ΕΜΒΟΛΙΑ HPV ΚΑΙ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΙΑΣΩ, 1 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2008 Ε. ΙΑΚΟΜΑΝΩΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ Ο περισσότερο µελετηµένος καρκίνος στον άνθρωπο Η πρώτη αιτία θανάτου σε γυναίκες στον τρίτο κόσµο Η δεύτερη συχνότερη αίτια θανάτου σε νέες γυναίκες στον δυτικό κόσµο Ένα σοβαρό πρόβληµα που µοιάζει δύσκολο να αντιµετωπισθεί
Συχνότητα στην Ευρώπη Κάθε χρόνο, στην Ευρώπη 1 : Σε 60.000 γυναίκες γίνεται διάγνωση για καρκίνο του τραχήλου της µήτρας Ποσοστά συχνότητας 1 ανά περιοχή: Βόρεια Ευρώπη (9,0 ανά 100.000) υτική Ευρώπη (10,0 ανά 100.000) Νότια Ευρώπη (10,7 ανά 100.000) Ανατολική Ευρώπη (14,5 ανά 100.000) Ποσοστά συχνότητας καρκίνου του τραχήλου της µήτρας στην Ευρώπη Περιπτώσεις ανά 100.000 γυναίκες το χρόνο 1. Ferlay J et al. Globocan 2002. IARCPress 2004
Θνητότητα στην Ευρώπη 30.000 θα πεθάνουν από την ασθένεια Χαµηλότερα ποσοστά θνητότητας 1 στην: Φιλανδία (2,3 ανά 100.000) Ολλανδία (2,3 ανά 100.000) Υψηλό ποσοστό παθολογικών κυτταρολογικών ευρηµάτων 2 Ποσοστά θνησιµότητας καρκίνου του τραχήλου της µήτρας στην Ευρώπη Περιπτώσεις ανά 100.000 γυναίκες το χρόνο 1. Ferlay J et al. Globocan 2002. IARCPress 2004; 2. UK Governmental Statistical Services. NHS cervical screening programme statistics.
Moldova Slovakia Slovenia Croatia Romania Bosnia- Herzegovina Serbia & Montenegro Bulgaria Fyrom Albania Greece Υψηλά ποσοστά θνητότητας στην: - Ρουµανία (13,0 ανά 100.000) - Σερβία και Μαυροβούνιο (10,1 ανά 100.000) 7 -Σλοβακία (6,1 ανά 100.000 1 Cyprus - Ελλάδα (1,49 ανά 100.000) Geographical distribution of the world age-standardised mortality (W-ASMR) from cervical cancer in 11 countries of South-East Europe, estimates for 2002/2004 (Source: Globocan 2002/Cancer Registry of Slovenia 2003;Arbyn 2007).
Γ. Παπανικολάου 50 Χρόνια Κυτταρολογίας Προγράµµατα µαζικού ελέγχου βασισµένα στην κυτταρολογία έχουν δείξει ότι είναι αποτελεσµατικά στη µείωση του καρκίνου του τραχήλου της µήτρας στις περισσότερες ανεπτυγµένες χώρες
Ο καρκίνος του τραχήλου της µήτρας είναι ο δεύτερος σε συχνότητα γυναικολογικός καρκίνος µεταξύ των νέων Ευρωπαίων γυναικών (ηλικίας 15-45 ετών) 1. Europe = 25 member states plus Switzerland, Iceland and Norway; 2. Ferlay et al. editors. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, version 2.0 IARC Cancer-Base No.5. Lyon. IARC Press, 2004. Cervix uteri Breast Skin melanoma Ovary Thyroid Colon/Rectum Non-Hodgkin lymph. Hodgkin lymphoma Lung Corpus uteri Brain-CNS Leukaemia Stomach Kidney Oral Cavity Bladder Pancreas Liver Other Pharynx Multiple Myeloma Larynx Nasopharynx Oesophagus
Γιατί συνεχίζουµε να έχουµε προβλήµατα σε χώρες µε καλά οργανωµένα προγράµµατα πληθυσµιακού ελέγχου? Το 60 % των καρκίνων τραχήλου µήτρας εµφανίζονται στο 15 % των γυναικών που δεν συµµετέχουν σε προγράµµατα ελέγχου!!! (δεν µπορούν να προσεγγιστούν από κανένα τεστ ελέγχου αλλά πιθανόν θα µπορούσαν να προφυλαχθούν πρωτογενώς) Norwegian Cancer Registry 2005 Το ½ των γυναικών στις ΗΠΑ µε καρκίνο τραχήλου µήτρας δεν είχαν ελεγχθεί ποτέ µε test Παπανικολάου Τα προγράµµατα ελέγχου δεν επηρεάζουν το αδενοκαρκίνωµα * Norwegian Cancer Registry - 2005
ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α Απουσία Εθνικού προγράµµατος ελέγχου Screening ευκαιριακό < 20% των γυναικών κάνει test Παπανικολάου Θνητότητα: άγνωστη
Επιπτώσεις Προβλήµατα κυτταρολογίας Αποτελεσµατικότητα της θεραπείας Επιπτώσεις της θεραπείας στην αναπαραγωγή Μεγάλο οικονοµικό κόστος
Στρατηγικές πρόληψης καρκίνου τραχήλου µήτρας σήµερα* Προγράµµατα µαζικού ελέγχου βασισµένα στην κυτταρολογία Θεραπεία προκαρκινικών αλλοιώσεων * (δευτερογενής πρόληψη)
Ο αιτιολογικός παράγων
Ιός των ανθρωπίνων θηλωµάτων LCR E7 Κυκλικό γένωµα 8.000 Ζεύγη βάσεων L1 E6 E1 ιαιρείται σε 3 περιοχές E4 - Μακρά ελεγχόµενη περιοχή L2 - Πρώιµη περιοχή (Ε6 και Ε7) E2 - Όψιµη περιοχή (L1 και L2) E5 Προσαρµογή από Swen-Eric Olsson
Συχνότητα HPV τύπων στον καρκίνο τραχήλου HPV Τύπος HPV 16 HPV 18 HPV 16 + 18 HPV 31 HPV 33 HPV 45 HPV 52 HPV 58 Λοίµωξη από έναν ιό 54.6% 11.0% 70.9% 3.4% 2.0% 4.4% 2.2% 2.0% Σε συνδυασµό µε άλλο τύπο 4.1% 1.2% 0.4% 0.5% -- -- -- Munoz et. al NEJM 2003;348:518-27
Φυσική ιστορία τραχηλικής καρκινογένεσης Επιµονή ( > 1 χρόνος) Φυσιολογικός τράχηλος Λοίµωξη Εξέλιξη ιήθηση Τραχηλική CIN2/3 λοίµωξη Κάθαρση Υποστροφή Καρκίνος Ελαφρά δυσκαρύωση Επιθηλιακές αλλοιώσεις και/ή οροθετικότης Προσαρµογή από: Mark Schiffman (2003) Human Papillomavirus, Epidemiology and Public Health
Επιδηµιολογία της HPV λοίµωξης
Η βλεννογονική HPV λοίµωξη είναι πολύ συχνή σε γυναίκες ηλικίας 20-35 ετών Συχνότητα σε γυναίκες µε αρνητική κυτταρολογία 1 25 Prevalence rates of HPV infection (%) 20 15 10 5 0 Mucosal PV total Oncogenic PV Wart-causing PV 20 24 24 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 Age 1. Jacobs et al, Int J Cancer 2000;87:221 7.
Τα Γεννητικά κονδυλώµατα είναι ορατές HPV αλλοιώσεις! Ποσοστά ιάγνωσης των γεννητικών κονδυλωµάτων (U.K.) 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 300 250 200 150 100 50 0 Males Females Ποσοστά ανά 100,000 πληθυσµού ανά έτος 2000 CDR Weekly 2001; Vol 11(35)
Το ποσοστό των καρκίνων του τραχήλου που αποδίδεται στον HPV Καρκίνος του τραχήλου : 100% Καρκίνος πρωκτού : 86% Καρκίνος του αιδοίου : 30 % Καρκίνος του πέους : 25 % Καρκίνος στοµατοφάρυγγα : 30 % Καρκίνος του λάρυγγα: 10% Καρκίνος της στοµατικής κοιλότητας: 10%
Ποιοι είναι οι κύριοι λόγοι που στηρίζουν την εισαγωγή ενός HPV εµβολίου? Ο καρκίνος του τραχήλου αποτελεί ένα σοβαρό πρόβληµα υγείας το οποίο είναι δύσκολο να ελεγχθεί,ιδιαίτερα στις λιγότερο ανεπτυγµένες χώρες. Στην Ευρώπη,η θνητότητα έχει µειωθεί στις περισσότερες χώρες,, αλλά τα ποσοστά της νόσου µένουν στάσιµα σε ορισµένες και τείνουν να αυξηθούν σε άλλες Σε ορισµένες χώρες έχει αναφερθεί αύξηση του αδενοκαρκινώµατος
HPV Εµβόλια
Ανοσολογική βάση των προληπτικών εµβολίων του ιού των ανθρώπινων θηλωµάτων Αντισώµατα έναντι των ιόµορφων σωµατιδίων του ιού των ανθρωπίνων θηλωµάτων (L1 VLP) προστατεύουν απέναντι στη λοίµωξη και νόσηση L1 Ιόµορφο σωµατίδιο Roden and Wu. Expert Rev Vaccines 2003;2:495 516.
HPV L1 Πρωτεΐνη Αυτοσυντάσσεται σε ένα ιόµορφο σωµατίδιο (VLP) L1 πρωτεΐνη παράγεται σε ζυµοµύκητα 5 L1 Μονοµερείς πρωτεΐνες 1 L1 Πενταµερές καψοµερίδια Μη λοιµωγόνα ιόµορφα σωµατίδια HPV VLP Αυτόσυνάθροιση 72 πενταµεριδίων 1. Berzofsky JA, Ahlers JD, Janik J, et al. J Clin Invest. 2004;114:450 462. 2. Kirnbauer R, Booy F, Cheng N, Lowy DR, Schiller JT. Proc Natl Acad Sci USA. 1992;89:12180 12184. 3. Modis Y, Trus BL, Harrison SC. The EMBO Journal. 2002;21:4754 4762.
Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278-85 Γονότυπος HPV 16 18 45 31 33 52 58 35 59 56 51 39 68 53.5 17.2 6.7 2.9 2.6 2.3 2.2 1.4 1.3 1.2 1.0 0.7 0.6 53.5% 70.7% 77.4% 80.3% 73 82 Άλλα X 0.5 0.3 1.2 4.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
HPV ΕΜΒΟΛΙΑ Προληπτικά εµβόλια σε φάση παραγωγής Φάση παραγωγής Ορότυποι που στοχεύουν Εταιρεία παραγωγής GARDASIL TM Τετραδύναµο L1 VLP 6, 11,16, 18 Sanofi Pasteur MSD Άδεια κυκλοφορίας FDA και Ευρωπαϊκή Επιτροπή (ΕΜΕΑ) 2006 CERVARIX TM ιδύναµο L1 VLP 16, 18 GSK Άδεια κυκλοφορίας FDA και Ευρωπαϊκή Επιτροπή (ΕΜΕΑ) 2007
Εφαρµογή HPV Εµβολιασµού
HPV ΕΜΒΟΛΙΑ Ηλικία εµβολιασµού ( 9-26 έτη ) Κορίτσια 9-15 ετών - Καλύτερη ηλικία πριν την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας - Υψηλότερη ανοσολογική απάντηση Γυναίκες 15-26 ετών - Γυναίκες ηλικίας µέχρι 26 ετών σεξουαλικά ενεργές µπορούν να εµβολιασθούν - Αποτελέσµατα εµβολιασµού πιθανόν όχι το ίδιο ικανοποιητικά
HPV ΕΜΒΟΛΙΑ? Εµβολιασµός γυναικών ηλικίας µεγαλύτερης των 26 ετών εν συστήνεται ο εµβολιασµός στην οµάδα αυτή γυναικών αυτή τη στιγµή Η αποτελεσµατικότης του εµβολιασµού σε γυναίκες ηλικίας µεγαλύτερης των 26 ετών δεν είναι γνωστή Κλινικές µελέτες σε εξέλιξη
HPV ΕΜΒΟΛΙΑ? Εµβολιασµός µόνο γυναικών ή και ανδρών Γυναίκες - Επιστηµονικές αποδείξεις αποτελεσµατικότητας των εµβολίων σε κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 9-26 χρόνων - Λεπτοµερής µελέτη HPV λοίµωξης - Επιπτώσεις HPV λοίµωξης σοβαρότερες στη γυναίκα (καρκίνος τραχήλου µήτρας) - Υψηλό κόστος αντιµετώπισης HPV λοίµωξης Άνδρες - Ενδείξεις καλής ανοσογονικότητας και ασφάλειας σε αγόρια ηλικίας 9-15 χρόνων - Αποτελεσµατικότητα εµβολίου δεν έχει διευκρινιστεί - Η µελέτη της HPV λοίµωξης στον άνδρα είναι ανεπαρκής - Επιπτώσεις της λοίµωξης λιγότερο σηµαντικές - ηµιουργία ανοσίας κοινότητος (herd immunity)
ιάρκεια προστασίας Έχει πιστοποιηθεί για περίοδο 5 ½ χρόνων µέχρι σήµερα για τους ιούς HPV 6,11,16,18 Παρακολούθηση εµβολιασθέντων - Σκανδιναβικό πρόγραµµα παρακολούθησης για 5