Ι. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Ι. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Διέλε Αζθεηνπνχινπ 18

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 2 o Ξεξηερόκελα 2.1 ΓΔΛΗΘΖ ΑΛΑΗΘΖΗΑ ΘΑΗ ΔΦ ΘΑΣΑΣΟΙΖ... 19 2.1.1 ΟΡΟΛΟΓΙΑ... 20 2.1.2 ΔΙΓΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 21 2.1.3 ΑΠΑΝΣΗΗ ΣΟΤ ΟΡΓΑΝΙΜΟΤ ΣΑ ΒΛΑΠΣΙΚΑ ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΑ ΔΡΔΘΙΜΑΣΑ... 23 2.2 ΦΑΔΗ ΓΔΛΗΘΖ ΑΛΑΗΘΖΗΑ... 25 2.2.1 ΠΡΟΝΑΡΚΧΗ... 25 2.2.2 ΔΙΑΓΧΓΗ ΣΗΝ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 28 2.2.3 ΤΝΣΗΡΗΗ ΣΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 29 2.2.4 ΑΝΑΝΗΦΗ ΑΠΟ ΣΗΝ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 30 2.3 ΣΔΥΛΗΘΔ ΓΔΛΗΘΖ ΑΛΑΗΘΖΗΑ ΘΑΗ ΔΦ ΘΑΣΑΣΟΙΖ... 31 2.3.1 ΓΔΝΙΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ ΜΔ ΑΤΣΟΜΑΣΗ ΑΝΑΠΝΟΗ... 31 2.3.2 ΓΔΝΙΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ ΜΔ ΔΛΔΓΥΟΜΔΝΟ ΑΔΡΙΜΟ... 34 2.3.3 ΔΝΓΟΦΛΔΒΙΑ ΚΑΣΑΣΟΛΗ ΑΠΟ ΜΗ-ΑΝΑΙΘΗΙΟΛΟΓΟΤ... 35 2.4 ΠΡΟΓΗΑΓΡΑΦΔ ΓΗΑ ΥΟΡΖΓΖΖ ΑΛΑΗΘΖΗΑ ΘΑΗ ΔΦ ΘΑΣΑΣΟΙΖ... 37 2.4.1 ΔΛΑΥΙΣΔ ΠΡΟΓΙΑΓΡΑΦΔ ΓΙΑ ΥΟΡΗΓΗΗ ΑΦΑΛΟΤ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 37 2.4.2 ΔΛΑΥΙΣΔ ΠΡΟΓΙΑΓΡΑΦΔ ΥΧΡΧΝ ΟΠΟΤ ΥΟΡΗΓΔΙΣΑΙ ΚΑΣΑΣΟΛΗ... 38 2.4.3 ΔΛΑΥΙΣΟ ΔΞΟΠΛΙΜΟ ΓΙΑ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ ΣΟΤ ΑΘΔΝΟΤ... 39 2.4.4 ΤΣΗΜΑΣΑ ΠΑΡΟΥΗ ΙΑΣΡΙΚΧΝ ΑΔΡΙΧΝ... 39 2.4.5 ΙΑΣΡΙΚΑ ΑΔΡΙΑ Δ ΟΒΙΓΔ... 39 2.5 ΒΗΒΙΗΟΓΡΑΦΗΑ... 47 2.6 ΤΕΖΣΖΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΩΛ... 47 2.6.1 ΠΡΟΝΑΡΚΧΗ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΠΡΟΚΔΙΣΑΙ ΝΑ ΥΔΙΡΟΤΡΓΗΘΔΙ... 47 Με θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Με ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 2.1 ΓΔΛΗΘΖ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ ΘΑΗ ΔΦ ΘΑΡΑΠΡΝΙΖ Κ ύξηνο ζθνπόο ηεο Αλαηζζεζίαο είλαη λα θάλεη παξνδηθά αλαίζζεην ηνλ αζζελή ζηνλ πφλν ή λα ηνλ θνηκίζεη ψζηε ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ή δηαγλσζηηθέο ή ζεξαπεπηηθέο δηεξγαζίεο λα κπνξνχλ λα δηεμαρζνχλ κε άλεζε γηα ηνλ ρεηξνχξγν θαη ηνλ αζζελή. 19

Διέλε Αζθεηνπνχινπ 2.1.1 ΝΟΝΙΝΓΗΑ Ο νξηζκφο ηεο Αλαηζζεζίαο είλαη δχζθνιν λα θαζνξηζηεί, γηαηί δελ ππάξρεη γεληθή ζπλαίλεζε γηα ην ηη αθξηβψο είλαη ε πξάμε απηή, πνπ θαζεκεξηλά ρξεζηκνπνηείηαη ζηηο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο. Ο αθφινπζνο ζεσξείηαη σο ν ζχγρξνλνο νξηζκφο ηεο αλαηζζεζίαο. Αλαηζζεζία είλαη ε ηαηξηθή πξάμε πνπ πξνθαιεί παξνδηθή, αλαζηξέςηκε θαη πξνθαζνξηζκέλνπ ρξόλνπ θαηαζηνιή ηεο αληίιεςεο ηνπ πφλνπ (δειαδή ηεο απάληεζεο ηνπ νξγαληζκνχ ζηα βιαπηηθά ρεηξνπξγηθά εξεζίζκαηα) θαη ησλ ζπλνδψλ ηεο αληηδξάζεσλ πνπ κπνξεί λα είλαη: ζσκαηηθά (αληαλαθιαζηηθέο θηλήζεηο) αηζζεηηθά (επψδπλε αίζζεζε) ζπιαρληθά απηφλνκα (ηαρπθαξδία, ππέξηαζε). Παξφιν φηη γηα πνιιά ρξφληα ζ απηφλ ηνλ αηψλα, ε Αλαηζζεζία ζεσξείην ζπλψλπκνο κε ηνλ ύπλν, ζήκεξα γλσξίδνκε, φηη ν ύπλνο δελ απνηειεί απαξαίηεην ζηνηρείν κηαο αλαηζζεηηθήο ηερληθήο. Μφλνλ ε γεληθή αλαηζζεζία, ζε αληηδηαζηνιή πξνο ηελ πεξηνρηθή αλαηζζεζία, ραξαθηεξίδεηαη θαη απφ: απψιεηα ζπλείδεζεο ακλεζία. Απφ ηα αλσηέξσ ζπλεπάγεηαη φηη κηα αλαηζζεηηθή ηερληθή ραξαθηεξίδεηαη απφ έλα ή πεξηζζόηεξα απφ ηα αθφινπζα ζηνηρεία: αλαιγεζία: κεησκέλε ή θαηαξγεκέλε αληίιεςε ηνπ πφλνπ ρσξίο απψιεηα ζπλείδεζεο κπτθή ράιαζε: απψιεηα ζσκαηηθψλ θαη αλαπλεπζηηθψλ θηλήζεσλ θαηαζηνιή ησλ απηφλνκσλ αληαλαθιαζηηθψλ: πεξηνξηζκφο αηκνδπλακηθψλ ή νξκνληθψλ αληηδξάζεσλ χπλσζε (λάξθσζε): απψιεηα ζπλείδεζεο. Δίλαη θαλεξφ φηη ε αλαηζζεζία απνηειεί έλα πην ζχλζεην θαηλφκελν απφ απηφ πνπ απιντθά πηζηεχεη ε θνηλή γλψκε, φηη δειαδή ε αλαηζζεζία είλαη λάξθσζε δειαδή ύπλνο. Δπνκέλσο, ν φξνο αλαηζζεζία ζεκαίλεη «απνπζία φισλ ησλ αηζζήζεσλ (αθήο, αθνήο, φξαζεο, ζεξκνθξαζίαο, ζέζεο ζψκαηνο, πφλνπ) θαη ζπλήζσο πξνυπνζέηεη φηη ν αζζελήο δελ έρεη ζπλείδεζε». Αληίζεηα, αλαιγεζία είλαη ε «κεησκέλε ή θαηαξγεκέλε αληίιεςε ηνπ πφλνπ ζην άηνκν πνπ έρεη ζπλείδεζε». Απφ ηνλ νξηζκφ απηφλ δηαπηζηψλεηαη φηη ε αλαιγεζία, ε κπτθή ράιαζε θαη ε θαηαζηνιή ηεο δξαζηεξηόηεηαο ηνπ απηόλνκνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο ζεσξνχληαη επηζπκεηφ ζπκπιήξσκα ηεο αλαηζζεζίαο γηα ηε δηεπθφιπλζε ηεο εγρείξεζεο θαη δελ απνηεινχλ ζηνηρεία ηεο αλαηζζεζίαο, αιιά κπνξνχλ λα πξνθιεζνχλ μερσξηζηά από δηαθνξεηηθά θάξκαθα ζε κηθξέο δόζεηο. Με απηφ ηνλ ηξφπν απνθεχγεηαη ε κεγάιε θαηαζηνιή ηνπ θεληξηθνύ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο θαη νη επαθόινπζεο παξελέξγεηεο απφ έλα θαη κφλνλ αλαηζζεηηθφ παξάγνληα, φπσο ίζρπε παιαηφηεξα κε ηνλ αηζέξα. Δλδνθιέβηνο θαηαζηνιή κε δηαηήξεζε ηεο ζπλείδεζεο (conscious sedation) νξίδεηαη «ε ρξήζε θαξκάθνπ ή θαξκάθσλ ηα νπνία πξνθαινχλ ειάρηζηα θαηαζηαικέλν επίπεδν ζπλείδεζεο πνπ επηηξέπεη ηε δηαηήξεζε ηεο βαηφηεηαο ηνπ αεξαγσγνχ ρσξίο εμσηεξηθή ππνζηήξημε θαη ηελ ηθαλφηεηα ηνπ αζζελνχο λα είλαη ζπλεξγάζηκνο θαη λα 20

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο απαληάεη ζηα θπζηθά εξεζίζκαηα θαη ηηο ιεθηηθέο εληνιέο ψζηε λα επηηπγράλεηαη ε δηεθπεξαίσζε ηεο επεκβαηηθήο ηερληθήο». Ο φξνο απηφο δηαθνξνπνηεί ηελ θαηαζηνιή κε ζπλείδεζε απφ ηε βαζηά θαηαζηνιή πνπ ζπλήζσο ζπλνδεχεηαη απφ απψιεηα ζπλείδεζεο. Δλδνθιέβηνο βαζηά θαηαζηνιή (deep sedation) νξίδεηαη ε «ειεγρφκελε θαηαζηνιή ή απψιεηα ηεο ζπλείδεζεο, απφ ηελ νπνία ν αζζελήο δελ μππλάεη εχθνια, δελ κπνξεί λα απαληήζεη κε λφεκα ζηα θπζηθά εξεζίζκαηα θαη ηηο ιεθηηθέο εληνιέο ελψ έρεη πιήξε απψιεηα ησλ πξνζηαηεπηηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ θαη επνκέλσο ηεο ηθαλφηεηαο λα δηαηεξήζεη ηε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ ρσξίο εμσηεξηθή ππνζηήξημε». Πξέπεη λα ηνληζηεί φηη νπνηεδήπνηε πξνθαιείηαη θαξκαθεπηηθή απώιεηα ζπλείδεζεο, φπσο δηαπηζηψλεηαη απφ ηελ αδπλακία ιεθηηθήο επηθνηλσλίαο, απηή είλαη θαηάζηαζε αλαηζζεζίαο κε φινπο ηνπο ζπλαθφινπζνπο θηλδχλνπο. 2.1.2 ΔΗΓΖ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Α λάινγα κε ην επίπεδν ηνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο, θεληξηθφ ή πεξηθεξηθφ, φπνπ ηα αλαηζζεηηθά θάξκαθα δξνπλ γηα λα θαηαζηείινπλ ηελ αληίιεςε ηνπ πφλνπ, ε Αλαηζζεζία ραξαθηεξίδεηαη (ρήκα 2-1) σο: Γεληθή Αλαηζζεζία. Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία. Μεξηθέο θνξέο πνπ ειαθξά γεληθή αλαηζζεζία ή ειαθξά θαηαζηνιή ζπλνδεχεη ηελ πεξηνρηθή αλαηζζεζία ε ηερληθή νλνκάδεηαη Ππλδπαζκέλε Γεληθή κε Ξεξηνρηθή Αλαηζζεζία θαη έρεη ζθνπφ λα εμαζθαιίζεη ην γξήγνξα μχπλεκα ηνπ αζζελνχο θαη λα επηηχρεη κε ηε ρξήζε ζπλδπαζκνχ θαξκάθσλ κηθξφηεξε επηβάξπλζε ηεο θαξδηάο θαη ησλ πλεπκφλσλ ζε πνιχσξεο ή πνιχ αηκαηεξέο επεκβάζεηο. Η Γεληθή Αλαηζζεζία αληηδηαζηέιιεηαη απφ ηελ Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία θαηά ην φηη ζπλνδεχεηαη απφ ύπλσζε. Καηά ηε Γεληθή Αλαηζζεζία (θαξκαθεπηηθφ θψκα) φπσο θαη θαηά ην θψκα, ην άηνκν δελ αληηιακβάλεηαη νχηε ζπκάηαη ην βιαπηηθφ εξέζηζκα 1, γηαηί βξίζθεηαη ζε θαηάζηαζε χπλσζεο, παξόιν όηη ν νξγαληζκόο κπνξεί λα αληηιακβάλεηαη ην βιαπηηθό εξέζηζκα (βιέπε 2.1.3). Η Γεληθή Αλαηζζεζία ρξεζηκνπνηεί θάξκαθα (ηα γεληθά αλαηζζεηηθά) πνπ δξνπλ ζην θεληξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα (ΚΝ) θαη ησλ νπνίσλ ε δξάζε ζπλνδεχεηαη απφ απψιεηα ηεο ζπλείδεζεο. Αλάινγα κε ην εάλ ρξεζηκνπνηνχλ ζαλ νδφ εηζφδνπ ηνπο ζηνλ νξγαληζκφ ηνπο πλεχκνλεο ή ηελ θπθινθνξία ηα γεληθά αλαηζζεηηθά θάξκαθα ρσξίδνληαη ζε: εηζπλεόκελα αλαηζζεηηθά (δειαδή εηζέξρνληαη ζηνλ νξγαληζκφ κε ηελ αλαπλνή): αέξηα αλαηζζεηηθά πηεηηθά αλαηζζεηηθά ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά (δειαδή εηζέξρνληαη κε ηελ θπθινθνξία). Σα αλαηζζεηηθά θάξκαθα είλαη κηα γεληθή νκάδα θαξκάθσλ πνπ έρνπλ ην θνηλφ ραξαθηεξηζηηθφ φηη πξνθαινχλ θαηαζηνιή ηεο αληίιεςεο θαη πξφζιεςεο ησλ ζσκαηηθψλ θαη ζπιαρληθψλ λεπξηθψλ εξεζηζκάησλ δξψληαο ζην θεληξηθφ (γεληθά αλαηζζεηηθά) ή πεξηθεξηθφ (ηνπηθά αλαηζζεηηθά) λεπξηθφ ζχζηεκα, κε απνηέιεζκα λα εμαζθνχλ κηα πνηθηιία δεπηεξνγελψλ δξάζεσλ πνπ επεξεάδνπλ θαη άιια φξγαλα. Σν κφλν ζηνηρείν πνπ 1 Βιαπηηθό εξέζηζκα (noxious stimulus) είλαη ην εξέζηζκα ηνπ νπνίνπ ε έληαζε πξνθαιεί πξαγκαηηθή ή δπλεηηθή θπηηαξηθή βιάβε ιφγσ κεραληθήο (π.ρ. ρεηξνπξγηθήο), ρεκηθήο, ζεξκηθήο ή απφ αθηηλνβνιία θάθσζεο. 21

Διέλε Αζθεηνπνχινπ έρνπλ θνηλφ φια ηα αλαηζζεηηθά είλαη ε θαηαζηνιή ηεο αληίιεςεο ησλ αηζζεηηθώλ εξεζηζκάησλ. ηνλ Πίλαθα 2-1 πεξηγξάθνληαη νη ηδηφηεηεο ηνπ ηδεψδνπο γεληθνχ αλαηζζεηηθνχ θαξκάθνπ. Ξίλαθαο 2-1. Ιδηφηεηεο ηνπ ηδεψδνπο γεληθνχ αλαηζζεηηθνχ. I. ηαρεία θαη ήξεκε έλαξμε δξάζεο II. θαηαζηνιή, χπλσζε, ακλεζία III. φρη αλεπηζχκεηεο δηεγρεηξεηηθέο επηπηψζεηο (π.ρ. θαξδηαγγεηαθή αζηάζεηα, αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή, δηέγεξζε) IV. ηαρεία αλάλεςε ρσξίο κεηεγρεηξεηηθέο αλεπηζχκεηεο επηδξάζεηο Μεραληζκφο δξάζεο ησλ γεληθώλ αλαηζζεηηθώλ θαξκάθσλ ζην θεληξηθό λεπξηθό ζύζηεκα. Αλ θαη ππάξρνπλ δηάθνξεο ζεσξίεο γηα ην πσο θαη πνπ δξνπλ ηα γεληθά αλαηζζεηηθά, εληνχηνηο δελ ππάξρεη κηα εληαία ζεσξία γηα ην κεραληζκφ δξάζεο φισλ ησλ αλαηζζεηηθψλ. Φαίλεηαη φηη νη δηάθνξνη αλαηζζεηηθνί παξάγνληεο θαη ηα δηάθνξα είδε αλαηζζεζίαο πξνθαινχλ αλαηζζεζία κε δηαθνξεηηθφ ηξφπν θαη ζε δηαθνξεηηθή ζέζε δξάζεο. Γηα παξάδεηγκα: ε αλαζηνιή ηεο ζπλείδεζεο θαη ε ακλεζία πξνθαινύληαη από: επίδξαζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ ζην θινηφ ε θαηαζηνιή ηεο εθνύζηαο απόζπξζεο ζηνλ πόλν ζρεηίδεηαη κε: ππνθινηψδεηο δνκέο (λσηηαίνο κπειφο, ζηέιερνο). ε κηθξνζθνπηθφ επίπεδν ηα πεξηζζφηεξα δεδνκέλα δείρλνπλ φηη ηα γεληθά αλαηζζεηηθά: Πξνθαινύλ παξνδηθή αλαζηνιή ηεο ζπλαπηηθήο κεηαβίβαζεο ζε δηάθνξεο πεξηνρέο ηνπ ΘΛ (π.ρ. δηθηπσηόο ζρεκαηηζκόο), όπνπ πηζαλά ηξνπνπνηνύλ (ιόγσ ηεο ιηπόθηιεο θύζεο ηνπο) ηε δνκή ηεο ιηπηδηθήο δηπινζηνηβάδαο ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο, είηε: κεηαβάιινληαο ην ζρήκα ηεο κεκβξάλεο ειαηηψλνληαο ηελ αγσγηκφηεηα ηεο κεκβξάλεο κε απνηέιεζκα λα απνθιείνπλ ηηο κεηαθηλήζεηο ηφλησλ. Αλ θαη ελ ζεσξία απηή είλαη ππεξαπινπζηεπκέλε, εληνχηνηο εμεγεί πσο φηαλ ζηακαηήζεη ε ρνξήγεζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ ε ζπλαπηηθή κεηαβίβαζε απνθαζίζηαηαη θαη ν αζζελήο μππλάεη. Κεηαβάιινπλ ηε ιεηηνπξγία δηαθόξσλ θπηηαξηθώλ ζπζηεκάησλ, όπσο: δηαχινπο ηφλησλ δεχηεξν αγγειηνθφξν ππνδνρείο λεπξνκεηαβηβαζηψλ. Γηα παξάδεηγκα, πνιιά αλαηζζεηηθά εληζρχνπλ ηελ αλαζηαιηηθή δξάζε ζην ΚΝ ηνπ γάκκα-ακηλν-βνπηπξηθνχ νμένο (GABA), ελψ άιια αληαγσλίδνληαη ηνλ Ν-κεζπιν-Dαζπαξηηθφ (NMDA) ππνδνρέα. Σα αλαηζζεηηθά δελ θαίλεηαη λα ζπλδένληαη κε εηδηθνχο ππνδνρείο, φπσο ζπκβαίλεη κε ηα νπηνχρα ή ηηο Βελδνδηαδεπίλεο. Ζ Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία ρξεζηκνπνηεί θάξκαθα (ηα ηνπηθά αλαηζζεηηθά) πνπ απνθιείνπλ ηε κεηάδνζε ηνπ βιαβεξνχ εξεζίζκαηνο ζε δηάθνξα επίπεδα ηνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο (ρήκα 2-1), φπσο: λσηηαίν κπειφ: νπφηε ε αλαηζζεζία νλνκάδεηαη επηζθιεξίδηνο ή ξαρηαία, ηα κεγάια λεπξηθά πιέγκαηα: νπφηε ε αλαηζζεηηθή ηερληθή νλνκάδεηαη λεπξηθόο απνθιεηζκόο, π.ρ. βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο, ηα λεχξα: 22

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο νπφηε ε αλαηζζεηηθή ηερληθή νλνκάδεηαη απνθιεηζκόο λεύξνπ, π.ρ. ηζρηαθνχ λεχξνπ ηηο λεπξηθέο απνιήμεηο: νπφηε ε αλαηζζεηηθή ηερληθή νλνκάδεηαη ηνπηθή αλαηζζεζία ή δηήζεζε. Πρήκα 2-1. Σφπνο δξάζεο ησλ αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ ζην λεπξηθφ ζχζηεκα γηα ηελ πξφθιεζε δηαθφξσλ ηερληθψλ Αλαηζζεζίαο. 6 1. Tνπηθή δηήζεζε 2. Απνθιεηζκφο λεχξσλ 3. Απνθιεηζκφο πιέγκαηνο 4. Δπηζθιεξίδηνο Αλαηζζεζία 5. Ραρηαία Αλαηζζεζία 6. Γεληθή Αλαηζζεζία 2.1.3 ΑΞΑΛΡΖΠΖ ΡΝ ΝΟΓΑΛΗΠΚΝ ΠΡΑ ΒΙΑΞΡΗΘΑ ΣΔΗΟΝΟΓΗΘΑ ΔΟΔΘΗΠΚΑΡΑ Γ ηα λα δηεπθξηληζηεί κε ηα ζεκεξηλά δεδνκέλα ν φξνο θαη, επνκέλσο, ην αληηθείκελν ηεο Αλαηζζεζίαο, πξέπεη λα θαζνξηζηνχλ νη επηπηψζεηο ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο ηηο νπνίεο θαιείηαη ε Αλαηζζεζία λα αληηκεησπίζεη. Σν ρεηξνπξγηθό ηξαύκα είλαη παξάδεηγκα ελόο βιαπηηθνύ εξεζίζκαηνο πνπ πξνθαιεί κηα ζεηξά αληαλαθιαζηηθώλ απαληήζεσλ. Ο ηξφπνο πνπ ν νξγαληζκφο ησλ δψσλ ή ησλ αλζξψπσλ απαληά ζε έλα βιαπηηθφ εξέζηζκα είλαη ν ίδηνο κ' απηφλ πνπ αληηδξά ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα. Αλεμάξηεηα ηνπ είδνπο ηνπο ηα βιαπηηθά εξεζίζκαηα πξνθαινχλ εθηφο απφ ηνλ πφλν θαη κηα ζεηξά απφ ζσκαηηθά (θηλεηηθά θαη αηζζεηηθά) θαη απηόλνκα αληαλαθιαζηηθά, πνπ κπνξεί λα ζπλερίδνληαη θαη ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν φπσο π.ρ. ε κεηαβνιηθή θαη ελδνθξηληθή απάληεζε ζην ηξαχκα (ρήκα 2-2). Αηζζεηηθά αληαλαθιαζηηθά Σα ζσκαηηθά εξεζίζκαηα κέζσ ησλ ζαιακηθψλ ππξήλσλ πξνβάιινληαη ζηνλ αηζζεηηθφ θινηφ, φπνπ έρνπλ εθηεηακέλε αλαηνκηθή εθπξνζψπεζε, ζε αληίζεζε κε ηα ζπιαρληθά εξεζίζκαηα. Η αληίιεςε θαη ε κλήκε απηνχ ηνπ ζσκαηηθνχ ή ζπιαρληθνχ εξεζίζκαηνο εμαξηάηαη απφ ην επίπεδν ηεο ζπλείδεζεο ηνπ αηφκνπ. Δπνκέλσο, ν πφλνο πνπ πξνθαιεί ην ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα, είλαη ε αληίιεςε ηνπ βιαπηηθνχ εξεζίζκαηνο κφλνλ εάλ ην άηνκν έρεη ζπλείδεζε. χκθσλα κε απηφλ ηνλ νξηζκφ ε γεληθή αλαηζζεζία είλαη ε θαηάζηαζε θαηά ηελ νπνία ν αζζελήο δελ αληηιακβάλεηαη, νχηε ζπκάηαη ην βιαπηηθφ εξέζηζκα, γηαηί βξίζθεηαη ζε θαηάζηαζε θαξκαθεπηηθνχ χπλνπ. Κηλεηηθά Αληαλαθιαζηηθά Η θηλεηηθή απάληεζε ζηα ζσκαηηθά βιαπηηθά εξεζίζκαηα ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ αληαλαθιαζηηθή απφζπξζε ηνπ εξεζηδφκελνπ κέινπο. Δλψ ζηα πξψηα ρξφληα ηεο αλαηζζεζίαο γηα ηελ θαηαζηνιή απηψλ ησλ αληαλαθιαζηηθψλ ρξεζηκνπνηνχληαλ κφλνλ εηζπλεφκελα αλαηζζεηηθά, ε ζχγρξνλε πξαθηηθή ρξεζηκνπνηεί εηδηθά θάξκαθα ηα "κπνραιαξσηηθά," πνπ πξνθαινχλ κπτθή ράιαζε (ρήκα 2-2), πνπ είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ εχθνιε ρεηξνπξγηθή πξφζβαζε ζηηο ζσκαηηθέο θνηιφηεηεο θαη ηδηαίηεξα ζηελ θνηιηαθή. Δληνχηνηο είλαη παξάινγν λα ζεσξείηαη ε κπνράιαζε πνπ είλαη θαζαξά ρεηξνπξγηθή απαίηεζε σο ζηνηρείν αλαηζζεζίαο ή σο ππνθαηάζηαην ηεο αλεπαξθνχο αλαηζζεζίαο. Ίζσο αλ δελ ππήξρε απηή ε ζχγρπζε λα κελ ππήξραλ θαη νη πεξηπηψζεηο 23

Διέλε Αζθεηνπνχινπ αζζελψλ πνπ αλαθέξνπλ φηη "ζπκνχληαλ" ελψ ήηαλ παξάιπηνη θαηά ηε δηάξθεηα αλεπαξθνχο γεληθήο αλαηζζεζίαο. Πρήκα 2-2. Απάληεζε ηνπ νξγαληζκνχ ζηα βιαπηηθά ρεηξνπξγηθά εξεζίζκαηα θαη ηξφπνη θαηαζηνιήο ηνπο (ηξνπνπνίεζε απφ C. Prys-Roberts, Br J. Anaesth 1988). ΒΙΑΞΡΗΘΝ ΔΟΔΘΗΠΚΑ Πσκαηηθή απάληεζε Αηζζεηηθή Κηλεηηθή Αλαηζζεηηθά Αλαπλνή Απηόλνκε απάληεζε Αηκνδπλακηθή Δθηδξσηηθή Οξκνληθή Νπηνεηδή Κπτθή ράιαζε Δπηζθιεξίδηνο ή Οαρηαία Αλαηζζεζία Ξόλνο Θηλήζεηο Αλαπλεπζηηθέο θηλήζεηο ΑΞ / ΘΠ Ηδξώηαο Νξκνληθή απάληεζε Απηφλνκα Αληαλαθιαζηηθά Η αληαλαθιαζηηθή δξαζηεξηνπνίεζε ηνπ ζπκπαζεηηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο απνηειεί κέξνο ηεο "αληίδξαζεο άκπλαο" πνπ ν Γαξβίλνο πεξηέγξαςε ζηα δψα. Η δξαζηεξηνπνίεζε απηή απνηειείηαη απφ αληηδξάζεηο αηκνδπλακηθέο, νξκνληθέο θαη εθηδξσηηθέο (ρήκα 2-2), πνπ είλαη ηδηαίηεξα έληνλεο κεηά απφ ρεηξηζκνχο ελδνθνηιηαθψλ ή ελδνζσξαθηθψλ ζπιάρλσλ. Ζ αηκνδπλακηθή αληίδξαζε, αληαλαθιά ηελ επίδξαζε ηεο απμεκέλεο ζπκπαζεηηθναδξελεξγηθήο δξαζηεξηφηεηαο πνπ πξνθαινχλ νξηζκέλα αλαηζζεηηθά θαη ρεηξνπξγηθά εξεζίζκαηα ζην θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα. Η αληίδξαζε απηή ζπλίζηαηαη ζε: αχμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο αχμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο αχμεζε ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ. Απηνί νη παξάγνληεο πνπ απμάλνπλ ην έξγν ηνπ κπνθαξδίνπ κπνξνχλ λα ηξνπνπνηεζνχλ απφ πνιχ πςειέο ζπγθεληξψζεηο αλαηζζεηηθψλ ή νπηνχρσλ, αιιά θαη απφ θάξκαθα πνπ δξνπλ απνθιεηζηηθά ζην ζπκπαζεηηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα, θεληξηθά ή πεξηθεξηθά (π.ρ. Κινληδίλε, β-αδξελεξγηθνί αλαζηνιείο) ρσξίο λα επεξεάδεηαη ην επίπεδν ηεο ζπλείδεζεο. Αλαπλεπζηηθά Αληαλαθιαζηηθά. Σα ρεηξνπξγηθά εξεζίζκαηα κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ "εξεζηζηηθά" θαηλφκελα απφ ην αλαπλεπζηηθφ, φπσο αχμεζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ζπρλφηεηαο θαη ηνπ αλαπλεφκελνπ φγθνπ, θξάηεκα ηεο αλαπλνήο ή ιαξπγγφζπαζκν αλεμάξηεηα απφ ην εάλ πξνθαινχλ ηαπηφρξνλα θαη ζσκαηηθά θηλεηηθά αληαλαθιαζηηθά. Γηα ηελ θαηαζηνιή απηψλ ησλ αληαλαθιαζηηθψλ απαηηνχληαη αθφκε κεγαιχηεξεο ζπγθεληξψζεηο αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ απφ απηέο πνπ θαηαζηέιινπλ ηα θηλεηηθά αληαλαθιαζηηθά ή ε ρνξήγεζε κπνραιαξσηηθψλ θαξκάθσλ (ρήκα 2-2). Ζ νξκνληθή αληίδξαζε ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα είλαη δχζθνιν λα θαηαζηαιεί κφλν κε ηα πηεηηθά αλαηζζεηηθά, αιιά κπνξεί λα θαηαζηαιεί κεξηθά θαη πξνζσξηλά απφ ηεξάζηηεο δφζεηο νπηνχρσλ ή ηερληθέο πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο (π.ρ. επηζθιεξίδην, ξαρηαία) πνπ επεθηείλνληαη φκσο κέρξη ηα ζσξαθηθά λεπξνηφκηα. 24

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο Ζ εθηδξσηηθή αληίδξαζε, πνπ παξαηεξείηαη ζπλήζσο κεηά απφ ην ρεηξηζκφ ζπιαρληθψλ νξγάλσλ εχθνια θαηαζηέιιεηαη κε ρακειέο ζπγθεληξψζεηο αλαηζζεηηθψλ. 2.2 ΦΑΠΔΗΠ ΓΔΛΗΘΖΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Η ρνξήγεζε γεληθήο αλαηζζεζίαο έρεη ζπγθξηζεί κε ην ρεηξηζκφ ελφο αεξνπιάλνπ ην νπνίν ν πηιφηνο επηζεσξεί πξνζεθηηθά πξηλ απφ ηελ πηήζε. Όπσο ε πηήζε απνηειείηαη απφ ηξεηο θάζεηο (απνγείσζε, πηήζε θαη πξνζγείσζε), έηζη θαη ε γεληθή αλαηζζεζία πεξηιακβάλεη: εηζαγσγή, ζπληήξεζε, αλάλεςε. ηελ θάζε κία απ' απηέο ηηο θάζεηο ρξεζηκνπνηείηαη πνηθηιία αλαηζζεηηθψλ ηερληθψλ θαη θαξκάθσλ, πνπ κπνξεί λα έρνπλ αιιειεπηδξάζεηο κε απηά ησλ άιισλ θάζεσλ, κεξηθέο απφ ηηο νπνίεο κπνξεί λα είλαη ζεκαληηθέο. Δλψ ε ιεπηνκεξήο εηδηθή θαξκαθνινγία ησλ πεξηζζφηεξσλ απφ απηά δελ έρεη ηδηαίηεξε ζεκαζία γηα ηνπο κε εηδηθνχο, αληίζεηα νη γεληθέο αξρέο ηνπο θαζψο θαη νη παξελέξγεηέο ηνπο έρνπλ νπζηψδε ζεκαζία. Δθηφο απφ ηηο ηξεηο απηέο θάζεηο πνπ ραξαθηεξίδνπλ ηε γεληθή αλαηζζεζία θάζε αλαηζζεηηθή ηερληθή πεξηιακβάλεη δχν αθφκα βαζηθά κέξε απφ ηα νπνία εμαξηάηαη ε επηηπρία ηεο αλαηζζεζίαο: πξν-αλαηζζεζηνινγηθή θαη πξν-εγρεηξεηηθή αμηνιόγεζε θαη πξνεηνηκαζία (βιέπε Θεθάιαην 8), πξνλάξθσζε. Θα αλαθεξζνχλ ε πξνλάξθσζε, εηζαγσγή, ζπληήξεζε, θαη αθχπληζε απφ ηε γεληθή αλαηζζεζία. 2.2.1 ΞΟΝΛΑΟΘΥΠΖ Π ξνλάξθσζε νλνκάδεηαη ε ρνξήγεζε πξηλ ηελ εγρείξεζε θαη αλαηζζεζία (γεληθή ή πεξηνρηθή) θαξκάθσλ πνπ έρνπλ θχξην ζηφρν ηελ αλαθνχθηζε ηνπ άγρνπο ηνπ αζζελνχο, αιιά θαη ηελ πξνθχιαμε γηα πλεπκνληθή εηζξφθεζε, πξφιεςε αιιεξγηθψλ αληηδξάζεσλ, αλαθνχθηζε ηνπ πξνεγρεηξεηηθνχ πφλνπ, πξφθιεζε πεξηεγρεηξεηηθήο ακλεζίαο, κείσζε ησλ εθθξίζεσλ ησλ αλψηεξσλ αεξαγσγψλ θαη ηξνπνπνίεζε ηεο απάληεζεο ηνπ απηφλνκνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο ζηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία. Η ρξεζηκνπνίεζε δηαθφξσλ αγρνιπηηθψλ ή θαηαπξαυληηθψλ θαξκάθσλ ζηελ πξνλάξθσζε δελ ππνθαζηζηά ηελ αλαγθαηφηεηα ηεο ςπρνινγηθήο ζπκπαξάζηαζεο θαη πξνζσπηθήο πξνζέγγηζεο ηνπ αζζελνχο απφ ηνλ αλαηζζεζηνιφγν θαηά ηελ πξνεγρεηξεηηθή επίζθεςε. Αξθεηέο θνξέο κ' απηφ ηνλ ηξφπν δελ απαηηείηαη ε ρξήζε εηδηθψλ θαξκάθσλ. Σηφρνη Πξνλάξθσζεο Αλαθνύθηζε ηνπ άγρνπο: είλαη ν θχξηνο ζηφρνο ηεο πξνλάξθσζεο δεδνκέλνπ φηη νη πεξηζζφηεξνη αζζελείο, αθφκε θαη φηαλ ην αξλνχληαη, είλαη αλήζπρνη πξηλ ηελ εγρείξεζε. Ο θφβνο πξνθαιεί αληηδξάζεηο απφ ην απηφλνκν λεπξηθφ ζχζηεκα πνπ δπζθνιεχνπλ ηελ νκαιή ρνξήγεζε αλαηζζεζίαο, φπσο: αγγεηνζχζπαζε (δπζθνιεχεη ηελ αλεχξεζε θιέβαο), ππέξηαζε, ηαρπθαξδία, ηαρχπλνηα θαη αχμεζε ησλ δφζεσλ ησλ θαξκάθσλ εηζαγσγήο. κε ρνξήγεζε θαξκάθσλ πνπ εξεκνχλ ηνλ αζζελή θαη ηαπηφρξνλα δηεπθνιχλνπλ ηελ εηζαγσγή, ζπληήξεζε θαη αλάλεςε απφ ηελ αλαηζζεζία. θαη θαηαζηνιή. Πεξηεγρεηξεηηθή ακλεζία. Αλαιγεζία, γηα αλαθνχθηζε ηπρφλ πφλνπ πξηλ απφ ηελ εγρείξεζε. Αληηέκεζε, ζε αζζελείο γηα επεκβάζεηο νθζαικνινγηθέο, γπλαηθνινγηθέο, ΧΡΛ, παρχζαξθνπο, κε ηζηνξηθφ λαπηίαο θαη εκεηνχ. 25

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Κείσζε ηεο ζηειόξξνηαο. Γηα αξθεηά ρξφληα, ε πξνλάξθσζε απέβιεπε ζηελ πξφιεςε ησλ παξαζπκπαζνκηκεηηθψλ επηδξάζεσλ (π.ρ. απμεκέλεο εθθξίζεηο ζηέινπ θαη θαξδηαθέο αξξπζκίεο) ησλ αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ θαη ηερληθψλ κε ηε ρνξήγεζε αληηρνιηλεξγηθψλ θαξκάθσλ (π.ρ. Aηξνπίλεο). Οη αλεπηζχκεηεο φκσο, θπξίσο θαξδηαγγεηαθέο, επηδξάζεηο απηψλ ησλ ηειεπηαίσλ έρνπλ νδεγήζεη ζήκεξα ζε ακθηζβήηεζε ηεο ρξεζηκφηεηάο ηνπο. Κείσζε απαηηήζεσλ αλαηζζεζίαο. Γηεπθόιπλζε ηεο εηζαγσγήο ζηελ αλαηζζεζία. Πξνθύιαμε από εηζξόθεζε γαζηξηθνύ πεξηερνκέλνπ (βιέπε Κεθάιαην 8). Πξνθύιαμε από αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο, κε ρνξήγεζε Η 1 θαη Η 2 αληαγσληζηψλ θαη θνξηηθνζηεξνεηδψλ (βιέπε Κεθάιαην 8). Φάξκαθα Πξνλάξθσζεο Σα θάξκαθα πνπ κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ γηα πξνλάξθσζε είλαη (Πίλαθαο 2-2): Αγρνιπηηθά Με θχξην εθπξφζσπν ηελ νκάδα ησλ Βελδνδηαδεπηλώλ, πνπ έρνπλ ην πξόζζεην πιενλέθηεκα λα πξνθαινχλ αλαδξνκηθή ακλεζία θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν, επίδξαζε πνπ είλαη ηδηαίηεξα επηζπκεηή φηαλ ηα γεγνλφηα πνπ πεξηβάιινπλ ηελ επέκβαζε είλαη δπζάξεζηα. Πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ε θαηαζηνιή δελ είλαη πάληα ζπλψλπκνο κε αγρφιπζε. Οη θπξηφηεξεο Βελδνδηαδεπίλεο γη' απηή ηε ρξήζε κε βξαρεία ζρεηηθά δξάζε είλαη (Πίλαθαο 2-2): Κηδαδνιάκε, Ινξαδεπάκε. Οπηνχρα Σα νπηνχρα (Πίλαθαο 2-2) ρνξεγνχληαη γηα ηελ αλαθνχθηζε ηνπ πφλνπ πξηλ ηελ επέκβαζε ζε αζζελείο κε επψδπλεο θαηαζηάζεηο π.ρ. θαηάγκαηα, νμεία θνηιία, φπσο θαη γηα ηελ παξάηαζε ηεο αλαιγεζίαο ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Καηαπξαυληηθά φπσο: Φαηλνζεηαδίλεο: ηα θάξκαθα ηεο θαηεγνξίαο απηήο ρξεζηκνπνηνχληαη γηα λα πξνθαιέζνπλ ππλειία, ή θαη χπλν, ηδηαίηεξα ζηα παηδηά αιιά κπνξεί λα παξαηείλνπλ ηελ αλάλεςε ή λα πξνθαιέζνπλ κεηεγρεηξεηηθή αλεζπρία ή δηέγεξζε ηδηαίηεξα κεηά απφ επψδπλεο επεκβάζεηο. Τδξνμπδίλε (Atarax ): εθηφο απφ θαηαπξαυληηθφ είλαη ηδηαίηεξα ρξήζηκν γηα πξνλάξθσζε ζε παηδηά θαη σο αληητζηακηληθφ γηα ηελ πξνεηνηκαζία αζζελψλ κε ηζηνξηθφ αλαθπιαθηηθήο αληίδξαζεο (βιέπε Κεθάιαην 8). Βνπηπξνθαηλόλεο (π.ρ. Γξνπεξηδφιε) πνπ φκσο δελ ρξεζηκνπνηνχληαη ζπρλά. Αληηεκεηηθά Σα θάξκαθα απηά είλαη ρξήζηκα γηα ηελ θαηαπνιέκεζε ηεο λαπηίαο θαη ηνπ εκεηνχ πνπ πξνθαινχλ ηα δηάθνξα λαξθσηηθά ή ην άγρνο. Δπίζεο ειαηηψλνπλ ηνλ φγθν θαη ηελ νμχηεηα ηνπ γαζηξηθνχ πεξηερνκέλνπ, πνπ παξαηεξείηαη ζε νξηζκέλεο λφζνπο θαη επεκβάζεηο ζην πεπηηθφ θαη κπνξεί λα νδεγήζεη ζε πλεπκνληθή εηζξφθεζε, κηα απφ ηηο πην επηθίλδπλεο επηπινθέο θαηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία. Αληηεκεηηθά πνπ ζπλήζσο ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ πξνλάξθσζε (Πίλαθαο 2-2) είλαη: αληαγσληζηέο ησλ Ζ 1 ππνδνρέσλ π.ρ. δηάθνξεο θαηλνζεηαδίλεο φπσο ε Τδξνμyδίλε (Atarax ) πνπ έρνπλ θαη αληητζηακηληθέο ηδηφηεηεο, αληαγσληζηέο ησλ Ζ 2 ππνδνρέσλ, π.ρ. Ραληηηδίλε (Zandac ), πνπ έρνπλ θαη αληητζηακηληθέο ηδηφηεηεο, δηεγέξηεο ηεο γαζηξηθήο θηλεηηθόηεηαο π.ρ. Μεηνθινπξακίδε (Primperan ), αληαγσληζηέο ησλ 5ΖΣ 3 ππνδνρέσλ, π.ρ. Γξαληζεηξφλε (Kytril ), Ολδαζεηξφλε (Zofron ). 26

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο Ξίλαθαο 2-2. πλεζέζηεξα ρξεζηκνπνηνχκελα θάξκαθα γηα πξνλάξθσζε (γηα άλδξα 70 kg ή γπλαίθα 60 kg). Άλδξεο (mg) Αγρνιπηηθά - Βελδνδηαδεπίλεο Κηδαδνιάκε (Dormicum ) Ινξαδεπάκε (Tavor ) Οπηνχρα: Γπλαίθεο (mg) Νδόο ρνξήγεζεο Ώξα ρνξήγεζεο* 3 7 (ή 0.1 mg/kg) 3 5 (ή 0.07 mg/kg) ΔΜ peros 1 h 2 h παηδηά 0.5 mg/kg per rectum 2 h 1 4 1-2 peros 2 h (ή 0.05 mg/kg) Πεζηδίλε 50-150 50-100 ΔM 1 h Καηαπξαυληηθά Γξνπεξηδόιε (Droperidol ) Σξηκεπξαδίλε (Vallergan ) Yδξνμπδίλε (Atarax TM ) Αληηεκεηηθά Γξαληζεηξφλε (Kytril TM ) Ολδαζεηξόλε (Zofron ) Ραληηηδίλε (Zantac ) Αληηρνιηλεξγηθά 0.04-0.07 mg/kg ΔΜ 1 h 0.6 0.9mg/kg EM 1.5 h 2-4 mg/kg peros 2 h 25 100 mg peros 2 h 1 mg EΦ πξηλ ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία 4-8 mg ΔΜ, ΔΦ???? 150 300 mg 50 mg peros EΦ Αηξνπίλε 0.3-0.6 0.3-0.6 EM, ΔΦ 2 h παηδηά 0.01 0.02 mg/kg EM, ΔΦ Γιπθνππξξόλην 0.005 0.01 mg/kg (max = 0.3 mg) EM, ΔΦ 1 h πξηλ ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία θνπνιακίλε 0.4 0.3 ΔΜ, EΦ 1 h (Hyoscine *πξνεγρεηξεηηθά Αληηρνιηλεξγηθά όπσο: Αηξνπίλε θνπνιακίλε Γιπθνππξξόλην. Η θνπνιακίλε, θαη ιηγφηεξν ε Αηξνπίλε, δηαζρίδνπλ ηνλ αηκαην-εγθεθαιηθφ θξαγκφ, πξνθαιψληαο θαηαζηαιηηθή επίδξαζε πνπ κπνξεί λα είλαη ηδηαίηεξα έληνλε ζηνπο ειηθησκέλνπο θαη ηα παηδηά. Αληίζεηα ην Γιπθνππξξφλην δελ δηαζρίδεη ην θξαγκφ. H θνπνιακίλε έρεη πξφζζεηεο αγρνιπηηθέο ηδηφηεηεο εθηφο απφ ηηο αληηρνιηλεξγηθέο. Η πην δπζάξεζηε παξελέξγεηα ηνπο είλαη ε μεξνζηνκία θαη ηαρπθαξδία. Καζψο φκσο νη εθθξίζεηο δελ απνηεινχλ πιένλ πξφβιεκα ηεο ζχγρξνλεο αλαηζζεζίαο, απηά ηα θάξκαθα ζπάληα ρξεζηκνπνηνχληαη ζηνπο ελήιηθεο θαη κφλνλ ζε εηδηθέο πεξηπηψζεηο, φπσο ηα λενγλά θαη ηα κηθξά παηδηά, φπνπ ιφγσ ηεο κηθξήο δηακέηξνπ ησλ αεξαγσγψλ αθφκε θαη ιίγεο εθθξίζεηο κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ απφθξαμε ελψ ε παξαζπκπαζνιπηηθή δξάζε ησλ αλαηζζεηηθψλ είλαη πην έληνλε. 2 h 1 h Η ρξεζηκνπνίεζε θαηαπξαυληηθψλ ή αγρνιπηηθψλ θαξκάθσλ ζηελ πξνλάξθσζε δελ ππνθαζηζηά ηελ αλαγθαηφηεηα ηεο ςπρνινγηθήο ζπκπαξάζηαζεο θαη πξνζσπηθήο 27

Διέλε Αζθεηνπνχινπ πξνζέγγηζεο ηνπ αζζελνχο απφ ηνλ αλαηζζεζηνιφγν θαηά ηελ πξνεγρεηξεηηθή επίζθεςε. Αξθεηέο θνξέο κ' απηφ ηνλ ηξφπν δελ απαηηείηαη ε ρξήζε εηδηθψλ θαξκάθσλ. Οδφο θαη ρξφλνο ρνξήγεζεο ηεο πξνλάξθσζεο Η νδόο ρνξήγεζεο ηεο πξνλάξθσζεο ζπλήζσο πνηθίιιεη. Οη ζπλεζέζηεξεο νδνί (Πίλαθαο 2-2) είλαη: Από ηνπ ζηόκαηνο (peros): πξνηηκάηαη ζηνπο αζζελείο πνπ απερζάλνληαη ηηο ΔΜ ελέζεηο θαη ζηα παηδηά, παξφινλ φηη ε απνξξφθεζε ηνπ θαξκάθνπ θπκαίλεηαη πνιχ θαη ηα νπηνχρα δελ είλαη δξαζηηθά κ' απηφλ ηνλ ηξφπν. Δλδνκπτθή νδόο (ΔΚ): είλαη πεξηζζφηεξν απνηειεζκαηηθή θαη ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλφηεξα ιφγσ ηεο θαιχηεξεο απνξξφθεζεο ησλ θαξκάθσλ. Δμαίξεζε απνηειεί ε Γηαδεπάκε, πνπ δελ απνξξνθάηαη ζηνλ ίδην βαζκφ φπσο κεηά απφ ρνξήγεζε απφ ην ζηφκα θαη πξνθαιεί πφλν ζην ζεκείν ηεο έλεζεο. Δλδνθιέβηνο νδόο (ΔΦ): ρξεζηκνπνηείηαη ζπλήζσο ζηα επείγνληα πεξηζηαηηθά γηαηί έρεη ηελ ηαρχηεξε δξάζε, αιιά πξέπεη λα ρνξεγείηαη κφλν απφ γηαηξφ. Γηανξζηθή νδόο (per rectum): ρξεζηκνπνηείηαη ζηα παηδηά γηα λα απνθεχγεηαη ε ελδνκπτθή ρνξήγεζε (Μηδαδνιάκε). Ο ζπλεζέζηεξνο ρξόλνο ρνξήγεζεο ηεο πξνλάξθσζεο (Πίλαθαο 2-2) είλαη: 1 έσο 2 ψξεο πξηλ ηελ επέκβαζε πξνθεηκέλνπ γηα ΔΜ ρνξήγεζε, 2-4 ψξεο πξηλ ηελ επέκβαζε πξνθεηκέλνπ γηα ρνξήγεζε απφ ην ζηφκα ή ην νξζφ. 2.2.2 ΔΗΠΑΓΥΓΖ ΠΡΖΛ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Η εηζαγσγή είλαη ε θάζε ηεο γεληθήο αλαηζζεζίαο, πνπ έρεη ζθνπφ λα αξρίζεη ηε δηεξγαζία ηεο αλαηζζεζίαο γξήγνξα θαη επράξηζηα κε ηελ πξφθιεζε θαξκαθεπηηθήο χπλσζεο, ψζηε ν αζζελήο λα κελ αηζζάλεηαη ηα βιαπηηθά εξεζίζκαηα. Η εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία επηηπγράλεηαη κε: ρνξήγεζε ελφο δξαζηηθνχ αλαηζζεηηθνχ παξάγνληα, πνπ νλνκάδεηαη αλαηζζεηηθφο παξάγνληαο εηζαγσγήο θαη κπνξεί λα είλαη: Δλδνθιέβηνο (π.ρ. Πξνπνθφιε, Δηνκηδάηε, Θεηνπεληάιε), πνπ ρνξεγείηαη κε βάζε θιηληθά ζεκεία, φπσο απψιεηα ηνπ βιεθαξηδηθνχ αληαλαθιαζηηθνχ, απψιεηα ηεο ιεθηηθήο επηθνηλσλίαο, απψιεηα ηνπ κπτθνχ ηφλνπ θαη απψιεηα ηεο αληίδξαζεο ηεο θφξεο ζην θσο. Πηεηηθόο (θπξίσο εβνθινπξάλην), πνπ ρνξεγείηαη πην ζπρλά ζηα παηδηά πνπ κπνξεί λα έρνπλ δπζθνιία ζηελ ελδνθιέβηα πξνζπέιαζε, ή ζηνπο ελήιηθεο φηαλ ππάξρεη αληέλδεημε γηα ρνξήγεζε ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ. ππνζηήξημε ηνπ αεξηζκνχ ηνπ αζζελνχο εάλ ρξεηάδεηαη, δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο κε ηε βνήζεηα ελφο κπνραιαξσηηθνχ εθφζνλ ρξεηάδεηαη κπνράιαζε ή είλαη δχζθνινο ν έιεγρνο ηνπ αεξαγσγνχ, ρνξήγεζε νμπγφλνπ καδί κε έλα αέξην ή πηεηηθό αλαηζζεηηθό κέζα από ηελ πξνζσπίδα ή ηνλ ελδνηξαρεηαθό ζσιήλα. Η εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία είλαη πεξίνδνο πςεινύ θηλδύλνπ γηα ηνλ αζζελή γηαηί: γίλνληαη νμείεο κεηαβνιέο (θαηάζηαζε ή δηέγεξζε) ζηηο ιεηηνπξγίεο ηεο αλαπλνήο θαη ηεο θπθινθνξίαο, ε ιαξπγγνζθφπεζε θαη ε ηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε (φηαλ γίλνληαη) κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ έληνλεο θαξδηαγγεηαθέο αληηδξάζεηο ιφγσ εξεζηζκνχ ηνπ ζπκπαζεηηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη κεξηθέο θνξέο θαη ηνπ παξαζπκπαζεηηθνχ, ν αζζελήο ηνπνζεηείηαη ζε άιιε απφ ηελ χπηηα ζέζε, φπσο ην απαηηεί ε επέκβαζε (π.ρ. ζέζε ιηζνηνκήο, πξελή, Trendelemburg, πιαγία, θιπ), ε νπνία πνιιέο θνξέο επεξεάδεη αξλεηηθά ηελ θαξδηαγγεηαθή ιεηηνπξγία, είηε γηαηί δε ιεηηνπξγνχλ νη 28

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο αληηξξνπηζηηθνί κεραληζκνί ξχζκηζεο ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, πνπ έρνπλ θαηαζηαιεί απφ ηνπο αλαηζζεηηθνχο παξάγνληεο, είηε γηαηί παξαθσιχεηαη ε θιεβηθή επηζηξνθή, κπνξεί λα πξνθιεζεί εηζξφθεζε γαζηξηθνχ πεξηερνκέλνπ ιφγσ ηεο απψιεηαο ηνπ πξνζηαηεπηηθνχ ηφλνπ ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ πξηλ ηελ ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε. Δπνκέλσο απηή ε πεξίνδνο κπνξεί λα ραξαθηεξίδεηαη απφ: θαηαζηνιή ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ ζπζηήκαηνο: ππφηαζε, βξαδπθαξδία, αξξπζκίεο, δηέγεξζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ ζπζηήκαηνο: ππέξηαζε, ηαρπθαξδία, αχμεζε ηεο θαηαλάισζεο Ο 2 απφ ην κπνθάξδην (MVO 2), θαηαζηνιή ηνπ αλαπλεπζηηθνύ ζπζηήκαηνο: άπλνηα ή βξαδχπλνηα, ππναεξηζκφ, ππνμπγνλαηκία, εξεζηζκό ησλ αλαπλεπζηηθώλ νδώλ: θξάηεκα αλαπλνήο, βξνγρφζπαζκν, ιαξπγγφζπαζκν. 2.2.3 ΠΛΡΖΟΖΠΖ ΡΖΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Η επέκβαζε. ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο είλαη ε θάζε θαηά ηελ νπνία ν αζζελήο δηαηεξείηαη θνηκηζκέλνο φζν ρξφλν ρξεηάδεηαη λα δηελεξγεζεί ε ρεηξνπξγηθή Φάξκαθα ζπληήξεζεο αλαηζζεζίαο Η ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο βαζίδεηαη ζηε ρνξήγεζε: αλαηζζεηηθώλ παξαγόλησλ: πηεηηθνχο, ελδνθιέβηνπο, αλαηζζεηηθά αέξηα (Τπνμείδην ηνπ Αδώηνπ), ζπλδπαζκφ ησλ παξαπάλσ δχν ή ηξηψλ παξαγφλησλ, ελδνθιέβηα νπηνύρα (π.ρ. Μνξθίλε, Πεζηδίλε, Φεληαλχιε), κπνραιαξσηηθά θαη ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε, εάλ ε εγρείξεζε ην απαηηεί (π.ρ. θνηιηαθή ρεηξνπξγηθή) ή ε θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο ην επηβάιιεη νπφηε θαη ειέγρεηαη ε αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία κε ηερλεηφ αεξηζκφ κε ηε βνήζεηα εηδηθψλ κεραλεκάησλ (αλαπλεπζηήξεο), νμπγόλν, ζε κεγαιχηεξε ζπγθέληξσζε απφ απηή ηνπ αηκνζθαηξηθνχ αέξα, δεδνκέλνπ φηη έλα κείγκα κφλνλ απφ αλαηζζεηηθά (Τπνμείδην ηνπ Αδψηνπ) θαη πηεηηθά αέξηα (Αινζάλην), είλαη έλα ππνμηθφ κείγκα. Η ζπλήζεο ειάρηζηε ζπγθέληξσζε νμπγφλνπ πνπ απαηηείηαη γηα λα αληηκεησπηζηεί ε ππνμπγνλαηκία, πνπ αλαπηχζζεηαη θαηά ηελ αλαηζζεζία, είλαη 25% - 30%, εθφζνλ ην SpO 2 είλαη > 98%. Καηά ζπλέπεηα ε κεγαιχηεξε δπλαηή ζπγθέληξσζε Τπνμεηδίνπ ηνπ Αδψηνπ δε κπνξεί λα ππεξβεί ην 70% - 75%. Δπεηδή φκσο ην Τπνμείδην ηνπ Αδψηνπ δελ είλαη ηζρπξφο αλαηζζεηηθφο παξάγνληαο, ε δξάζε ηνπ εληζρχεηαη είηε κε πηεηηθά αλαηζζεηηθά, είηε κε ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά ή νπηνχρα. 29

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Οη παζνθπζηνινγηθέο επηπηψζεηο ηεο αλαηζζεζίαο θαηά ηε θάζε απηή νθείινληαη: ζηηο θαξκαθνινγηθέο αλεπηζύκεηεο (θαηαζηαιηηθέο ή άιιεο) επηδξάζεηο ησλ αλαηζζεηηθψλ θαη άιισλ θαξκάθσλ, πνπ κπνξεί λα αθνξνχλ: ην κπνθάξδην θαη ηελ θαξδηαθή ιεηηνπξγία (κε απνηέιεζκα ππφηαζε ή αξξπζκίεο), ηελ αλαπλνή (θαη γη' απηφ ν αεξηζκφο ησλ πλεπκφλσλ πξέπεη λα ειέγρεηαη ή λα ππνβνεζείηαη κε κεραληθά κέζα), ηα πξνζηαηεπηηθά αληαλαθιαζηηθά ησλ αεξαγσγψλ (κε απνηέιεζκα λα ππάξρεη ζνβαξφο θίλδπλνο εηζξφθεζεο εάλ ε ηξαρεία δελ απνκνλψλεηαη απφ ηνλ νηζνθάγν κε ελδνηξαρεηαθφ ζσιήλα), ηελ θηλεηηθφηεηα ηνπ θξνζζσηνχ αλαπλεπζηηθνχ επηζειίνπ (κε απνηέιεζκα ηελ θαηαθξάηεζε ησλ εθθξίζεσλ ζηνπο πλεχκνλεο), ηελ παξαγσγή δαθξχσλ (κε ζπλέπεηα βιάβε ηνπ θεξαηνεηδoχο εάλ νη νθζαικνί δελ πξνζηαηεπζνχλ). ζηνπο αλαηζζεηηθνύο θαη ρεηξνπξγηθνύο ρεηξηζκνύο, πνπ πξνθαινχλ έληνλν ζπκπαζεηηθφ (ππέξηαζε, ηαρπθαξδία) ή παξαζπκπαζεηηθφ εξεζηζκφ (βξαδπθαξδία) ή / θαη απψιεηα αίκαηνο (ππφηαζε θαη ηαρπθαξδία). Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο ν ξφινο ηνπ αλαηζζεζηνιφγνπ δελ πεξηνξίδεηαη κφλν ζηε ρνξήγεζε θαξκάθσλ, πγξψλ θαη αίκαηνο, αιιά επεθηείλεηαη θαη ζηε ζπλερή παξαθνινχζεζε (monitoring) ηεο αλαπλεπζηηθήο θαη θαξδηαγγεηαθήο ιεηηνπξγίαο, κε ζθνπφ ηελ πξφιεςε θαη έγθαηξε αληηκεηψπηζε ηπρφλ παξελεξγεηψλ ή επηπινθψλ. 2.2.4 ΑΛΑΛΖΤΖ ΑΞΝ ΡΖΛ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Η αλάλεςε από ηελ αλαηζζεζία είλαη ε θάζε πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ηε δηαθνπή ηεο αλαηζζεζίαο θαη ηελ αθύπληζε ηνπ αζζελνύο. Η αλάλεςε αξρίδεη κε ην ηέινο ηεο επέκβαζεο θαη δηαξθεί κέρξηο φηνπ ν αζζελήο είλαη ηειείσο μχπληνο θαη έρεη επαλαθηήζεη φιεο ηηο ιεηηνπξγίεο πνπ έρνπλ επεξεαζζεί απφ ηα αλαηζζεηηθά. Όπσο ε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία έηζη θαη ε αθχπληζε είλαη πεξίνδνο πςεινύ θηλδύλνπ. Καηά ηε θάζε απηή: δηαθόπηεηαη ε ρνξήγεζε ελδνθιέβησλ θαη πηεηηθώλ αλαηζζεηηθώλ, ψζηε αξρίδεη λα κεηψλεηαη ε ζηάζκε ησλ αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ ζην αίκα θαη ζηνλ εγθέθαιν (κεηά ηε δηαθνπή ηνπο) γηα λα γίλεη ε αθχπληζε ηνπ αζζελνχο, ρνξεγνύληαη εηδηθά αληίδνηα (Λενζηηγκίλε θαη Αηξνπίλε) γηα λα απνθαηαζηαζεί ε δξαζηεξηφηεηα ηεο λεπξνκπτθήο ζχλαςεο (εθφζνλ έρνπλ ρνξεγεζεί κπνραιαξσηηθά), εθόζνλ ρνξεγήζεθαλ κπνραιαξσηηθά, ειέγρεηαη ε ππνιεηπόκελε (residual) δξαζηηθόηεηα ησλ θαξκάθσλ απηώλ κε έλα πεξηθεξηθό λεπξνδηεγέξηε (βιέπε Κεθάιαην 4) θαη ειέγρεηαη ε ηθαλφηεηα ηθαλνπνηεηηθήο απηφκαηεο αλαπλνήο πξηλ απνζσιελσζεί ε ηξαρεία. Η αλάλεςε απφ ηελ αλαηζζεζία απνηειεί ρξφλν απμεκέλνπ θπζηνινγηθνχ stress, πνπ αξρίδεη κε ηελ απνζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο θαη ηελ αθχπληζε ηνπ αζζελνχο, ελψ απηφο βξίζθεηαη αθφκε ζην ρεηξνπξγείν. Οη αζζελείο αξρίδνπλ λα απαληνχλ ζε εληνιέο φηαλ κεησζεί ε ζηάζκε ησλ αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ ζην αίκα θαη ζηνλ εγθέθαιν, φπσο γηα παξάδεηγκα: ε θπςειηδηθή ζπγθέληξσζε ηνπ αλαηζζεηηθνύ ειαηησζεί πεξίπνπ ζην κηζφ ηεο ηηκήο MAC ηνπ πηεηηθνχ αλαηζζεηηθνχ (βιέπε 2.3.4), πνπ νλνκάδεηαη MAC αθύπληζεο, ε αλάλεςε από ηα ελδνθιέβηα αλαηζζεηηθά εμαξηάηαη απφ ηε ζπλνιηθή δφζε πνπ ρνξεγήζεθε, ην ρξφλν απφ ηελ ηειεπηαία ρνξήγεζε, ηε ιηπνδηαιπηφηεηα, ηελ εμνπδεηέξσζε ζην ήπαξ θαη/ή ηε λεθξηθή απέθθξηζε ηνπ θαξκάθνπ. 30

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο Σα πξνβιήκαηα, πνπ κπνξεί λα εκθαληζηνχλ θαηά ηελ αλάλεςε απφ ηελ αλαηζζεζία νθείινληαη ζε έλαλ ή πεξηζζφηεξνπο απφ ηνπο παξαθάησ παξάγνληεο: αλεπαξθή αεξηζκό θαη νμπγόλσζε (ιφγσ θεληξηθήο ή πεξηθεξηθήο δξάζεο θαξκάθσλ) πνπ νδεγεί ζε ππνμπγνλαηκία θαη ππεξθαπλία, απμεκέλεο απαηηήζεηο ζε νμπγόλν ιφγσ ξίγνπο θαη αγγεηνζχζπαζεο απφ ηελ απψιεηα ζεξκφηεηαο, ηαρπθαξδίαο ή ππέξηαζεο απφ ηελ επάλνδν ηνπ αηζζήκαηνο ηνπ πφλνπ, ππεξθόξησζε ηνπ αγγεηαθνύ δέλδξνπ απφ ηπρφλ ρνξήγεζε κεγάινπ φγθνπ πγξψλ θαηά ηελ εγρείξεζε, απόθξαμε ηνπ αεξαγσγνύ είηε ιφγσ πξφσξεο αθαίξεζεο ηνπ ελδνηξαρεηαθνχ ζσιήλα πξηλ επαλέιζνπλ ηα πξνζηαηεπηηθά θαξπγγηθά αληαλαθιαζηηθά, είηε γηαηί ε αθαίξεζε ηνπ ελδνηξαρεηαθνχ ζσιήλα πξνθαιεί εξεζηζκφ ησλ ιαξπγγηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ θαη ιαξπγγφζπαζκν, ζπκπαζεηηθή δηέγεξζε απφ ηελ απνζσιήλσζε, ηελ επάλνδν ηνπ πφλνπ ή πηζαλφ θπςειηδηθφ ππναεξηζκφ κε απνηέιεζκα ππέξηαζε, ηαρπθαξδία, αξξπζκίεο. 2.3 ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΓΔΛΗΘΖΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ ΘΑΗ ΔΦ ΘΑΡΑΠΡΝΙΖΠ Η βάζε ησλ ζχγρξνλσλ αλαηζζεηηθψλ ηερληθψλ ελαπφθεηηαη ζην εάλ ή φρη ρξεηάδεηαη λα ρξεζηκνπνηεζεί ή φρη κπνράιαζε. Αλάινγα, κε ην εάλ ν αζζελήο έρεη ή φρη κπνράιαζε θαηά ηε γεληθή αλαηζζεζία θαη ρξεηάδεηαη ή φρη λα ππνζηεξηρζεί ε αλαπλνή ηνπ, νη αλαηζζεηηθέο ηερληθέο ρσξίδνληαη ζε δχν βαζηθέο θαηεγνξίεο: κε απηφκαηε αλαπλνή, νπφηε ν αζζελήο δηαηεξεί ηε δηθή ηνπ αλαπλνή, θαη ε ρνξήγεζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ κείγκαηνο ή κφλνλ ηνπ νμπγφλνπ γίλεηαη κέζσ: αλαηζζεηηθήο πξνζσπίδαο (κάζθαο), ελδνηξαρεηαθνχ ζσιήλα, ιαξπγγηθήο κάζθαο, κε ειεγρφκελν αεξηζκφ, νπόηε ρνξεγείηαη κπνράιαζε θαη είλαη επηβεβιεκέλε: ε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε ν κεραληθφο αεξηζκφο. Απφιπηεο ελδείμεηο γεληθήο αλαηζζεζίαο απνηεινχλ νη επεκβάζεηο ζην ζψξαθα, άλσ θνηιία θαη θεθαιή. Δλψ επεκβάζεηο θάησ απφ ηνλ νκθαιφ θαη ζηα θάησ άθξα κπνξνχλ λα γίλνπλ είηε κε γεληθή είηε κε πεξηνρηθή αλαηζζεζία. Οη παξαπάλσ ηερληθέο κεξηθέο θνξέο ζπλδπάδνληαη θαη κε πεξηνρηθή αλαηζζεζία, φηαλ ειαθξά γεληθή αλαηζζεζία ή ειαθξά θαηαζηνιή ζπλνδεχεη ηελ πεξηνρηθή αλαηζζεζία ζε πνιχσξεο ή πνιχ αηκαηεξέο επεκβάζεηο γηα λα κεηψλεηαη ην απαηηνχκελν βάζνο αλαηζζεζίαο θαη λα εμαζθαιίδεηαη ην γξήγνξν μχπλεκα ηνπ αζζελνχο, λα δηαηεξείηαη θαιχηεξα ε θαξδην-αλαπλεπζηηθή νκνηνζηαζία θαη γηα λα κελ επηβαξχλεηαη ν αζζελήο ςπρνινγηθά ή βηνινγηθά απφ πνιχσξε αθηλεζία ή ην ζηξεζζνγφλν πεξηβάιινλ ηνπ ρεηξνπξγείνπ. 2.3.1 ΓΔΛΗΘΖ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ ΚΔ ΑΡΝΚΑΡΖ ΑΛΑΞΛΝΖ 2.3.1.1 Γεληθή Αλαηζζεζία κε Απηφκαηε Αλαπλνή θαη Πξνζσπίδα αηά ηελ ηερληθή απηή ν αζζελήο αλαπλέεη ην κείγκα νμπγφλνπ θαη αεξίσλ θαη Κ πηεηηθψλ αλαηζζεηηθψλ, πνπ ηνπ ρνξεγείηαη απφ ην αλαηζζεηηθφ κεράλεκα, κέζσ πξνζσπίδαο πνπ εθαξκφδεη αεξνζηεγψο ζην πξφζσπφ ηνπ. Η εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία κπνξεί λα γίλεη κε έλαλ ελδνθιέβην αλαηζζεηηθφ παξάγνληα ή θαη θαηεπζείαλ κε έλαλ πηεηηθφ παξάγνληα (ζπλήζσο ζηα παηδηά) θαη ε ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο κε κείγκα πηεηηθψλ ή θαη ελδνθιέβησλ ή θαη αεξίσλ αλαηζζεηηθψλ θαη 31

Διέλε Αζθεηνπνχινπ νμπγφλνπ θαη ρσξίο κπνράιαζε. Δθ' φζνλ ππάξρεη έλδεημε κπνξεί λα ρνξεγεζεί ζπκπιεξσκαηηθά θάπνην νπηνχρν. Δλδείμεηο Η ηερληθή απηή ελδείθλπηαη γηα ζύληνκεο επεκβάζεηο πνπ δελ απαηηνχλ κπνράιαζε, φπσο: επεκβάζεηο επηθάλεηαο ζψκαηνο, π.ρ. επηθαλεηαθά ιηπψκαηα ηα άθξα ή ην πεξίλεν, π.ρ. θιεηζηή αλάηαμε θαηαγκάησλ, θπζηενζθνπήζεηο, απνμέζεηο. Πιενλεθηήκαηα Ο αζζελήο κπνξεί λα επηζηξέςεη ζπίηη ηνπ κεηά απφ ιίγεο ψξεο γηαηί ε απνκάθξπλζε ησλ αλαηζζεηηθψλ απφ ηνπο πλεχκνλεο είλαη ηαρεία. Μεηνλεθηήκαηα θαη Πεξηνξηζκνί Ο αεξαγσγφο δελ πξνζηαηεχεηαη απφ: ηπρφλ εηζξφθεζε γαζηξηθνχ πεξηερνκέλνπ, θαη γη απηφ αληελδείθλπηαη ζε πεξηπηψζεηο πνπ ν αζζελήο έρεη γεκάην ζηνκάρη (π.ρ. εγθπκνζχλε) ή κεηά απφ πξφζθαηε ιήςε ηξνθήο, ηελ πηψζε ηεο γιψζζαο ζηνλ νπίζζην θάξπγγα (πνπ έρεη ζαλ ζπλέπεηα ηελ απφθξαμε ηνπ αεξαγσγνχ) φηαλ ε ζέζε ηεο θεθαιήο δελ δηαζθαιίδεη ηε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ ή δελ έρεη ηνπνζεηεζεί ζηνκαηνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο, ηπρφλ ιαξπγγφζπαζκν ιφγσ επψδπλνπ ρεηξνπξγηθνχ εξεζηζκνχ επί αλεπαξθνχο βάζνπο αλαηζζεζίαο. Άιιεο αλεπηζύκεηεο επηπηώζεηο απηήο ηεο ηερληθήο είλαη: ν πηζαλόο ππναεξηζκόο απφ ηελ θαηαζηαιηηθή δξάζε ησλ αλαηζζεηηθψλ ζηελ αλαπλνή, φηαλ απηή δελ ππνβνεζείηαη, ε ππόηαζε, ηδηαίηεξα εάλ ν αζζελήο είλαη αθπδαησκέλνο ή ππννγθαηκηθφο θαη ρνξεγνχληαη πςειέο ζπγθεληξψζεηο πηεηηθψλ αλαηζζεηηθψλ. 2.3.1.2 Γεληθή Αλαηζζεζία κε Απηφκαηε Αλαπλνή θαη Λαξπγγηθή Μάζθα ε ηελ εηζαγσγή ηεο ιαξπγγηθήο κάζθαο (ΛΜ) (βιέπε Κεθάιαην 4.4.5) ε αλαηζζεζία Μ κε πξνζσπίδα αληηθαηαζηάζεθε νπζηαζηηθά γηα φιεο ηηο πεξηπηψζεηο πνπ δηαηεξείηαη ε απηφκαηε αλαπλνή ηνπ αζζελνχο θαη ε επέκβαζε δελ είλαη νιηγφιεπηε. Η εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία γίλεηαη κε έλαλ ελδνθιέβην αλαηζζεηηθφ ή πηεηηθφ παξάγνληα θαη φηαλ ην βάζνο ηεο αλαηζζεζίαο είλαη ηθαλνπνηεηηθφ εηζάγεηαη ε ιαξπγγηθή κάζθα θαη ε ζπληήξεζε ζπλερίδεηαη κε κείγκα αεξίσλ, πηεηηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαη νμπγφλνπ θαη/ή ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ θαη νπηνχρσλ θαη ρσξίο ρνξήγεζε κπνράιαζεο. Απαηηείηαη πξνζνρή ψζηε ην βάζνο ηεο αλαηζζεζίαο λα είλαη ηθαλνπνηεηηθφ ηφζν θαηά ηε ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο φζν θαη θαηά ηελ απνζσιήλσζε, γηαηί ε παξνπζία ηεο ιαξπγγηθήο κάζθαο δξα εξεζηζηηθά θαη κπνξεί ελίνηε λα πξνθιεζεί βήραο θαη/ή βξνγρφζπαζκνο ή ιαξπγγφζπαζκνο. Δλδείμεηο Δπεκβάζεηο πνπ δελ ρξεηάδνληαη κπνράιαζε θαη ρξεηάδεηαη λα εμαζθαιηζηεί ε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ ηνπ αζζελνχο (π.ρ. ιφγσ δπζθνιίαο ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο ρσξίο δφληηα) θαη λα πξνθπιαρηεί απφ ηπρφλ εηζξφθεζε, φπσο: επεκβάζεηο κε γεληθή αλαηζζεζία κηθξήο ή κέζεο δηάξθεηαο κε απηφκαηε αλαπλνή, πεξηπηψζεηο δχζθνιεο δηαζσιήλσζεο, επεκβάζεηο κηαο εκέξαο. Πιενλεθηήκαηα Όπσο θαη θαηά ηε δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο κε ελδνηξαρεηαθφ ζσιήλα κε αεξνζάιακν εμαζθαιίδεηαη ε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ θαη απνκνλψλεηαη ε ηξαρεία. 32

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο γεληθή επθνιία ζηε ρξήζε ηεο (ηδηαίηεξα ζε αζζελείο κε γελεηάδα), δελ απαηηείηαη θαηά ηελ εηζαγσγή ηεο ΛΜ κεηαθίλεζε ηνπ απρέλα, ηδίσο ζε θαηάγκαηα απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο. Μεηνλεθηήκαηα θαη Πεξηνξηζκνί Αθνξνχλ: θίλδπλν εηζξόθεζεο γαζηξηθνύ πεξηερνκέλνπ απφ κε θαιή εθαξκνγή ηεο κάζθαο θαη κε απνκφλσζε ηνπ ιάξπγγα, ηδηαίηεξα ζε αζζελείο κε γεκάην ζηνκάρη, πξόβιεκα δηαθπγήο αεξίσλ ιόγσ αύμεζεο ησλ πηέζεσλ ζηνπο αεξαγσγνύο κε απνηέιεζκα ππναεξηζκφ ή/θαη δηάηαζε ηνπ ζηνκάρνπ εάλ εθαξκνζηεί κεραληθφο αεξηζκφο ησλ πλεπκφλσλ, ιαξπγγόζπαζκν, ζε ειαθξύ βάζνο αλαηζζεζίαο, ζπαληφηεξεο επηπινθέο: απφθξαμε αεξαγσγνχ απφ αλάζπαζε ηεο επηγισηηίδαο ή θήιε ηνπ αεξνζαιάκνπ ή θάκςε ή ζηξνθή ή δάγθσκα ηεο ΛΜ, φηαλ ν αζζελήο είλαη ειαθξά αλαηζζεηνπνηεκέλνο, θαξπγγηθή θάθσζε θαηά ηελ εηζαγσγή ηεο ΛΜ εάλ ν αεξνζάιακνο είλαη ππεξβνιηθά άδεηνο, δπλεηηθή θάθσζε δνληηψλ θαηά ηε βίαηε εηζαγσγή. Αληελδείμεηο: Αθνξνχλ: αζζελείο κε γεκάην ζηνκάρη γηα επείγνπζα αλαηζζεζία, ή θίλδπλν γαζηξηθήο παιηλδξφκεζεο (π.ρ. δηαθξαγκαηνθήιε, πεπηηθφ έιθνο, παρπζαξθία, εγθπκνζχλε), εθηφο εάλ πξφθεηηαη γηα δχζθνιε δηαζσιήλσζε, αλαηνκηθέο αλσκαιίεο ή ηξαχκαηα πξνζψπνπ πνπ δελ επηηξέπνπλ ηελ πιήξε δηάλνημε ηνπ ζηφκαηνο ηνπ αζζελνχο ή αλσκαιίεο ηνπ ζηνκαηνθάξπγγα, ή γλσζηή απφθξαμε ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ, αζζελείο κε κεησκέλε πλεπκνληθή ελδνηηθφηεηα πνπ απαηηνχλ κεραληθφ αεξηζκφ κε απμεκέλεο πηέζεηο. 2.3.1.3 Γεληθή Αλαηζζεζία κε Απηφκαηε Αλαπλνή θαη Eλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε γεληθή αλαηζζεζία κε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε θαη απηφκαηε αλαπλνή ήηαλ Η ηδηαίηεξα δηαδεδνκέλε γηα κηθξήο ή κέηξηαο δηάξθεηαο επεκβάζεηο πνπ δελ απαηηνχλ κπνράιαζε κέρξη ηελ εηζαγσγή ηεο ιαξπγγηθήο κάζθαο ιφγσ ηεο αζθάιεηαο ηεο ελδνηξαρεηαθήο δηαζσιήλσζεο, πνπ επηηξέπεη βαηφηεηα θαη άκεζε πξφζβαζε ηνπ αεξαγσγνχ. Καη ε ηερληθή απηή απαηηεί: εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία κε έλα ελδνθιέβην αλαηζζεηηθφ θαη έλα βξαρείαο δηάξθεηαο κπνραιαξσηηθφ γηα λα θαηαζηαινχλ ηα θαξπγγηθά θαη ιαξπγγηθά αληαλαθιαζηηθά θαηά ηε ιαξπγγνζθφπεζε θαη δηαζσιήλσζε ζπληήξεζε κε κείγκα αεξίσλ, πηεηηθψλ αλαηζζεηηθψλ θαη νμπγφλνπ θαη/ή ελδνθιέβησλ αλαηζζεηηθψλ θαη νπηνχρσλ θαη φηαλ ην βάζνο ηεο αλαηζζεζίαο είλαη ηθαλνπνηεηηθφ θαη έρεη παξέιζεη ε κπνράιαζε επηηξέπεηαη ζηνλ αζζελή λα επαλαθηήζεη απηφκαηε αλαπλνή. Δλδείμεηο Δπεκβάζεηο πνπ δελ ρξεηάδνληαη κπνράιαζε θαη ρξεηάδεηαη λα εμαζθαιηζηεί ε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ ηνπ αζζελνχο, φπσο π.ρ. ειηθησκέλνη ή αζζελείο ρσξίο δφληηα (φπνπ αληίζεηα ε δηαζσιήλσζε είλαη εχθνιε), 33

Διέλε Αζθεηνπνχινπ παρχζαξθνη θαη γεληθά αζζελείο πνπ απεηιείηαη ε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ απφ ην βάζνο ηεο αλαηζζεζίαο ή ππάξρεη δπζθνιία δηαηήξεζεο ειεχζεξνπ αεξαγσγνχ κε ηελ πξνζσπίδα, αζζελείο ζε θίλδπλν εηζξφθεζεο θαηά ηελ αλαηζζεζία, πνπ έιαβαλ πξόζθαηα ηξνθή ή έρνπλ γεκάην ζηνκάρη (καηεπηηθά πεξηζηαηηθά, εληεξηθή απφθξαμε, παζήζεηο ησλ αλσηέξσλ αεξαγσγψλ ή αλαηνκηθέο αλσκαιίεο πνπ ππεηζέξρνληαη ζηε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ. Πιενλεθηήκαηα Όπσο θαη κε ηε ιαξπγγηθή κάζθα εμαζθαιίδεηαη ε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ θαη απνκνλψλεηαη ε ηξαρεία απφ εηζξφθεζε (φηαλ ν ΔΣ θέξεη αεξνζάιακν). Μεηνλεθηήκαηα θαη Πεξηνξηζκνί Κπξίσο αθνξνχλ: ζπκπηψκαηα νηδήκαηνο ηνπ ιάξπγγα ζηα κηθξά παηδηά απφ ηελ παξνπζία ΔΣ κε αεξνζάιακν πνπ πηέδεη ην βιελλνγφλν ηεο ηξαρείαο, θαη ηα νπνία πξέπεη λα παξαθνινπζνχληαη γηα αξθεηέο ψξεο κεηά ηελ αθχπληζε γηα ζπκπηψκαηα δχζπλνηαο ή αλαπλεπζηηθνχ ζπξηγκνχ. 2.3.2 ΓΔΛΗΘΖ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ ΚΔ ΔΙΔΓΣΝΚΔΛΝ ΑΔΟΗΠΚΝ Η Γεληθή Αλαηζζεζία κε Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε θαη Διεγρόκελν Αεξηζκό είλαη ε ηερληθή γεληθήο αλαηζζεζίαο πνπ ζπρλφηεξα ρξεζηκνπνηείηαη ζήκεξα, αλεμάξηεηα απφ ην εάλ ε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε απαηηεί ή φρη κπνράιαζε. Η ηερληθή απηή απαηηεί ζπλδπαζκφ: ελδνθιέβησλ ή πηεηηθώλ αλαηζζεηηθώλ, κπνραιαξσηηθώλ, κέηξηαο ή καθξάο δηάξθεηαο, νπηνύρσλ. Δθφζνλ ν αζζελήο έρεη κπνράιαζε ησλ ζθειεηηθψλ κπψλ (θαη επνκέλσο θαη ησλ αλαπλεπζηηθψλ), ν πλεπκνληθόο αεξηζκόο γίλεηαη ηερλεηά κέζσ ηεο ηξαρεία πνπ έρεη δηαζσιελσζεί, είηε: κε κεραληθά κέζα (αλαπλεπζηήξεο), κε ρεηξνθίλεηε ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο (πεξηνδηθή πίεζε ηνπ απνζεκαηηθνχ αζθνχ ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ζπζηήκαηνο) απφ ηνλ αλαηζζεζηνιφγν. Δλδείμεηο Η ηερληθή απηή ελδείθλπηαη γηα: επεκβάζεηο φπνπ ρξεζηκνπνηείηαη κπνράιαζε (π.ρ. θνηιηαθέο, ζσξαθηθέο λεπξνρεηξνπξγηθέο πνπ απαηηνχλ ήξεκε θαη φρη εξγψδε αλαπλνή) εγρεηξεηηθφ πεδίν θνληά ζηνλ αεξαγσγό, φπσο ζε επεκβάζεηο θεθαιήο, ηξαρήινπ ή αλψηεξνπ αεξαγσγνχ (λεπξνρεηξνπξγηθέο, ΧΡΛ, νδνληηαηξηθέο, γλαζνπξνζσπηθέο), νπφηε ρξεηάδεηαη λα εμαζθαιηζηεί ν αεξαγσγφο, ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζε άιιε ζέζε εθηόο από ηελ ύπηηα (π.ρ. θαζηζηηθή, πξελήο, πιάγηα, ιηζνηνκήο, Trendelenburg) πνπ είλαη δχζθνιε ε δηαηήξεζε ηεο βαηφηεηαο ηνπ αεξαγσγνχ, αζζελείο κε πηζαλφηεηα δηεγρεηξεηηθήο ή κεηεγρεηξεηηθήο αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο, πνπ απαηηνχλ ππνζηήξημε ηνπ αλαπλεπζηηθνχ, αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ (θαξδηνπαζείο, αλαπλεπζηηθνί, βαξέσο πάζρνληεο) ζηνπο νπνίνπο ρξεηάδεηαη λα εμαζθαιηζηεί θαξδην-αλαπλεπζηηθή νκνηνζηαζία. Πιενλεθηήκαηα Μ' απηή ηελ ηερληθή απνθεχγεηαη ε ρξεζηκνπνίεζε πςειψλ δφζεσλ ελφο κφλνλ αλαηζζεηηθνχ παξάγνληα γηα ηελ επίηεπμε χπλσζεο, αλαιγεζίαο θαη κπνράιαζεο, θαη ρνξεγνχληαη ζχκθσλα κε ηηο αλάγθεο αλαηζζεηηθά, αλαιγεηηθά, κπνραιαξσηηθά, κε απνηέιεζκα νη ζπλνιηθέο αλεπηζχκεηεο επηδξάζεηο ζηα δηάθνξα ζπζηήκαηα λα πεξηνξίδνληαη. Σαπηφρξνλα, κε ηελ ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο εμνπδεηεξψλεηαη ε 34

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο θαηαζηαιηηθή επίδξαζε ηεο αλαηζζεζίαο, θαη ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο θαη ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο, ζην αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα θαη έηζη εμαζθαιίδεηαη ε θαξδηναλαπλεπζηηθή νκνηνζηαζία, πνπ έρεη ηδηαίηεξε ζεκαζία ζηνπο αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ. Μεηνλεθηήκαηα Σα κεηνλεθηήκαηα θπξίσο νθείινληαη ζηελ παξάηαζε ηεο δξάζεο ησλ κπνραιαξσηηθψλ θαη αλαιγεηηθψλ θαξκάθσλ θαηά ηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν, κε απνηέιεζκα πεξηθεξηθή ή θεληξηθή θαηαζηνιή ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ζπζηήκαηνο ή απφθξαμε ηνπ αεξαγσγνχ. Γη' απηφ ην ιφγν είλαη ζεκαληηθή αθελφο ε ηηηινπνίεζε ησλ δφζεσλ απηψλ ησλ θαξκάθσλ θαη αθεηέξνπ ε παξαθνινχζεζε ηνπ αζζελνχο γηα ηθαλφ δηάζηεκα ζε αίζνπζα αλάλεςεο κέρξηο φηνπ ζηαζεξνπνηεζνχλ ηα δσηηθά ηνπ ζεκεία. 2.3.3 ΔΛΓΝΦΙΔΒΗΑ ΘΑΡΑΠΡΝΙΖ ΑΞΝ ΚΖ-ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΝΙΝΓΝΠ Ο η ηερληθέο ΔΦ θαηαζηνιήο (δειαδή θαηαζηνιή κε δηαηήξεζε ηεο ζπλείδεζεο θαη βαζηά θαηαζηνιή) ελδείθλπληαη λα εθαξκφδνληαη θαη από κε αλαηζζεζηνιόγνπο γηα: δηαγλσζηηθέο πξάμεηο ζε παηδηά: αθηηλνινγηθφο έιεγρνο (MRI, CT) ελδνζθνπήζεηο: βξνγρνζθνπήζεηο γαζηξνζθνπήζεηο θνινλνζθνπήζεηο ERCP. Οη ρψξνη ρνξήγεζεο ΔΦ Καηαζηνιήο απφ κε-αλαηζζεζηνιφγνπο είλαη: Δληόο ρεηξνπξγείνπ: ζε ζπλδπαζκφ κε ηνπηθή αλαηζζεζία. Δθηόο ρεηξνπξγείνπ: ελδνζθνπηθέο εμεηάζεηο αγγεηαθνί ή θαξδηαθνί θαζεηεξηαζκνί αθηηλνινγηθέο εμεηάζεηο (CT, NMR, θιπ) εμσζσκαηηθή ιηζνηξηςία νδνληηαηξηθέο επεκβάζεηο. Κνλάδα Δληαηηθήο Θεξαπείαο αζζελείο ζε κεραληθή ππνζηήξημε αλαπλνήο. Σα ΔΦ θάξκαθα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ΔΦ θαηαζηνιή απφ κε αλαηζζεζηνιφγνπο πεξηιακβάλνπλ: ΔΦ Γεληθά αλαηζζεηηθά ζε Bolus δόζεηο ή/θαη ΔΦ έγρπζε: Πξνπνθφιε Μηδαδνιάκε ΔΦ Οπηνύρα ζε Bolus δόζεηο: Φεληαλχιε. Δπηπινθέο ΔΦ Καηαζηνιήο αλαπλεπζηηθή θαηαζηνιή παξνδηθή άπλνηα απφθξαμε αεξαγσγνχ (ππνμία, ππεξθαπλία) εηζξφθεζε γαζηξηθνχ πεξηερνκέλνπ βήραο - ιαξπγγφζπαζκνοü ζπαζκφο γλάζνπ - ζψξαθα θαξδηαγγεηαθή θαηαζηνιή ST- & T δηαηαξαρέο 35

Διέλε Αζθεηνπνχινπ αξξπζκίεο. Οη αηηίεο ηεο θαηαζηνιήο είλαη: επίδξαζε θαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ ζπλέξγεηα θαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ κε άιια θάξκαθα ρνξήγεζε ππεξβνιηθήο δφζεο θαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ αηνκηθέο δηαθνξέο αζζελψλ ζηελ απάληεζε ζηα θάξκαθα δηαθνξεηηθέο ηθαλφηεηεο, εθπαίδεπζε, εκπεηξία ρεηξηζηή Έθβαζε ΔΦ θαηαζηνιήο ππνμηθά επεηζφδηα ζησπειή ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ απεηιεηηθέο γηα ηε δσή θαξδην-αλαπλεπζηηθέο επηπινθέο ζλεηφηεηα εάλ δελ πιεξνχληαη ζρνιαζηηθά νη παξαθάησ πξνδηαγξαθέο. 2.3.3.1 Πξνδηαγξαθέο ΔΦ Καηαζηνιήο απφ κε-αλαηζζεζηνιφγνπο η ηερληθέο ΔΦ θαηαζηνιήο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηνχληαη θαη από κε αλαηζζεζηνιόγνπο, εθφζνλ ηεξνχληαη φκσο νη αθφινπζεο ζρεηηθέο πξνδηαγξαθέο. Ο Καηαγξαθή θξνληίδσλ Σν πξψην κέιεκα είλαη εξσηεκαηνιφγηα πνπ ζπκπιεξψλνπλ ν αζζελήο θαη ν γηαηξφο: πξηλ ηελ επεκβαηηθή πξάμε: αλαιπηηθφ ηζηνξηθφ θαη ιήςε θαξκάθσλ θιηληθή εμέηαζε θαη θαηάηαμε ηνπ αζζελνχο θαηά ASA ηειεπηαία ιήςε ηξνθήο θαη νδεγίεο λεζηείαο ζπλερψο θαηά ηελ επεκβαηηθή πξάμε: δσηηθά ζεκεία [Κ, ΑΠ, Α, ζπλείδεζε] αλά 5 min νμπγφλσζε [SpO2] αλά 3 min αθξηβήο θαηαγξαθή ηνπ ρξφλνπ έλαξμεο, ηνπ είδνπο θαη ηεο δφζεο ησλ θαξκάθσλ αμηνιφγεζε αζζελνχο κε θιίκαθεο θαηαζηνιήο (Πίλαθαο 2-3). κεηά ηελ παξέκβαζε νδεγίεο γηα ην ρξφλν απνρψξεζεο ηνπ αζζελνχο. Ξίλαθαο 2-3. Κιίκαθα θαηαζηνιήο θαηά Ramsay. 1 Αζζελήο αγρψδεο, δηεγεξηηθφο ή αλήζπρνο 2 Αζζελήο ήξεκνο πξνζαλαηνιηζκέλνο θαη ζπλεξγάζηκνο 3 Αζζελήο απαληά ζε εληνιέο 4 Αζζελήο θνηκάηαη αιιά απαληά γξήγνξα, άκεζα ζε ήπηα εξεζίζκαηα 5 Αζζελήο θνηκάηαη, απαληά λσζξά, αξγά ζε εξεζίζκαηα 6 Αζζελήο θνηκάηαη, ρσξίο απάληεζε ζε εξεζίζκαηα Αμηνιφγεζε θαη Monitoring Αζζελψλ Δπεηδή θάζε ΔΦ θαηαζηνιή κε εγξήγνξζε κπνξεί λα κεηαπέζεη ζε βαζηά θαηαζηνιή, επηβάιιεηαη ε ζσζηή αμηνιφγεζε θαη ε επηινγή αζζελψλ κφλνλ θαηεγνξίαο ASA I ΚΑΙ II. θαζνξηζκόο ησλ πξν ηεο θαηαζηνιήο δσηηθώλ ζεκείσλ ρνξήγεζε Ο2 ώζηε ην SpO2 > 92% κε κάζθα πξνζώπνπ θαη ξνή 5 L/min ζπλερήο παξαθνινύζεζε θαη monitoring: SpO2 Κ ΑΠ αλαπλεπζηηθήο ζπρλφηεηαο ρξψκαηνο δέξκαηνο θαη βιελλνγφλσλ 36

2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο πεξηνδηθόο έιεγρνο αεξαγσγνύ γηα απόθξαμε ζπλερέο ΖΘΓξαθεκα ζε αζζελείο κε θαξδηαθά πξνβιήκαηα εθπαηδεπκέλν άηνκν: πνπ λα αζρνιείηαη απνθιεηζηηθά κε ηνλ θαηαζηαικέλν αζζελή πέξα απφ ηνλ ελδνζθφπν ή ππεχζπλν γηαηξφ γηα ηελ επεκβαηηθή πξάμε. θαηάινγνο ειέγρνπ πξηλ ηελ παξέκβαζε: έιεγρνο πξνζσπηθνχ [] έιεγρνο εμνπιηζκνχ έιεγρνο αζζελνχο. Πξνζσπηθφ φπνπ ρνξεγείηαη ΔΦ θαηαζηνιή Σνπιάρηζηνλ δχν άηνκα πξέπεη λα είλαη παξφληα απφ ηελ θαηαζηνιή κέρξη ηελ αλάλεςε: έκπεηξνο γηαηξφο ππεχζπλνο γηα ηελ επεκβαηηθή πξάμε δεχηεξν άηνκν γηα ηελ παξαθνινχζεζε ηνπ αζζελνχο (γηαηξφο ή εηδηθεπκέλνο λνζειεπηήο). δπλαηφηεηα άκεζεο ελεκέξσζεο αλαηζζεζηνιφγνπ. Σα άηνκα απηά πξέπεη λα έρνπλ εθπαηδεπηεί απφ αλαηζζεζηνιφγνπο (πξαθηηθά θαη θιηληθά) κε πεξηνδηθή επαλεθπαίδεπζε ζηελ ππνζηήξημε ηνπ αεξαγσγνχ ζηελ αζθαιή ρξήζε θαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ ζηε βαζηθή ΚΑΡΠΑ (φινη) ζηε ρξήζε ηνπ εμνπιηζκνχ γηα θαηαζηνιή, monitoring, αλαδσνγφλεζε ζηηο θιηληθέο ηερληθέο θαηαζηνιήο ζηελ αλαγλψξηζε θαη αληηκεηψπηζε ηπρφλ επηπινθψλ απφ ηελ θαηαζηνιή ζηελ εμεηδηθεπκέλε ΚΑΡΠΑ νη γηαηξνί. Αλάλεςε Μεηά ην πέξαο ηεο δηαδηθαζίαο ν αζζελήο πξέπεη λα κεηαθέξεηαη ζε ρψξν φπνπ ππάξρεη δπλαηφηεηα παξνρήο Ο 2 θαη αλαξξφθεζεο. Αλ δελ έρεη αλαθηήζεη πιήξσο ζπλείδεζε πξέπεη λα ζπλερίδεηαη ε παξαθνινχζεζε ηνπ SpO2 θαη Κ κέρξηο φηνπ πιεξσζνχλ ηα θξηηεξία απνκάθξπλζεο ηνπ αζζελνχο. 2.4 ΞΟΝΓΗΑΓΟΑΦΔΠ ΓΗΑ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ ΘΑΗ ΔΦ ΘΑΡΑΠΡΝΙΖΠ 2.4.1 ΔΙΑΣΗΠΡΔΠ ΞΟΝΓΗΑΓΟΑΦΔΠ ΓΗΑ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΑΠΦΑΙΝΠ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Ο η Διάρηζηεο Πξνδηαγξαθέο γηα Υνξήγεζε Αλαηζζεζίαο βαζίδνληαη ζηελ αξρή φηη: Πξέπεη λα εμαζθαιίδεηαη: ε ίδηα πνηόηεηα αλαηζζεζίαο γηα όινπο ηνπο αζζελείο, 24 ώξεο ηελ εκέξα θαη 7 εκέξεο ηελ εβδνκάδα, ηόζν ζε επείγνπζεο όζν θαη πξνγξακκαηηζκέλεο επεκβάζεηο, γηα ρεηξνπξγηθέο, καηεπηηθέο, ζεξαπεπηηθέο ή δηαγλσζηηθέο επεκβάζεηο, αλεμάξηεηα ηεο ηερληθήο αλαηζζεζίαο (γεληθή, πεξηνρηθή ηνπηθή ή θαηαζηνιή), αλεμάξηεηα ηνπ ρώξνπ (θεληξηθά ρεηξνπξγεία, TEΠ, αθηηλνινγηθό, ιηζνηξύπηεο, ελδνζθνπήζεηο, κνλάδα ρξόληνπ πόλνπ, θιπ) εθηέιεζεο αλαηζζεζηνινγηθώλ πξάμεσλ θαη αλεμάξηεηα ηνπ ηόπνπ (λνζνθνκείν, ηδησηηθή θιηληθή, ηαηξείν, θιπ) ρνξήγεζεο αλαηζζεζίαο ή θαηαζηνιήο. 37

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Όινη νη αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε θάπνηα ηερληθή αλαηζζεζίαο ή θαηαζηνιήο είλαη απαξαίηεην λα παξαθνινπζνύληαη θαηά ηελ άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν ζε Μνλάδα Μεηαλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο (ή φπσο πξνεγνπκέλσο νλνκάδεην Αίζνπζα Αλάλεςεο). Οη Διάρηζηεο Δζληθέο Ξξνδηαγξαθέο γηα Σνξήγεζε Αλαηζζεζίαο 2 αθνξνχλ φια ηα θξαηηθά θαη ηδησηηθά λνζειεπηηθά ηδξχκαηα θαη πεξηιακβάλνπλ ηα αθφινπζα νθηψ άξζξα: 1. Πξνδηαγξαθέο γηα Πξνεγρεηξεηηθφ Έιεγρν θαη Δηνηκαζία, 2. Πξνδηαγξαθέο Καηαγξαθήο Αλαηζζεζηνινγηθψλ Φξνληίδσλ, 3. Πξνδηαγξαθέο Υψξσλ φπνπ Υνξεγείηαη Καηαζηνιή, 4. Διάρηζην Δμνπιηζκφ γηα Υνξήγεζε Αλαηζζεζίαο, 5. Πξνδηαγξαθέο Διέγρνπ ηνπ Αλαηζζεζηνινγηθνχ Δμνπιηζκνχ, 6. Διάρηζηεο Πξνδηαγξαθέο ηειέρσζεο, 7. Πξνδηαγξαθέο Μνλάδαο Μεηα-Αλαηζζεηηθήο Φξνληίδαο (Αίζνπζαο Αλάλεςεο), 8. Διάρηζηεο Πξνυπνζέζεηο Αλαγλψξηζεο Αλαηζζεζηνινγηθψλ Σκεκάησλ γηα Δηδίθεπζε ζηελ Αλαηζζεζηνινγία. 2.4.2 ΔΙΑΣΗΠΡΔΠ ΞΟΝΓΗΑΓΟΑΦΔΠ ΣΥΟΥΛ ΝΞΝ ΣΝΟΖΓΔΗΡΑΗ ΘΑΡΑΠΡΝΙΖ ε νπνηνδήπνηε λνζειεπηηθφ ρψξν ρνξεγείηαη ΔΦ θαηαζηνιή γηα δηαγλσζηηθέο, ζεξαπεπηηθέο ή ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο πξέπεη λα ππάξρεη ε ίδηα ειάρηζηε βαζηθή ππνδνκή θαη εμνπιηζκφο φπσο απαηηείηαη θαη γηα ηε ρνξήγεζε αλαηζζεζίαο. Οη ρψξνη φπνπ ρνξεγείηαη ε ΔΦ θαηαζηνιή πξέπεη λα έρνπλ ηελ θαηάιιειε ππνδνκή: παξνρή νμπγφλνπ ππό πίεζε από θεληξηθή παξνρή ή από δύν κεγάιεο νβίδεο Ο 2 (> 10 l) θαη αλάινγεο ζπζθεπέο θαη πιηθφ γηα ρνξήγεζε ηνπ Ο 2 ζπζθεπή αλαξξφθεζεο από θεληξηθή παξνρή ή ειεθηξηθή θνξεηή monitors γηα ηε κέηξεζε δσηηθώλ ζεκείσλ: ΗΚΓξάθεκα ΝΙΒΡ ζθπγκηθή νμπκεηξία ζθπγκνκαλφκεηξν απηληδσηή ηξνρήιαην θαη απαξαίηεηα πιηθά θαη θάξκαθα γηα Θαξδηνπλεπκνληθή Αλαδσνγόλεζε θαη ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο θαη θπθινθνξίαο ηξαπέδη ή ηξνρήιαην κε δπλαηόηεηα Trendelemburg ρώξν κε ππνδνκή αλάλεςεο γηα ηελ αλάλεςε ηνπ αζζελνύο δπλαηόηεηα κεηαθνξάο ηνπ αζζελνύο. Οξηζκέλεο απφ απηέο ηηο ζπλζήθεο θαη πξνδηαγξαθέο κπνξνχλ ζε νξηζκέλεο εηδηθέο θαηαζηάζεηο λα παξαθακθζνχλ φηαλ ε θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο είλαη ηέηνηα, ψζηε ν εγγελήο αλαηζζεζηνινγηθφο θίλδπλνο είλαη κηθξφηεξνο απφ ηνλ θίλδπλν ηεο θπξίαο λφζνπ ή ηελ εμέιημε ηεο, αλ δελ ρνξεγεζεί άκεζα αλαηζζεζία, π.ρ. πνιπηξαπκαηίεο ζε βαξηά θαηάζηαζε. Οη ρψξνη φπνπ είλαη επηβεβιεκέλνο απηφο ν εμνπιηζκφο είλαη: ην ζπγθξόηεκα ησλ ρεηξνπξγείσλ όινη νη ρώξνη όπνπ ρνξεγείηαη αλαηζζεζία ή ΔΦ θαηαζηνιή εληόο ηνπ λνζνθνκείνπ εθηφο ησλ ρεηξνπξγείσλ όπσο: TEΠ ελδνζθνπήζεηο ιηζνηξίπηεο 2 Διάρηζηεο Δζληθέο Πξνδηαγξαθέο Αζθαινχο Αλαηζζεζηνινγηθήο Πξαθηηθήο ηνπ ΚΔΤ ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο Πξφλνηαο, (ΤΑ ππ.αξηζκ. Τ4α/3592/96). 38