδειξη δευτερογενούς πρόληψης δηλαδή ασθενείς με αποτραπέντα αιφνίδιο θάνατο με τεκμηριωμένη κοιλιακή ταχυκαρδία ή ανεξήγητη συγκοπή έχουν απόλυτη ένδειξη θεραπείας με συσκευή που έχει απινιδωτικό back up

26 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ CRT-P είναι πολύ αποτελεσματική θεραπεία στη μείωση νοσηρότητας, βελτίωση της ποιότητας ζωής και μείωση της θνητότητας. Στους περισσότερους σχεδόν ασθενείς υπάρχει ένδειξη CRT-P ταυτόχρονα με ένδειξη CRT-D κατά την εμφύτευση Σε ασθενείς με ένδειξη πρωτογενούς πρόληψης απαιτείται συζήτηση με τον ασθενή και την οικογένεια του και ανάλυση των θεραπευτικών στόχων CRT-P ίσως είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία σε ορισμένες κατηγορίες υπεραπαντητών,και είναι ενδεδειγμένη σε υπερήλικες και ασθενείς με σχετικά διατηρημένο κλάσμα εξώθησης CRT-D είναι κατάλληλη θεραπεία για περιπτώσεις που έχουν υψηλό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου για να αποφευχθεί η δεύτερη παρέμβαση και η επαναδιάνοιξη της θήκης.

27 Eucomed

28 Σωστά.