Λοιμώξεις Χειρουργικής Θέσης Παράγοντας Αύξησης της Θνησιμότητας και της Διάρκειας Νοσηλείας

xxxxxxxx ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2009, 48(1): 114 120 NOSILEFTIKI 2009, 48(1): 114 120 Ε Ρ Ε Υ Ν Η Τ Ι Κ Η Ε Ρ ΓΑ Σ Ι Α O R I G I N A L PA P E R Λοιμώξεις Χειρουργικής Θέσης Παράγοντας Αύξησης της Θνησιμότητας και της Διάρκειας Νοσηλείας Νικόλαος Ρίκος, 1 Ηλίας Α. Γραμματικόπουλος 2 Surgical Site Infections Abstract at the end of the article 1 Νοσηλευτής, MPH, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Ηράκλειο, 2 Ιατρός, MPH, Ειδικός Σύμβουλος Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Αθήνα Σκοπός. Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η μελέτη της θνησιμότητας και της διάρκειας νοσηλείας σε σχέση με τις λοιμώξεις χειρουργικής θέσης (ΛΧΘ) και τους παράγοντες που επηρεάζουν αυτές τις δύο παραμέτρους σε ένα τριτοβάθμιο γενικό νοσοκομείο της Ελλάδας. Υλικό-Μέθοδος. Πραγματοποιήθηκε μια προοπτική επιδημιολογική μελέτη στο διάστημα από τον Οκτώβριο του 2005 έως και τον Ιούνιο του 2006 σε Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο. Έλαβαν μέρος 911 χειρουργημένοι ασθενείς και χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια του «Κέντρου Πρόληψης και Επιτήρησης Νοσημάτων». Αποτελέσματα. Η συνολική θνησιμότητα ανήλθε στο 3,2% και η μέση διάρκεια νοσηλείας ασθενών με ΛΧΘ ήταν 23,3 ημέρες, ενώ στους ασθενείς χωρίς ΛΧΘ ήταν 6,8 ημέρες (Ρ). Το ποσοστό των θανάτων στους ασθενείς με ΛΧΘ βρέθηκε 13,1%, ενώ το ποσοστό στους ασθενείς χωρίς ΛΧΘ ήταν μόλις 2,5% (OR=5,9, Ρ). Ανεξάρτητοι παράγοντες που αυξάνουν το ποσοστό της θνησιμότητας είναι (α) η νοσηλεία σε ΜΕΘ, (β) ο τραυματισμός, (γ) η κατάταξη ASA 4,5 και (δ) η λοίμωξη χειρουργικής θέσης. Συμπεράσματα. Τα υψηλά ποσοστά της θνησιμότητας και η αύξηση της μέσης διάρκειας νοσηλείας λόγω των ΛΧΘ, έχουν σημαντικό αντίκτυπο στο βιο-κοινωνικο-οικονομικό τομέα και θα πρέπει η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου να αποτελούν τους μελλοντικούς άξονες παρέμβασης για τις πολιτικές υγείας. Λέξεις ευρετηρίου: Διάρκεια νοσηλείας, λοιμώξεις χειρουργικής θέσης, νοσοκομειακή θνησιμότητα Υποβλήθηκε: 12.6.2008 Επανυποβλήθηκε: 5.1.2009 Εγκρίθηκε: 22.1.2009 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Νικόλαος Ρίκος, Ν. Ξυλούρη 36, 713 07 Ηράκλειο, τηλ.: 2810 321630 e-mail: kalhmeranikos@yahoo.gr Εισαγωγή Η λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου μετά από προγραμματισμένη ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση, λόγω μικροοργανισμών που ενοφθαλμίζονται στο τραύμα κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, με αποτέλεσμα την τοπική ή και τη συστηματική αντίδραση του ξενιστή ονομάζεται λοίμωξη χειρουργικής θέσης (ΛΧΘ). 1,2 Παρόλη την ανάπτυξη νέων φαρμακευτικών προϊόντων για την αντιμετώπισή τους, τη λήψη προφυλακτικών μέτρων και βελτιωμένων τεχνικών στις χειρουργικές επεμβάσεις με τη χρήση σύγχρονων εργαλείων, οι ΛΧΘ αποτελούν μία από τις πλέον σοβαρές πηγές νοσηρότητας και θνησιμότητας που αυξάνουν

Λοιμωξεις Χειρουργικης Θεσης 115 τη μέση διάρκεια και το κόστος νοσηλείας. 3,4 Το εθνικό σύστημα επιτήρησης λοιμώξεων του «Κέντρου Ελέγχου Πρόληψης και Νοσημάτων» (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) έχει δημιουργήσει προτυποποιημένα κριτήρια επιτήρησης για τον ορισμό των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης, 2 με σκοπό τη σωστή καταγραφή και αναγνώριση των ΛΧΘ, επειδή σε αντίθετη περίπτωση τα αποτελέσματα που θα προέκυπταν θα ήταν μη συγκρίσιμα και ανακριβή. 5 Σύμφωνα με τους Gikas et al, οι ΛΧΘ όσον αφορά στη συχνότητα, καταλαμβάνουν το 1416% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων και εντοπίζονται στο 4,5% των χειρουργικών επεμβάσεων, ένα ποσοστό από τα υψηλότερα στη βιβλιογραφία. 6,7 Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 10 ημέρες (119 ημέρες) χωρίς ΛΧΘ και 27 ημέρες (152 ημέρες) με ΛΧΘ. 6,7 Από το 23% των ασθενών που πέθαναν κατά το χρονικό διάστημα της μελέτης (1999, 2000), το 41% για το 1999 και το 32% για το 2000 ήταν άμεσα συνδεμένες με ΛΧΘ. 6,7 Το 1980, ο Cruse διαπίστωσε ότι μια λοίμωξη χειρουργικής θέσης παρατείνει τη μέση διάρκεια νοσηλείας των ασθενών αυτών κατά 7,4 ημέρες και αυξάνει το κόστος νοσηλείας τους από 4002.600 $ για κάθε λοίμωξη που διαπιστώνεται, ποσό το οποίο, συνολικά, ανέρχεται περίπου στα 130845 εκατομμύρια δολάρια το χρόνο. 8,9 Οι προαναφερθείσες μελέτες επιβεβαιώνουν την παράταση της μέσης διάρκειας νοσηλείας και το κόστος είναι άμεσα σχετιζόμενο με λοιμώξεις χειρουργικής θέσης. Στον Ελλαδικό χώρο, δεν έχουν δημοσιευτεί άλλες μελέτες εκτός από τις προαναφερθείσες που να αφορούν σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο στην Ελλάδα. Τα στοιχεία αυτά αναδεικνύουν την αναγκαιότητα και τη σπουδαιότητα για τον έλεγχο και τη σύγκριση με τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης, μέσα από τη συγκεκριμένη μελέτη. Σκοπός Σκοπός της παρούσας ερευνητικής εργασίας ήταν η καταγραφή της θνησιμότητας και της διάρκειας νοσηλείας σε σχέση με τις λοιμώξεις χειρουργικής θέσης (ΛΧΘ) καθώς και η εκτίμηση των παραγόντων που επηρεάζουν αυτές τις δύο παραμέτρους σε ένα τριτοβάθμιο γενικό νοσοκομείο της Ελλάδας. Υλικό και Μέθοδος Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκαν τα διαγνωστικά κριτήρια του CDC και το σύστημα National Nosocomial Infection System (NNIS) για τη διάγνωση των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης. Η ταξινόμηση έγινε (α) ανάλογα με το είδος της λοίμωξης, π.χ. ως επιφανειακή λοίμωξη χειρουργικής τομής, εν τω βάθει λοίμωξη χειρουργικής τομής, λοίμωξη οργάνου-χώρου, 2 (β) ανάλογα με την κατάταξη της Αμερικανικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας (κατάταξη ASA), όπου εκτιμάται η φυσική κατάσταση των ασθενών, δηλαδή αυτοί που είναι υγιείς, αυτοί που εμφανίζουν μικρό έως μέτριο συστηματικό νόσημα, όσοι πάσχουν από σοβαρό συστηματικό νόσημα, εκείνοι με σοβαρό συστηματικό νόσημα που απειλεί τη ζωή, οι ετοιμοθάνατοι, 10 (γ) η ταξινόμηση των επεμβάσεων έγινε ανάλογα με το βαθμό μόλυνσής τους, σε καθαρές, σε καθαρές-δυνητικά μολυσμένες, σε μολυσμένες και σε ρυπαρές. Οι τεχνικές διάγνωσης των ασθενών και των επεμβάσεων κωδικοποιήθηκαν ανάλογα με το International Classification of Disease, 10th revision (ICD-10) και με το International Classification of Disease, 9th revision-clinical Modification (ICD-9/CM). Οι επεμβάσεις κατηγοριοποιήθηκαν και προσδιορίστηκαν ανάλογα με το δείκτη κινδύνου του NNISS. Ο δείκτης έχει εύρος από 03 βαθμούς και προσδιορίζεται από τρεις ανεξάρτητες, αλλά ίσης βαρύτητας, μεταβλητές. Η πρώτη μεταβλητή είναι ο δείκτης ευαισθησίας του ασθενούς, ο οποίος δημιουργήθηκε από την Αμερικανική Αναισθησιολογική Εταιρία (κατάταξη ASA) >2 και χαρακτηρίζει τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Δεύτερη μεταβλητή είναι η κατηγορία μικροβιακής μόλυνσης του χειρουργικού τραύματος ως μολυσμένο ή ρυπαρό (surgical wound classification) και τρίτη μεταβλητή είναι η διάρκεια της επέμβασης (Τ), όπου Τ ορίζεται κατά προσέγγιση το 75 ο εκατοστημόριο της κατανομής της διάρκειας των επεμβάσεων που έχουν γίνει από ένα συγκεκριμένο είδος. Τα παραπάνω μας δίνουν μία μονάδα ανά μεταβλητή. 2 Πραγματοποιήθηκε προοπτική, επιδημιολογική μελέτη στο διάστημα από τον Οκτώβριο του 2005 έως και τον Ιούνιο του 2006 σε Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο, ένα νοσοκομείο το οποίο λειτουργεί με 773 κρεβάτια, 27 κλινικές (παθολογικές, χειρουργικές και εξειδικευμένες μονάδες ενηλίκων και παιδιών). Η επιτήρηση των λοιμώξεων χειρουργικής θέσης επικεντρώθηκε σε 40 είδη επεμβάσεων που αναφέρονται στο NNISS (ICD-9/CM). Στο νοσοκομείο λειτουργεί ως αυτόνομο τμήμα η επιτροπή νοσοκομειακών λοιμώξεων, η οποία στελεχώνεται από 2 νοσηλεύτριες, 1 μεταπτυχιακό φοιτητή καθώς και 1 λοιμωξιολόγο. Με βάση τις οδηγίες του NNISS, τα δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν συλλέχθηκαν από: Το διάγραμμα χειρουργικής επέμβασης, τον ιατρικό φάκελο, το νοσηλευτικό φάκελο, τον ίδιο τον ασθενή, την άμεση παρατήρηση, τη

116 Ν. Ρίκος, Η.Α. Γραμματικόπουλος συζήτηση με θεράποντα ιατρό και νοσηλευτικό προσωπικό, τα εργαστήρια. Η συλλογή των δεδομένων άρχισε με κλινική επίσκεψη σε όλους τους χειρουργημένους ασθενείς από την προηγούμενη ημέρα, όπου γινόταν η συλλογή των δημογραφικών στοιχείων και η καταγραφή των παραγόντων κινδύνου. Ο ασθενής βρισκόταν υπό παρακολούθηση στο χειρουργείο και μετά η παρακολούθηση συνεχιζόταν καθόλη τη διάρκεια της νοσηλείας μέχρι την έξοδό του, συλλέγοντας δεδομένα που αφορούσαν στη χειρουργική επέμβαση, την αντιβιοτική προφύλαξη και άλλα στοιχεία. Με βάση τα διαγνωστικά κριτήρια του CDC, γινόταν η αξιολόγηση για το εάν είχε αναπτυχθεί λοίμωξη χειρουργικής θέσης ή όχι. Όταν επιβεβαιωνόταν η ανάπτυξη μίας λοίμωξης χειρουργικής θέσης, τότε γινόταν η καταγραφή της λοίμωξης σε ξεχωριστό έντυπο. Για τη διεξαγωγή της μελέτης τηρήθηκαν οι αρχές δεοντολογίας της έρευνας, όπως καθορίζονται στην αναφορά του Belmont. 1517 Στατιστική ανάλυση Μετά από το πέρας της περιόδου καταγραφής, τα δεδομένα εισήχθησαν σε ηλεκτρονική βάση. Για τη στατιστική επεξεργασία και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα Statistical Package for Social Sciences [SPSS] (version 14.0). Η ανάλυση των παραγόντων έγινε σε σχέση με δύο αποτελέσματα: εμφάνιση ΛΧΘ και θνησιμότητα. Ο κίνδυνος για κάθε αποτέλεσμα εκτιμήθηκε, χρησιμοποιώντας το λόγο πιθανοτήτων (odds ratio, OR) και τα αντίστοιχα διαστήματα εμπιστοσύνης (CI), που υπολογίστηκαν μέσω λογιστικής παλινδρόμησης. Όλοι οι παράγοντες που σχετίζονταν στατιστικά σημαντικά με τον κίνδυνο εμφάνισης (Ρ 0,01) εισήχθησαν σε πολυπαραγοντικό μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης (forward conditional regression) προκειμένου να εκτιμηθούν οι προσαρμοσμένες αναλογίες πιθανοτήτων (adjusted odds ratio, AOR) και να καθοριστούν οι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για κάθε αποτέλεσμα, λαμβάνοντας υπόψη ενδεχόμενες αλληλεπιδράσεις και τροποποιητές επίδρασης. Στο τελικό μοντέλο διατηρήθηκαν οι παράγοντες με στατιστικώς σημαντική σχέση με τον κίνδυνο αποτελέσματος σε επίπεδο σημαντικότητας 5% (Ρ 0,05). Αποτελέσματα Συνολικά, περιελήφθησαν 911 ασθενείς από την Α και τη Β Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου σε σύνολο 937 εισαγωγών κατά την περίοδο μελέτης, ενώ πραγματοποιήθηκαν, συνολικά, 945 επεμβάσεις. Τα στοιχεία παρουσιάζονται αναλυτικά στον πίνακα 1. Η συνολική θνησιμότητα ανήλθε στο 3,5% στην Α Χειρουργική Κλινική (ΧΚΑ) και στο 2,9% στη Β Χειρουργική Κλινική (ΧΚΒ) (Πίν. 2). Με τη δοκιμασία t-test φάνηκε μια σχετική διαφορά (Ρ=0,019) κατά την προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας ανάμεσα σε ασθενείς με ΛΧΘ και σε αυτούς χωρίς ΛΧΘ (Πίν. 3). Αντίθετα, μία στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε στη μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας, όπου η διαφορά της μέσης τιμής της διάρκειας νοσηλείας ήταν Πίνακας 1. Κατανομή ασθενών, εισαγωγών και επεμβάσεων ανά κλινική. Αριθμός ασθενών Αριθμός εισαγωγών Αριθμός επεμβάσεων Κλινική n % n % n % Α Χειρουργική Κλινική 478 52,5 487 52,0 490 51,9 Β Χειρουργική Κλινική 433 47,5 450 48,0 455 48,1 Σύνολο 911 100 937 100 945 100 Πίνακας 2. Θνησιμότητα και διάρκεια νοσηλείας ανά κλινική. Νοσηλεία σε ΜΕΘ* Διάρκεια νοσηλείας* Θάνατοι* Κλινική n % Mέση Ελάχιστη Μέγιστη n % Α Χειρουργική Κλινική 25 5,1 5 0 91 17 3,5 Β Χειρουργική Κλινική 25 5,6 4 0 76 13 2,9 Σύνολο 50 5,3 5 0 91 30 3,2 ΜΕΘ: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας *Υπολογισμένα επί του συνόλου των διαφορετικών εισαγωγών

Λοιμωξεις Χειρουργικης Θεσης 117 15,3 ημέρες (Ρ) (Πίν. 4). Συνολικά, η μέση διάρκεια νοσηλείας των ασθενών με ΛΧΘ ήταν 23,3 ημέρες, ενώ στους ασθενείς χωρίς ΛΧΘ η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 6,8 ημέρες, μια πολύ σημαντική στατιστικά (Ρ) διαφορά της τάξης των 16,5 ημερών (Πίν. 5). Οι ασθενείς με ΛΧΘ είχαν σχεδόν εξαπλάσια πιθανότητα (OR=5,9) να αποβιώσουν, σύμφωνα με τα δεδομένα της συγκεκριμένης μελέτης, καθώς το ποσοστό των θανάτων στους ασθενείς με ΛΧΘ βρέθηκε 13,1%, ενώ το ποσοστό στους ασθενείς χωρίς ΛΧΘ ήταν μόλις 2,5%, διαφορά που ήταν στατιστικά σημαντική (Ρ) (Πίν. 6). Από την πολυπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε ότι ανεξάρτητοι παράγοντες που επηρεάζουν τη θνησιμότητα και την αυξάνουν είναι (α) η νοσηλεία σε ΜΕΘ, (β) ο τραυματισμός, γ) η κατάταξη ASA 4,5 και (δ) η λοίμωξη χειρουργικής θέσης (Πίν. 7). Αυτοί οι παράγοντες βρέθηκε να αυξάνουν τη θνησιμότητα 3,7 φορές περισσότερο σε ασθενείς με ΛΧΘ απ ό,τι στα άτομα που δεν έχουν αυτούς τους παράγοντες. Γενικότερα, δεν διαδραματίζουν ρόλο η ηλικία ή το φύλο του ασθενούς, η επείγουσα επέμβαση ή οι πολλαπλές επεμβάσεις, ως ανεξάρτητοι παράγοντες αύξησης της θνησιμότητας (Πίν. 7). Συζήτηση Στη μελέτη παρατηρήθηκε ότι η μέση προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας των ασθενών με ΛΧΘ ήταν 3,5 ημέρες, ενώ χωρίς ΛΧΘ ανερχόταν σε 2,3 ημέρες, διαφορά που δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Σε προηγούμενες μελέτες στην Ελλάδα, έχει διαπιστωθεί ότι η προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας για ασθενείς χωρίς ΛΧΘ ήταν 1 ημέρα, ενώ με ΛΧΘ ήταν 3 ημέρες 6,7 και σε άλλες ευρωπαϊκές μελέτες παρατηρείται το ίδιο φαινόμενο, δηλαδή η προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας ασθενών με ΛΧΘ ήταν 3,3 ημέρες. 1113 Η μετεγχειρητική μέση διάρκεια νοσηλείας για ασθενείς με ΛΧΘ ήταν 19,8 ημέρες και χωρίς ΛΧΘ ανερχόταν σε 4,5 ημέρες, μια διαφορά 15,5 ημερών που είναι στατιστικά σημαντική (Ρ). Παρόμοια στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε και σε μία μελέτη στη Γαλλία, όπου οι ασθενείς με ΛΧΘ παρέμεναν 8,5 ημέρες περισσότερο στο νοσοκομείο από εκείνους που δεν ανέπτυξαν ΛΧΘ. 14 Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα των δύο μελετών διαπιστώνεται ότι υπάρχει Πίνακας 3. Προεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας. n Μέση τιμή Διαφορά 95% CI P Με ΛΧΘ 61 3,5 Χωρίς ΛΧΘ 876 2,3 1,2 0,2 2,1 0,019 Πίνακας 4. Μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας. n Μέση τιμή Διαφορά 95% CI P Με ΛΧΘ 61 19,8 Χωρίς ΛΧΘ 876 4,5 15,3 13,7 17,0 Πίνακας 5. Συνολική διάρκεια νοσηλείας. n Μέση τιμή Διαφορά 95% CI P Με ΛΧΘ 61 23,3 Χωρίς ΛΧΘ 876 6,8 16,5 13,3 19,7 Πίνακας 6. Θνησιμότητα σε σχέση με τις ΛΧΘ. n Αριθμός θανάτων % OR 95% CI Ρ Με ΛΧΘ 61 8 13,1 Χωρίς ΛΧΘ 876 22 2,5 5,9 2,3 13,8 OR: Λόγος πιθανοτήτων (odds ratio)

118 Ν. Ρίκος, Η.Α. Γραμματικόπουλος Πίνακας 7. Ανάλυση παραγόντων που επηρεάζουν τη θνησιμότητα. Μονοπαραγοντική ανάλυση Πολυπαραγοντική ανάλυση Παράγοντας Τιμές OR 95% CI Ρ AOR 95% CI Ρ Φύλο Ηλικία Νοσηλεία σε ΜΕΘ Επείγουσα επέμβαση Τραυματισμός Πολλαπλές επεμβάσεις Γυναίκα Άνδρας 60 ετών >60 ετών ASA 1 2 3 45 Λοίμωξη χειρουργικής θέσης 1,6 3,2 29,3 9,4 14,9 4,7 2,1 12,7 115,1 5,9 0,8 3,3 1,4 7,0 13,3 65,0 4,4 20,1 4,9 45,6 2,2 10,1 0,4 10,7 2,8 57,0 22,4 591,8 2,5 13,8 0,216 0,004 0,354 0,001 9,3 14,2 2,6 9,0 44,9 3,7 3,8 22,9 3,3 60,3 0,5 14,5 1,7 48,1 7,3 276,8 1,3 10,2 0,287 0,010 ΜΕΘ: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, OR: Λόγος πιθανοτήτων (odds ratio), AOR: Προσαρμοσμένες αναλογίες πιθανοτήτων (adjusted odds ratio) 0,011 μια αρκετά σημαντική διαφορά στο μέσο χρόνο παραμονής μετά από την επέμβαση σε ασθενείς που έχουν αναπτύξει ΛΧΘ στο νοσοκομείο. Το ίδιο παρατηρήθηκε και σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Αγγλία. 12 Από τους 61 ασθενείς που ανέπτυξαν ΛΧΘ, οι 8 απεβίωσαν (13,1%) και από τους 876 ασθενείς που δεν ανέπτυξαν ΛΧΘ απεβίωσαν οι 22 (2,5%), (OR=5,9, Ρ). Πρόκειται για στατιστικά σημαντική διαφορά που διαπιστώθηκε και στις μελέτες σε Γαλλία (5,8% έναντι 1,3%, Ρ=0,001) και Αγγλία (OR=1,8, Ρ=0,002). 12,14 Αναλύοντας μονοπαραγοντικά (univariate) τους παράγοντες που επηρεάζουν τη θνησιμότητα βρέθηκαν σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο οι εξής: η ηλικία >60 ετών (Ρ=0,004), η νοσηλεία σε ΜΕΘ (Ρ), ο τραυματισμός (Ρ), οι πολλαπλές επεμβάσεις (Ρ), η επείγουσα επέμβαση (Ρ), η κατάταξη ASA 3,4,5 (Ρ), καθώς και η ανάπτυξη λοίμωξης χειρουργικής θέσης (Ρ). Εφαρμόζοντας την πολυπαραγοντική ανάλυση (multivariate), στατιστικά σημαντικοί και ανεξάρτητοι ως προς τη σχέση τους με τη θνησιμότητα παράγοντες βρέθηκαν οι εξής: η νοσηλεία σε ΜΕΘ (Ρ), ο τραυματισμός (Ρ), η κατάταξη ASA 4,5 (Ρ) και η ανάπτυξη λοίμωξης χειρουργικής θέσης (Ρ=0,011). Συμπεράσματα Η επίπτωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων μπορεί να ερευνηθεί κάτω από διαφορετικές οπτικές, όπως αυτή των επαγγελματιών υγείας, των ασθενών, των διοικητών υγείας, των φαρμακοβιομηχανιών και της δημόσιας υγείας. Από την πλευρά των ασθενών και των επαγγελματιών υγείας, η βελτίωση της υγείας των ασθενών είναι η πλέον σημαντική έκβαση. Έτσι, επικεντρώνονται στην ατομικότητα των ασθενών και την έρευνα, όπως για παράδειγμα τα αίτια θνητότητας ή θνησιμότητας και η διάρκεια νοσηλείας. Για τους διοικητές υπηρεσιών υγείας, η μείωση του κόστους είναι και η άμεση προτεραιότητά τους. Προκειμένου να πείσουν την πολιτική ηγεσία και το Υπουργείο Υγείας να διατεθούν κονδύλια στην πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων, απαιτούνται αξιόπιστα στοιχεία όσον αφορά στην αποδιδόμενη θνητότητα, την παράταση της διάρκειας νοσηλείας και το επιπλέον κόστος λόγω των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Δυστυχώς, σήμερα, για τα παραπάνω θέματα υπάρχουν ελλιπή δεδομένα. Παρόλα αυτά, η έλλειψη των πληροφοριών έχει δημιουργήσει την ανάγκη διενέργειας όλο και περισσότερων μελετών και ανάπτυξης καλύτερων μεθόδων για τη διαπίστωση των

Λοιμωξεις Χειρουργικης Θεσης 119 προβλημάτων και την εξεύρεση των λύσεών τους. Ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα στη δημιουργία ενιαίων στρατηγικών για την αντιμετώπιση των προβλημάτων είναι οι διαφορές μεταξύ των συστημάτων υγείας των διαφόρων κρατών, οι οποίες καθιστούν σχεδόν αδύνατη τη διάχυση των αποτελεσμάτων από μελέτες της μίας χώρας σε κάποια άλλη, ώστε να χαράζονται ενιαίες στρατηγικές πρόληψης και ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Ευχαριστίες Η ολοκλήρωση αυτής της μελέτης δεν θα είχε επιτευχθεί, αν δεν υπήρχε η οικιοθελής και ανιδιοτελής συνεισφορά των συναδέλφων μου, της κυρίας Μαρίας Ρουμπελάκη και της κυρίας Αργυρής Μεσσαριτάκη, νοσηλεύτριες της επιτροπής νοσοκομειακών λοιμώξεων του Νοσοκομείου της έρευνας. Τις ευχαριστώ θερμά για την πολύτιμη βοήθειά τους. Παράλληλα, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον αναπληρωτή Καθηγητή λοιμωξιολογίας κ. Αχιλλέα Γκίκα για τη βοήθεια και τις συμβουλές του και για τη στατιστική ανάλυση τον κ. Ευάγγελο Κριτσωτάκη, στατιστικό επιδημιολόγο, επιστημονικό συνεργάτη του Πανεπιστημίου Κρήτης. Επίσης, θέλω να ευχαριστήσω τους ασθενείς που συμμετείχαν στην έρευνα και τους νοσηλευτές και γιατρούς της Α και Β Χειρουργικής Κλινικής του Νοσοκομείου για την πολύτιμη βοήθειά τους. ABSTRACT Surgical Site Infection: A Factor in Increased Mortality and Length of Stay in Hospital Nikolaos Rikos, 1 Helias A. Grammatikopoulos 2 1 RN, MPH, General University Hospital of Heracleio, Heracleio, 2 Physician, MPH, Special Consultant of the Ministry of Health and Social Welfare, Athens, Greece Aim. The aim of this study was the investigation of mortality and the length of stay in hospital according to the development of surgical site infection (SSI) and the factors that affect these two parameters in a University General Hospital in Greece. Method. A cohort epidemiological survey was conducted in the period October 2005 to June 2006 in the University General Hospital of Crete in Greece. A total of 911 patients were included in the study, which used the criteria of the Centers for Disease Control and Prevention. Results. The average length of stay in hospital of the patients with SSI was 23.3 days, and of patients without SSI 6.8 days (P<0.001). The mortality rate in the study population was 3.2%. The percentage of deaths in patients with SSI was 13.1%, while in those without SSI it was 2.5% (OR=5.9, P<0.001). Independent factors that were associated with an increase in the mortality rate were (a) hospitalization in an Intensive Care Unit (ICU), (b) injury, (c) an ASA score of 4,5 and (d) SSI. Conclusions. The high mortality rate and the increase of the average length of hospitalization associated with SSIs have a significant bio-socio-economic impact, and modification of the risk factors for SSI should comprise the future focus of intervention in the health policy sector. NOSILEFTIKI 2009, 48 (1): 109-115. Key words: hospital mortality length of stay surgical wound infection * Corresponding author: Nikolaos Rikos, 36 N. Xylouri street, GR-713 07 Heraclion Crete, Greece, tel.: +30 2810 321630, e-mail: kalhmeranikos@yahoo.gr ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for Hospital Epidemiology of America; the Association for Practitioners in Infection Control; the Centers for Disease Control; the Surgical Infection Society. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13:599605 2. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13:606608 3. Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: National initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006, 43:322330 4. Nichols RL. Surgical wound infection. Am J Med 1991, 91:54S64S 5. Jarvis WR. Benchmarking for prevention: The Centers for Disease Control and Prevention s National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system experience. Infection 2003, 31(Suppl 2):4448 6. Gikas A, Roumbelaki M, Pediaditis J, Nikolaides P, Levidiotou S, Kartali S et al. Prevalence of nosocomial infections after surgery in Greek hospitals: Results of two nationwide surveys. Infect Control Hosp Epidemiol 2004, 25:319324 7. Gikas A, Pediaditis J, Papadakis JA, Starakis J, Levidiotou S,

120 Ν. Ρίκος, Η.Α. Γραμματικόπουλος Nikolaides P et al. Prevalence study of hospital-acquired infections in 14 Greek hospitals: Planning from the local to the national surveillance level. J Hosp Infect 2002, 50:269275 8. Cruse P. The epidemiology of wound infection in general surgery. Aktuelle Probl Chir Orthop 1981, 19:2124 9. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980, 60:2740 10. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physical status classifications: A study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978, 49:239243 11. Couris CM, Rabilloud M, Ecochard R. Nine-year downward trends in surgical site infection rate in southeast France (19952003). J Hosp Infect 2007, 67:127134 12. Coello R, Charlett A, Wilson J, Ward V, Pearson A, Borriello P. Adverse impact of surgical site infections in English hospitals. J Hosp Infect 2005, 60:93103 13. Ballestero Diego R, Rebollo Rodrigo H, Gutierrez Banos JL, Aguilera Tubet C, Zubillaga Guerrero S, Garcia Martin B. Nosocomial infection and infection of the surgical site in a third level hospital (20022005). Actas Urol Esp 2006, 30:905912 14. Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. Impact of a six-year control programme on surgical site infections in France: Results of the INCISO surveillance. J Hosp Infect 2007, 66:217223 15. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavior Research. The Belmont report. April 18, 1979 16. Proposed rule US Food and Drugs Administration. Protection of human subjects, informed concept. Fed Regist 1995, 60, (183):49086103 17. Cassel EJ. The principles of the Belmont report revisited. How have respect for persons, beneficence and justice been applied to clinical medicine? Journal Article Excerpt; The Hastings Center Report 2000, 30:1221 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx