H συναρπαστική περιπέτεια της Εντατικής Θεραπείας Από πού ήρθαμε, πού βρισκόμαστε, πού πηγαίνουμε;

Ανασκόπηση H συναρπαστική περιπέτεια της Εντατικής Θεραπείας Από πού ήρθαμε, πού βρισκόμαστε, πού πηγαίνουμε; Ιωάννης Πνευματικός 1, MD, PhD, FCCP Γεώργιος Κουλιάτσης 2 MD 1 Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης 2 Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Επιμελητής Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης Λέξεις κλειδιά: - Eντατική Θεραπεία - Ιστορία - Εξέλιξη - Προκλήσεις - Μέλλον ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αρχή της Εντατικής Θεραπείας τοποθετείται στην επιδημία της πολιομυελίτιδας το 1952 στην Κοπεγχάγη της Δανίας. Έκτοτε και για τα επόμενα 40 χρόνια η Εντατική Θεραπεία είχε μια εκρηκτική ανάπτυξη ώστε να εδραιωθεί παγκοσμίως ως μια καινούργια ιατρική ειδικότητα. Σήμερα οι Μονάδες Εντατικής Θεραπείας είναι τμήματα εξοπλισμένα με προηγμένο τεχνολογικό εξοπλισμό ώστε να παρέχουν συνεχή παρακολούθηση και στήριξη των ζωτικών λειτουργιών στους βαρέως πάσχοντες από οποιαδήποτε αιτία. Οι ΜΕΘ είναι τμήματα που επιβαρύνουν σημαντικά τον προϋπολογισμό υγείας των κρατών ενώ παρατηρείται διεθνώς τάση για αύξηση των κλινών τους. Στην αρχή της νέας χιλιετίας αναδεικνύονται καινούργιες προκλήσεις: Ανάγκη για θέσπιση κριτηρίων και βελτίωση της ποιότητας νοσηλείας ειδικά για τον ταχέως γηράσκοντα πληθυσμό των προηγμένων χωρών καθώς και αντιμετώπιση ηθικών διλημμάτων που αφορούν το τέλος της ζωής. Πνεύμων 2016, 29(3):206-210. Η αλλαγή είναι η διαδικασία με την οποία το μέλλον εισβάλλει στις ζωές μας. Alvin Toffler, 1928-2016, Αμερικανός συγγραφέας & μελλοντολόγος Α. ΜΙα νέα ειδικότητα της Ιατρικής γεννιέται Αλληλογραφία Ιωάννης Πνευματικός Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας Δημοκριτειο Πανεπιστήμιο Θράκης Διευθυντής ΜΕΘ ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης Τηλ +302551352081, +00306932529360 FΑΧ +302551030423 e-mail: ipnevmat@med.duth.g Η Εντατική Θεραπεία (ΕΘ) άρχισε ουσιαστικά πριν από 60 περίπου χρόνια στην Κοπεγχάγη της Δανίας, όπου η επιδημία της πολιομυελίτιδας προκαλούσε αναπνευστική παράλυση και θάνατο σε ποσοστό 85-90%. Τότε, τον Αύγουστο του 1953, εφαρμόστηκε για πρώτη φορά και μετά από τραχειοστομία, αερισμός με θετική πίεση μέσω ασκού αναζωογόνησης από τον αναισθησιολόγο B. Ibsen, που σήμερα θεωρείται από τους περισσότερους ως ο πατέρας της Εντατικής Θεραπείας. Ο ίδιος ο B. Ibsen είχε

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 29ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2016 207 την ιδέα της συγκέντρωσης όλων αυτών των ασθενών σε ένα τμήμα, όπου ο καθένας είχε τη νοσηλεύτριά του. Μέσα σε λίγες εβδομάδες η θνητότητα των ασθενών με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια από πολιομυελίτιδα έπεσε κάτω από το 40%! Μια καινούργια ειδικότητα της ιατρικής είχε γεννηθεί με τον πιο θεαματικό τρόπο! 1. Η συνέχεια υπήρξε εξίσου ενδιαφέρουσα. Η εφεύρεση ειδικών ηλεκτροδίων για τη μέτρηση του ph, pco 2, po 2 έκανε δυνατή την ανάλυση των αερίων αίματος 2. Αυτό σε συνδυασμό και με την εμπλοκή και των φυσιοθεραπευτών βελτίωσε σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών που είχαν ανάγκη για παρατεταμένο μηχανικό αερισμό. Ήδη, και από την αρχή, άρχισε να γίνεται σαφές ότι η διεπιστημονική παροχή φροντίδας από ομάδα εργασίας αποτελούσε βασικό στοιχείο της νοσηλείας στις ΜΕΘ. Στις αρχές του 1960 στο Los Angeles δημιουργήθηκε από τον M. Weil η πρώτη τετράκλινη Μονάδα αντιμετώπισης του shock 3. To 1967 περιγράφηκε για πρώτη φορά στο περιοδικό Lancet το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Αcute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) που έμελλε να αποτελέσει την επιτομή της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας που απαιτεί νοσηλεία στη ΜΕΘ 4. Μετά τη δεκαετία του 70 σημειώθηκε θεαματική εξέλιξη τόσο στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της βαριάς νόσου όσο και στην τεχνολογία της υποστήριξης (support) και της συνεχούς παρακολούθησης (monitoring) των ζωτικών λειτουργιών προϋποθέσεις που ουσιαστικά αποτελούν τον πυρήνα της Εντατικής Θεραπείας. Αυτό είχε ως συνέπεια τη θεαματική βελτίωση στη πρόγνωση των βαρέως πασχόντων ασθενών. Το 1985 εφαρμόστηκε για πρώτη φορά η κλίμακα βαρύτητας APACHE II, που επέτρεψε την εκτίμηση της βαρύτητας των βαρέως πασχόντων ασθενών που εισάγονταν στις ΜΕΘ και έδωσε σημαντική ώθηση στην κλινική έρευνα 5. Τη δεκαετία του 90 οι ΜΕΘ είχαν πλέον εδραιωθεί σε παγκόσμιο επίπεδο ως αυτοτελή τμήματα αναγκαία και αναντικατάστατα (εκ των «ων ουκ άνευ») για τη σύγχρονη νοσοκομειακή ιατρική. Παράλληλα, η Εντατική Θεραπεία άρχισε να αναγνωρίζεται και επίσημα ως μια νέα, ξεχωριστή ειδικότητα της ιατρικής με τα δικά της επιστημονικά συνέδρια, συγγράμματα, περιοδικά, εταιρείες και διπλώματα. κλινικής έρευνας αλλά και να ελέγχει αυστηρά την ποιότητα και την αποτελεσματικότητά της. Ταυτόχρονα, άρχισε να υποχωρεί η αρχική ψευδαίσθηση ότι η επιτυχής ανάνηψη συνεπάγεται πάντοτε και καλή έκβαση για τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς δίνοντας τη θέση σε μια περισσότερο ρεαλιστική εκτίμηση για την πρόγνωσή τους (Εικόνα 1). Ένα, εξ αρχής, εγγενές μειονέκτημα που χαρακτήριζε την Εντατική Θεραπεία ήταν οι πολλές επεμβατικές πράξεις που, αυτή καθεαυτή η διενέργειά τους, αλλά και η μη τεκμηρίωση των ωφελειών τους από αξιόπιστες κλινικές μελέτες, είχε ως συνέπεια πολλές επιπλοκές και αύξηση της ιατρογενούς νοσηρότητας. Την πρώτη δεκαετία της νέας χιλιετίας η διενέργεια μεγάλων, καλά σχεδιασμένων τυχαιοποιημένων μελετών οδήγησε σε σημαντικές διαπιστώσεις. Οι μεγάλοι αναπνεόμενοι όγκοι στη διάρκεια του μηχανικού αερισμού (ειδικά σε ασθενείς με σοβαρές πνευμονικές βλάβες όπως π.χ. στο ARDS) συνοδεύονταν με αυξημένη θνητότητα 6. Η συχνή χρήση του καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας στην καθημερινή κλινική πράξη για τον έλεγχο της κυκλοφορικής ανεπάρκειας δεν άλλαζε την πρόγνωση των ασθενών αλλά, αντίθετα, συνοδεύονταν από πολλές επιπλοκές 7. Οι μεταγγίσεις αίματος σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με στόχο τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης 10 gr/dl ήσαν άσκοπες, αν όχι επιβλαβείς, εφόσον η πρόγνωση τους παρέμεινε ίδια με τιμές μικρότερες (7-9 gr/dl) 8. Η παρατεταμένη καταστολή των ασθενών στις ΜΕΘ συνοδεύονταν από χειρότερη πρόγνωση 9. Η αναπροσαρμογή της καθημερινής κλινικής πρακτικής με βάση τις παραπάνω διαπιστώσεις βελτίωσε σημαντικά την πρόγνωση των βαρέως πασχόντων ασθενών. Παράλληλα, η δημοσίευση κατευθυντήριων οδηγιών σε σημαντικούς Β. Η ενηλικίωση - Εδραίωση και Αυτοκριτική Στις αρχές της νέας χιλιετίας η Εντατική Θεραπεία είχε πια ενηλικιωθεί και άρχισε να χαράζει καινούργιες κατευθύνσεις στην αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων ασθενών αξιοποιώντας τα δεδομένα της βασικής και της Εικόνα 1. Πριν την Εντατική Θεραπεία η βαριά νόσος οδηγούσε σχεδόν αμετάκλητα σε θάνατο. Μετά την εμφάνιση της Εντατικής Θεραπείας και για αρκετά χρόνια δημιουργήθηκε η ψευδαίσθηση της παντοδυναμίας. Με την πάροδο του χρόνου έγιναν αντιληπτά τα όριά της.

208 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 29ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2016 τομείς της Εντατικής Θεραπείας όπως είναι η σήψη, οι μεταγγίσεις αίματος και η διατροφή σηματοδότησαν την οριστική κατάκτηση έγκυρης και καθιερωμένης γνώσης για την αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων ασθενών σε παγκόσμιο επίπεδο 10-12. Ταυτόχρονα, σημειώθηκε εντυπωσιακή πρόοδος στον τομέα του τεχνολογικού εξοπλισμού αλλά και του σχεδιασμού των ΜΕΘ. Στις μέρες μας ο τεχνολογικός εξοπλισμός των ΜΕΘ ελάχιστη σχέση έχει με αυτόν ακόμη και του πιο πρόσφατου παρελθόντος. Οι αναπνευστήρες είναι πολύ μικρότεροι σε μέγεθος, φορητοί, πιο εύχρηστοι, με οθόνες αφής και απολύτως ηλεκτρονικοί. Επιτρέπουν την υποστήριξη της αυτόματης αναπνοής με εξαιρετικό συγχρονισμό γεγονός που έχει μειώσει θεαματικά τις ανάγκες για χορήγηση καταστολής στους ασθενείς. Φορητές μονάδες υπερήχων και άλλων μη επεμβατικών συσκευών εξασφαλίζουν άνεση και ακρίβεια στην παρακολούθηση όχι μόνον της αιμοδυναμικής κατάστασης αλλά και άλλων των φυσιολογικών λειτουργιών των ασθενών. Ο καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας (Swan Ganz), κάποτε ένα από τα σύμβολα των ΜΕΘ, ανήκει οριστικά στο παρελθόν. O σχεδιασμός επίσης σύγχρονων ΜΕΘ με έμφαση στην κατασκευαστική δομή και τη λειτουργικότητα των χώρων τους έχει αποτελέσει σημαντικό αντικείμενο μελέτης διεθνώς γιατί έχει αποδειχθεί ότι έτσι αυξάνεται η απόδοση τους, βελτιώνεται η πρόγνωση των ασθενών αλλά και περιορίζεται το κόστος λειτουργίας τους 13,14. Τα τελευταία χρόνια η εκρηκτική συσσώρευση νέα γνώσης και εμπειρίας έχει επιφέρει ποιοτικές μεταβολές και στον τρόπο εφαρμογής της Εντατικής Θεραπείας οδηγώντας βαθμιαία σε μια προτυποποίηση ( standardization) της καθημερινής κλινικής πρακτικής. Τα κλινικά πρωτόκολλα, οι λίστες ελέγχου (checklists) και οι δεσμίδες φροντίδας (care bundles) περιορίζουν τα λάθη, βελτιώνουν την ποιότητα και αυξάνουν την αποδοτικότητα 15,16. Σήμερα, σχεδόν παντού, οι ΜΕΘ είναι στελεχωμένες με ειδικούς εντατικολόγους, ειδικευμένους νοσηλευτές, φυσιοθεραπευτές, τεχνικούς, ενώ συχνή και στενή είναι η συνεργασία με κλινικούς μικροβιολόγους και φαρμακοποιούς. Έτσι, επιτυγχάνεται μια διεπιστημονική προσέγγιση της βαριάς νόσου, ενώ ταυτόχρονα αναπτύσσεται η κουλτούρα της ομάδας εργασίας. Μεγάλη, επίσης, έμφαση δίνεται στη συστηματική παρακολούθηση των δεκτών ποιότητας (θνητότητα, επιπλοκές, ήμερες νοσηλείας, ημέρες στο μηχανικό αερισμό, επίπτωση λοιμώξεων κ.λπ.) όσο και στο βαθμό ικανοποίησης των ασθενών, των συγγενών αλλά και των εργαζομένων στη ΜΕΘ 17,18. Μια σημαντικότατη αλλαγή που έχει επίσης επέλθει τα τελευταία χρόνια στις ΜΕΘ και που αξίζει να τονιστεί είναι αυτή που αφορά στα θέματα επικοινωνίας με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους. Παλαιότερα οι ΜΕΘ ήσαν τμήματα του νοσοκομείου απομονωμένα και απροσπέλαστα με πολύ περιορισμένα ωράρια επίσκεψης. Σήμερα η επίσκεψη των συγγενών στη ΜΕΘ είναι πολύ πιο συχνή ενώ η επικοινωνία με τους ασθενείς και τους οικείους τους πολύ συχνότερη κι ουσιαστικότερη. Το πατερναλιστικό μοντέλο αντιμετώπισης του ασθενή από τον θεράποντα ιατρό δίνει σταδιακά τη θέση του υπέρ εκείνου της αυτονομίας (respect for autonomy) και της συναπόφασης με τον ασθενή ή τους οικείους του (shared decision making). Ειδικά στο θέμα της λήψης αποφάσεων που αφορούν στο τέλος της ζωής (end of life decisions) η πρόοδος είναι πολύ μεγάλη ενώ προσπάθειες καταβάλλονται για επίτευξη παγκόσμιας ομοφωνίας στα βασικότερα επί μέρους ζητήματα του 19. Οι αλλαγές αυτές έχουν δώσει νέα ώθηση στην ανάπτυξη των ΜΕΘ παγκοσμίως. Οι σύγχρονες ΜΕΘ έχουν πια ελάχιστη σχέση με εκείνες της παλιάς «ηρωικής» εποχής. Γ. Προβλέψεις για το μέλλον - Η συνειδητοποίηση των ορίων Κάποιες προβλέψεις για το άμεσο μέλλον της ΕΘ φαίνονται ρεαλιστικές: 1. Η καλπάζουσα πρόοδος της τεχνολογίας και της πληροφορικής θα μεταβάλλουν ακόμη πιο θεαματικά τις δυνατότητες της υποστήριξης και της συνεχούς παρακολούθησης των βαρέως πασχόντων ασθενών αλλά και το περιβάλλον και τις συνθήκες εργασίας στις ΜΕΘ. Η δυνατότητα άμεσης (online ) παρακολούθησης αλλά και εντολών για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς από οποιοδήποτε σημείο του κόσμου μέσω ψηφιακών φορητών συσκευών προοιωνίζονται το θαυμαστό καινούργιο κόσμο που είναι ήδη παρών! 2. Η μεγάλη πρόοδος στη μοριακή βιολογία αναμένεται να οδηγήσει σε καλύτερη κατανόηση των μηχανισμών των διαφόρων συνδρόμων της βαριάς νόσου (σήψη, ARDS), επιτρέποντας μια πιο εξατομικευμένη προσέγγιση των ασθενών, γεγονός που θα σημάνει ταχύτερες και ακριβέστερες διαγνώσεις αλλά και πιο αποτελεσματικές θεραπείες. 3. Τα όρια μεταξύ της Επείγουσας Ιατρικής και της Εντατικής Θεραπείας αναμένεται να γίνουν λιγότερο σαφή. Η πιο πρώιμη διάγνωση της βαριάς νόσου και η ταχύτερη αναζωογόνηση αναμένεται να οδηγήσουν ουσιαστικά στη συγχώνευση των ΤΕΠ με τις ΜΕΘ 20. Στην εποχή μας υπάρχει διεθνώς μια εμφανής τάση

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 29ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2016 209 αύξησης του αριθμού των κλινών Εντατικής Θεραπείας στα νοσοκομεία 21 (Εικόνα 2). Η τάση αυτή εκτός από τις πραγματικά αυξημένες ανάγκες αντανακλά επίσης και τις αυξημένες προσδοκίες της κοινωνίας (αλλά και των άλλων γιατρών) για τις δυνατότητες της Εντατικής Θεραπείας, τις ποικίλες πιέσεις της αγοράς αλλά και την ισχυρή προδιάθεση για υιοθέτηση νέων τεχνολογικών καινοτομιών 22. Οι παράγοντες αυτοί έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη μιας κουλτούρας «εύκολης» εισαγωγής στις ΜΕΘ ανεξάρτητα από την πρόγνωση των ασθενών. Η τάση όμως αυτή δημιουργεί ολοένα και περισσότερο μεγάλες οικονομικές αλλά και ηθικές προκλήσεις. Οι μεγάλες προκλήσεις Η Εντατική Θεραπεία έχει μεγάλο οικονομικό κόστος. Για παράδειγμα μεταξύ 2000-2005 το ετήσιο κόστος της ΕΘ στις ΗΠΑ αυξήθηκε από τα 56.6 δις $ στα 81.7 δις $ αντιπροσωπεύοντας το 13.4% του συνολικού νοσοκομειακού κόστους, το 4.1% του συνόλου των δαπανών για την υγεία και το 0.66% του εθνικού ακαθάριστου προϊόντος 23. Το συντριπτικά μεγαλύτερο κόστος της ΕΘ οφείλεται στη μισθοδοσία του προσωπικού. Προσπάθειες στελέχωσης των ΜΕΘ με εντατικολόγους αποκλειστικής απασχόλησης που ηγούνται πολυδύναμων ομάδων νοσηλείας έχουν δείξει όχι μόνον βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών αλλά και μείωση του κόστους. Μείωση του κόστους της ΕΘ μπορεί επίσης να επέλθει και μέσω εφαρμογών της τηλεϊατρικής (telemedicine) όπως επίσης και με αλλαγές στην κατανομή τους. Μεγαλύτερες ΜΕΘ κατανεμημένες σε μεγάλες υγειονομικές περιφέρειες (regionalization) συνεπάγονται καλύτερη πρόγνωση για τους ασθενείς και μικρότερο κόστος λειτουργίας 24. Μια σημαντική πρόκληση για το μέλλον της ΕΘ είναι και η προσέλκυση επαρκώς εκπαιδευμένου ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού ώστε ν αντιμετωπιστεί Εικόνα 2. Στην εποχή μας υπάρχει διεθνώς μια εμφανής τάση αύξησης του αριθμού των κλινών Εντατικής Θεραπείας στα νοσοκομεία. Μερικοί μάλιστα, κάπως υπερβολικά, χαρακτηρίζουν τα νοσοκομεία του άμεσου μέλλοντος ως μεγάλες ΜΕΘ! η αυξημένη ζήτηση κλινών που αναμένεται στο άμεσο μέλλον. Το πρόβλημα, μάλιστα, γίνεται οξύτερο καθώς καταγράφεται διεθνώς μια συνεχώς αυξανόμενη έλλειψη προσωπικού πρόθυμου να εργαστεί στις συχνά ιδιαίτερα σκληρές συνθήκες των ΜΕΘ (αυξημένη θνητότητα, υψηλό ποσοστό burn-out syndrome, έλλειψη οικονομικών κινήτρων) 25. Η πιο μεγάλη, όμως, πρόκληση για το άμεσο μέλλον της Εντατικής Θεραπείας, τουλάχιστον για τις χώρες της Δύσης, φαίνεται να είναι η ραγδαία γήρανση του πληθυσμού και οι συνέπειες που προκύπτουν από την ανάγκη για νοσηλεία του στις ΜΕΘ. Οι περισσότεροι των ασθενών που καλούμαστε σήμερα να αντιμετωπίσουμε δεν έχουν μόνο μια απλή διάγνωση, δηλαδή αυτήν της αιτίας εισαγωγής στη ΜΕΘ. Έχουν, ήδη, και αρκετά άλλα προβλήματα υγείας που σχετίζονται με την προχωρημένη ηλικία και επιβαρύνουν σημαντικά την πρόγνωσή τους. Πρόκειται για μια μάλλον πρωτόγνωρη «κλινική κατάσταση» για τη σύγχρονη Εντατική Θεραπεία που η πρόγνωσή της είναι δύσκολο κάθε φορά να εκτιμηθεί με ακρίβεια παρά τη χρήση σχετικών κλιμάκων βαρύτητας και προγνωστικών συστημάτων 26. Αυτό σε συνδυασμό με τις αυξημένες προσδοκίες των ασθενών, των οικείων τους αλλά και των ιατρών άλλων ειδικοτήτων για την αποτελεσματικότητα των ΜΕΘ αναμένεται στο άμεσο μέλλον να δημιουργήσει ισχυρές πιέσεις για εκθετική αύξηση των κλινών ΜΕΘ. Οι οικονομικές αλλά και οι ηθικές διαστάσεις και κυρίως τα ζητήματα που σχετίζονται με αποφάσεις που αφορούν το τέλος της ζωής (end of life decisions) της διαφαινόμενης αυτής τάσης, απαιτούν, κατά τη γνώμη μας μέτρα για: 1. Αύξηση των κλινών των Μονάδων Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ) όπου η έγκαιρη εισαγωγή ασθενών με υψηλό κίνδυνο για εκδήλωση βαριάς νόσου μπορεί να συνοδεύεται με χαμηλότερη θνητότητα, λιγότερες επιπλοκές, μείωση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο αλλά και μικρότερο κόστος 27,28. Οι ΜΑΦ προσφέρουν επίσης ένα περισσότερο ανθρώπινο περιβάλλον για τους ασθενείς και τους οικείους τους που διευκολύνει τη λήψη αποφάσεων ειδικά εκείνων που αφορούν το τέλος της ζωής 2. Δημιουργία ειδικών ομάδων (outreach teams) εντός των νοσοκομείων με ιατρούς και νοσηλευτές των ΜΕΘ για τον έγκαιρο εντοπισμό ασθενών που πιθανόν ν απαιτήσουν νοσηλεία στη ΜΕΘ αλλά και εκείνων που έχουν, ήδη, πρόσφατα, εξέλθει από τη ΜΕΘ. Αυτό εκτός του ότι βελτιώνει την πρόγνωση, διευκολύνει επίσης και την επικοινωνία με τους ασθενείς και τη λήψη αποφάσεων για την περαιτέρω φροντίδα. 3. Εκπαίδευση των νέων ιατρών ώστε να αναπτύξουν

210 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 29ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2016 καλύτερες τεχνικές επικοινωνίας για να διαχειρίζονται τη γήρανση και το θάνατο των ασθενών τους με περισσότερη αποδοχή και να μπορούν να συζητούν με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους με περισσότερη ειλικρίνεια 26. Δ. Συμπέρασμα Η Εντατική Θεραπεία μέσα σε 60 περίπου χρόνια έχει διαγράψει μια συναρπαστική πορεία από την ηρωική εποχή της άμεσης αναζωογόνησης των επειγόντων και απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων έως την πολύπλοκη και πολυδύναμη αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων ασθενών στις τεχνολογικά υπερανεπτυγμένες ΜΕΘ της εποχής μας. Τον αρχικό ενθουσιασμό της παντοδυναμίας έχει αντικαταστήσει ο ρεαλισμός και η περίσκεψη. Στις μέρες μας η Εντατική Θεραπεία, συγκαταλέγεται μεταξύ εκείνων των ιατρικών ειδικοτήτων που καλείται επειγόντως να αντιμετωπίσει στην καθημερινή κλινική πράξη θεμελιώδεις προκλήσεις που αφορούν τόσο τα όρια της ιατρικής παρέμβασης και το σεβασμό της ανθρώπινης αξιοπρέπειας, όσο και την ορθολογική χρήση των διαθέσιμων κοινωνικών πόρων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Βλέπε αγγλικό κείμενο