Κεφάλαιο 8: Αιμοποιητικό Σύστημα Άσκηση 1 η : Αιμορραγική διάθεση

Κεφάλαιο 8: Αιμοποιητικό Σύστημα Άσκηση 1 η : Αιμορραγική διάθεση Επικ. Καθηγήτρια: Μ. Χρ. Κυρτσώνη Ορισμός Η αιμορραγική διάθεση είναι η αυξημένη τάση για αιμορραγία, αυτόματα με τη μορφή. Σε ηπιότερες μορφές, μπορεί να παρατηρείται παρατεταμένη αιμορραγία μετά από μικροεπεμβάσεις. Αιτιοπαθογένεια Άιμορραγική διάθεση παρατηρείται όταν: 1. Τα αιμοπετάλια είναι ελαττωμένα ή δυσλειτουργικά. 2. Ύπάρχουν ανεπάρκειες παραγόντων πήξης. α. Συγγενή έλλειψη (π.χ. αιμορροφιλία). β. Άναπτύσσονται επίκτητοι ανασταλτές παραγόντων πήξης. γ. Ειδικές καταστάσεις (διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα). 3. Ύπάρχει διαταραχή των αγγείων. Ιστορικό Το ιστορικό (ατομικό αναμνηστικό και κληρονομικό) έχει μεγάλη σημασία επειδή η έλλειψη παραγόντων πήξης είναι τις περισσότερες φορές κληρονομική. Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει αιμορραγία από βλεννογόνους (ουλορραγία, ρινορραγία), πετέχειες και εκχυμώσεις, αιμορραγία μαλακών μορίων ή αρθρώσεων (αίμαρθρα), γαστρορραγία, αιματέμεση, μέλαινα αιματουρία, αιμόπτυση. Η διαφοροδιαγνωστική σκέψη κατευθύνεται από τα κλινικά ευρήματα (Πίνακας 1). Κλινική εκδήλωση Διαταραχές παραγόντωταλίων Διαταραχές Αιμοπε- Εκχυμώσεις στον κορμό και στα άκρα Μεγάλες Μικρές Άιμορραγία μετά τρώση Ήπια Άφθονη Ρινορραγία Άσυνήθης Συνήθης Άιμορραγία πεπτικού Άσυνήθης Συνήθης Άιματουρία Συνήθης Σπάνια Άίμαρθρα Άιμορροφιλία Πολύ σπάνια Άιμορραγία μετά χειρουργείο ή εξαγωγή δοντιού Μετά από μία ημέρα Άμεση αιμορραγία Πίνακας 1 Διαφορές στις αιμορραγικές εκδηλώσεις μεταξύ διαταραχών των παραγόντων πήξης και διαταραχών των αιμοπεταλίων Εργαστηριακός έλεγχος Οι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις για τη διερεύνηση της αιμορραγικής διάθεσης είναι η γενική αίματος που θα δείξει τον αριθμό των αιμοπεταλίων, η παρατήρηση της μορφολογίας των αιμοπεταλίων (μεγάλα περιφερικής καταστροφής) στο μικροσκόπιο, καθώς προσφέρει διαφοροδιαγνωστικές πληροφορίες,ο χρόνος προθρομβίνης (ΡΤ) &INR από τα οποία θα εκτιμηθεί η εξωγενής και η κοινή οδός της πήξης, και ο χρόνος μερικής ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης (ΆΡΤΤ) για την αξιολόγηση της ενδογενούς και κοινής οδού της πήξης. - 240 -

Διαφορική διάγνωση Η διαφορική διάγνωση της θρομβοπενίας περιλαμβάνει πολλές οντότητες (Πίνακας 2, Διάγραμμα 1), ωστόσο το 95% των ασθενών που παρουσιάζουν θρομβοπενία έχει ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα (ITP) ή θρομβοπενία από φάρμακα. Ιδιοπαθής Θρομβοπενική πορφύρα 1 Θρομβοπενία από χημειοθεραπεία και από φάρμακα Αιματολογικά νοσήματα 1. Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο 2. Οξείες λευχαιμίες 3. Απλαστική αναιμία 4. Οικογενής θρομβοπενία 5. Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο 6. Άλλα Κίρρωση ήπατος Νεοπλάσματα (με ή χωρίς διήθηση μυελού) Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη 2 Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια 3 Θρομβοπενία από ηπαρίνη (ΗΙΤ) 4 ΘρομβοπενίααπόAIDS Παροδική θρομβοπενία της κύησης Ψευδοθρομβοπενία - 241 -

1 Η ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα είναι επίκτητη αυτοάνοση αιμορραγική διάθεση λόγω παραγωγής αυτοαντισωμάτων έναντι αντιγόνων της μεμβράνης των αιμοπεταλίων. Υπάρχουν δύο μορφές νόσου. Η οξεία αφορά κυρίωςπαιδιά, εμφανίζεται συχνά μετά από ιογενή λοίμωξη και είναι καλής πρόγνωσης. Η χρόνια μορφή είναι συνήθως επιμένουσα νόσος ενηλίκων με συχνότητα 2,7/100.000 άτομα/έτος. Η πρόγνωση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αιμορραγικής διάθεσης. Στις δυο μορφές οι ασθενείς παρουσιάζουν πετέχειες, εκχυμώσεις και αιμορραγία βλεννογόνων και η σοβαρότερη εκδήλωση είναι η εγκεφαλική αιμορραγία από την οποία πεθαίνει το 3-5% των ασθενών. Θεραπευτικά, χορηγούνται κορτικοστεροειδή και πολυδύναμη γ-σφαιρίνη. Σε αποτυχία, συνιστάται σπληνεκτομή, αυξητικοί παράγοντες αιμοπεταλίων και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. 2 H διάχυτη ενδαγγειακή πήξη είναι επίκτητη θρομβοαιμορραγική διαταραχή που συμβαίνει ως επιπλοκή άλλης νόσου (σηψαιμία, τραύματα, κακοήθειες, μαιευτικές επεμβάσεις, κ.ά.). Χαρακτηρίζεται από συστηματική ενδοαγγειακή ενεργοποίηση της πήξης, που οδηγεί σε σημαντική γένεση θρομβίνης. Έτσι θρομβώνονται τα μικρά αγγεία, εναποτίθεται ινική, με αποτέλεσμα την ισχαιμία και νέκρωση των ιστών και την ανεπάρκειά τους. Στα αρχικά στάδια ενεργοποιείται η ινωδόλυση, ενώ αντίθετα στη συνέχεια μειώνεται και δεν απομακρύνεται η ινική. Τόσο τα ερυθρά όσο και τα αιμοπετάλια που διαπερνούν το πλέγμα ινικής καταστρέφονται (αναιμία, θρομβοπενία), ενώ παράλληλα καταναλώνονται οι παράγοντες πήξης και επιδεινούται περαιτέρω η αιμορραγική διάθεση. Εργαστηριακά παρατηρείται αύξηση PT, APTTκαι προϊόντων αποδομής ινωδογόνου, ελάττωση Hb και αιμοπεταλίων. Απαιτείται θεραπεία υποκείμενης νόσου, χορήγηση πλασμάτων και σε σοβαρές αιμορραγικές εκδηλώσεις, μετάγγιση αίματος και αιμοπεταλίων. 3 Οι θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες (θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα με νευρολογικές εκδηλώσεις, και ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο με νεφρική συμμετοχή) οφείλονται σε απόφραξη της μικροκυκλοφορίας από συσσώρευση αιμοπεταλίων λόγω διαταραχών του παράγοντα von Willebrandκαι των πρωτεολυτικών του ενζύμων (ADAMS13). Όπως στην προηγούμενη συνδρομή, τα ερυθρά και τα αιμοπετάλια καταστρέφονται κατά τη διέλευσή τους από τα φραγμένα αγγεία (αναιμία με σχιστοκύτταρα, θρομβοπενία με μεγάλα αιμοπετάλια περιφερικής καταστροφής). Οι παράγοντες πήξης είναι αρχικά φυσιολογικοί, η LDHαυξημένη. Αντιμετωπίζεται με πλάσματα, πλασμαφαιρέσεις, κορτικοστεροειδή, κ.ά. 4 Η θρομβοπενία από ηπαρίνη (ΗΙΤ) είναι σοβαρή επιπλοκή της ηπαρινοθεραπείας, συμβαίνει σε 1 8% των ατόμων που λαμβάνουν ηπαρίνη 4-14 ημέρες μετά την 1 η χορήγηση ή νωρίτερα αν υπάρχει προηγούμενη έκθεση στην ηπαρίνη. Ο κίνδυνος είναι πολύ μικρότερος με τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. Χαρακτηρίζεται από αιμορραγικές εκδηλώσεις και θρομβώσεις (στο 60% των ασθενών). Οφείλεται στην ανάπτυξη αντισωμάτων IgG έναντι συμπλέγματος ηπαρίνης και αιμοπεταλιακού παράγοντα-4 (PF4). Κίνδυνος για σοβαρή αιμορραγία υπάρχει όταν τα αιμοπετάλια είναι < 20 x 10 9 /l. Πίνακας 2 Διαφορική Διάγνωση θρομβοπενίας.*με σύντομη παρουσίαση σημαντικών οντοτήτων - 242 -

Διάγραμμα 1 Διερεύνηση θρομβοπενίας Οι θρομβασθένειες χαρακτηρίζονται από αιμορραγική διάθεση λόγω δυσλειτουργίας αιμοπεταλίων. Μπορεί να είναι κληρονομικές ή επίκτητες (Πίνακας 3). Κληρονομικές Διαταραχές προσκόλλησης των αιμοπεταλίων Διαταραχές έκκρισης των αιμοπεταλιακών κοκκίων Διαταραχές συσσώρευσης Μη αιματολογικά νοσήματα Αιματολογικά νοσήματα Σύνδρομο Bernard-Soulier Νόσος ψευδο-vonwillebrandαιμοπεταλιακού τύπου Διαταραχές των υποδοχέων κολλαγόνου Σπάνιες ανεπάρκειες Σύνδρομο φαιού αιμοπεταλίου (ανεπάρκεια α-κοκκίων) ΘρομβοπενίαParis-Trousseau Σύνδρομο Quebec Ιδιοπαθής ανεπάρκεια πυκνών κοκκίων (δ-κοκκίων) ΘρομβασθένειαGlanzmann Επίκτητες Ουραιμία Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Πρόωρα νεογνά Ηπατοπάθειες Αυτοάνοσα νοσήματα Νεοπλάσματα Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα Λευχαιμίες Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Δυσπρωτεϊναιμίες - 243 -

Φάρμακα Πίνακας 3 Κληρονομικές και επίκτητες θρομβασθένειες Ασπιρίνη & ΜΣΑΦ Ανταγωνιστές υποδοχέων ADP Αντιβιοτικά Άλλα Οι ανεπάρκειες των παραγόντων πήξης είναι κληρονομικές ή επίκτητες-δευτεροπαθείς οντότητες και χαρακτηρίζονται από έλλειψη ή δυσλειτουργία κάποιου παράγοντα πήξης με αποτέλεσμα την αιμορραγική διάθεση. Οι κληρονομικές ανεπάρκειες των παραγόντων πήξης αφορούν σπάνια νοσήματα: Αιμορροφιλία Α (έλλειψη του FVIII). Αιμορροφιλία Β (έλλειψη του FIΧ). Αιμορροφιλία C (έλλειψη του FΧI). Νόσος VonWillebrand. Άλλα σπανιότερα. Η αιμορροφιλία αντιπροσωπεύει το 90% των ατόμων που πάσχουν από αιμορροφιλία. Κληρονομείται με φυλοσύνδετο (χρωμόσωμα Χ) υπολειπόμενο τρόπο. Η βαρύτητα της νόσου εξαρτάται από τα επίπεδα του FVIII. Τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται από τη βρεφική ηλικία με αίμαρθρα, μυϊκά αιματώματα και αιμορραγίες δύσκολα αντιμετωπιζόμενες. Σε ήπιας μορφής έλλειψη τα συμπτώματα είναι μέσης βαρύτητας και εμφανίζονται σε μεγαλύτερη ηλικία. Χορηγείται θεραπευτικά ανασυνδυασμένος παράγοντας FVIII. Οι επίκτητες ανεπάρκειες των παραγόντων πήξης είναι συχνότερες και μπορεί να συνοδεύουν: Ηπατικά νοσήματα (Πολλαπλή έλλειψη παραγόντων πήξεως ή έλλειψη βιταμίνης Κ). Δυσπρωτεϊναιμίες και άλλα νοσήματα (ανάπτυξη ανασταλτών). Ουραιμία. Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. 1 η Κλινική περίπτωση Νεαρός ασθενής 14 ετών, μαθητής από τον Μελιγαλά. Αιτία εισόδου: Άλγος στον αριστερό λαγόνιο βόθρο από 24ώρου. Παρούσα νόσος: Από της ηλικίας των 3 ετών, ο ασθενής μετά από μικροτραυματισμούς εμφάνιζε υπερβολική αιμορραγία με συνεχή, επίμονη και βραδεία ανάβλυση του αίματος. Σε ηλικία 7 ετών, μετά από πέσιμο εμφάνισε επώδυνη διόγκωση του αριστερού γόνατος και από τότε εμφανίζει επώδυνη διόγκωση της ίδιας άρθρωσης, άλλοτε κατόπιν τραυματισμού και άλλοτε αυτομάτως με συνέπεια προοδευτικό περιορισμό της κινητικότητας και μόνιμη διόγκωση αυτής. Προ 24ώρου ο ασθενής, ενώ κοιμόταν, αισθάνθηκε έντονο άλγος στην αριστερή κοιλιακή χώρα, που διήρκεσε 2 ώρες με αυξανόμενη ένταση και επέκταση προς την αριστερή βουβωνική χώρα και επιτεινόταν με τις κινήσεις. Στη συνέχεια το άλγος λίγο υποχώρησε, παρέμεινε όμως βύθιο σαν αίσθημα βάρους στον σύστοιχο λαγόνιο βόθρο. Επίσης ο ασθενής αναφέρει έντονη ευαισθησία κατά την πίεση της αριστερής κοιλιακής χώρας. Συνήθειες-Τρόπος ζωής: Οι συνήθεις. Γενικώς περιορισμένη δραστηριότητα. Κληρονομικό αναμνηστικό: Θείος του ασθενούς (αδελφός της μητέρας του) έχει αιμορραγική διάθεση. Ανασκόπηση συστημάτων: Αναπνευστικό, κυκλοφορικό, πεπτικό, ουροποιητικό: (-). Αντικειμενική εξέταση: Ύψος: 1,75 cm, βάρος: 60Kg. Θερμοκρασία: 36,8ºC. σφύξεις: 105/min, αναπνοές: 25/min. Δέρμα: ωχρότης. Κεφαλή οφθαλμοί: Ωχρότητα επιπεφυκότων. Αυτιά μύτη στόμα φάρυγγας τράχηλος αυχένας θώρακας πνεύμονες: κ.φ. Ράχη: Έντονη ευαισθησία κατά την πίεση και την πλήξη της αριστερής οσφυϊκής χώρας. Καρδιά: Ταχυκαρδία (105 σφύξεις). Κοιλιά: Διάχυτη ευαισθησία και μυϊκή αντίσταση, κυρίως στην αριστερή κοιλιακή χώρα και στον σύστοιχο λαγόνιο βόθρο. Ήπαρ και σπλήνας αψηλάφητα. Γεννητικά όργανα: κ.φ. Άκρα: Παραμόρφωση και αγκύλωση της αριστερά κατά γόνυ αρθρώσεως και ατροφία της αριστεράς γαστροκνημίας. Αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις: Γενική αίματος: Ht: 35%, Hb: 11 g/dl, MCV: 85fl, WBC: 9.600/mm 3, πολυμορφοπύρηνα: 80%, λεμφοκύτταρα: 18%, μονοκύτταρα: 2%, PLT 280.000/mm 3, ΤΚΕ: 65mmτην 1η ώρα, σάκχαρο: 117mg/dl, χολερυθρίνη: ολική 0,74 mg/dl, άμεσος: 0,25 mg/dl, έμμεσος: 0,48 mg/dl, χρόνος προ- - 244 -

θρομβίνης: 12,5 (μάρτυρας 13,5 ). Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης: 80 (Φ.Τ.: 40-60 ). Γενική ούρων: ΕΒ 1016, λεύκωμα: όχι, σάκχαρο: όχι, άφθονοι κρύσταλλοι φωσφορικού Ca, σπάνια πυοσφαίρια. Ερωτήσεις 1. Ποια μπορεί να είναι η αιτιολογία του άλγους στην αριστερή κοιλιακή χώρα; 2. Ποιες άλλες εξετάσεις (εργαστηριακές και απεικονιστικές) πρέπει να του κάνουμε για να βάλουμε τη διάγνωση; 3. Ανάλογα με τις πιθανές απαντήσεις των εξετάσεων που ζητήσατε, ποιες θα είναι οι πιθανές διαγνώσεις; 4. Θα μπορούσε ο ασθενής να είχε κάποια γυναίκα συγγενή με αιμορραγική διάθεση; 5. Πώς εξηγείται ότι οι γονείς του είναι υγιείς; 2 η Κλινική περίπτωση Νεαρή γυναίκα 17 ετών, άγαμη, από τη Βοιωτία. Αιτία εισόδου: Εκχυμώσεις στα άνω και κάτω άκρα, ρινορραγίες, ουλορραγίες από έτους. Παρούσα νόσος: Από την προηγούμενη μέρα, η ασθενής εμφάνισε αυτόματες εκχυμώσεις στα αντιβράχια. Επίσης παρουσιάζει ρινορραγία και ουλορραγία όταν βουρτσίζει τα δόντια. Οι εκχυμώσεις έχουν διάμετρο 1-2cm. Μια εβδομάδα πριν είχε κοινό κρυολόγημα. Για τα ανωτέρω η ασθενής επισκέφθηκε ιατρό, ο οποίος συνέστησε ορισμένες αιματολογικές εξετάσεις. Στη γενική εξέταση αίματος, διαπιστώθηκε μεγάλη ελάττωση του αριθμού των αιμοπεταλίων (5 x 10 9 /l) και παράλληλα εμφανίζονται νέες πετέχειες και εκχυμώσεις. Η ασθενής προσήλθε στην κλινική μας. Ατομικό αναμνηστικό: Ιλαρά, ερυθρά (σε ηλικία 4 ετών), παρωτίτιδα κοκύτης. Κληρονομικό και οικογενειακό αναμνηστικό: Ελεύθερο. Συνήθειες-Τρόπος ζωής: Οι συνήθεις. Ανασκόπηση συστημάτων: Κεφαλή οφθαλμοί: Δεν αναφέρονται εξανθήματα ή διαταραχές της όρασης ή αιμορραγίες σκληρών. Αυτιά μύτη- στόμα φάρυγγας: Δεν αναφέρει κυνάγχη τώρα, αιμορραγεί από τα ούλα. Πεπτικό: Δεν αναφέρεται αιματέμεση ή μέλαινες κενώσεις. Ουρογεννητικό: Δεν αναφέρονται αιματουρία ή διαταραχές ούρησης. Η έμμηνος ρύση ήταν κανονική μέχρι προ 15 ημερών. Από τα λοιπά συστήματα δεν αναφέρονται ενοχλήματα. Αντικειμενική εξέταση: Γενική επισκόπηση: Άρτια σωματική διάπλαση. Εκχυμώσεις και πετέχειες στα αντιβράχια στις κνήμες και στους μηρούς. Οφθαλμοί: κ.φ. Στη βυθοσκόπηση παρατηρείται μια μικρή αιμορραγική εστία αμφιβληστροειδούς. Μύτη στόμα φάρυγγας: Παρατηρούνται αιμορραγικές κηλίδες στο βλεννογόνο του στόματος. Κοιλιά: Ήπαρ και σπλήνας δεν ψηλαφώνται. Από τα υπόλοιπα συστήματα τίποτα παθολογικό. Εργαστηριακές εξετάσεις: Γενική αίματος: Ht: 40%, Hb: 13,5 g/dl, MCV: 86fl, WBC: 7.200/mm 3, με φυσιολογικό τύπο, PLT: 4.000/mm 3, βιοχημικός έλεγχος: κ.φ., Xρ. Προθ.: 13 (12,5 ), χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης: 35. Άμεσος Coombs: αρνητική. Αντιπυρηνικά αντισώματα: αρνητικά. Γενική ούρων: ΕΒ: 1020, λεύκωμα και σάκχαρο: όχι, λίγα πυοσφαίρια, λίγα ερυθρά. Ερωτήσεις 1. Αναφέρετε τις νόσους που συνοδεύονται από θρομβοπενία με σπληνομεγαλία ή χωρίς σπληνομεγαλία. 2. Ποια είναι η πιθανή διάγνωση της ασθενούς; 3. Απαραίτητες εξετάσεις για τη διάγνωση της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας. 4. Ποιος είναι ο ρόλος των κορτικοειδών στην ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα. 5. Θεραπεία ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας ενδείξεις σπληνεκτομής. - 245 -

Άσκηση 2 η : Σπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια Επικ. Καθηγήτρια: Μ. Χρ. Κυρτσώνη Ορισμός-Επιδημιολογία-Κύρια χαρακτηριστικά σπληνομεγαλίας Στον ενήλικα, ο ψηλαφητός σπλήνας κάτω από το αριστερό πλευρικό τόξο ισοδυναμεί κατά κανόνα με σπληνομεγαλία, ωστόσο το 10-15% των ατόμων με ψηλαφητό σπλήνα δεν παρουσιάζει σπληνομεγαλία απεικονιστικά.το υπερηχογράφημα, η αξονική και μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται για την επιβεβαίωση και διερεύνηση σπληνομεγαλίας. Μπορεί να προκληθεί από πολλά νοσήματα και είναι συνήθως αντιδραστική (Πίνακας 1). Η συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους του σπλήνα με συστηματικά νοσήματα παρουσιάζεται στο Σχήμα 1. Συγγενείς αιμολυτικές αναιμίες Κίρρωση του ήπατος Άν η διόγκωση του σπλήνα είναι πολύ μεγάλη: μυελοσκλήρυνση ή χρόνια μυελοειδής λευχαιμία και στα παιδιά η νόσος Gaucher Σηψαιμία Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Βρουκελλώσεις Χρόνια μυελογενής λευχαιμία Ιδιοπαθής πολυκυτταραιμία Ελονοσία, λεϊσμανίαση, βιλλαρτζίαση Πίνακας 1 Αιτίες σπληνομεγαλίας χωρίς λεμφαδενοπάθεια Η εκτιμώμενη συχνότητα ασθενών που προσέρχονται για διερεύνηση σπληνομεγαλίας ανέρχεται στο 0,3%, με πρώτη αιτία τα αιματολογικά νοσήματα, ακολουθούμενη από ηπατοπάθειες, λοιμώδη νοσήματα, φλεγμονώδη νοσήματα και πρωτοπαθή σπληνικά νοσήματα. Η συνύπαρξη ηπατομεγαλίας παραπέμπει συχνότερα σε ηπατικά και συστηματικά νοσήματα. Οι ανωτέρω συχνότητες διαφέρουν από χώρα σε χώρα, και στην Άφρική περισσότερα από τα 2/3 των περιπτώσεων μαζικής σπληνομεγαλίας οφείλονται σε ελονοσία και σχιστοσωμίαση. Η προσεκτική λήψη ιστορικού, κληρονομικού ιστορικού, αντικειμενική εξέταση (μέγεθος σπληνός Σχήμα 1, συνυπάρχοντα ευρήματα) και ο συνυπολογισμός εργαστηριακών ευρημάτων προσεγγίζει τη διάγνωση τις περισσότερες φορές και επιτρέπει την αποφυγή αλόγιστου εργαστηριακού ελέγχου. Όμως σε 10% περίπου των περιπτώσεων, η σωστή διάγνωση θα τεθεί μόνο με σπληνεκτομή. Όταν προσβάλλεται ο ερυθρός πολφός, έχουμε εκδηλώσεις υπερσπληνισμού. Άυτό συμβαίνει σπανιότερα όταν πάσχει ο λευκός πολφός του σπλήνα. - 246 -

Σχήμα 1 Διαγνωστική σημασία του μεγέθους του σπληνός Ορισμός-Επιδημιολογία-Κύρια χαρακτηριστικά λεμφαδενοπάθειας Η διόγκωση των λεμφαδένων, εντοπισμένη ή γενικευμένη, αποτελεί σχετικά συχνό εύρημα στον γενικό πληθυσμό (0,5% κατ έτος). Η ηλικία, η διάρκεια της λεμφαδενοπάθειας, η σύσταση και εντόπιση των λεμφαδενικών διογκώσεων, όπως και τα συνοδά κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, κατευθύνουν τη διαφορική διάγνωση. Ωστόσο, στις μισές τουλάχιστον περιπτώσεις, η αιτιολογία δεν θα αναδειχτεί και η λεμφαδενοπάθεια θα υποχωρήσει αυτόματα. Οι συχνότερες αιτίες είναι καλοήθεις: λοιμώδη μονοπυρήνωση, τοξοπλάσμωση και φυματίωση. Α. «ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΕΣ» ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Αυτές αφορούν σε διόγκωση μίας μόνον ομάδας λεμφαδένων. Η αιτιολογία των λεμφαδενικών αυτών διογκώσεων περιλαμβάνει: α) επιχώριες λεμφαδενίτιδες λόγω φλεγμονής ή β) λεμφαδενικές διογκώσεις δευτερογενείς σε νεόπλασμα που εντοπίζεται σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Σε μεμονωμένες διογκώσεις λεμφαδενικών ομάδων η κλινική σκέψη θα στραφεί προς τα εξής νοσήματα, ανάλογα με την εντόπιση: Οπισθοωτιαίοι λεμφαδένες: ερυθρά. Τραχηλικοί λεμφαδένες: αμυγδαλίτιδα, λοιμώξεις ανωτέρου αναπνευστικού συστήματος, φυματίωση, σαρκοείδωση, λέμφωμα, λευχαιμία, Caρινοφάρυγγα. Δεξιοί υπερκλείδιοι: νεοπλασία στον θώρακα ή στον οισοφάγο. Αριστεροί υπερκλείδιοι: νεόπλασμα στον θώρακα ή στην κοιλιά (ιδιαίτερα στομάχου). Μασχαλιαίοι λεμφαδένες: νεόπλασμα μαστού ή πνεύμονα. Βουβωνικοί λεμφαδένες: φυσιολογική κατάσταση, αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα, σιφυλίδα, νόσος εξ ονύχων γάτας (cat scratch disease). Πυλαίοι λεμφαδένες: α) αμφοτερόπλευρα: σαρκοείδωση, λέμφωμα, β) ετερόπλευρα: βρογχικό Ca ή φυματίωση. Μεσοθωράκιοι λεμφαδένες: λεμφώματα (ασύμμετρη διόγκωση). Ενδοκοιλιακή λεμφαδένες: λεμφώματα, Caόρχεως. Β. ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΕΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΕΣ (ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑ) Τρεις οξείες λοιμώξεις (λοιμώδης μονοπυρήνωση, τοξοπλάσμωση και λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό) Φυματίωση Μελιταίος πυρετός Συφιλίδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος - 247 -

Σαρκοείδωση Οξείες λευχαιμίες Χρόνιες λευχαιμίες Λεμφώματα AIDS Σπλαχνική λεϊσμανίαση Βρουκελλώσεις 1 η Κλινική περίπτωση Ασθενής 56 ετών νοικοκυρά, κάτοικος Γλυφάδας. Αιτία εισόδου: Εμπύρετο από 20ήμερου, αναιμία-λευκοπενία-θρομβοπενία. Παρούσα νόσος: Η ασθενής από 20ημέρου εμφανίζει πυρετικά κύματα 38-39 ο C με ρίγος. Ο θεράπων ιατρός στην αρχή το θεώρησε ίωση, μετά όμως από μια εβδομάδα χορήγησε αντιμικροβιακά(β-λακτάμες) χωρίς αντικειμενικά ευρήματα λοίμωξης. Σε γενική αίματος βρέθηκαν: WBC: 3.500/mm 3 (Π=45%, Λ=55%), PLT=80.000/mm 3, Ht=32%, Hb=8,5g/dl. Η ασθενής υπεβλήθη σε παρακλινικό έλεγχο (υπέρηχο) όπου διαπιστώθηκε διόγκωση ήπατος, σπληνός. Στην κλινική μας διακομίζεται από άλλο νοσοκομείο λόγω γαστρορραγίας (μέλαινες κενώσεις). Ατομικό και κληρονομικό ιστορικό: (-). Αντικειμενική εξέταση: Εμπύρετο: θ=38,5, άτομο υπολειπόμενης θρέψης με ωχρόδέρμα και επιπεφυκότες. Λεμφαδένες (-), κοιλιά: διόγκωση ήπατος 5cm, διόγκωση σπληνός 12cm κάτω των αντίστοιχων πλευρικών τόξων. Η ασθενής είχε χαμηλή πίεση και ταχυκαρδία και έλαβε αμέσως 3 μονάδες αίμα λόγω ενεργού αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό (καφεοειδείς έμετοι). Εργαστηριακές εξετάσεις: Ht=23%, WBC=1.800/mm 3 (Π=40%, Λ=60%), PLT=35.000/mm 3, ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων πολυκλωνική αύξηση γσφαιρινών (γ=25%). Στην ασθενή έγινε βιοψία μυελού και μυελόγραμμα που έδειξε άφθονες λεϊσμάνιες, εντός των μακροφάγων, ενώ σε λίγες μέρες ήρθαν και τα αντιλεισμανιακά αντισώματα που ήταν θετικά. Η ασθενής άρχισε θεραπεία με λιποσωμιακήαμφοτερικίνη Β και συγχρόνως συνεχίστηκε η υποστηρικτική αγωγή με μεταγγίσεις ερυθρών και αιμοπεταλίων. Η γαστροσκόπηση έδειξε αιμορραγική γαστρίτιδα, προφανώς από τα αντιπυρετικά φάρμακα (ασπιρίνη). Η πορεία της νόσου ήταν καλή. Η ασθενής εξήλθε με φυσιολογικά: αιματοκρίτη, λευκά, αιμοπετάλια, απύρετη και με υποχώρηση ήπατος-σπληνός ένα μήνα μετά την εισαγωγή της. Ερωτήσεις 1. Αίτια εμπύρετης σπληνομεγαλίας. 2. Γιατί η ασθενής παρουσιάζει πανκυτταροπενία; 3. Πότε έχουμε εκδηλώσεις υπερσπληνισμού; 2 η Κλινική περίπτωση Ασθενής 72 ετών, συνταξιούχος ζαχαροπλάστης. Αιτία εισόδου: Ανώδυνη διόγκωση αριστερής τραχηλικής χώρας από διμήνου. Παρούσα νόσος: Από διμήνου ο ασθενής παρατήρησε ανώδυνη διόγκωση στη γωνιά της κάτω γνάθου, που αυξανόταν προοδευτικά. Ατομικό αναμνηστικό: Tοποθέτηση βηματοδότη προ επταετίας, οικογενειακό ιστορικό (-). Συνήθειες-Τρόπος ζωής: Κοινωνικός πότης, μη καπνιστής. Ανασκόπηση συστημάτων: (-). Αντικειμενική εξέταση: Άτομο καλής θρέψης και σε νεότερη βιολογική ηλικία(δείχνει νεότερος). Εκτός της διόγκωσης που εμφανίζει τους χαρακτήρες που αναφέρθηκαν, δεν υπάρχουν άλλα παθολογικά ευρήματα. Εργαστηριακές εξετάσεις: Όλες οι εξετάσεις φυσιολογικές εκτός αυξημένης LDH: 640 U/l (< 220), ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων: μικρή πολυκλωνική αύξηση γ-σφαιρινών, καρκινικοί δείκτες: CEA, CΑ19-9, PSA: αρνητικοί. Αξονικές τομογραφίες: σπλαχνικού κρανίου: κ.φ., τραχήλου: διόγκωση λεμφαδένα 2x3 cmστην αριστερή - 248 -

τραχηλική χώρα, θώρακος: κ.φ., άνω κοιλίας: κ.φ, κάτω κοιλίας: κ.φ. Οστεομυελική βιοψία: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Πορεία νόσου: Έγινε χειρουργική αφαίρεση του λεμφαδένα, η βιοψία του οποίου έδειξε λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα CD20(+). Ο ασθενής έλαβε τον συνδυασμό κυκλοφωσφαμίδης-βινκριστίνης-δοξορουβικίνης, πρεδνιζόνης και του μονοκλωνικού αντισώματος αντι-cd20 Rituximab (Mabthera ) και μπήκε σε πλήρη ύφεση, με πλήρη εξαφάνιση της μάζας και με φυσιολογικές τιμές LDH και γ-σφαιρινών, έκτοτε παρακολουθείται με αξονικές τομογραφίες, επισκόπηση του φάρυγγα και παραμένει χωρίς υποτροπή επί 6 έτη. Ερωτήσεις 1. Πριν βγει η απάντηση της βιοψίας του λεμφαδένα, ποιες ήταν οι άλλες πιθανές διαγνώσεις; 2. Σε ποιο στάδιο νόσου είναι ο ασθενής; - 249 -

Άσκηση 3 η : Αναιμίες Επικ. Καθηγήτρια: Μ. Χρ. Κυρτσώνη Ορισμός-Επιδημιολογία-Διαφορική διάγνωση αναιμίας Η εμφάνιση αναιμίας είναι πολύ συχνό εύρημα και η πλειοψηφία του πληθυσμού θα παρουσιάσει αναιμία κάποια στιγμή. Όπως ήδη αναφέρθηκε σε προηγούμενη άσκηση, ένας ασθενής παρουσιάζει αναιμία όταν οι τιμές του αιματοκρίτη [Ht] και της αιμοσφαιρίνης [Hb] είναι κατώτερες του φυσιολογικού. Το φάσμα των αιτιών αναιμίας είναι τεράστιο (Σχήμα 1), και η διαφοροδιαγνωστική σκέψη θα βασιστεί στο ιστορικό, στα κλινικά ευρήματα και στην αξιοποίηση απλών εργαστηριακών εξετάσεων, πριν προχωρήσει σε πιο εξειδικευμένες εξετάσεις. - 250 -

Σχήμα 1 Αίτια αναιμίας Οι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις που προσφέρουν στη διαφορική διάγνωση είναι: 1. Η μορφολογία των ερυθρών (Σχήμα 2). Σχήμα 2 Μορφολογικές Αλλοιώσεις Ερυθροκυττάρων *Μετά από σιδηροθεραπεία, **Η μακροκύτταρωση δεν φαίνεται μορφολογικά επειδή είναι πλασματική, αλλά ο αιματολογικός αναλυτής δίνει αυξημένο MCV 2. Τα δικτυοερυθροκύτταρα (ΔΕΚ) και οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες (MCV, MCH, MCHC): ΔΕΚ + Ηb = υπάρχει αυξημένη παραγωγή + αυξημένη καταστροφή ή απώλεια ΔΕΚ + Ηb = Μειωμένη παραγωγή MCV = μικροκυττάρωση MCV =μακροκυττάρωση MCH = χαμηλή συγκέντρωση Hb Σιδηροπενία, αιμοσφαιρινοπάθειες 1 η Κλινική περίπτωση - 251 -

Ασθενής 69 ετών, δάσκαλος, κάτοικος Αθηνών. Αιτία εισόδου: Δύσπνοια, ταχυκαρδία. Παρούσα νόσος: Η ασθενής από διμήνου αισθάνεται προοδευτικά αυξανόμενη κόπωση και το τελευταίο διάστημα δύσπνοια και ταχυκαρδία με την παραμικρή κόπωση. Ατομικό αναμνηστικό: Ελεύθερο, αλλά δεν έχει πάει ποτέ σε ιατρό, επειδή αισθανόταν καλά. Αντικειμενική εξέταση: Εμπύρετο: θ=36,5, άτομο καλής σωματικής διάπλασης με ωχρό δέρμα και επιπεφυκότες. Λεμφαδένες: πολλαπλοί μικροί (1 x 1 εκ) διογκωμένοι τραχηλικοί και μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Κοιλία: διόγκωση σπληνός 2 cm κάτω από το αριστερό πλευρικό τόξο. Αρτηριακή πίεση: 100/60mmHg, σφύξεις: 110/ min. Εργαστηριακές εξετάσεις: Ht 22%, Hb: 7 g/dl, MCV 101 fl, MCH 32 pg, MCHC 32 g/dl, WBC 23.600/mm 3 (Π: 12%, Λ: 75%, Μ: 3%), PLT: 112.000/mm 3, μορφολογία ερυθρών: σφαιροκύτταρα. ΔΕΚ 320 x 10 9 /l, απτοσφαιρίνες: 2 mg/dl, άμεση Coombs (+++).Hλεκτροφόρηση λευκωμάτων: μείωση γ-σφαιρινών (γ=7%). LDH: 300 U/l (< 220) Έγινε ανοσοφαινότυπος λεμφοκυττάρων αίματος που έδειξε πληθυσμό μονοκλωνικών Β-λεμφοκυττάρων με έκφραση και ελαφράς αλυσίδας επιφανείας και δεικτών CD23, CD19, CD20 (έντονη), CD19, CD22, CD25 και CD38, όχι CD5. Ερωτήσεις 1. Ποιες πληροφορίες μας κατευθύνουν ως προς τη διερεύνηση της αναιμίας; 2. Ποια αναιμία έχει; 3. Η σπληνομεγαλία οφείλεται στην αναιμία του ή σε άλλο νόσημα; 4. Ποιο είναι το βασικό του νόσημα; Αναφέρετε πιθανά νοσήματα. 5. Θα πρέπει να πάρει αρχικά θεραπεία για την αναιμία ή για το βασικό νόσημα και ποια; 6. Ποιες άλλες εξετάσεις πρέπει να γίνουν; 2 η Κλινική περίπτωση Ασθενής 15 ετών, μαθήτρια. Αιτία εισόδου: Αδυναμία και άτονα έλκη κνημών. Παρούσα νόσος: Από τριμήνου, μετά από χτύπημα του αριστερού σφυρού η ασθενής παρατήρησε πληγή που δεν έκλεισε. Πριν 15 μέρες αρρώστησε με πυρετό δυσκαταποσία, διόγκωση αμυγδαλών. Σε 3 μέρες υποχώρησε ο πυρετός και η φαρυγγαλγία, αλλά νιώθει πολύ κουρασμένη. Ατομικό αναμνηστικό: (-) Κληρονομικό αναμνηστικό: Γονείς και 1 αδελφή υγιείς. Συνήθειες-Τρόπος ζωής: Συνήθεις. Ανασκόπηση συστημάτων: (-). Αντικειμενική εξέταση: Καλή θρέψη και επικοινωνία, ωχρότητα δέρματος επιπεφυκότων. Εκτός του άτονου έλκους, παρουσιάζει διόγκωση σπληνός 5 cm κάτω από το αριστερό πλευριτικό τόξο, δεν υπάρχουν άλλα παθολογικά ευρήματα. Εργαστηριακές εξετάσεις: Hb: 8,1 g/dl, MCV: 90 fl, MCH: 28 pg, MCHC: 31 g/dl, WBC: 6.000/mm 3 (με φυσιολογικό τύπο), PLT:380.000/mm 3. Μορφολογία ερυθρών: το 60% είναι σφαιροκύτταρα. ΔΕΚ 350 x 10 9 /l, σίδηρος ορού: 60 μg/dl, φερριτίνη: 25 ng/ml,χολερυθρίνη: 2,9 mg/dl, (άμεση: 0,8), LDH:520 U(< 220), απτοσφαιρίνες: 1 mg. Άμεση Coombs (-). Ερωτήσεις 1. Ποιες είναι οι πιθανές διαγνώσεις; 2. Πρέπει να κάνουμε άλλες εξετάσεις για να βάλουμε τη διάγνωση; 3. Σε ποια νοσήματα έχουμε σφαιροκύτταρωση; 4. Ποια θεραπεία θα πρέπει να λάβει; 5. Πώς εξηγείται ότι οι γονείς της είναι υγιείς; - 252 -