Διενέργεια συμψηφιστικού ηλεκτροκαρδιογραφήματος και θεραπευτικοί στόχοι για ασθενείς με σύνδρομο Brugada Μελέτη περίπτωσης

Transcript

1 Διενέργεια συμψηφιστικού ηλεκτροκαρδιογραφήματος και θεραπευτικοί στόχοι για ασθενείς με σύνδρομο Brugada Μελέτη περίπτωσης Σμαράγδα Γιαννακίδου: Νοσηλεύτρια MSc Αναπληρώτρια Προϊσταμένη Β + Γ ΚΚ ΑΠΘ ΓΝΙΘ Δημήτριος Κρικίδης : Καρδιολόγος MSc επιστημονικός συνεργάτης Β ΚΚ ΑΠΘ ΓΝΙΘ Γεώργιος Σταυρόπουλος : Επιμελητής Α Β ΚΚ ΑΠΘ ΓΝΙΘ

2 Ο ΑΣΘΕΝΗΣ Άνδρας 52 ετών με γνωστό σύνδρομο Brugada, φορέας εμφυτεύσιμου ICD μετά από επεισόδιο κοιλιακής μαρμαρυγής προ 5ετίας (δευτερογενής πρόληψη) Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό ελεύθερο Προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώμενος εκφόρτιση του απινιδωτή.

3 Ηλεκτροκαρδιογραφικός Φαινότυπος Brugada τύπου I: Αποκλεισμός Δεξιού σκέλους, ανάσπαση του ST διαστήματος στις απαγωγές V1-V3

4 ΑΝΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΝΗΜΗΣ ΤΟΥ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΤΗ: ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ=ΠΡΟΣΦΟΡΗ ΕΚΦΟΡΤΙΣΗ!

5 2

6 ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΣΥΜΨΗΦΙΣΤΙΚΟΥ ΗΚΓ ΟΨΙΜΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΟ SAEG ΘΕΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΤΡΕΙΣ ΜΕΤΡΩΜΕΝΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ 1. Εύρος QRS Συμπλέγματος 144ms (κφ < 114) 2. Ισχύς του τελικού σήματος 11μv (κφ > 20) 1. Διάρκεια σήματος χαμηλής ισχύος 71ms (κφ < 38)

7 ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA Συγγενής διαταραχή (αυτοσωματική επικρατούσα) των καρδιακών διαύλων Να± που χαρακτηρίζεται από ΗΚΓ αποκλεισμού δεξιού σκέλους με ανάσπαση του ST διαστήματος στις απαγωγές V1-V2. Πλήττει συχνότερα νέους άνδρες κατά την τρίτη-τέταρτη δεκαετία της ζωής. Συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου λόγω κακοήθων κοιλιακών αρρυθμιών, ιδιαίτερα κατά τον ύπνο, πυρετό ή σε φάση έντονης βραδυκαρδίας. Επίπτωση 5/ πληθυσμού, 4-12% των αιφνιδίων καρδιακών θανάτων, 20-50% των αιφνιδίων καρδιακών θανάτων χωρίς δομική καρδιοπάθεια Ασθενείς με φαινομενικά φυσιολογικό δομικά μυοκάρδιο.

8 ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ

9 ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA Δεν υπάρχει θεραπεία, ο εμφυτεύσιμος απινιδωτής είναι το μόνο μέσο αποτροπής του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Μειονεκτήματα Απινιδωτή 1. Οι εκφορτίσεις είναι επώδυνες και μακροπρόθεσμα=> νοσηρότητα-θνητότητα (69-85% >1 ΚΤ ή ΚΜ/ 3ετία). 2. Επιπλοκές: επιμολύνσεις, θραύσεις καλωδίων στους νεαρούς και δραστήριους αυτούς ασθενείς. 3. Ασπρόσφορες εκφορτίσεις: χωρίς πραγματική καοήθη αρρυθμία. Ο απινιδωτής «ξεγελιέται» από εξωτερικό ηλεκτρικό θόρυβο, φλεβοκομβική ταχυκαρδία (άσκηση), θραύση ηλεκτροδίου. 4. Η κινιδίνη είναι ένα αντιαρρυθμικό που αποδεδειγμένα ελαττώνει τις πρόσφορες εκφορτίσεις των απινιδωτών σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada. Ανάγκη για εύρεση θεραπείας

10 SAEG Προγνωστικό εργαλείο (εκτίμησης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου μετά ΟΕΜ) αποτελεί μέθοδο διερεύνησης αρρυθμικού υποστρώματος (μυοκαρδιακή ίνωση) σύντομη αναίμακτη μέθοδος (ΗΚΓ- HOLTER)

11

12 ΣΥΜΨΗΦΙΣΤΙΚΟ ΗΚΓ Συμψηφίζει φιλτράρει την καρδιακή ηλεκτρική δραστηριότητα. Συλλαμβάνει δυναμικά που δεν μπορούν να να καταγραφούν από το κλασικό ΗΚΓ 12 απαγωγών, προερχόμενα από ζώνες μυοκαρδιακής βλάβης με ίνωση και βραδεία αγωγή. Εφαρμογή στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Ανιχνεύει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου. Στο σύνδρομο Brugada έχει αποδειχθεί θετικό σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Δημοσιεύσεις το συσχετίζουν με πρόσφορη εκφόρτιση σε ασθενείς που φέρουν απινιδωτή.

13 200 ΑΡΧΕΙΟ SAEG Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ FILTERED QRS ms HFLAd ms RMS40 μv

14 FILTERED QRS ms HFLAd ms RMS40 μv

15 FILTERED QRS ms HFLAd ms RMS40 μv

16 Σύνδρομο Brugada Δομική καρδιοπάθεια ή ηλεκτρική διαταραχή σε φυσιολογικό μυοκάρδιο? Η παρουσία θετικών όψιμων δυναμικών ενισχύει την άποψη ότι το σύνδρομο Brugada αποτελεί δομική καρδιοπάθεια (μη ανιχνεύσιμη με τα υπάρχοντα απεικονιστικά μέσα). Άλλα επιχειρήματα: Διαταραχές Κολποκοιλιακής αγωγής Ευρήματα σε MRI καρδιάς (στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας) κάποιων ασθενών. Επιτυχής κατάλυση περιοχών με ίνωση και κατακερματισμένα δυναμικά στο επικάρδιο του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με κοιλιακή μαρμαρυγή και οριστική διακοπή αυτής.

17 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ (ABLATION) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA

18 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Σε ασθενείς με ICD & υποτροπιάζουσες εκφορτίσεις η κατάλυση μπορεί να βελτιώσει ΠΖ και να ελαττώσει τα συμπτώματα και τις εκφορτίσεις. Η μακροχρόνια έκβαση των επιτυχόντων καταληθέντων είναι πολλά υποσχόμενη, με ποσοστό υποτροπής 18% στο μεικτό πληθυσμό με ΚΤ. Η ελάττωση σχετικού κινδύνου υποτροπής ΚΤ με επιτυχή κατάλυση βρέθηκε στο 85%, η μακροχρόνια έκβαση χωρίς οργανικό υπόστρωμα είναι εξαιρετική. Συγκριτικά με άλλες θεραπείες εμφανίζεται αποτελεσματική για το κόστος της ως θεραπεία υποτροπιάζουσας ΚΤ.

19 ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA: ΔΟΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ; ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

20 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ICD Άτομα που βίωναν συχνά shock (15%) παρουσίασαν πολύ υψηλότερο ψυχολογικό στρες και μειωμένη ποιότητα ζωής σε όλους τους τομείς. ICD προκαλούν φόβο για τα shock, δυσλειτουργία συσκευής, για θάνατο. Μεγαλύτερα αρνητικά αποτελέσματα στους νέους <50 με περισσότερες εκφορτίσεις Camm, Facc,Sears et al.(1999) Herrmann,Uuhen,Schaumann et al.(1997)

21 ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA ME AICD

22 Σε έρευνα μεγάλης κλίμακας 14 κέντρα ( ) 28% δείγματος Brugada με ICD κατέδειξε εκφορτίσεις κατά μέσο 2,5 φορές περισσότερο από το φυσιολογικό. Περισσότερα από 5 shock οδηγούν σε μειωμένη ΠΖ. Οι εκφορτίσεις φαίνονται υπεύθυνες για κατάθλιψη, άγχος. Ειδικά κατά τον πρώτο χρόνο παρουσιάζουν στρες, θυμό, ανησυχία για τυχόν επερχόμενες. (Profile of Mood States questionnaire). Sacher,Probst,lesaka et al.(2006) Thomas, Friedmann,Kao et al.(2006)

23 Σε έρευνα 105 ατόμων με ICD 49 με τα περισσότερα shock ένιωθαν ελαττωμένη γενική υγεία, με έμφαση στη φυσική, κοινωνική και συναισθηματική λειτουργικότητα (SF-36) Mark, Anstron, Sun et al.(2008)

24 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η εντόπιση δομικής καρδιοπάθειας θα ανεδείκνυε νέους θεραπευτικούς στόχους σε ένα θανατηφόρο σύνδρομο νεαρών ασθενών, που σε συνδυασμό με την εμφάνιση και την εξέλιξη νέων θεραπευτικών τεχνολογιών (3d voltage mapping-ablation), θα ελάττωναν ή και θα απέτρεπαν τις επώδυνες εκφορτίσεις των απινιδωτών.

25 σας ευχαριστώ