ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών Ολιστικά Εναλλακτικά Θεραπευτικά Συστήματα, Κλασσική Ομοιοπαθητική. Επιβλέπων: Καθηγητής Ι. Δαρζέντας 1 ο Μέλος: Μ.Σίμωση 2 ο Μέλος: Θ.Σπύρου Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 1

Ευχαριστίες «όλα όσα αλληλεπίδρασαν για να παραχθεί αυτό το έργο» Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 2

Ολιστική προσέγγιση της Ψυχοδερματολογίας με Κλασσικά, Ψυχοδυναμικά και Εναλλακτικά Μοντέλα. Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 3

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ...1 Πρόλογος...8 1. Θεωρητική Αναδρομή...9 1.1 Εισαγωγή...9 1.2 Ιστορική αναδρομή... 10 1.3 Νευροδερματική συσχέτιση... 13 1.3.1 Εισαγωγή... 13 1.3.2 Οι Τρέχουσες Επιστημονικές Γνώσεις... 14 1.3.3 Οι Κυτταροκίνες στην Κατάθλιψη και το Άγχος... 15 1.3.4 Το Στρες ως Ρυθμιστής της Υγείας του Δέρματος... 16 1.3.5 Φλεγμονώδεις Παθήσεις του Δέρματος... 20 1.3.5.1 Η Ψωρίαση... 20 1.3.5.2 Το Ατοπικό Έκζεμα... 21 1.3.6 Οι Ιογενείς Λοιμώξεις του Δέρματος... 22 1.4 Εξήγηση της Συσχέτιση Μυαλού-Δέρματος... 23 1.4.1 Η Συστημική Θεωρία στα διάφορα πεδία της Ανθρώπινης Συμπεριφοράς... 25 1.4.2 Mind-Skin vs. Me: Συμβολισμοί και Αναπαραστάσεις... 26 1.4.2.1 Η Συστημική σκέψη στην Ψυχοσωματική της ομορφιάς και της ασχήμιας... 27 1.4.2.2 Η Διαμόρφωση του Άγχους και της Εμπλοκής... 30 1.4.2.3 Η Αυτοεκτίμηση... 31 1.4.2.4 Η Εικόνα του Σώματος/Δέρματος... 31 1.4.3 Mind-Skin vs. Society... 33 1.4.3.1 Τα Στοιχεία Συμπεριφοράς στην Δερματολογία... 35 1.4.3.2 Το Γήρας και η Κοινωνία... 36 1.4.3.3 Οι Αλλαγές στα Κοινωνικά Δίκτυα... 37 1.4.3.4 Η Εικόνα του Σώματος/Δέρματος στη Σεξουαλική Οικειότητα... 38 1.5 Συμπέρασμα... 38 2. Οι Παθήσεις που συσχετίζονται με τη Ψυχοδερματολογία... 39 2.1 Εισαγωγή... 39 2.2 Επιδημιολογία ασθενειών που σχετίζονται με την Ψυχονευροδερματολογία... 40 2.2.1 Γενικές πληροφορίες... 40 2.2.2 Ειδικές πληροφορίες... 43 2.3 Η Ψυχιατρική διαφορική διάγνωση στην Ψυχοδερματολογία... 45 2.4 Ταξινόμηση Ψυχοδερματολογικών παθήσεων... 48 2.4.1 Η κατάταξη σύμφωνα με τη φύση της Ψυχοπαθολογίας... 50 2.4.1.1 H Αγχώδης Διαταραχή... 50 2.4.1.2 H Κοινωνική Aγχώδης Διαταραχή... 50 Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 4

2.4.1.3 To Μετατραυματικό Στρες... 51 2.4.1.4 H Δυσμορφία Σώματος και Διαταραχές Εικόνας Σώματος... 52 2.4.1.5 Η Καταθλιπτική Διαταραχή... 53 2.4.1.6 Η Ψυχωσική Διαταραχή... 56 2.4.1.7 Η Ψυχαναγκαστική Διαταραχή... 57 2.4.1.8 Η Διαταραχή Προσωπικότητας... 57 2.4.2 Κατάταξη σύμφωνα με την αντίστοιχη Ψυχοδερματολογική διαταραχή... 58 2.4.2.1 Οι Ψυχοφυσιολογικές Διαταραχές... 58 2.4.2.2 Οι Πρωτοπαθείς Ψυχιατρικές Διαταραχές... 59 2.4.2.3 Οι Δευτεροπαθείς Ψυχιατρικές Διαταραχές... 60 2.4.2.4 Αισθητήριες Διαταραχές του Δέρματος... 60 2.4.2.5 Αταξινόμητα... 61 2.4.2.6 Ψυχοφάρμακα στην θεραπεία δερματοπαθειών... 63 3. Η σημασία της εμφάνισης σήμερα και οι θεραπευτικές προσεγγίσεις... 64 3.1 Εισαγωγή... 64 3.2 Προσεγγίζοντας την θεραπεία στις Ψυχονευροδερματολογικές περιπτώσεις... 65 3.3 Ψυχολογική Προσέγγιση των Δερματοπαθειών... 66 3.4 Ολιστική Προσέγγιση και Αντιμετώπιση λόγω Συνοσηρότητας... 67 3.5 Αλλοπαθητικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις Ψυχοδερματολογικές περιπτώσεις... 70 3.5.1 Αλλοπαθητική θεραπεία της αγχώδους διαταραχής... 71 3.5.1.1 Οι Βενζοδιαζεπίνες... 71 3.5.1.2 Μη Βενζοδιαζεπινοειδή αγχολυτικά... 72 3.5.1.3 Τα αντικαταθλιπτικά στη θεραπεία της αγχώδους διαταραχής... 72 3.5.2 Αλλοπαθητική θεραπεία της κατάθλιψης... 73 3.5.2.1 Οι Εκλεκτικοί Αναστολείς Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης... 73 3.5.2.2 Τα Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά... 74 3.5.2.3 Τα Άτυπα αντικαταθλιπτικά... 74 3.5.3 Αλλοπαθητική θεραπεία της ψυχωσικής διαταραχής (delusional disorder)... 74 3.5.3.1 Η Πιμοζίδη... 74 3.5.3.2 Τα Άτυπα αντιψυχωσικά... 75 3.5.4 Aλλοπαθητική θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής (obsessive-compulsive disorder)... 76 3.6 Συνήθη Ψυχοδυναμικά μοντέλα προσέγγισης στη Ψυχοδερματολογία... 77 3.6.1 Η Υποστηρικτική Συμβουλευτική... 80 3.6.2 Η Υποστηρικτική Ψυχοθεραπεία... 80 3.6.3 Η Ψυχανάλυση... 81 3.6.4 Η Αναλυτικά προσανατολισμένη Ψυχοθεραπεία... 81 3.6.5 Η Συμπεριφορική θεραπεία... 81 3.6.6 Οι τεχνικές χαλάρωσης... 82 3.6.7 Η Βιοανάδραση/βιοανατροφοδότητη (biofeedback)... 83 3.6.8 Η Ύπνωση... 85 3.7 Δυναμικές και Αναλυτικές ερμηνείες στις δερματοπάθειες... 87 3.8 Τί σημαίνει μια Ψυχοδερματολογική συνεδρία/εξέταση;... 88 3.9 Παραδείγματα προσέγγισης με Ψυχοδυναμικά μοντέλα... 90 3.9.1 Η Ατοπική Δερματίτιδα και τα χαρακτηριστικά της νόσου... 91 3.9.1.1 Οι αιτίες της νόσου... 91 Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 5

3.9.1.2 Η Αντιμετώπιση... 93 3.9.2 Η Νευροδερματίτιδα/προκλητή δερματοπάθεια... 94 3.9.3 Η Ψωρίαση... 94 3.9.4 Περιπτώσεις προσέγγισης με Ύπνωση... 95 3.9.4.1 Οι Ψυχοφυσιολογικές διεργασίες της ύπνωσης... 97 3.10 Συμπέρασμα... 98 4. Προβλήματα και φαύλοι κύκλοι στην τρέχουσα ιατρική αντιμετώπιση των Ψυχονευροδερματολογικών ασθενών... 98 4.1 Ο ρόλος του θεράποντα... 98 4.2 Οι παρενέργειες των χημικών φαρμάκων... 100 4.2.1 Ψυχιατρικές παρενέργειες των δερματολογικών φαρμάκων... 101 4.2.1.1 Τα κορτικοστεροριδή... 101 4.2.1.2 Η ισοτρετινοΐνη... 102 4.2.2 Δερματολογικές παρενέργειες ψυχιατρικών φαρμάκων... 104 4.2.2.1 Το λίθιο... 104 4.2.2.2 Η ολανζαπίνη... 105 5. Ο Ψυχοδερματολογικός ασθενής και οι ιδιαιτερότητές του... 106 5.1 Είσαγωγή... 106 5.2. Τί αντιμετωπίζουν τα άτομα με χρόνιες δερματοπάθειες;... 108 5.2.1 Τα συμπτώματα και οι θεραπείες τους... 108 5.2.2 Προδιαθεσικοί αναπτυξιακοί παράγοντες... 109 5.2.3 Η επίδραση των συνθηκών του δέρματος στην αυτοπεπίθηση... 110 5.2.4 Οι επιπτώσεις των παθήσεων του δέρματος στην ψυχολογία του παιδιού και της οικογένειας... 111 5.2.5 Οι κοινωνικές και ψυχολογικές επιπτώσεις των παθήσεων του δέρματος... 113 5.3. Ο στιγματισμός... 115 5.3.1 Τι είδους στιγματισμό οι άνθρωποι συναντούν;... 116 5.3.2 Γιατί συμβαίνει ο στιγματισμός;... 117 5.3.3 Ποιες είναι οι συνέπειες του στιγματισμού;... 119 5.3.4 Γιατί έχει σημασία ο στιγματισμός;... 119 6. Δυνατές λύσεις για τους Ψυχοδερματολογικούς ασθενείς... 120 6.1 Εισαγωγή... 120 6.2 Πως μπορεί να μειωθεί ο στιγματισμός;... 121 6.2.1 Αντιμετώπιση (coping) του στίγματος... 122 6.3 Αποτελεσματικότητα της Εναλλακτικής Ιατρικής... 123 6.4 Κλασσική Ομοιοπαθητική ως σωτηρία για το πρόβλημα... 124 6.5 Γιατί οι ασθενείς επιλέγουν την Ομοιοπαθητική... 125 6.6 Αξιοποίηση του Ομοιοπαθητικού μοντέλου εξέτασης... 126 6.7 Εξατομικευμένη θεραπεία στην Ομοιοπαθητική... 128 6.8 Η Ομοιοπαθητική αποτελεσματικότητα σε χρόνιες παθήσεις... 128 6.8.1 Η αποτελεσματικότητα της Ομοιοπαθητικής σε χρόνιες παθήσεις του δέρματος... 129 6.8.1.1 Ομοιοπαθητική και Ψωρίαση... 131 Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 6

6.8.1.2 Ομοιοπαθητική και ατοπική δερματίτιδα... 133 Επίλογος... 134 Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 7

Πρόλογος Η σχέση δέρματος, μυαλού και νευρικού ιστού, αποτελεί κατασκευαστικά μια οντότητα παρόμοια του κυττάρου, όπου ο πυρήνας (μυαλό) επικοινωνεί με την κυτταρική μεμβράνη (δέρμα) μέσω του ενδοπλασματικού δικτύου (νευρικός ιστός), με τρόπο έτσι που οι λειτουργίες τους να έρχονται σε πλήρη αρμονία και επικοινωνία. Ο πυρήνας (μυαλό) έχει ενημερότητα κάθε στιγμή για το τι συμβαίνει στη περιφέρεια του συνόρου του, την κυτταρική μεμβράνη (δέρμα) και αμφίδρομα. Όπως και στο κύτταρο έτσι και στον ανθρώπινο οργανισμό οι διάφορες ομαλές λειτουργίες μπορεί για κάποιους λόγους να διαταραχθούν και να προκύψει παθολογία. Η παθολογία αυτή θα εκφραστεί με ορισμένη συμπτωματολογία, που στο επίπεδο του κύτταρου δεν είναι ορατή από τον άνθρωπο με γυμνό μάτι παρά μόνο με τη χρήση ειδικών εργαλείων (απεικονιστικές μέθοδοι, εργαστηριακές εξετάσεις, ιστολογικές εξετάσεις κτλ). Η συμπτωματολογία της παθολογίας όμως του ανθρώπινου οργανισμού στο δέρμα είναι ορατή και μπορεί να αξιολογηθεί και να εκτιμηθεί με διάφορους τρόπους από το θεράποντα ιατρό. Η μοντελοποίηση των διαταραχών του συστήματος μυαλό-δέρμα δεν είναι εύκολη και κανένας δεν γνωρίζει αν είναι και εφικτή, όσον αφορά όλες τις παθολογίες που μπορεί να προκύψουν. Δεν είναι όμως μόνο οι διαταραχές αυτού του «δυαδικού» συστήματος που μπορεί να προκύψουν στον οργανισμό και να εκδηλωθούν με ψυχικά ή δερματικά συμπτώματα. Στο δέρμα και στο «μυαλό» μπορούν να εκφραστούν πάρα πολλές παθολογίες που αφορούν και άλλα συστήματα και δίκτυα του οργανισμού (παθήσεις του δέρματος από διαταραχές εσωτερικών οργάνων πέρα του «μυαλού» και του νευρικού ιστού). Η έλλειψη διακριτότητας αυτών των διαταραχών δημιουργεί την ανάγκη για εξατομίκευση της κάθε περίπτωσης οποιουδήποτε προβλήματος και ειδικά των προβλημάτων «μυαλού-δέρματος». Στην παρούσα μελέτη εξετάζεται ο νέο-αναδυόμενος χώρος της Ψυχοδερματολογίας και αφορά ανθρώπους που εμφανίζουν παθολογίες στο δέρμα και το «μυαλό» τους ταυτόχρονα και αμφίδρομα, δηλαδή παρουσιάζουν συνοσηρότητα συστημάτων. Τέτοιου είδους διαταραχές σε αυτά τα άτομα δεν έχουν ένα συγκεκριμένο σημείο εκκίνησης και μια συγκεκριμένη πορεία, αλλά αποτελούν μια πολύπλοκη οντότητα που για τους δικούς της λόγους παρασύρουν τον οργανισμό να δυσλειτουργήσει. Παράλληλα όμως με το αμυντικό σύστημα του ανθρώπου (ανοσοποιητικό και συσχετίσεις του) η συνεργασία/αλληλεπίδραση ιατρού-ασθενή θα επαναφέρει σε συμφέρουσα κατάσταση τον οργανισμό. Μέσα στο πλαίσιο της Ψυχοδερματολογίας εξετάζονται στο έργο αυτό διάφορα ζητήματα που απασχολούν το ιατρό αλλά και τον ασθενή και παρουσιάζεται η ποικιλία των διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων που μπορούν να υπάρξουν. Στο κεφάλαιο 1 γίνεται λόγος για την συσχέτιση αυτών των συστημάτων (μυαλού-δέρματοςνευρικού ιστού), όχι μόνο βιολογικά αλλά εξηγείται και πώς αυτά αλληλεπιδρούν και αναδύουν νέες λειτουργίες. Στο 2 ο κεφάλαιο μετά τη γενική επιδημιολογική ανασκόπηση, γίνεται Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 8

ταξινόμηση αυτών των καταστάσεων κατά την κλασσική προσέγγιση, ενώ στο 3 ο περιγράφεται η αντιμετώπισή τους κλασσικά (με αλλοπαθητικά φάρμακα) αλλά και ψυχοδυναμικά μοντέλα. Στο 4 ο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα πιθανά προβλήματα που μπορεί να προκύψουν από τις χημικές θεραπείες και γίνεται λόγος για τους φαύλους κύκλους που μπαίνει ο ασθενής από τις παρενέργειες των αλλοπαθητικών φαρμάκων. Οι φαύλοι κύκλοι όμως διαφαίνονται και στο 5 ο κεφάλαιο όπου εξετάζονται τα προβλήματα που αντιμετωπίζει ο Ψυχοδερματολογικός ασθενής και οι ιδιαιτερότητές του. Στο τελευταίο κεφάλαιο της μελέτης προτείνονται οι Εναλλακτικοί τρόποι θεραπειών ως ολιστικοί στην προσέγγισή τους σε σχέση με τους υπόλοιπους που αναφέρονται, με έμφαση στην Ομοιοπαθητική, και εξηγούνται οι λόγοι για τους οποίους συμφέρει τον ασθενή να επιλέξει τέτοιες μεθόδους. 1. Θεωρητική Αναδρομή 1.1 Εισαγωγή Κατά την εξέταση των επιπτώσεων των δερματολογικών παθήσεων, οι περισσότεροι άνθρωποι δεν συνειδητοποιούν πόσο σημαντικοί είναι οι ψυχολογικοί παράγοντες. Οι δερματοπάθειες θεωρούνται συχνά από πολλούς επαγγελματίες υγείας ως απλά αισθητικό ή κοσμητικό ζήτημα. Αντίθετα από τις περισσότερες εσωτερικές ασθένειες, οι διαταραχές του δέρματος συνήθως είναι άμεσα ορατές σε άλλους ανθρώπους. Φαίνεται λοιπόν ότι προσεγγίζοντας το θέμα κλασσικά δεν λαμβάνονται υπόψη αρκετά οι ψυχικές επιπτώσεις που μπορεί να έχουν οι διαταραχές αυτές. Οι παθήσεις του δέρματος μπορoύν να επηρεάσουν την αυτοπεποίθηση του ατόμου, την εικόνα που έχουν για το σώμα τους (body image), τις κοινωνικές τους αλληλεπιδράσεις, καθώς και τον τρόπο διαχείρισης της καθημερινής τους ζωής. Για αυτό το λόγο αν ο ιατρός θέλει να κατανοήσει πλήρως την δράση του νοσήματος στον οργανισμό, χρειάζεται να καταλάβει το άτομο πίσω από αυτό το νόσημα. Η μοναδική φύση της ασθένειας του δέρματος έχει τη δυνατότητα να το κάνει πολύ απλό αλλά και πολύ σύνθετο στην αντιμετώπισή του. Επιπλέον, το πώς ένα άτομο αντιμετωπίζει και προσαρμόζεται στις προκλήσεις και τα συμπτώματα που παρουσιάζονται στις διαταραχές, οφείλεται στην μεγάλη πολυπλοκότητα του. Τα τελευταία χρόνια αναδύεται η διεύρυνση στον τομέα της έρευνας που ασχολείται με τις ψυχολογικές συνέπειες των διαταραχών του δέρματος. Ιατροί και θεραπευτές αρχίζουν να εκτιμούν τον βαθμό με τον οποίο αντιμετωπίζουν τα προβλήματά τους όχι μόνο οι ασθενείς, αλλά και οι οικογένειές τους και τα ευρύτερα κοινωνικά τους δίκτυα. Η Ψυχοδερματολογία δεν είναι απλά ένας κλάδος της Ιατρικής, είναι επαγγελματική, κλινική και ερευνητική ευαισθητοποίηση των ψυχολογικών και κοινωνικών επιπτώσεων των διαταραχών που σχετίζονται με το δέρμα. Αυτός ο ιστός (δέρμα) έχει από καιρό αναγνωριστεί ως το «όργανο της έκφρασης» (Sack 1928) και χρησιμεύει ως το όριο μεταξύ του συνόλου του οργανισμού και του περιβάλλοντα κόσμου, «το πρώτο βήμα επαφής» όταν κάποιος συναντά ξένους. Είναι επίσης το μεγαλύτερο όργανο του σώματος. Οι τρόποι με τους οποίους το δέρμα μπορεί να αντιδράσει σε πολλά διαφορετικά Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 9

ερεθίσματα, τόσο ψυχολογικά (π.χ. ένα άτομο μπορεί να κοκκινίζει όταν αισθάνεται αμηχανία) όσο και φυσιολογικά (π.χ. εξανθήματα που προκαλούνται από εξωτερική βλαβερή ουσία) τονίζουν την πολυπλοκότητα της συσχέτισης μεταξύ του δέρματος, εξωτερικών και εσωτερικών παραγόντων. Οι δερματολογικές διαταραχές έχουν άμεσο αντίκτυπο στην αισθησιακή επικοινωνία, τη σεξουαλική επαφή και την αλληλεπίδραση σωματικών διεργασιών και ειδικότερα στο φόβο, το άγχος και την ντροπή. Για παράδειγμα, η σεξουαλική ευχαρίστηση και συγκίνηση μπορεί να γίνει εμφανώς αντιληπτή από την έξαψη που εκδηλώνεται από το κοκκίνισμα και την ανατριχίλα (έγερση τριχών) (Van Moffaert 1992). Επειδή οι ασθένειες του δέρματος είναι συχνά ορατές στους άλλους, οι άνθρωποι που πάσχουν από αυτού του είδους τα προβλήματα μπορεί να έχουν και κοινωνικοσυναισθηματικές διαταραχές. Αυτοί οι άνθρωποι έχουν άμεση πρόσβαση (ορατή και όχι μόνο) στις δερματικές βλάβες τους κι αυτό τους κάνει να μπορούν να έχουν μια πολύ άμεση επίδραση στην πορεία της κατάστασής τους, σε αντίθεση με τα περισσότερα εσωτερικά νοσήματα. Δεδομένου ότι οι περισσότερες βλάβες του δέρματος συνοδεύονται από κνησμό, πόνο και δυσφορία (λόγω βρωμιάς ή άσχημης οσμής), είναι δύσκολο να εκτιμηθούν οι διάφορες και συνδυαστικές συνέπειες των φυσιολογικών και ψυχοκοινωνικών συνεπειών σχετικά με την ποιότητα ζωής και την αυτοπεποίθηση του αρρώστου. Ωστόσο, οι συναισθηματικοί παράγοντες εδώ και καιρό είναι γνωστό ότι σχετίζονται με ασθένειες του δέρματος (Wilson 1863), αλλά μόνο πρόσφατα έχει υπάρξει ενδιαφέρον για τη συσχέτιση μεταξύ της δερματολογίας και ψυχοκοινωνικών προβλημάτων (Al Abadie et al. 1994). Ορισμένα από τα θέματα που έχουν διερευνηθεί σε πρόσφατες έρευνες, έχουν την τάση να επικεντρώνονται στη νοσηρότητα στους τομείς της κατάθλιψης, του άγχους, της αυτοεκτίμησης, της εικόνα σώματος, την ποιότητα ζωής και τις σεξουαλικές σχέσεις (όπως εξάλλου φαίνεται και από τίτλους κεφαλαίων του κειμένου). Αυτή η εστίαση στις διάφορες ψυχοκοινωνικές διαταραχές που προκαλούν οι δερματολογικές παθήσεις (άρα ψυχοδερματολογικές διαταραχές), δείχνει την ανάγκη για ολιστική προσέγγιση και αντιμετώπισή τους. 1.2 Ιστορική αναδρομή Ο Medanship και Handler (1981) σημείωσαν πριν από 30 χρόνια, ότι το δέρμα είναι το καταφύγιο που μας προστατεύει και η ορατή επιφάνεια που μας παρουσιάζει στο κόσμο. Συμπληρώνουν δε, ότι «ακριβώς όπως τα μάτια είναι ο καθρέφτης της ψυχής, το δέρμα μπορεί να αντανακλά την ψυχοσωματική προσωπικότητα, τους αγώνες στη ζωή, τη σύγκρουση, και την ένταση». To δέρμα και το κεντρικό νευρικό σύστημα αναδύονται εμβρυολογικά από τον ίδιο ιστό ( 1.3.4 και 3.9), το εξώδερμα (εξωτερική στοιβάδα του αρχικού εμβρύου), οπότε ίσως αυτό αποτελεί τη βάση για την παραδοχή ότι το δέρμα κι ο εγκέφαλος μπορεί να αλληλοεπηρεάζονται και να αλληλοεξαρτώνται (Folks και Warnock 2001). Η Ψυχοδερματολογία λοιπόν είναι μια σχετικά ανεξερεύνητη περιοχή. Επικαλύπτει δύο σχετικά απομακρυσμένους (όπως πιστευόταν μέχρι πρότινος), εξειδικευμένους τομείς της κλασικής ιατρικής: την Ψυχιατρική και τη Δερματολογία. Ωστόσο, η ιστορία της Ψυχοσωματικής Δερματολογίας ή Ψυχοδερματολογίας, κάνει την αρχή της πριν από 3000 χρόνια, όταν εκφράστηκε η επίδραση της ψυχολογικής κατάστασης του ατόμου στην ανάπτυξη των δερματικών ασθενειών. Σύμφωνα με τον Herman Musaph, έναν από τους ιδρυτές της σύγχρονης Ψυχοδερματολογίας, αυτή η συσχέτιση (μυαλού-δέρματος) από τους τότε θεραπευτές της Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 10

εποχής, άρχισε κατά τη διάρκεια της έκτης πανούκλας χρονικά στην αρχαία Αίγυπτο (Metelitsa 2004). Η δημιουργία του νεοαναδυόμενου κλάδου της Ψυχοδερματολογίας οφείλεται στην ταυτόχρονη εξέλιξη όλων των κλάδων της Ιατρικής που τη συνθέτουν, κυρίως όμως της Δερματολογίας και της Νευρο-Ψυχιατρικής και η οποία οδήγησε στην αναγνώρισή της ως ξεχωριστή ειδικότητα, ιδίως κατά το δεύτερο μισό του 20 ου αιώνα. Υπό το φως των τελευταίων εξελίξεων της Ιατρικής και στην αρχή του 21 ου αιώνα, αυτός ο νέος τρόπος προσέγγισης υιοθετείται από τους θεράποντες με ταχείς ρυθμούς. Ως εκ τούτου, η ιστορία της Ψυχοδερματολογίας είναι χρήσιμη για την καλύτερη κατανόηση των ήδη υπαρχουσών θεραπειών αλλά και την ανάπτυξη νέων προσεγγίσεων πέραν των κλασσικών με φάρμακα (π.χ. ψυχοδυναμικών ή εναλλακτικών μοντέλων) για την αντιμετώπιση τέτοιων προβλημάτων. Έτσι, από τους αρχαίους χρόνους, υπήρξαν πολλές παρατηρήσεις που συνέδεαν ορισμένες ασθένειες του δέρματος με ψυχολογικές καταστάσεις. Ωστόσο, ήταν το έργο των Γάλλων δερματολόγων Brocq και Jacquet το 1891, το οποίο οδήγησε στην πρώτη επιστημονική απόδειξη ότι η ψυχοσωματική προσέγγιση του δέρματος είναι ουσιαστικό μέρος της αποκατάστασης/θεραπείας. Αυτοί οι δύο επιστήμονες επινόησαν τον όρο neurodermite (σήμερα ονομάζεται ατοπικό έκζεμα ή ατοπική δερματίτιδα) για μια δερματική βλάβη που μπορούσε να θεωρηθεί ως μορφή εκζέματος και υποδήλωνε τον πολύπλοκο τρόπο επιρροής της πάθησης και τον διφυή χαρακτήρα αυτής (Obermayer 1955, Wittkower και Russell 1953). Έτσι ο Klauder (1954) επεσήμανε τη σημασία της Ψυχοθεραπείας στη διαχείριση των δερματικών παθήσεων. Εξάλλου εδώ και περίπου 20 χρόνια, εκτιμάται ότι τουλάχιστον το ένα τρίτο των ασθενών ( 1.2, 2.2.1, 3.9 και 6.8.1) που επισκέπτονται δερματολογική κλινική παράλληλα με την κατά την κλασική προσέγγιση αιτία προέλευσης, είχαν και συμμετοχή ψυχικού παράγοντα στην διαταραχή τους (Koo και Pham 1992). Ο πατέρας της Ψυχανάλυσης Freud ανέφερε ότι «χωρίς σωματική συμμετοχή, έστω και μικρή, δεν θα παραγόταν ποτέ νεύρωση», και πολλοί από τους οπαδούς του: όπως ο Jelliffe ο οποίος δημοσίευσε κατά το διάστημα 1916-1922 μελέτες για την ψυχοδυναμική ερμηνεία της επιληψίας, τη σκλήρυνση κατά πλάκας και τη ψωρίαση, και ο Groddeck που επισήμανε το εξής: «η νόσος είναι ένα μήνυμα του Αυτό (id) που εκφράζεται με τη μορφή συμβόλου» «και το σώμα είναι ένας χάρτης συμβολικών αναπαραστάσεων». Με άλλα λόγια στις ρυτίδες στα μάτια και στο πρόσωπο, και στους χτύπους της καρδιάς είναι το υποσυνείδητο που μιλάει (εκφράζεται), και μαζί με όλο τον υπόλοιπο οργανισμό προσπαθεί να αναδείξει την υψηλή συνοχή του φυσικού σώματος με τις ψυχοπνευματικές διεργασίες (Jelliffe και Kvans 1916, Cossidente και Sarti 1984). Υπάρχουν πολλές ιστορικές περιγραφές που δείχνουν συνύπαρξη και αλληλεξάρτηση μεταξύ δερματικών παθήσεων και του ανθρώπινου μυαλού. Μερικοί έχουν σκεφτεί, ότι ένας από τους βασικούς λόγους για μια τέτοια συσχέτιση είναι η όμοια εμβρυολογική καταγωγή του εγκεφάλου και του δέρματος. Σημαντικά επιστημονικά στοιχεία που υποστηρίζουν την ψυχογενή γένεση των παθήσεων του δέρματος παρουσιάστηκαν από τους Doswald και Kreibich το 1906, όταν περιέγραψαν την εμφάνιση φλεγμονωδών φυσαλίδων κατά την υποβολή ύπνωσης. Το έργο αυτό υποστηρίχτηκε επιπλέον το 1909 με τη δημοσίευση του Kreibich για την ψυχογενή κνίδωση, ένα γεγονός αξιοσημείωτο για τη δημιουργία ενός συσχετισμού μεταξύ των συναισθηματικών παραγόντων και της εμφάνισης των παθολογικών καταστάσεων του δέρματος. Σύμφωνα με τον Wittkower, ο Kreibich το 1924 υπέδειξε επίσης ότι το άγχος μπορεί να οδηγήσει σε κνησμό και όλο αυτό στη συνέχεια έκζεμα και δήλωσε ότι «μπορεί να φαίνεται παράδοξο το γεγονός ότι ένα τόσο επιφανειακό όργανο (δέρμα) είναι τόσο στενά συνδεδεμένο με τα συναισθήματα και τις διαθέσεις του ανθρώπου...» (Metelitsa 2004). Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 11

Πριν 60 χρόνια περίπου ο Wittkower δήλωσε, ότι η έρευνα για την αιτία της κνίδωσης απαιτεί πιο προσεκτικό και λεπτομερές ιστορικό, όπως και φυσική εξέταση του ασθενούς. Σε οξείες περιπτώσεις κάποιο αλλεργιογόνο συχνά ευθύνεται, αλλά σε χρόνιες και υποτροπιάζουσες περιπτώσεις η προσεκτική εξέταση συχνά αποτυγχάνει να αποδώσει την αιτία σε αλλεργικές δραστηριότητες. Οι περισσότεροι επαγγελματίες υγείας θα συμφωνούσαν ότι οι συναισθηματικοί παράγοντες έχουν μεγάλη σημασία για την αιτιολογία της κνίδωσης ή τουλάχιστον μεγάλο βαθμό συμμετοχής σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Στην έρευνά του σχετικά με την «κνιδωτική προσωπικότητα» ο Wittkower την εποχή εκείνη κατέληξε στο συμπέρασμα, ότι κανείς δεν θα μπορούσε να αρνηθεί τη σημασία της αλλεργίας για αυτή τη διαταραχή. Η άποψη αυτή φαίνεται να δικαιολογεί το ότι η ανοσοβιολογική προσέγγιση δεν δίνει τον τελικό και μόνο λόγο για την αιτιολογία της κνίδωσης και παρόμοιων διαταραχών. Στοιχεία που λαμβάνονται σχετικά με την προσωπικότητα των ασθενών που πάσχουν από κνίδωση, δείχνει ότι η κνίδωση είναι μια νόσος που εμφανίζεται σε άτομα που έχουν νιώσει εγκατάλειψη για μεγάλο χρονικό διάστημα ή έλλειψη αγάπης. Αισθήματα τα οποία είχαν μεν ανάγκη να ζήσουν με αρμονία αλλά αντιθέτως οδηγήθηκαν στην ματαίωση/απογοήτευση, με συνέπεια να μείνουν ανικανοποίητοι. Έχει προταθεί ότι καταστάσεις που αντικειμενικά ή υποκειμενικά ενταθούν, τότε επηρεάζουν την διεργασία της αγάπης και ενεργοποιούν την αίσθηση της απογοήτευσης που σε κνιδωτικούς ασθενείς παρουσιάζεται έναρξη ή υποτροπή της κνίδωσης. Με άλλα λόγια, έχει προταθεί ότι οι κνιδωτικοί πομφοί αντιπροσωπεύουν μια συμβολική αναπαράσταση εκδηλώσεων παιδικού θυμού. Αντί οι ασθενείς να εναντιώνονται, να επιτίθενται ή να πληγώνουν «αυτό» το οποίο τους απέρριψε/αρνήθηκε, ξύνονται και εμφανίζουν επεισόδια κνίδωσης (Wittkower 1953). Έτσι, υπάρχει μια πιθανή συσχέτιση μεταξύ της εμφάνισης κνησμού στο δέρμα και της δομής της προσωπικότητας. Δηλαδή άνθρωποι που ασκούν ένα πολύ υψηλό βαθμό ελέγχου επί των ενδογενών και εξωγενών ερεθισμάτων, δεν αναπτύσσουν εύκολα κνησμό στο δέρμα. Εκείνοι που δείχνουν επιρρέπεια σε τέτοια ερεθίσματα είναι πολύ πιθανό να εμφανίσουν επιθυμία για ξεσμό (Kepecs και Robin 1956). Σχήμα 1 (Winnicott 1966) Η παθογένεια των Ψυχοσωματικών διαταραχών κατά τον Winnicott: το παιδί εγκαθιστά μία διαταραγμένη σχέση με την «όχι και τόσο καλή» (ψυχοσωματογενή) μητέρα, οπότε ένα σχίσμα/διαχωρισμός αναπτύσσεται στο «Εγώ» του, το οποίο ενισχύει τις νευροφυτικές εκτονώσεις των συναισθημάτων στο σώμα/δέρμα και διαμορφώνει την λεγόμενη ψυχοσωματική Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 12

παθολογία. Η διαταραχή που αναδύεται ουσιαστικά αντικαθιστά το άγχος με τον εκμηδενισμό του «Εγώ». Φαίνεται λοιπόν ότι, όταν τα αισθήματα θυμού, της δυσαρέσκειας, της χαράς και της ταπείνωσης καταπιεστούν, τότε εμφανίζεται επεισόδιο κνησμού. Ο κνησμός/ξεσμός είναι συνέπεια μιας ανεπαρκούς λύσης εσωτερικών συγκρούσεων μεταξύ της ταυτότητας, του Εγώ και του Υπερεγώ. Ο ξεσμός μπορεί να θεωρηθεί ότι αποτελεί νευρωτικό σύμπτωμα, ιδίως όταν αυτό συμβαίνει κάτω από συναισθηματικές συγκρούσεις κατά την παιδική κυρίως ηλικία. Τα ψυχοσωματικά συμπτώματα είναι διεργασίες όπου «προσπαθούν» να αποτρέψουν την επιδείνωση παρορμητικών λειτουργιών και ειδικά την εμπειρία του να εκφραστεί το άτομο επιθετικά. Κάθε σύμπτωμα στην Ψυχοσωματική Ιατρική περιλαμβάνει την έκφραση στο σώμα, ως αποτέλεσμα συσχέτισης βιολογικών και ψυχικών διαταραχών. Δηλαδή κάθε ψυχοσωματικό σύμπτωμα έχει τρόπον τινά μια «καταστροφική» επίδραση στον σώμα. Όταν αυτά τα συμπτώματα γίνουν πολύ ισχυρά ή όταν η άμυνα του οργανισμού μειωθεί πολύ, τότε αναδύεται η διαταραχή π.χ. η κνίδωση. Τα συμπτώματα συνήθως εκδηλώνονται όταν καταπιεστεί ο θυμός και η ενέργεια εκτονώνεται με μηχανικό τρόπο (Musaph 1969). Ο Obermayer το 1960 γράφει για την πραγματικότητα της χώρας που ζούσε, ότι υπάρχει μια αύξηση της συχνότητας των εξανθημάτων που έχουν σχέση με συναισθηματικούς λόγους. Ωστόσο, αυτή η στατιστική διαπίστωση δεν μπορεί να αντιπροσωπεύει μόνο πραγματική αύξηση σε συναισθηματικές διαταραχές, αλλά επίσης είναι μια αντανάκλαση της αυξημένης ευαισθητοποίησης του κόσμου για την επιρροή του συναισθήματος σε σωματικές διαταραχές. Η αναγνώριση αυτή σχετίζεται αναμφίβολα με την τρέχουσα δημοτικότητα των ψυχιατρικών εννοιών παγκοσμίως. Ανέφερε επίσης, ότι ο κάθε ιατρός έχει ασθενείς όπου αυτό-αναλύονται και δίνουν ψυχοδυναμικές εξηγήσεις για τις βιολογικές δερματικές παθήσεις τους και πως αυτοί οι ασθενείς δύσκολα μπορούν να πεισθούν ότι τα νεύρα τους ή η συναισθηματική τους κατάσταση δεν έχει καμία σχέση με το πρόβλημά τους (Obermayer 1960). 1.3 Νευροδερματική συσχέτιση 1.3.1 Εισαγωγή Η Δερματολογία έχει ιδιαίτερη σημασία στην καθημερινή κλινική πράξη. Όπως προαναφέρθηκε το δέρμα και το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) έχουν κοινή εμβρυολογική καταγωγή, το εξώδερμα. Αυτό παρέχει κάποια βάση για την παραδοχή ότι το δέρμα και ο εγκέφαλος αλληλοεπηρεάζονται (Folks κ Warnock 2001). Οι ψυχοδερματολογικές διαταραχές είναι καταστάσεις παθολογικής αλληλεπίδρασης δέρματος και ψυχικής σφαίρας. Αυτή η συσχέτιση δεν οφείλεται μόνο στην εμβρυολογική τους καταγωγή αλλά είναι μια πολύπλοκη σύνδεση μεταξύ αιτιολογίας, διαγνωστικής προσπέλασης και θεραπείας. Η Ψυχοδερματολογία ή Ψυχοσωματική Δερματολογία εστιάζει στο όριο μεταξύ Δερματολογίας και Ψυχιατρικής και το ποσοστό συμμετοχής νοσηρότητας στον ασθενή από τον κάθε χώρο ποικίλλει, αλλά και για τους δύο είναι υψηλό (Buljan et al. 2005). Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 13

1.3.2 Οι Τρέχουσες Επιστημονικές Γνώσεις Υπάρχει μια κοινή λαϊκή πεποίθηση ότι το μυαλό μπορεί να επιδράσει στην ύλη και κατά συνέπεια να επηρεάσει τη συνολική πρόοδο μιας διαταραχής/παθολογίας. Αυτό συμβαίνει επειδή οι εγκεφαλικές λειτουργίες δεν ευθύνονται μόνο για το πώς γίνεται αντιληπτή η πάθηση αλλά και για τη σοβαρότητα, την πορεία και το περιεχόμενό της. Η έννοια της ευεξίας (αίσθημα υγείας) έχει αποδοθεί από διάφορα συστήματα και πολιτισμούς όπου ασχολούνται με την υγεία και την ασθένεια με όρους όπως: life forces, vital life energies, chi στα Κινέζικα, ki στα Γιαπωνέζικα και prana στα Sanskrit. Παρουσία των σωματικών συμπτωμάτων στην ασθένεια, οι θεραπευτικές προσεγγίσεις που έχουν πλούσια συζήτηση μεταξύ ιατρού και ασθενή (talking therapies) φαίνεται να έχουν κάποιο ρόλο στην φυσική πορεία της νόσου και την αποκατάσταση. Για παράδειγμα, πώς γίνεται οι καταθλιπτικοί άνθρωποι να υποφέρουν περισσότερο από τα συμπτώματά τους; Συσχετίζεται μια τέτοια αντίδραση με την καταπίεση του ανοσοποιητικού τους συστήματος επειδή έχουν αδυναμία έκφρασης (Irwin 2002). Στο κεφάλαιο που ακολουθεί περιγράφονται οι συσχετίσεις μεταξύ δερματικών διαταραχών και Νευροψυχιατρικής. Επιπλέον, γίνεται αναφορά στις ανατομικές δομές τα σημαντικά βιομόρια του εγκεφάλου, των νεύρων και του δέρματος, οι οποίες (όλες) έχουν κοινή εμβρυολογική καταγωγή από το εξώδερμα. Το νευροεπιθήλιο του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) προέρχεται από την νευρική πλάκα και τα περιφερικά νεύρα προέρχονται από την νευρική ακρολοφία όπως και οι περισσότερες δομές του δέρματος (Bernstern, 1983). Επίσης εξετάζονται οι λειτουργικές σχέσεις μεταξύ του εγκεφάλου και ανοσοποιητικού συστήματος, όπως είναι η σύνδεση του αυτόνομου νευρικού συστήματος και της νευρο-ενδοκρινικής κυκλοφορίας μέσω του υποθαλάμου και της υπόφυσης. Η επικοινωνία μεταξύ του ανοσοποιητικού συστήματος και εγκεφάλου είναι διπλής κατεύθυνσης (αμφίδρομα) και πιθανώς οι περισσότερες γέφυρες γίνονται μέσω των χημικών αγγελιοφόρων των αποκαλούμενων νευροπεπτιδίων, που κυκλοφορούν μέσα στα νεύρα, αλλά και σε τοπικό επίπεδο σε θέσεις ιστού (δέρμα). Αυτό το νευροάνοσο-δέρμα-ενδοκρινικό (neuroimmuno-cutaneos-endocrine) σύστημα (NICE 1.3.4, 1.3.5.2, 1.3.6, 3.9 και 6.3) (Panconesi & Hautmann 1996; Sullivan et al. 1998) φαίνεται να αποτελεί μέρος ενός πολυπλοκότερου συστήματος που συνδέει τη συμπεριφορά με την νευροενδοκρινική και ανοσολογική λειτουργία του οργανισμού ( 1.3.4, Σχήμα 2 και 1.3.5.2). Εικόνα 1: Διατομή του δέρματος και οι στιβάδες του Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 14

Το δέρμα παράλληλα με τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, απασχολεί μεγάλο αριθμό κυτταρικών πληθυσμών με συντονισμένο τρόπο για να απαντήσει σε ενδογενή και εξωγενή ερεθίσματα. Τα επιδερμικά κύτταρα, τα κερατινοκύτταρα, τα δενδριτικά κύτταρα, όπως τα κύτταρα Langerhans και τα μελανοκύτταρα, αλληλεπιδρούν με δομές του δέρματος, όπως τα μακροφάγα, τα σιτευτικά κύτταρα, τα λευκά αιμοσφαίρια για την παροχή της ανοσολογικής αντίδρασης. Οι μηχανισμοί που εμπλέκονται περιλαμβάνουν την κυτταρική σηματοδότηση των αλληλεπιδράσεων που παρέχονται από τις γλυκοπρωτεΐνες, που ονομάζονται κυταροκίνες, οι οποίες παράγονται από διάφορα είδη κυττάρων σε όλα τα όργανα και τους ιστούς. Αυτές έχουν ταξινομηθεί ως ιντερλευκίνες (ILs), παράγοντες ενεργοποίησης κυτταρικού αποικισμού (colony stimulating factors (CSFs)), ιντερφερόνες (IFNs) και παράγοντες ιστικής νέκρωσης (tumour necrosis factors (TNFs)). Όταν συνδέονται με ειδικούς υποδοχείς, οι κυτταροκίνες ρυθμίζουν την φλεγμονώδη, την πολλαπλασιαστική και την ανοσολογική αντίδραση στα κύτταρα-στόχους. Οι κυτταροκίνες μπορούν επίσης να αναστείλουν ή να διεγείρουν την παραγωγή περαιτέρω κυτταροκινών σε μια κλιμακωτή δραστηριότητα. Επιπλέον, οι κυτταροκίνες μπορούν να επηρεάσουν ουσιαστικά την κατεύθυνση των Τ βοηθητικών λεμφοκυττάρων (Th) και να διαφοροποιηθούν σε Th1 κυτταρομεσολαβητές και Th2 χυμικής ανοσίας. Έχει τεκμηριωθεί λεπτομερώς ότι η νεύρωση του δέρματος αποτελείται από νευρικές ίνες που εκτείνονται από τον υποδόριο ιστό μέσω της δερμίδας στην επιδερμίδα (Richards et al. 2001). Η επαφή μεταξύ των νευρικών κυττάρων και των επιδερμικών κυττάρων καταγράφηκε αρχικά από τους Langerhans και Merckel, των οποίων τα ονόματα έχουν προσαρτηθεί στα ονόματα των αντίστοιχων κυττάρων. Τα κύτταρα Langerhans είναι δενδριτικά κύτταρα τα οποία αλληλεπιδρούν με τα σύνορα των επιδερμικών κυττάρων και τα κύτταρα Merckel και αυτό αποτελεί μία νευροενδοκρινική δομή σε υψηλή συνοχή με τις νευρικές απολήξεις. Επιπλέον, μελέτες έχουν δείξει συνοχή και συνδέσεις μεταξύ των κερατινοκυττάρων, των μελανοκυττάρων και των δερματικών μαστοκυττάρων σε όλα τα επίπεδα του δέρματος (Hilliger et al. 1995). Εικόνα 2: Διατομή της επιδερμίδας και οι στιβάδες της 1.3.3 Οι Κυτταροκίνες στην Κατάθλιψη και το Άγχος Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι η κατάθλιψη μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού με την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών όπως η IL-6 (Maes et al. Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 15

1998). Παρόμοιες διεργασίες παρουσιάζονται στο χρόνιο άγχος με τη παραγωγή των IL-6 και τη μείωση των IL-2 υποδοχέων (οι οποίες αποτελούν βασικές κυτταροκίνες για την καταπολέμηση της λοίμωξης) και θεωρούνται υπεύθυνοι παράγοντες στην έξαρση των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού (Ravindran et al. 1995). Η επίμονη αύξηση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών μπορεί να οδηγήσει σε χρονιότητα της νόσου, κακή επούλωση και αύξηση της ανοσολογικής ανικανότητας (Leventhal et al. 1998). Γίνεται αντιληπτό επομένως, ότι τα αρνητικά συναισθήματα μπορούν να επηρεάσουν άμεσα το ανοσοποιητικό σύστημα μέσω της αυξομείωσης ανάλογα φλεγμονωδών κυτταροκινών. Αυτό δεν επηρεάζει μόνο την άμεση αντίδραση στην απάντηση μιας λοίμωξης, αλλά και τους μηχανισμούς των φλεγμονωδών νοσημάτων του δέρματος. 1.3.4 Το Στρες ως Ρυθμιστής της Υγείας του Δέρματος Ως εύκολα αντιληπτό όργανο (οπτικά), το δέρμα έχει μια ξεχωριστή θέση στην Νευροψυχιατρική τόσο λόγω των εναλλαγών του στα συναισθηματικά ερεθίσματα ή της δυνατότητας του να εκφράσει συναισθήματα όπως ο θυμός, ο φόβος, η ντροπή και η απογοήτευση με συμπτώματα όπως η εφίδρωση, οι εξάψεις, η ερυθρότητα και η ωχρότητα όσο και στην σημασία του δέρματος για την δημιουργία της εικόνας-εαυτού και της αυτοεκτίμησης. Το δέρμα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της κοινωνικοποίησης σε όλη τη ζωή. Το δέρμα είναι μια επέκταση του μυαλού. Τα νεύρα του δέρματος είναι τα «κανάλια σύνδεσηςεπικοινωνίας» του δέρματος με το μυαλό (κεντρομόλα και φυγόκεντρα) και αποτελεί ουσιαστικό μέρος του χαρακτήρα και της αξιολόγησης της προσωπικότητας. Η διαδραστική σχέση μεταξύ του δέρματος και του εγκεφάλου αρχίζει στην εμβρυϊκή περίοδο, επειδή το δέρμα και το μυαλό είναι σε απόλυτη συμφωνία καθώς απορρέουν από τον ίδιο εμβρυϊκό ιστό (το εξώδερμα 1.2 και 3.9) και επηρεάζονται από τις ίδιες ορμόνες και νευροδιαβιβαστές (Mercan και Kivanç Altunay 2006). Στοιχεία του δερματικού νευρικού συστήματος αλληλεπιδρούν με διάφορους τύπους κυττάρων στο δέρμα για να μεσολαβήσουν σε σημαντικές δράσεις στη φλεγμονής του δέρματος και στην επούλωση δερματικών τραυμάτων. Πάνω από 100 χρόνια πριν, παρατηρήθηκε ότι με τη συγκεκριμένη υποκίνηση των αισθητηρίων νεύρων των γαγγλίων της ραχιαίας ρίζας παράγεται αγγειοδιαστολή και τοπική φλεγμονή του δέρματος. Η διαπίστωση αυτή οδήγησε στην αντίληψη ότι το δερματο-αισθητηριακό νευρικό σύστημα (cutaneous sensory nervous system-csns) δεν δίνει μόνο κεντρομόλες πληροφορίες από την περιφέρεια στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), αλλά διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στη τοπική φλεγμονώδη ανταπόκριση του δέρματος (Chapman et al. 1964, Jancso et al.1967, Foreman και Jordan 1984). Ήδη από το 1927, σημειώθηκε ότι βλάβες στο περιφερικό νευρικό σύστημα (ΠΝΣ) είναι ικανό να αλλάξουν την ανάπτυξη και την αποκατάσταση του δέρματος, με αποτέλεσμα την εξέλκωση και νέκρωση της πληγείσας περιοχής κι έτσι προέκυψαν οι υποθέσεις ότι η δερματική νεύρωση παρέχει «τροφική» υποστήριξη για την ακεραιότητα του δέρματος. Το ενδιαφέρον για το φαινόμενο αυτό έχει επικεντρωθεί κυρίως στο ρόλο των αισθητήριων νεύρων, επειδή διαπιστώθηκε ότι η ερυθρότητα του δέρματος σε μία φλεγμονή είναι ένα αντανακλαστικό του CSNS. Η ερυθρότητα δεν εμφανίζεται σε απονευρωμένους ιστούς όπως στις χρόνιες πληγές. Μερικά ακόμη παραδείγματα που εμπλέκουν το CSNS ως ένα βασικό παράγοντα της ακεραιότητας του δέρματος είναι οι ασθένειες και οι τραυματισμοί που παράγουν ελλείμματα στο CSNS όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και οι παθήσεις του νωτιαίου μυελού. Οι βλάβες αυτές Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 16

χαρακτηρίζονται συχνά από την κακή επούλωση του τραύματος. Έτσι βλάβες της ακεραιότητας του δέρματος και ανεπάρκειες στην επούλωση τραυμάτων σε άτομα με αισθητήριες νευρολογικές διαταραχές μπορούν να προκαλούνται από ανωμαλίες της ανάπτυξης και λειτουργίας του CSNS (Ansel et al. 1996). Το άγχος επηρεάζει αρνητικά την λειτουργία του δερματικού φραγμού και φαίνεται να είναι ικανό να προκαλέσει, να επιδεινώσει και να πολλαπλασιάσει τις διαταραχές του. Η πιθανή αιτιατή σχέση είναι, εν μέρει, κρυφή λόγω του ότι οι χρόνιες ασθενείς από μόνες τους μπορεί να οδηγήσουν σε ενίσχυση του στρες π.χ. λόγω της ενίσχυσης του στρες που σχετίζεται με την εμφάνιση. Η επίδραση του στρες σε μία νόσο συχνά θεωρείται ότι είτε πολύ υποκειμενική για την επιστημονική αξιολόγηση. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες δείχνουν μια πιθανή σύνδεση μεταξύ του παθογόνου ψυχολογικού στρες και της ασθένειας. Για παράδειγμα, το συνεχές ψυχολογικό στρες σχετίζεται με αλλαγές στην χυμική και στην κυτταρική ανοσο-απόκριση. Επιπλέον, υπάρχουν αυξανόμενα στοιχεία ότι η ψυχολογική πίεση μπορεί να επηρεάσει την εξέλιξη και την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο. Ομοίως, μείωση του στρες φαίνεται να μειώνει τις απαιτήσεις φαρμακευτικής αγωγής και βελτιώνει τη λειτουργία των οργάνων στις συστηματικές φλεγμονώδεις διαταραχές (Smyth JM et al. 1999). Κατά συνέπεια, οι τεχνικές μείωσης του άγχους (δίχως φάρμακα), όπως ο διαλογισμός, η βιοανάδραση και η ύπνωση, μπορούν να ωφελήσουν ορισμένους ασθενείς με ανάλογες διαταραχές. Αξίζει να αναφερθεί ότι ορισμένες από τις πιο συχνές διαταραχές του δέρματος που συνήθως συσχετίζονται με αυξημένη ψυχολογική πίεση, π.χ. ψωρίαση, έκζεμα, επούλωση των πληγών, χαρακτηρίζονται από ελαττωματικά δερματικές λειτουργίες του δερματικού φραγμού. Για παράδειγμα, ακόμη και το φαινομενικά αμέτοχο δέρμα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα δείχνει αυξημένη διεπιδερμική απώλεια νερού (transepidermal water loss (TEWL)) και η λειτουργία του φραγμού επιδεινώνεται ακόμη περισσότερο στα εμπλεκόμενα σημεία του δέρματος. Ψωριασικές βλάβες παρουσιάζουν επίσης ανωμαλίες του TEWL, καθώς και η σοβαρότητα του φαινοτύπου στην ψωρίαση σχετίζεται με την έκταση της ανωμαλίας στο φραγμό. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι μια ανωμαλία του φραγμού, σε συνδυασμό με επιδερμικό τραυματισμό, προκαλεί ή στηρίζει τις δερματικές διαταραχές μέσω των ενεργοποιημένων επιδερμικών αντιδράσεων των κυτταροκινών (Elias et al. 1996). Ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι το στρες που προκαλείται από απελευθέρωση νευρο-ανοσολογικών ουσιών επηρεάζει δυσμενώς τη δερματική ομοιόσταση μέσω της ενεργοποίησης των ανοσολογικών/φλεγμονωδών διαδικασιών σε βαθύτερα στρώματα του δέρματος. Τα εξωδερμικά όργανα (εμβρυολογικά) όπως το δέρμα, χαρακτηρίζονται από πυκνή νεύρωση και από πυκνή νευρο-ανοσολογική συνοχή. Αυτό τους επιτρέπει να ανταποκριθούν στις συστηματικές πιέσεις από τους τοπικούς νευρωνικούς τρόπους νευρο-ανοσολογικής αλληλεπίδρασης. Το γεγονός αυτό δηλώνει την ύπαρξη ενός άξονα εγκεφάλου-δέρματος. Το περιφερικό νευρικό σύστημα και το δέρμα είναι στενά συνδεδεμένα με νευρικές απολήξεις που εκτείνονται στην επιδερμίδα. Οι φυγόκεντρες νευρικές ίνες μπορεί να χρησιμεύουν ως νευροεκκριτικοί παράγοντες νευροπεπτιδίων μέσα ή κοντά στην επιδερμίδα σε περιόδους έντονου άγχους. Ο παθογόνος ρόλος των νευροπεπτιδίων υποστηρίζεται από: 1) μεταβολή των επιπέδων του αγγειοενεργητικού εντερικού πεπτιδίου μια ουσία που συμμετέχει στην ατοπική δερματίτιδα και στην ψωρίαση 2) και τα δύο νευροπεπτίδια είναι γνωστά για τη προαγωγή της κερατινοποίησης 3) τα δερματικά νεύρα μπορεί να ενεργοποιήσουν τα κύτταρα Langerhans (Garg et al. 2001). Η νευρογενής συνιστώσα της ατοπίας και της αλλεργίας είναι εμφανής και ενδιαφέρουσα ενδεχομένως λόγω της μεγάλης παθογένειας. Το άγχος φαίνεται να ενεργοποιεί την αιτία της Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 17

έξαρσης της νόσου και οι έντονες ψυχοσυναισθηματικές πιέσεις να επιδεινώνουν ή ακόμα και να προκαλούν έκτοπες ή αλλεργικές παθήσεις. Για το θέμα αυτό υπάρχουν παραπομπές σχεδόν σε κάθε βιβλίο ψυχοσωματικής δερματολογίας, ή ψυχο-νευρο-ανοσολογίας. Πολλοί συγγραφείς βρήκαν συσχετίσεις μεταξύ των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας και των ψυχικών διαταραχών, όπως η αντίληψη, το άγχος, η κατάθλιψη με την σοβαρότητα ή ακόμα και με την εμφάνιση της ατοπικής δερματίτιδας (Pavlovic et al. 2008). Έτσι το στρες συνδέεται με την επιδείνωση της δερματικής φλεγμονής γιατί επηρεάζει τη νευρογενή φλεγμονή στο δέρμα. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι ένας από τους κεντρικούς δερματικούς μεσολαβητές του άγχους, το νευροπεπτίδιο P (SP), δεν είναι μόνο βασικός παράγοντας σε νευρογενείς φλεγμονές και στο κνησμό, αλλά είναι επίσης ένα κεντρικό στοιχείο της ατοπικής δερματίτιδας. Η ουσία P επηρεάζει την κυτταρική διήθηση από ηωσινόφιλα και την παραγωγή κυτταροκινών από τα Τ- λεμφοκύτταρα, τα οποία είναι κρίσιμα χαρακτηριστικά της επιδείνωσης και της χρόνιας πορείας της ατοπικής δερματίτιδας (atopic dermatitis (AD)) (Pavlovic et al. 2008). Για παράδειγμα, τα φυσικά προσαγωγά ερεθίσματα για το δέρμα, όπως η τριβή και ο ξεσμός, μπορούν να οδηγήσουν σε τοπικό ερεθισμό και φλεγμονή. Αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα που διεγείρονται από αυτές τις καταστάσεις μπορεί να περάσουν τον αιματεγκεφαλικό φραγμό και να εκκρίνουν κυτταροκίνες κι άλλους φλεγμονώδεις μεσολαβητές, με αποτέλεσμα τη τροποποίηση του ΚΝΣ και της τοπικής βιολογίας του δέρματος. Το ΚΝΣ μπορεί να αντιδρά με την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών και πιθανόν να ενεργοποιήσει κινητικές συμπεριφορές όπως ο ξεσμός. Είναι πιθανό ότι το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να αποτελεί την «έκτη αίσθηση», με τη μετατροπή ερεθισμάτων από περιβαλλοντικούς παράγοντες (ιοί, βακτήρια, τραύμα, νέκρωση των ιστών, κλπ.) σε βιοχημικές πληροφορίες με τη μορφή νευροδιαβιβαστών, ορμονών και κυτταροκινών. Αν αυτοί οι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την αντίληψη του πόνου, είναι πιθανό ότι θα μπορούσαν να μεταβάλλουν άλλες αισθητηριακές αντιλήψεις, όπως αυτές που είναι συνυφασμένες με την αντίληψη της ομορφιάς ή της έλλειψης ελκυστικότητας. Οι γιατροί έχουν από καιρό αναγνωρίσει νευροψυχολογικές συνδέσεις μεταξύ της εμφάνισης του δέρματος, της αντίληψης της ομορφιάς και της υγείας. Μη παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με τη νευρο-ανοσολογική σύνδεση του δέρματος με το μυαλό είναι το κοκκίνισμα, η ωχρότητα και η εφίδρωση, ως εκφράσεις που συνδέονται με έντονα συναισθήματα, φόβου ή άγχους (Wilkin 1993). Ίσως αυτοί οι παράγοντες να επηρεάζουν κάποια από τα στοιχεία της συμπεριφοράς στις διεργασίες που σχετίζονται με τις νευρωτικές εκδορές από κνησμό, τη φαγούρα, το ψυχαναγκαστικό τσίμπημα και σκάλισμα του δέρματος και την τριχοτιλλομανία. Επιπλέον, πολλοί νευρο-δερματικοί τύποι παθολογικών καταστάσεων, όπως η αυτο-κοπή, η αυτόδιάτρηση, το αυτό-κάψιμο του δέρματος, και ο αυτο-ακρωτηριασμός, μπορεί να θεωρηθούν ότι σχετίζονται με τη μεσολάβηση παρόμοιων μηχανισμών στα στοιχεία που μειώνουν το άγχος και τον πόνο. Η έννοια του στρες έχει συνδεθεί με φυσικούς μηχανισμούς δερματικών βλαβών, όπως το γρατσούνισμα, το τσίμπημα, τη τριβή και τις κακές συνθήκες υγιεινής. Η επιστήμη δεν μπόρεσε να εξηγήσει πώς το ψυχογενές στρες θα μπορούσε να προκαλέσει δομικές και λειτουργικές αλλαγές που παίζουν ρόλο στις δερματοπάθειες. Πρόσφατα επιστημονικά στοιχεία για τις ειδικές νευροανατομικές δέσμες μεταξύ του ΚΝΣ και του δέρματος αποκαλύπτει ότι ορισμένες από αυτές τις συνδέσεις μπορούν να οριστούν ανατομικά και να παίξουν ρόλο στην εξήγηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της νόσου. Το νευρικό και το ανοσοποιητικό σύστημα μοιράζονται κοινά μόρια επικοινωνίας τα οποία κατάγονται και από τα δύο συστήματα. Η ομοιότητα του πεπτιδίου της καλσιτονίνης (CGRP) στα κύτταρα Langerhans και στους νευρώνες οδήγησε στην εξέταση της αμφίδρομης επικοινωνίας του ανοσοποιητικού και του Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 18

νευρικού συστήματος με το δέρμα. Η έκφραση των νευροτροφικών παραγόντων και των υποδοχέων του νευροπεπτιδίου στα κύτταρα Langerhans παρέχει περαιτέρω στήριξη στη θεωρία ότι υπάρχει μια λειτουργική σχέση μεταξύ αυτών των κυττάρων και των επιδερμικών νεύρων. Αυτά τα νευροπεπτίδια διαμορφώνουν αμφίδρομη επικοινωνία μεταξύ του νευρικού και του ανοσοποιητικού συστήματος και αναδύουν τη σύνδεση νου και σώματος στο δέρμα (O'Sullivan et al. 1998). Αυτή η σχέση μεταξύ ψυχικών και σωματικών φαινομένων επηρεάζεται σαφώς από συναισθηματικούς παράγοντες που επηρεάζουν τον έλεγχο του νεύρο-ενδοκρινικοανοσοποιητικού συστήματος. Το αυτόνομο νευρικό σύστημα (autonomic nervous system (ANS)), βρίσκεται κι εδώ. Το ΑΝΣ σχετίζεται με ψυχοσωματικούς παράγοντες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα ψυχοσωματικά συμπτώματα έχουν ιδιαιτερότητα. Το ψυχοσωματικό μοντέλο της θεωρίας της ιδιαιτερότητας υποστηρίζει ότι, αν η σύγκρουση ή οι εξωτερικοί περιορισμοί εμποδίζουν την επίλυση της διαταραχής, η μονιμοποίηση αυτού του συναισθήματος θα πρέπει να ακολουθείται από συγκεκριμένες φυσιολογικές αλλαγές που ευνοούν μια συγκεκριμένη ασθένεια. Για παράδειγμα, έχει προταθεί οι αντιδράσεις του αυτόνομου νευρικού συστήματος στη χρόνια κνίδωση είναι ειδικές για το δέρμα αλλά εξηγούν μόνο μέρος του φαινομένου. Πώς όμως εξηγούνται οι υπόλοιποι παράγοντες που εμπλέκονται στη χρόνια κνίδωση; Ο Hide et al. (1993) αναφέρει ότι αυτοαντισώματα IgG που απελευθερώνουν ισταμίνη έναντι της α-υπομονάδας του υποδοχέα υψηλής συγγένειας IgE είναι παρόντα στην κυκλοφορία ορισμένων ασθενών με χρόνια κνίδωση, και μπορεί να επηρεαστούν από το νευροενδοκρινικό σύστημα. Πρότεινε λοιπόν ότι ασθενείς με χρόνια κνίδωση θα πρέπει να εξετάζονται και αντιμετωπίζονται ως ψυχο-δερματολογικοί ασθενείς. Η συσχέτιση μεταξύ ψυχικών και σωματικών φαινομένων στη χρόνια κνίδωση δεν προκαλείται μόνο από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, αλλά ενδεχομένως από το ενδροκρινο-ανοσολογικό σύστημα και από τα ανώτερης τάξης νευρικά συστήματα. Οι περισσότεροι κλασσικοί δερματολόγοι δεν δίνουν προσοχή στην ψυχολογικούς παράγοντες των ασθενών με τέτοιες ασθένειες. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι για πολλές ασθένειες είναι δύσκολο να εξηγηθούν οι ψυχοσωματικές σχέσεις. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένα θεωρητικά μοντέλα των εν λόγω σχέσεων: το μοντέλο της ταυτόχρονης επίπτωσης, το μοντέλο του σωματοψυχικού μηχανισμού, το μοντέλο του ψυχοσωματικού μηχανισμού και το ολιστικό μοντέλο, το οποίο συνδυάζει όλα τα προηγούμενα μοντέλα (Hashiro και Okumura 1994). Το δέρμα προσφέρει κάτι περισσότερο από το να είναι το «πρόσωπο» κάποιου στον κόσμο. Διαδραματίζει ζωτικό ρόλο στη διατήρηση της σωματικής και ψυχικής υγείας. Ως το αρχαιότερο επίπεδο διάδρασης ή σύνορο του οργανισμού, το δέρμα διατηρεί την ικανότητα να ανταποκρίνεται σε ενδογενή και εξωγενή ερεθίσματα, αισθάνεται και ενσωματώνει τα περιβαλλοντικά σήματα και ταυτόχρονα «εκπέμπει» εσωτερικές καταστάσεις στον έξω κόσμο. Η Ψυχο-νευρο-δερματολογία πραγματεύεται την αλληλεπίδραση μεταξύ του μυαλού, του νευρικού συστήματος και του δέρματος. Η Ψυχιατρική επικεντρώνεται περισσότερο στην "εσωτερική" και υποκειμενική παθολογία ενώ η Δερματολογία επικεντρώνεται στην "εξωτερική", αντικειμενική παθολογία και τέλος η Νευρολογία στην ανατομική και την παθολογία των νευρικού ιστού. Με τη διερεύνηση του δικτύου των νευρο-ανοσο-δερματοενδοκρινικών (NICE 1.3.2, 1.3.5.2, 1.3.6, 3.9 και 6.3) φαινομένων, η επιστήμη μπορεί να δώσει φως σε σημαντικά ερωτήματα όπως: πώς τα εσωτερικά όργανα επηρεάζουν το δέρμα και ποιά είναι η σχέση μεταξύ ψυχικής και σωματικής υγείας. Το νευρο-ανοσο-δερματο-ενδοκρινικό (NICE) δίκτυο είναι μια απλή κατασκευή που παρουσιάζει την πολύπλοκη αλληλεπίδραση 4 οργανικών συστημάτων. Η αλληλεπίδραση αυτή αναπτύσσει την ισχυρή συνοχή μεταξύ φυσικού σώματος και του μυαλού. Τα 4 οργανικά συστήματα του δικτύου NICE βασίζονται Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 19

στην ίδια «γλώσσα», δηλαδή στη γλώσσα των νευροπεπτιδίων, των κυτταροκινών, των γλυκοκορτικοειδών, καθώς και άλλων χημικών μορίων που χρησιμοποιούνται ως κοινές λέξεις σε ένα δυναμικό δίκτυο αλληλεπίδρασης και διαλόγου (Anand et al. 1991, Jafferany 2007). Σχήμα 2: Πώς εξηγείται το σύστημα NICE στον ασθενή Αναπόσπαστο κομμάτι με την κλινική εμφάνιση των συμπεριφορικών δερματοπαθειών είναι η υποκείμενη βάση των νευροφυσιολογικών μηχανισμών της Ψυχοδερματολογίας. Τόσο το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) και όσο και το δέρμα προέρχονται από το εμβρυϊκό εξώδερμα. Αν και το ΚΝΣ και το δέρμα διαφοροποιούνται κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη, σημαντικός αριθμός ορμονών, νευροπεπτιδίων, και υποδοχέων είναι κοινά και στις 2 οντότητες. Οι φυσιολογικές διεργασίες που παρατηρούνται κλινικά π.χ. ο κνησμός, οι αγγειακές εξάψεις και η εφίδρωση βρίσκονται σε ψυχονευροενδοκρινολογική συσχέτιση μέσω διαμεσολαβητώνδιαβιβαστών όπως: οι εγκεφαλίνες, οι ενδορφίνες, η ουσία P και τα αγγειοδραστικά εντερικά πεπτίδια στο ΚΝΣ, το δέρμα και το ανοσοποιητικό σύστημα (Virga 2003). 1.3.5 Φλεγμονώδεις Παθήσεις του Δέρματος Οι Ψυχοδερματολογικές εκδηλώσεις στις συχνότερες φλεγμονώδεις δερματοπάθειες, δηλαδή το ατοπικό έκζεμα και τη ψωρίαση, έχουν διερευνηθεί σε συνδυασμό με δερματικές λοιμώξεις από ιούς. Το ατοπικό έκζεμα και η ψωρίαση αναφέρονται παρακάτω με σκοπό να καταδειχθούν οι πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις που μπορεί να εμπλέκονται στα νοσήματα του δέρματος. Το ατοπικό έκζεμα θεωρείται πρωτίστως μια Th-2 ανοσολογική αντίδραση, ενώ η ψωρίαση Th-1. 1.3.5.1 Η Ψωρίαση Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 20

Η ψωρίαση, όπως και το ατοπικό έκζεμα, είναι μια φλεγμονώδης ασθένεια του δέρματος με πολυπαραγοντική αιτιολογία. Είναι χρόνια ανοσοεξαρτώμενη διαταραχή (Kreuger, 1989) που σχετίζεται με σημαντική σωματική και ψυχική νοσηρότητα. Οι ψυχολογικοί παράγοντες έχουν περιγράψει από τον Ginsburg και Link (1989) και εργαλεία έχουν αναπτυχθεί για την μέτρηση του βαθμού του στρες από αυτό το νόσημα (Wang 1990, Fortune et al. 2002). Στην ψωρίαση υπάρχει υπερέκφραση της γάμμα INF (ιντερερόνης) και TNF (tumor necrosis factor) άλφα και μια σχετική ελαττωμένη έκφραση των Th-2 κυτταροκινών, IL-4 και IL-10 (ιντερλευκίνες). Φαίνεται ότι Τ-κύτταρα που συμμετέχουν είναι τα Th-1 λεμφοκύτταρα και ότι η νόσος μπορεί να επηρεαστεί από αυτοάνοσες διεργασίες που διαμεσολαβούνται από ειδικά κύτταρα. Υπάρχει εισροή των Τ-κυττάρων στις ψωριασικές βλάβες, αυξημένη παρουσίαση αντιγόνων στα ψωριασικά κύτταρα και κατασταλτικά αποτελέσματα με αντί-τ κυτταρική θεραπεία, καθώς και η διαπίστωση ότι τα αντιγόνα της ψωρίασης είναι βακτηριακές πρωτεῒνες και υπεραντιγόνα. Ωστόσο, κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά στην ψωρίαση παρουσιάζουν το φαινόμενο Koebner στο τραύμα (ή ισομορφική απάντηση, είναι οι βλάβες του δέρματος που εμφανίζονται στις γραμμές ενός τραύματος), την κάθαρση της ψωριασικής πλάκας μετά την απευαισθητοποίηση του τραυματισμού, συμμετρία στις κλινικές αλλοιώσεις και αυξημένη πυκνότητα νευρονικού δικτύου στις ψωριασικές πλάκες, οι οποίες οδηγούν στην νευρογενή υπόθεση για αυτή τη διαταραχή (Raychaudhuri 1995, Raychaudhuri και Farber 2000). Ο νευρικός αυξητικός παράγοντας (nerve growth factor (NGF)) είναι ένα πεπτίδιο που έχει αποδειχθεί ότι διεγείρει και καθορίζει την ανάπτυξη των νεύρων. Σε κυτταρικό επίπεδο στο δέρμα είναι μιτογόνο για τα κερατινοκύτταρα, διεγείρει τη μετανάστευση και την αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων προκαλώντας διαστολή των αιμοφόρων αγγείων και οίδημα. Επιπρόσθετα στη διέγερση αυτή της απελευθέρωσης φλεγμονωδών διαμεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα, ο NGF επάγει τα κερατινοκύτταρα για την παραγωγή των κυτταροκινών RANTES (Regulated on Activation Normal T Cell Expressed and Secreted), βασικά συμμετέχοντας στην ενεργοποίηση των Τ κυττάρων μνήμης στην ψωρίαση (Raychaudhuri & Farber, 2000). Ο NGF, μαζί με νευροπεπτίδια, έχει αποδειχθεί ότι παράγουν ουδετερόφιλα ως απάντηση στην ψωρίαση μέσω του νευροπεπτιδίου CGRP και IL-8. Είναι μιτογόνα για τα κερατινοκύτταρα και αναστολείς της απόπτωσης (κυτταρικός θάνατος) μέσω του SP (substance P), CGRP (Calcitonin gene related peptide) και VIP (vasoactive intestinal polypeptide) και άρα, πιθανώς να συμβάλει στην παραγωγή του επιδερμικού πολλαπλασιασμού στην ψωρίαση. (Pincelli et al. 1997). Το παράδοξο είναι ότι εξεζητημένες μετρήσεις στη βιολογία του δέρματος δεν είναι συμπληρωματικές με κλινικές συσχετίσεις μη φαρμακευτικών προσεγγίσεων σ αυτές τις ψυχοεξαρτώμενες δερματοπάθειες. Ωστόσο, φάνηκε ότι ένα δομημένο πρόγραμμα για τη διαχείριση της ψυχικής αναστάτωσης με τη γνωστική-συμπεριφορική διαχείριση (cognitive behaviour management) μειώνει την υποτροπή της νόσου. Επιπλέον, η ψυχολογική καταπόνηση εξασθενεί την υποχώρηση της ψωρίασης ατόμων που έλαβαν θεραπεία με φωτοχημειοθεραπεία (Fortune et al. 2002) πράγμα που αποτελεί έμμεση απόδειξη ότι αυτοί οι μηχανισμοί ελέγχου στρες έχουν κλινική σημασία. 1.3.5.2 Το Ατοπικό Έκζεμα Πολλοί ψυχοκοινωνικοί στρεσογόνοι παράγοντες εμπλέκονται στην ατοπική δερματίτιδα, π.χ. διαταραχές του ύπνου, κνησμός, αποστροφή της φυσικής επαφής, τροποποίηση της διατροφής, αλλεργικές αλληλεπιδράσεις, ψυχοσεξουαλικές δυσκολίες, αντιδραστικές συμπεριφορές από Τσιλίκας Αναστάσιος _Διπλωματική Εργασία 21