ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ ΣΥΜΕΩΝ ΛΑΚΕ

ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ ΣΥΜΕΩΝ ΛΑΚΕ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ 28ο Πανελλήνιο Ετήσιο Συνέδριο ΔΕΒΕ Θεσσαλονίκη Νοέμβριος 2014

ΟΡΙΣΜΟΣ Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι μια διαταραχή των αγγείων του αμφιβληστροειδούς που αναπτύσσεται τελικά σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με μακροχρόνιο σακχαρώδη διαβήτη Χαρακτηρίζεται κυρίως από μικροανευρύσματα, αιμορραγίες, απόφραξη τριχοειδών, οίδημα αμφιβληστροειδούς και νεοαγγείωση

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 90-95% των διαβητικών είναι τύπου 2, γι αυτό οι περισσότεροι που έχουν απώλεια όρασης ανήκουν στην ομάδα αυτή Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 πάσχουν συχνότερα και από σοβαρότερες οφθαλμικές επιπλοκές

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Το 1930 μόνο το 1% των τυφλώσεων οφειλόταν στον σακχαρώδη διαβήτη Το 1960 το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 15% Σήμερα, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί πλέον την πρώτη αιτία μη αναστρέψιμης τύφλωσης στις ηλικίες μεταξύ 20-74 ετών στις ανεπτυγμένες χώρες Η τύφλωση είναι 25 φορές συχνότερη στους διαβητικούς ασθενείς

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Στους νεώτερους ασθενείς το 86% των τυφλώσεων οφείλεται στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Στους ηλικιωμένους το αντίστοιχο ποσοστό είναι 30% Μετά από 20 έτη παρουσίας σακχαρώδους διαβήτη, σχεδόν όλοι οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 πάσχουν από διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια ενώ το αντίστοιχο ποσοστό είναι πάνω από 60% για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 Το 25% των ασθενών εμφανίζουν κάποιου τύπου διαβητική αμφ/πάθεια

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Διάρκεια της νόσου Τύπος διαβήτη Βαρύτητα της υπεργλυκαιμίας Αρτηριακή υπέρταση Νεφρική νόσος Κύηση: Το 10% των διαβητικών εγκύων εμφανίζουν Δ.Α. υποστρώματος Έγκυες με διαγνωσμένη Δ.Α. υποστρώματος παρουσιάζουν 2,3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης μαλακών εξιδρωμάτων, αιμορραγιών και οιδήματος της ωχράς Μόνο το 4% των διαβητικών εγκύων εμφανίζει Δ.Α. παραγωγική

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΒΗΤΗ Πάρεση οφθαλμοκινητικών μυών Πτώση βλεφάρων Οπτική νευρίτις Καταρράκτης Διαθλαστικές μεταβολές Νεοαγγειακό γλαύκωμα ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ

ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΒΗΤΗ Καταρράκτης Νεοαγγειακό γλαύκωμα Διαβητική αμφ/πάθεια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΑΓΓΕΙΩΝ Πάχυνση βασικής μεμβράνης τριχοειδών (σχετίζεται με το χρόνο προσβολής και τη ρύθμιση του σακχάρου) Υαλίνη εκφύλιση αρτηριολίων και προτριχοειδών Στένωση του αυλού των αγγείων-καθυστέρηση της ροής του αίματος-επίταση της υποξίας

ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΑΓΓΕΙΩΝ Απόφραξη πρώτα αρτηριακής μικροκυκλοφορίας που προκαλεί ατροφία του τριχοειδικού δικτύου και απώλεια των περικυττάρων και των ενδοθηλιακών κυττάρων Όπως προχωρεί η νόσος, μικροανευρύσματα και νεοαγγεία σχηματίζονται στη φλεβική πλευρά του τριχοειδικού δικτύου

ΑΠΩΛΕΙΑ ΠΕΡΙΚΥΤΤΑΡΩΝ α) Έξοδος υγρού στον αμφ/δή ΟΙΔΗΜΑ β) Έξοδος λιποπρωτεϊνών ΣΚΛΗΡΑ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΑ γ) Έξοδος ερυθρών αιμοσφαιρίων ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ

12 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ VEGF ΣΤΗ ΔΑ Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) διαδραματίζει σημαντικό ρόλο σε ασθενείς με DR Επάγει την ενδοφθάλμια νεοαγγείωση και την κατάρρευση του αίματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού

13 VEGF ΣΤΗ ΔΑ Τα επίπεδα του VEGF στον αμφιβληστροειδή είναι αυξημένα σε πειραματικά μοντέλα διαβήτη Αυξημένα επίπεδα VEGF βρίσκονται στο υαλοειδές σώμα των οφθαλμών με παραγωγική ΔΑ Οι ασθενείς με ΔΑ παρουσιάζουν υψηλότερα επίπεδα VEGFστο υδατοειδές

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΜΦ/ΠΑΘΕΙΑΣ Χωρίς αμφιβληστροειδοπάθεια δεν ανευρίσκονται ανωμαλίες Ήπια μη παραγωγική ΔΑ μόνο μικροανευρύσματα Μέτρια μη παραγωγική ΔΑ περισσότερα από μόνο μικροανευρύσματα και λιγότερα ευρήματα από τη βαριά μη παραγωγική ΔΑ Βαριά μη παραγωγική ΔΑ οποιοδήποτε από τα παρακάτω: > 20 ενδοαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες σε κάθε τεταρτημόριο κομβολογιοειδής πορεία φλεβών σε 2 ή περισσότερα τεταρτημόρια ενδοαμφιβληστροειδικές αγγειακές ανωμαλίες (IRMA) σε 1 ή περισσότερα τεταρτημόρια Παραγωγική ΔΑ οποιοδήποτε από τα παρακάτω: νεοαγγείωση υαλοειδική ή προαμφιβληστροειδική αιμορραγία } } ΔΑ υποστρώματος Προ-παραγωγική ΔΑ Διαβητικό οίδημα ωχράς

ΜΗ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΔΑ Μικροανευρύσματα και μικροαιμορραγίες

ΒΑΡΙΑ ΜΗ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΔΑ (ΒΑΜΒΑΚΟΜΟΡΦΑ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΑ)

ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΔΑ (ΝΕΟΑΓΓΕΙΩΣΗ ΘΗΛΗΣ)

ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΔΑ (ΝΕΟΑΓΓΕΙΩΣΗ ΕΚΤΟΣ ΘΗΛΗΣ)

ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΔΑ (ΠΡΟΑΜΦ/ΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ)

ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ΔΑ (ΙΝΟΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΙΣΤΟΣ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ)

22 ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Κύρια αίτια απώλειας κεντρικής όρασης στη ΔΑ Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ, το ΔΟΩ έδειξε να επηρεάζει περίπου το 10% του διαβητικού πληθυσμού Η επικράτηση του ΔΟΩ μετά από 15 χρόνια σε ασθενείς με διαβήτη, ήταν: 20% σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 25% σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, που λαμβάνουν ινσουλίνη 15% σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, που δεν λαμβάνουν ινσουλίνη Klein et al. Ophthalmology 1995; 102: 7-16

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ Το διαβητικό οίδημα της ωχράς αποτελεί την κύρια αιτία έκπτωσης της όρασης. Υπάρχει στο 30% των ασθενών με διάρκεια του διαβήτη άνω των 20 ετών. Διακρίνεται σε: Εστιακό οίδημα της ωχράς - εντοπισμένο, περιγεγραμμένο οίδημα που προέρχεται από τα υπάρχοντα μικροανευρύσματα. Παρουσία δακτυλίων εξιδρωμάτων με μικροανευρύσματα στο κέντρο τους Διάχυτο οίδημα της ωχράς - διαρροή ολόκληρου του τριχοειδικού δικτύου λόγω ρήξης του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού που επιτρέπει τη δίοδο μικρότερων μορίων (απουσία σκληρών εξιδρωμάτων). Συνήθως αμφοτερόπλευρο

24 ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ Οίδημα αμφιβληστροειδούς Σκληρά εξιδρώματα Έγχρωμη φωτογραφία βυθού με ΔΟΩ

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ

ΔΙΕΘΝΗΣ ΚΛΙΜΑΚΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Όταν υπάρχει οίδημα της ωχράς, αυτό διακρίνεται σε: - Ήπιο διαβητικό οίδημα της ωχράς: ύπαρξη πάχυνσης ή σκληρών εξιδρωμάτων, μακριά όμως από το κέντρο της ωχράς - Μέτριο διαβητικό οίδημα της ωχράς: πάχυνση ή σκληρά εξιδρώματα που πλησιάζουν αλλά δεν εμπλέκουν το κέντρο της ωχράς - Σοβαρό διαβητικό οίδημα της ωχράς: πάχυνση ή σκληρά εξιδρώματα που εμπλέκουν και το κέντρο της ωχράς

ΗΠΙΟ ΟΙΔΗΜΑ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ

ΧΡΟΝΙΟ ΣΟΒΑΡΟ ΟΙΔΗΜΑ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Όψη πετάλων άνθους στη φλουοροαγγειογραφία

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΦΛΟΥΟΡΟΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Μικροαιμορραγίες Μικροανευρύσματα Μη παραγωγική ΔΑ

ΦΛΟΥΟΡΟΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Νεοαγγείωση αμφιβληστροειδή Παραγωγική ΔΑ

OCT (ΟΙΔΗΜΑ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συστηματική Θεραπεία Έλεγχος σακχάρου Έλεγχος υπέρτασης Έλεγχος υπερλιπιδαιμίας Πολυπαραγοντικές μεταβολικές επεμβάσεις Θεραπεία οφθαλμού Laser θεραπεία Φαρμακολογική θεραπεία Υαλοειδεκτομή AAO Guidelines. Diabetic Retinopathy. http://www.aao.org/ppp. Accessed February 2009 Royal College of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005. http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/diabeticretinopathyguidelines2005.pdf. Accessed February 2009

36 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Μείωση της διαπερατότητας και της διαρροής των αγγείων με αποτέλεσμα τη μείωση του οιδήματος της ωχράς κηλίδας Θεραπεία της νεοαγγείωσης όταν συνυπάρχει παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΑ Laser φωτοπηξία Ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις Τριαμκινολόνη Αντι-αγγειογενετικοί παράγοντες Υαλοειδεκτομή

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ LASER ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ Παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία (panretinal) - στην παραγωγική ΔΑ, υποστρέφει τη νεοαγγείωση Εστιακή φωτοπηξία (focal) - μικρές εστιακές βολές σε διαρρέοντα μικροανευρύσματα στον οπίσθιο πόλο Δικτυωτή φωτοπηξία (grid) - σε διάχυτο οίδημα του οπίσθιου πόλου

ΠΑΝΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ

ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ PRP

LASER ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ ΣΤΟ ΔΟΩ Εστιακό σε εστιακό οίδημα: άμεση απόφραξη διαρρεόντων μικροανευρυσμάτων & τριχοειδών Δίκτυο σε διάχυτο οίδημα: έμμεση ελάττωση διαρροής διευρυσμένων τριχοειδών (EDTRS, Arch Ophthalmol, 1985, Ophthalmology, 1987)

ΕΣΤΙΑΚΗ ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ (FOCAL)

ΔΙΚΤΥΩΤΗ ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ (GRID)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ LASER ΦΩΤΟΠΗΞΙΑΣ Εκπτώσεις περιφερικού οπτικού πεδίου Δυσκολία κατά την νυχτερινή όραση Ελάττωση της πλησίον όρασης Απώλεια οπτικής οξύτητας Διαταραχές αντίληψης χρωμάτων

EΝΔΟΫΑΛΟΕΙΔΙΚΗ ΤΡΙΑΜΚΙΝΟΛΟΝΗ 4 mg μόνη ή σε συνδυασμό με Laser Βελτίωση O.O. σε 3-6 μήνες Υποτροπή με την πάροδο του χρόνου Οφθαλμική υπερτονία, καταρράκτης, ενδοφθαλμίτιδα

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Αναστολή της έκκρισης αραχιδονικού οξέος από τις κυτταρικές μεμβράνες Αναστολή προσταγλανδινών και λευκοτριενών Αντιφλεγμωνώδης, αποιδηματική δράση

Εμπορικά διαθέσιμη η κεκαθαρμένη μορφή ΧΟΡΗΓΗΣΗ

ΔΡΑΣΗ Αποδρομή οιδήματος 60-100% Βελτίωση οπτικής οξύτητας. Παροδικότητα αποτελέσματος

ΤΡΙΑΜΚΙΝΟΛΟΝΗ VS LASER

ΤΡΙΑΜΚΙΝΟΛΟΝΗ VS LASER Η εστιακή/δικτυωτή laser φωτοπηξία υπερτερεί της ενδοϋαλοειδικής χορήγησης τριαμκινολόνης στο διάστημα των 3 ετών

AΝΤΙ-VEGF Μικρότερη δραστικότητα βραχυπρόθεσμα Καλύτερο προφίλ ασφαλείας Δυνατότητα επαναλαμβανομένων εγχύσεων Υπαρκτός κίνδυνος επιπλοκών (ενδοφθαλμίτιδα, καταρράκτης)

ΑΝΤΙΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Υπεργλυκαιμία / Υποξία VEGF Αγγειοδιαστολή και ρήξη έσω Α.Α.Φ. ΔΟΩ / Νεοαγγείωση Αντι-VEGF παράγοντες: Pegaptanib (Macugen) Δεν χρησιμοποιείται πλέον Bevacizumab (Avastin) Off label χρήση Ranibizumab (Lucentis) Υπάρχει έγκριση στην Ελλάδα Aflibercept (Eylea) Πρόσφατα έγκριση στις ΗΠΑ και Ευρώπη

ΑΝΤΙΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Η προκαλούμενη επίδραση από τον VEGF στην υπερπλασία, μετανάστευση και στην στενή σύνδεση μικροαγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων, επιδιορθώνονται από το ranibizumab (Lucentis)

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ RANIBIZUMAB (LUCENTIS) RESOLVE RESTORE RISE/RIDE

ΣΚΟΠΟΣ ΤΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ Να εκτιμήσουν την ασφάλεια του ranibizumab με χορήγηση πολλαπλών δόσεων, με βάση τις οφθαλμικές και συστηματικές παρενέργειες Να εκτιμήσουν την αποτελεσματικότητα του ranibizumab στην θεραπεία του ΔΟΩ σε ασθενείς με συμμετοχή του κέντρου της ωχράς

RESOLVE STUDY N=151 Ερευνητής βρίσκει ασθενείς με Δ.Ο.Ω. Στην έναρξη φωτογραφία βυθού, FA and OCT Τυχαιοποιημένα 1:1:1 Sham Ranibizumab 0.3 mg Ranibizumab 0.5 mg Εκτίμηση αν απαιτείται αύξηση Increase to 0.6 mg if needed Increase to 1.0 mg if needed Laser μετα 3 ενέσεις αν χρειάζεται

RESOLVE STUDY

RESOLVE STUDY Pooled ranibizumab (N=102) Sham (N=49) Μέση αλλαγή οπτικής οξύτητας 6.4 *P < 0.0001 vs. Sham 11.8 γράμματα κέρδος 0.2 0 Μήνας Η ενδοϋαλοειδική χορήγηση ranibizumab υπερτερεί των «ψευδών» εγχύσεων στη διάρκεια του 1 έτους

RESTORE STUDY Φάση III, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, πολυκεντρική, laser-controlled Πτώση όρασης λόγω ΔΟΩ Τυχαιοποιημένη 1:1:1 Ν=315 laser laser Sham laser Sham injection Ranibizumab 0.5 mg Ranibizumab 0.5 mg

RESTORE STUDY

RESTORE STUDY Η θεραπεία με ranibizumab μόνο ή και ο συνδυασμός της με laser φωτοπηξία υπερτερούν της θεραπείας με laser φωτοπηξία μόνο

RANIBIZUMAB PLUS PROMPT OR DEFFERED LASER

RANIBIZUMAB PLUS PROMPT OR DEFFERED LASER Ο συνδυασμός ranibizumab/ «όψιμου» laser υπερτερεί του συνδυασμού ranibizumab/ «πρώϊμου» laser στην 3ετία

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ AFLIBERCEPT (EYLEA) VIVID-DME VISTA-DME

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΧΡΗΣΗ AFLIBERCEPT (EYLEA)

ΥΑΛΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ (ΒΙΤΡΕΚΤΟΜΗ)

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΤΡΕΚΤΟΜΗΣ ΣΤΗ ΔΑ Αιμορραγία υαλοειδούς Ελκτική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Προωχρική αιμορραγία Επιδείνωση ινοαγγειακού στοιχείου (DRS) Ερύθρωση ίριδας Ghost cell γλαύκωμα

ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΒΙΤΡΕΚΤΟΜΗ Βελτίωση συστημάτων φωτισμού (Xenon) Βελτίωση συστημάτων παρατήρησης Βελτίωση μηχανημάτων Χρήση χρωστικών Χειρουργική μικρής τομής (χωρίς ράμματα) Χρήση φαρμακευτικών παραγόντων

Αnti-VEGF ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ σημαντική υποστροφή της αμφ/κής νεοαγγείωσης σε 24-48 ώρες σχετίζεται με: λιγότερη διεγχειρητική αιμορραγία ευκολότερο διαχωρισμό οπισθίου υαλοειδούς από αμφ/δή

ΣΤΟ ΕΓΓΥΣ ΜΕΛΛΟΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ Αντι-αγγειογενετικοί παράγοντες? Μονοθεραπεία? Σε συνδυασμό με Laser? Για πόσο διάστημα? Πόση δόση?

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ