Σύγχρονα επιδημιολογικά δεδομένα για την υγεία του παιδιού Απρίλης 2007

Σύγχρονα επιδημιολογικά δεδομένα για την υγεία του παιδιού Απρίλης 2007 Θ. Σταύρου Τ. Παναγιωτόπουλος Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Τομέας υγείας του παιδιού

Οι άξονες του θέματος Παγκόσμια Οπτική - Κοινωνικές επιδράσεις στην υγεία του παιδιού (και των ενηλίκων) Διαγενεακές επιδράσεις στην υγεία του παιδιού Πρώιμες επιδράσεις (ενδομήτρια ζωή, πρώτος χρόνος ζωής) στην υγεία του ατόμου

Δείκτες Υγείας Αναπτυσσόμενες χώρες Βρεφική θνησιμότητα (αριθμός θανάτων κατά τον πρώτο χρόνο ζωής/1000 γεννήσεις ζώντων) Θνησιμότητα κάτω των 5 ετών (αριθμός θανάτων τα πρώτα 5 χρόνια της ζωής/1000 γεννήσεις ζώντων) Αναπτυγμένες χώρες Δημογραφικά στοιχεία Κονωνικο-οικονομικά στοιχεία Δείκτες θνησιμότητας, νοσηρότητας Ατυχήματα Ποσοστό νεογνών που θηλάζουν Εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού

Παγκόσμια οπτική: τα δεδομένα - 1 10,6 εκατομμύρια θάνατοι παιδιών 0-4 ετών ετησίως στον κόσμο (=30.000 θάνατοι ημερησίως) >500.000 μητρικοί θάνατοι ετησίως στον κόσμο (=1.400 θάνατοι ημερησίως) 99% των μητρικών και παιδικών θανάτων συμβαίνουν σε αναπτυσσόμενες χώρες Εφαρμογή ακριβέστερων επιδημιολογικών μεθόδων για την εκτίμηση παιδικής και μητρικής θνησιμότητας στον αναπτυσσόμενο κόσμο

Παγκόσμια κατανομή παιδικών θανάτων (0-4 ετών), 2000 99% των παιδικών θανάτων σε αναπτυσσόμενες χώρες Κάθε τελεία αντιπροσωπεύει 5000 θανάτους Πηγή: Black RE et al, Lancet 2003

Νεογνική θνησιμότητα (0-27 ημ.) στον κόσμο, 2000 Πηγή: Lawn JE et al, Lancet 2005

Παιδική θνησιμότητα (0-4 ετών), 1995-99, σε λιγότερο (D-E) και περισσότερο (Α) ανεπτυγμένες περιοχές των περιφερειών ΠΟΥ Πηλίκο θνησιμότητας (ανά 1000 γεννήσεις ζώντων) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 159 144 132 112 73 x 10-20 9 7 8 8 AFR-E AFR-D EMR-D SEA-D AMR-D AMR-A EUR-A WPR-A GRE Περιφέρεια ΠΟΥ Πηγή: Ahmad et al, Bull WHO 2000

Πηγή: UNICEF, UNFPA, WHO 2004

Ελλάδα, 2000 6 9 / 100.000 γεννήσεις ζώντων Πηγή: UNICEF, UNFPA, WHO 2004

Βρεφική θνησιμότητα (<1 έτους) κατά περιφέρεια, Ελλάδα, 1999 Βρεφική θνησιμότητα (ανά 1000 γεννήσεις ζώντων) 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 4,9 5,4 5,4 5,7 5,9 6,4 6,4 6,4 8,0 8,3 10,5 Πηγή : ΕΣΥΕ

Βρεφική θνησιμότητα (<1 έτους) κατά αστικότητα, Ελλάδα, 1999 12,0 Βρεφ ική θνησιμότητα (ανά 1000 γεννήσεις ζώντων) 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 6,4 6,6 5,7 6,2 0,0 Πηγή : ΕΣΥΕ

Θνησιμότητα βρεφών (<1 έτους) και παιδιών 1-4 ετών κατά περιφέρεια και κατά αστικότητα, Ελλάδα, 1999 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 4,9 12,0 Περιφέρειες, <1 έτους 10,5 Περιφέρειες, 1-4 ετών 5,4 5,4 5,7 5,9 6,4 6,4 6,4 8,0 8,3 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0,6 0,8 1,1 1,2 1,3 1,4 1,4 1,5 2,2 2,2 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 6,4 6,6 5,7 6,2 2,6 Βρεφική θνησιμότητα (ανά 1000 γεννήσεις ζώντων) Βρεφική θνησιμότητα (ανά 1000 γεννήσεις ζώντων) Θνησιμότητα παιδιών 1-4 ετών (ανά 1000 γεννήσεις ζώντων) 12,0 Αστικότητα, <1 έτους Αστικότητα, 1-4 ετών 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1,2 0,9 1,1 2,3 Θνησιμότητα παιδιών 1-4 ετών (ανά 1000 γεννήσεις ζώντων)

Παγκόσμια οπτική: τα δεδομένα - 2 Κορύφωση της πτώσης της παιδικής θνησιμότητας σε παγκόσμια κλίμακα: 1980 Δεκαετία 1990: α/ σαφής ελάττωση της πτώσης της παιδικής θνησιμότητας στον κόσμο, β/ μεγαλύτερη ελάττωση της πτώσης στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες διεύρυνση των ανισοτήτων)

Παιδική θνησιμότητα (0-4 ετών) σε λιγότερο (D-E) και περισσότερο (Α) ανεπτυγμένες περιοχές των περιφερειών ΠΟΥ 350 Πηλίκο θνησιμότητας ανά 1000 παιδιά 300 250 200 150 100 50 AFR-E AFR-D EMR-D SEA-D AMR-D AMR-A EUR-A WPR-A 0 1955-1960- 1965-1970- 1975-1980- 1985-1990- 1995- GRE 59 64 69 74 79 84 89 94 99 Πενταετία Πηγή: Ahmad et al, Bull WHO 2000

Παιδική θνησιμότητα (0-4 ετών) και % ελάττωσής της κατά 5ετία σε λιγότερο (D-E) και περισσότερο (Α) ανεπτυγμένες περιοχές των περιφερειών ΠΟΥ Πηλίκο θνησιμότητας ανά 1000 παιδιά 350 300 250 200 150 100 50 0 1955-59 1960-64 1965-69 1970-74 1975-79 Πενταετία 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 AFR-E AFR-D EMR-D SEA-D AMR-D Ποσοστό (%) 5ετούς ελάττωσης παιδικής θνησιμότητας (0-4 ετών) 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 AFR-E AFR-D EMR-D SEA-D AMR-D Περιφέρεια ΠΟΥ 1960-64 1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 Πηλίκο θνησιμότητας ανά 1000 παιδιά 60 50 40 30 20 10 0 1955-59 1960-64 1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 AMR-A EUR-A WPR-A GRE Ποσοστό (%) 5ετούς ελάττωσης παιδικής θνησιμότητας (0-4 ετών) 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 AMR-A EUR-A WPR-A GRE 1960-64 1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 Πενταετία Περιφέρεια ΠΟΥ Ahmad et al, Bull WHO 2000

Η παιδική θνησιμότητα στον κόσμο Ετήσια ελάττωση παιδικής θνησιμότητας (0-4 ετών) σε όλον τον κόσμο 1960-1990: 2,5% Ελάττωση της πτώσης της παιδικής 1990-2000: 1,1% θνησιμότητας την δεκαετία του 90 Παιδική θνησιμότητα (0-4 ετών) Υποσαχάρια Αφρική Ανεπτυγμένες χώρες 1990 180 / 1000 παιδιά 9 / 1000 παιδιά x 20 2000 175 / 1000 παιδιά 6 / 1000 παιδιά x 29 Διεύρυνση των ανισοτήτων κατά την δεκαετία του 90 Πηγή: Black et al, Lancet 2003

Η παιδική θνησιμότητα στον κόσμο Η μείωση της θνησιμότητας σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών οφείλεται κύρια στη μείωση των θανάτων από διαρροικά νοσήματα και νοσήματα που προλαμβάνονται με τον εμβολιασμό. Μικρότερη είναι η μείωση των θανάτων από οξείες λοιμώξεις του αναπνευστικού. Αύξηση των θανάτων από ελονοσία στην υποσαχάρια Αφρική Η νεογνική θνησιμότητα παρέμεινε αμετάβλητη Υποσιτισμός Κατά μέσο όρο στο φτωχότερο πέμπτο του πληθυσμού η παιδική θνησιμότητα μειώθηκε με τη μισή ταχύτητα

Millenium Development Goals (WHO) Goal 4: Reduce child mortality Targets: Reduce by two thirds between 1990 and 2015 the under five mortality rate Indicators: Under-five mortality rate Infant mortality rate Proportion of 1 year-old-children immunized against measles

Millenium Development Goals (WHO) Goal 5: Improve maternal health Targets: Reduce by three-quarters, between 1990 and 2015 the maternal mortality ratio Indicators: Maternal mortality ratio Proportion of births attended by skilled health personnel

Estimated global resources needed to attain universal coverage of maternal and newborn health services Table 3. Interactive effect of an intervention on the need for additional services (WHO Bull, April 2007) Activity Syphilis screening and treatment during pregnancy Maternal immunization with tetanus toxoid Antibiotics for pre-labour rupture of membranes Treatment of bacterial vaginosis Active management of third stage of labour Area of decrease Incidence of newborns requiring treatment for syphilis Incidence of tetanus infection among neonates Delay in delivery and reduction in neonatal morbidity including infections Incidence of pre-labour rupture of membranes and low birth weight Incidence of postpartum haemorrhage

Κοινωνική θέση και υγεία παιδιών Μέτρα κοινωνικής θέσης «κοινωνική τάξη» βάσει επαγγέλματος αρχηγού οικογένειας εισόδημα επίπεδο εκπαίδευσης πυκνοκατοίκηση (άτομα ανά δωμάτιο) τόπος κατοικίας ιδιοκατοίκηση ή ενοίκιο κατοχή αυτοκινήτου SOS: «κυριολεκτική» ερμηνεία μέτρων κοινωνικής θέσης (π.χ. επίπεδο εκπαίδευσης πατέρα / μητέρας)

Το πιο σταθερό και καθολικό εύρημα Συσχέτιση κοινωνικής θέσης και υγείας: το πιο σταθερό και καθολικό εύρημα στην έρευνα υγείας αφορά σχεδόν όλα τα νοσήματα προκύπτει από το σύνολο σχεδόν των μελετών που ερευνούν το θέμα εμφανίζεται σε διαφορετικά κοινωνικά και ιστορικά πλαίσια εμφανίζεται με τη χρήση διαφορετικών μέτρων κοινωνικής θέσης

Το πλέγμα των παραγόντων Συμπύκνωση πλέγματος παραγόντων στην κοινωνική θέση ατόμων / οικογενειών εισόδημα, πλούτος / φτώχεια συνθήκες κατοικίας και περιβάλλοντος διατροφή ανεργία εκπαίδευση ψυχο-κοινωνικό στρες / υποστήριξη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας ισοκατανομή πλούτου (σχετική φτώχεια) συμπεριφορές υψηλού κινδύνου Οι διαφορές σε επιμέρους παράγοντες δεν επαρκούν για την ερμηνεία διαφορών υγείας μεταξύ κοινωνικών ομάδων

Ερμηνείες Δομικές ερμηνείες vs συμπεριφοριολογικές ερμηνείες Α) κατανομή πλούτου μεταξύ και εντός κρατών ή περιοχών δομή παραγωγής, απασχόλησης, κατανάλωσης Β) κάπνισμα, χρήση ουσιών κατανάλωση ζωικού λίπους / φρούτων, λαχανικών συνήθειες υγιεινής

WHO, Commission on Social Determinants of Health 2005 Chair: Prof. Sir Michael Marmot Evidence-based policy recommendations on what can be done to reduce health inequalities The unnecessary disease and suffering of disadvantaged people, whether in poor countries or rich is a result of the way we organise our affairs in society Changing social conditions to ensure that people have the freedom to lead lives they have reason to value would lead to marked reduction in health inequalities

Παιδική φτώχεια Ηνωμένο Βασίλειο 19,4% ΗΠΑ 22,4% Σουηδία, Νορβηγία < 5% Η αύξηση της παιδικής φτώχειας κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών σε πολλές χώρες οφείλεται εισοδηματικές ανισότητες Το ποσοστό της παιδικής φτώχειας συσχετίζεται με το ποσοστό της ανεργίας

Παιδική φτώχεια Αυξημένη πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της νεογνικής, βρεφικής και παιδικής ηλικίας (λοιμώξεις, ατυχήματα) Αυξημένη πιθανότητα για χρόνια νοσήματα Χαμηλό βάρος γέννησης Προωρότητα Ψυχικές ασθένειες (Spencer N, Pediatrics 2003)

Διαγενεακές επιδράσεις Η κατάσταση υγείας και θρέψης των γονέων επιδρά στην υγεία των παιδιών Ειδικότερα, η κατάσταση θρέψης και υγείας της μητέρας περιλαμβανομένης της ενδομήτριας θρέψης της επιδρά στην κατάσταση υγείας του παιδιού της το παράδειγμα του βάρους γέννησης (συμπύκνωση θρέψης στην ενδομήτρια ζωή σύνθεση επίδρασης βιολογικών και περιβαλλοντικών παραγόντων)

Πηγή: Kramer MS, Bull WHO 1987

Πρώιμες επιδράσεις στην υγεία: ηυπόθεσητουbarker (Barker hypothesis) Μελέτη επίδρασης βάρους γέννησης (και άλλων περιγεννητικών παραγόντων) στην μετέπειτα υγεία: αξιοποίηση αρχείων καταγραφής περιγεννητικών παραγόντων δεκαετιών 1920-1930 και συνδυασμός με πληροφορίες υγείας στην ενήλικη ζωή (π.χ. Hertfordshire, Preston, Sheffield της Βρετανίας, Ελσίνκι της Φινλανδίας κ.ά.)

Μακροπρόθεσμες επιδράσεις θρέψης στην ενδομήτρια ζωή και βρεφική ηλικία Καταστάσεις στην ενήλικη ζωή που σχετίζονται με ελαττωμένη ενδομήτρια θρέψη Αυξ. αρτηριακή πίεση Αντοχή στην ινσουλίνη και Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ Αυξ. χοληστερόλη ορού και πήξη αίματος Καρδιαγγειακά νοσήματα Μακροχρόνια ευνοϊκή επίδραση μητρικού θηλασμού

Μητρικός Θηλασμός Μείωση Αλλεργιών Παχυσαρκίας Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου Βελτίωση της νοητικής λειτουργίας Συσχέτισημετοτελικόύψος(μέσω προγραμματισμού του άξονα IGF-1) Μείωση πιθανότητας καρκίνου του μαστού στη μητέρα

Υπόθεση για αιτιολογία Το έμβρυο προσαρμόζεται στο ενδομήτριο περιβάλλον Το βρέφος προσαρμόζεται στο περιβάλλον ζωής του Ελαττωμένη παροχή τροφής/θρεπτικών ουσιών επιφέρει ενδοκρινική και μεταβολική προσαρμογή εμβρύου και βρέφους Οι μηχανισμοί προσαρμογής είναι μόνιμοι και δρούν σε όλη την υπόλοιπη ζωή: «επιγενετικός προγραμματισμός», «γενετική πλαστικότητα», «φαινοτυπική πλαστικότητα»

Μελέτη ανδρών 59-70 ετών που γεννήθηκαν στο Sheffield Βρετανίας, Ν=370 TABLE I--Prevalence of non-insulin dependent diabetes and impaired glucose tolerance* in men aged 59-70 years ----------------------------------------------------------------------- No (%) with Odds ratio (95% impaired glucose confidence interval) Birth weight tolerance or adjusted for body (lb (g)) No of men diabetes mass index ----------------------------------------------------------------------- --- </=5.5 (2500) 20 8 (40) 6.6 (1.5 to 28) 5.6-6.5 (2540-2950) 47 16 (34) 4.8 (1.3 to 17) 6.6-7.5 (2990-3410) 104 32 (31) 4.6 (1.4 to 16) 7.6-8.5 (3450-3860) 117 26 (22) 2.6 (0.8 to 8.9) 8.6-9.5 (3900-4310) 54 7 (13) 1.4 (0.3 to 5.6) >9.5 (4310) 28 4 (14) 1.0 ----------------------------------------------------------------------- Total 370 93 (25) χ2 for trend=15.4 (P<0.001) ------------------------------------- Plasma glucose concentration >7.8 mmol/l at two hours after challenge. Πηγή: Barker DJP, BMJ 1995

TABLE II--Standardised mortality ratios for coronary heart disease in 8175 men by weight at 1 year of age ------------------------------------ Weight at 1 year Standardised (lb (kg)) mortality ratio ------------------------------------ <=16 (7.26) 111 17 (7.71) 140 18 (8.16) 89 19 (8.62) 85 20 (9.07) 87 21 (9.53) 89 22 (9.98) 91 23 (10.43) 68 24 (10.89) 61 25 (11.34) 66 26 (11.79) 51 27 (12.25) 41 >=28 (12.70) 36 Μελέτη ανδρών που γεννήθηκαν στο Hertfordshire Βρετανίας το 1911-1930, Ν=8175 Πηγή: Barker DJP, BMJ 1995

Πηγή: Barker DJP, BMJ 1995

Μηχανισμοί Μειωμένος αριθμός κυττάρων σε σημαντικά όργανα π.χ. νεφροί μείωση του αριθμού των σπειραμάτων υπερδιήθηση σπειραματοσκλήρυνση υπέρταση Αυξημένη αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη λόγω μειωμένης μεταφοράς γλυκόζης στους μυς κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής μειωμένη μυική μάζα

Σημασία τροποποίησης του τύπου του περιβάλλοντος θρέψης Παρατηρήσεις: - χαμηλό βάρος γέννησης και μεγάλη αύξηση κατόπιν - χαμηλό βάρος στη βρεφική ηλικία και μεγάλη αύξηση κατόπιν Μεγαλύτερη επιβάρυνση στην υγεία: - ζωή σε συνθήκες πιο άφρονης θρέψης σε σύγκριση με συνθήκες ενδομήτριας ζωής και βρεφικής ηλικίας για την οποία έγινε προσαρμογή των ενδοκρινικών και μεταβολικών μηχανισμών του ατόμου μέσω «επιγενετικού προγραμματισμού»

ΠΡΟΛΗΨΗ ΧΡΟΝΙΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ

ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Κοινωνικο-οικονομικοί Πολιτιστικοί Παράγοντες κινδύνου Τροποποιήσιμοι Ενδιάμεσοι Παράγοντες κινδύνου Χρόνια Νοσήματα Πολιτικοί Κακή διατροφή Υπέρταση Καρδιαγγειακά Περιβαλλοντικοί Καθοριστές Έλλειψη φυσικής δραστηριότητας Κάπνισμα Υπεργλυκαιμία Υπερλιπιδαιμία Καρκίνος Αναπνευστικά Παγκοσμιοποίηση Παράγοντες κινδύνου Παχυσαρκία Διαβήτης Αστικοποίηση Μη τροποποιήσιμοι Γήρανση του πληθυσμού Ηλικία Κληρονομικότητα

Συμπεράσματα Ο εντοπισμός κοινωνικών επιδράσεων στην υγεία (και των παιδιών) είναι ένα από τα πιο σταθερά και καθολικά ερευνητικά ευρήματα Κοινωνικές επιδράσεις: πλέγμα σύνθετης επενέργειας μεγάλου αριθμού δομικών παραγόντων κοινωνίας Διαγενεακές επιδράσεις: το περιβάλλον (π.χ. θρέψης) τωνγονέωνεπιδράστηνυγείατωνπαιδιών(εκτός από γενετικούς καθορισμούς) Πρώιμες επιδράσεις: το ενδομήτριο περιβάλλον και το περιβάλλον της βρεφικής ηλικίας επιδρά στην υγεία κατά την ενήλικη ζωή μέσω «επιγενετικού προγραμματισμού» ενδοκρινικών και μεταβολικών μηχανισμών