Αιματολόγος, Επιμελήτρια A

Μπακαλούδη Βασιλική Αιματολόγος, Επιμελήτρια A Κέντρο Αίματος «ΑΧΕΠΑ»

Εισαγωγή γή Οι ομάδες αίματος ανακαλύφθηκαν το 1901 στην Βιέννη όταν ο Landsteiner παρατήρησε διαφορετική αντίδραση στη διασταύρωση ερυθρών από τον εαυτό του και ορού από δάφ διάφορα υγιή άτομα Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στο γνωστό μας ΑΒΟ σύστημα ομάδων αίματος Από την παρατήρηση όμως μέχρι την ασφαλή μετάγγιση αίματος πέρασαν δύο δεκαετίες

Σήμερα είναι αναγνωρισμένα 308 αντιγόνα 270 αντιγόνα έχουν ταξινομηθεί σε 30 διακεκριμένα αντιγονικά συστήματα από την ομάδα ISBT (International Society of Blood Transfusion) η οποία είναι υπεύθυνη για τον καθορισμό των επιφανειακών αντιγόνων των ερυθρών ρ Κάθε σύστημα αποτελείται από 1 έως 50 αντιγόνα τα οποία ελέγχονται είτε: από ένα μεμονωμένο γονίδιο από σύμπλεγμα δύο ή περισσότερων ομολόγων γονιδίων 38 αντιγόνα δεν έχουν τυποποιηθεί σε κάποιο σύστημα

Τα 38 αντιγόνα τα οποία δεν μπορούν να ενταχθούν θύ σε κάποιο σύστημα ή να σχηματίσουν κάποιο σύστημα λόγω ανεπαρκούς γενετικού καθορισμού κατατάσσονται σε: Αντιγόνα χαμηλής συχνότητας (<1%) που συνιστούν την σειρά 700 Τα υψηλής συχνότητας (>90%) που συνιστούν την σειρά 901 Την Συλλογή Αντιγόνων η οποία αποτελείται από αντιγόνα που μπορούν να ταξινομηθούν μαζί με βάση γενετικές, βιοχημικές ή ορολογικές δοκιμασίες

Αντιγόνα υψηλής συχνότητας όηας (σειρά 901) Αντιγόνα χαμηλής συχνότητας (σειρά 700)

Συλλογή Αντιγόνων

Σύστημα ΑΒΟ Τα ΑΒΗ αντιγόνα δεν είναι ένα προϊόντα γονιδίων αλλά παράγωγα μιας ενζυματικής διαδικασίας της γλυκοσυλτρανσφεράσης Το A ένζυμο προσθέτει N acetylgalactosamine Το B ένζυμο προσθέτει galactose Το ΑΒΟ είναι ένα σύμπλεγμα υδρογονανθράκων που συνδέονται σε γλυκοπρωτεΐνες ή γλυκολιπίδια στην επιφάνεια των ερυθρών ή άλλων κυττάρων

4 Βασικοί τύποι Figure 19 6a

Γενετική των ABO Ομάδων αίματος

Blood groups and blood types

Determines blood type and compatibility Figure 19 7

ΑΒΟ αντισώματα Είναι γενικά IgM Για τις ομάδες Α και Β το επικρατών αντίσωμα είναι IgM Για την ομάδα Ο το επικρατών αντίσωμα είναι IgG (και σε μικρό ποσοστο IgM) ) Αντιδρούν σε θερμοκρασία δωματίου (22-24 o C) ή και σε χαμηλότερη στο εργαστήριο Ενεργοποιούν το συμπλήρωμα στους 37 o C Μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία αιμολυτική αντίδραση

ΑΒΟ αντισώματα Χρόνος εμφάνισης: Γενικά εμφανίζονται στους πρώτους 4 6 μήνες της ζωής Ανέρχονται σε επίπεδα ενηλίκων στα 5 10 έτη της ζωής Τα επίπεδα αυτά διατηρούνται κατά την δά διάρκεια της ενήλικης ζωής Αρχίζουν να ελαττώνονται από την ηλικία των 65 και άνω

Ομάδες αίματος ABO Genotype Phenotype Antigens in Antibody In plasma (Genes) (Blood type) R.B.C. A 1 A 1, A 1 A 2 A 1 (23-25%) 25%) A 1, (H) A 2 A 2, A 2 O A 2 (6-10%) A 2, (H) anti-b, anti-h Anti-B, anti-a 1 BB, BO B(8-17%) B,(H) Anti-A/A A/A 1 A 1 B A 1 B(3%) A,A 1,B Anti-H A 2 B A 2 B(1%) A,B,H Anti-A 1 O,O O(43-50%) H Anti-A, A,-A 1,-B H,h Oh Bombay None Anti-A, A,-A 1,-B, B,-H 19

Α1 Α2 υποομάδες 80% της ομάδας Α είναι φαινοτύπου Α1 20% φαινοτύπου Α2 Μελέτες στα ένζυμα τρανσφεράσες των ομάδων Α1 και Α2 έδειξαν: ότι υπάρχουν λιγότερες αντιγονικές περιοχές Α στην υποομάδα Α2 καθώς το ένζυμο είναι λιγότερο δραστικό στο να καλύψει το υπόστρωμα H σε Α αντιγόνο

Α1 Α2 υποομάδες Τα άτομα της ομάδας Α1 έχουν περισσότερο αντιγόνο Α στα ερυθρά ενώ τα Α2 έχουν περισσότερο H Και οι δύο φαινότυποι αντιδρούν ισχυρά με αντιορό αντι Α Ο αντιορός αντι Α1 αντιδρά μόνο με Α1 αλλά όχι με Α2 ερυθρά σε απλό έλεγχο Το 3% Α2 και το 25% των Α2Β παράγουν αντι Α1 αντισώματα

Ασθενές Α Περιλαμβάνει μεγάλο φάσμα αντιδράσεων όταν ελέγχονται με πολυκλωνικούς αντι Α και αντι ΑΒ αντιορούς Κάποιες δίνουν ασθενή αλλά σαφή αποτελέσματα Ενώ άλλες δεν αντιδρούν καθόλου και άρα είναι δύσκολο να ταυτοποιηθούν Περιλαμβάνουν τις ομάδες Α3, 3 Αm, Ax, Abantou, Ael και Aend Τα άτομα αυτά μπορεί λανθασμένα να τυποποιηθούν ως ομάδος Ο Όταν ένα άτομο αυτής της ομάδας δώσει αίμα σε άτομο με μ ής ης μ ς μ μ μ ομάδα Ο θα προκαλέσει αιμολυτική αντίδραση

Έκφραση των ΑΒΟ αντιγόνων στην επιφάνεια του ερυθροκυττάρου Ομάδα αίματος Έκφραση Α1 ενήλικες 810.000 1.170.000 Α1 νεογνά 250.000 370.000 Α2 ενήλικες 240.000 290.000 Α2 νεογνά 140.000 Α1Β ενήλικες 460.000 850.000 Α1Β νεογνά 240.000 290.000 Α2Β ενήλικες 120.000 Α3 7.000 100.000 Αχ 1.400 10.000 Αend 1.100 4.400 Am 200 1.900 Ael 100 1.400 B 610.000 830.000 B 200.000 320.000 A1B 310.000 560.000

Αντιδράσεις ομάδας Α και υποτύπων Μονοκλωνικοί παράγοντες Αντίδραση ορού/πλάσματος με συγκεκριμένα ερυθρά Φαινό τυπος Αντι Α Aντι Β Αντι ΑΒ Lectin anti A1 A1 Α2 Β Ο Α1 4 0 4 4 0 0 4 0 Α2 4 0 4 0 + ή 0 0 4 0 Α3 1mf 0 1mf 0 + ή 0 0 4 0 Αχ Micro+/ 0 1 0 + ή 0 0 4 0 1

Ασθενές Β Ασθενές Β χαρακτηρίζεται όταν η έκφραση του αντιγόνου Β είναι ασθενής ήδεν ανιχνεύται εύκολα Υπότυποι Β είναι σπάνιοι και ανευρίσκονται κυρίως σε πληθυσμό ομάδας Β σε Αφρικανούς και Κινέζους Β3, Βχ, Bm and Bcl Η υποομάδα Β δεν ανιχνεύεται αν κληρονομηθεί με φυσιολογικό Β αλλήλιο Μπορεί να συνδυαστεί με Α αλλήλιο και να δώσει ΑΒ weak.

Επίκτητο Β Προκαλείται από τη δράση ενός ενζύμου το οποίο διασπά το αντιγόνο ομάδας Α Ν ακετυλο D γαλακτοζαμίνη D λ σε γαλακτοζαμίνη η οποία έχει την ίδια δομή με το αντιγόνο ομάδας Β Σπάνια περίπτωση που μπορεί να συνδεθεί με βακτηριακή γαστρεντερίτιδα ή με βακτηριακή επιμόλυνση του δείγματος Κάποιοι αντι Β αντιοροί μπορεί να αντιδράσουν με αυτό το επίκτητο Β και να δώσουν ομάδα ΑΒ. Προσοχή στην επιλογή των αντιορών

Σύστημα ΑΒΟ και εγκυμοσύνη Οι περισσότερες αιμολυτικές νόσοι οφείλονται στην ΑΒΟ ασυμβατότητα Υπάρχει πιθανότητα ασυμβατότητας μητέρας και εμβρύου σε ποσοστό 20% Μόνο 5% πιθανότητα να εμφανιστεί αιμολυτική νόσος στους τύπους Α και Β εμβρύου και τύπου Ο μητέρας και είναι συνήθως ήπιας βαρύτητας

ΑΒΟ και εγκυμοσύνη Στα έμβρυα και τα νεογνά τα ερυθρά έχουν ελαττωμένο αριθμό των Α, Β και H ενεργών περιοχών Οι ανοσοσφαιρίνες των εμβρύων είναι σε χαμηλά επίπεδα έτσι το πλάσμα περιέχει μικρά ποσοστά αντι Α και αντι Β Τα αντι Α και αντι Β που παράγονται από την μητέρα είναι φυσικά IgM αντισώματα και δεν περνούν τον πλακούντα Σε κάποιους τύπους Ο στους ενήλικες οι αντι Α και αντι Β ισοσυγκολλητίνες είναι IgG

Σύστημα ΑΒΟ και εγκυμοσύνη Δεν υπάρχει ικανή μέθοδος για προγεννητική διάγνωση Η αιμολυτική νόσος είναι συχνότερη σε πρωτότοκα νεογνά και η πιθανότητα υποτροπής είναι 87% Η άμεση Coombs μπορεί να είναι αρνητική στην ΑΒΟ αιμολυτική νόσο Ο κίνδυνος γέννησης νεκρού εμβρύου είναι μικρός και δεν χρειάζεται κάποια πρώιμη θεραπεία Tο 65% των προσβεβλημένων νεογνών χρειάζεται κάποια θεραπεία

Ομάδα αίματος Rh Ιστορική αναδρομή Η ανακάλυψη του συστήματος Rh από τους Landsteiner και Wiener το 1940 θεωρήθηκε η μεγαλύτερη ανακάλυψη του αιώνα στις ομάδες αίματος Το 1939 οι Levine και Stetson t περιέγραψαν την περίπτωση μιας μητέρας η οποία παρουσίασε βαριά αιμολυτική νόσο όταν μετά τον τοκετό μεταγγίστηκε με αίμα από τον σύζυγό της

Ιστορική αναδρομή Η μητέρα φαίνεται ότι ανοσοποιήθηκε από το νεογνό λόγω απουσίας ενός «νέου» αντιγόνου το οποίο αυτό κληρονόμησε από τον πατέρα Όταν συμβατά ως προς ΑΒΟ ερυθρά από τον πατέρα μεταγγίστηκαν στη μητέρα το αντίσωμα που αυτή απέκτησε αντέδρασε με το αντιγόνο των ερυθρών

Ιστορική αναδρομή To 1940 oι Landsteiner και Wiener ανοσοποίησαν κουνέλια με αίμα από τον πίθηκο Macaques mullata και διαπίστωσαν ότι τα αντισώματα που παράχθηκαν συγκολλούσαν όχι μόνο τα ερυθρά ρ του πιθήκου αλλά και τα ερυθρά του 85% του λευκού πληθυσμού Έρευνες αργότερα έδειξαν πως τα αντιγόνα των ερυθρών που διαπιστώθηκαν από τα αντισώματα των ανθρώπων και των ζώων δεν ήταν ταυτόσημα και ανήκουν σε δύο διαφορετικά αντιγονικά συστήματα

Το αντίσωμα που ανιχνεύθηκε στους ανθρώπους θώ είναι γνωστό ως Rh και το αντιγόνο είναι το D και το γονίδιο του εδράζεται στο χρωμόσωμα 1 To αντιγόνο που περιγράφηκε από τους Landsteiner και Wiener είναι το LW και το γονίδιο του εδράζεται στο χρωμόσωμα 19 Τ δύ ή ί λ ά β ά Τα δύο συστήματα είναι ορολογικά, βιοχημικά και γενετικά διαφορετικά

Σύντομα διαπιστώθηκε ότι τα αντισώματα Rh στους ανθρώπους δεν ήταν τόσο απλά και πολλοί οροί περιείχαν αντισώματα με περισσότερες ρ από μία ειδικότητες Πολλά σχετιζόμενα αντισώματα διαπιστώθηκαν από διάφορους ερευνητές σε Αμερική και Αγγλία Το σύστημα Rh τελικά είναι ένα από τα πιο πολύπλοκα λ συστήματα, εκτός από τα πέντε βασικά Rh αντιγόνα, D, C, E, c, e έχει περισσότερα από 50 αντιγόνα και μαζί με το ΑΒΟ είναι το πιο σημαντικό στις μεταγγίσεις αίματος

Το Rh αντιγόνο κωδικοποιείται από τα RHD και RHCE γονίδια τα οποία βρίσκονται μαζί στον ίδιο γονιδιακό τόπο Καθένα από αυτά παράγει μια ξεχωριστή πρωτεΐνη η οποία εισχωρεί στην κυτταρική μεμβράνη των ερυθρών Το RHD γονίδιο παράγει το D αντιγόνο Το RHCE γονίδιο δίνει τους αντιγονικούς συνδυασμούς ce,ce, ce,ce ανάλογα με το πιο αλλήλιο θα είναι παρόν Το νεογνό κληρονομεί από τον κάθε γονέα, ένα γονίδιο από κάθε ομάδα ως απλότυπο σε σύνολο (π.χ χ Cde, cde)

Η RHD και RHCE πρωτεΐνες διασχίζουν την ερυθροκυτταρική μεμβράνη 12 φορές και σχηματίζουν 6 εξωμεμβρανικές δομές Η ακριβής λειτουργία των πρωτεϊνών RHD και RHCE δεν είναι ακριβώς γνωστή, φαίνεται όμως ότι είναι διαμεμβρανικοί μεταφορείς Στις σπάνιες περιπτώσεις των Rhnull ατόμων, η απουσία της πρωτεΐνης δίνει στα ερυθρά ρ ανώμαλη μορφολογία και τα άτομα αυτά πάσχουν από κάποιου βαθμού αιμολυτική αναιμία

Γενετική της Rh ομάδας αίματος Τα D+ άτομα κληρονομούν δύο Rh γονίδια To RHD συνδυάζεται με ένα από τα αλλήλια RHCE από κάθε γονιό Τα D άτομα το RHD διαγράφεται και τα άτομα έχουν μ γρ φ μ χ τα RHCE μόνο

Γενετική της Rh Ομάδας αίματος Αν ο πατέρας είναι Rh+ θετικό και η μητέρα Rh + θετικό τότε το έμβρυο μπορεί να είναι: ++ Rh θετικό + Rh θετικό Rh αρνητικό Αν ο πατέρας είναι Rh++και η μητέρα ++ τότε το έμβρυο θα πάρει ένα+ από τον ένα και ένα + από τον άλλο και θα είναι Rh+ Αν ο πατέρας είναι και η μητέρα Rh + θετικό τότε το έμβρυο μπορεί να είναι: + Rh θετικό Rh αρνητικό Αν ο πατέρας είναι Rh++και η μητέρα τότε το έμβρυο θα πάρει ένα+ από τον πατέρα και ένα από την μητέρα και θα είναι Rh+ θετικό Αν ο πατέρας είναι και η μητέρα τότε το έμβρυο μπορεί να είναι: Rh αρνητικό

Αρχικά επικρατούσε η αλφαβητική σειρά των αντιγόνων CDE αλλά όταν διαπιστώθηκε ότι τα αντιγόνα CE κληρονομούνται μαζί άλλαξε και επικράτησε η γραφή DCE Το d θεωρείτε το αντιθετικό του D αλλά ουσιαστικά δεν υπάρχει και σηματοδοτεί μόνο την απουσία του D Οι πιο συχνοί συνδυασμοί κωδικοποιούν 8 απλότυπους: Dce ή R0, dce ή r, DCe ή R1, dce ή r r, DcE ή R2, dce ή r, DCE ή Rz και dce ή ry.

Γονότυποι Rh 78 γονότυποι είναι πιθανοί. Οι πιο συχνοί είναι: CDe/cde(33%) Cde/cDe(18%) Cde/cDE(12%) cde/cde(11%) cde/cde(15%) cde/cde(1%) d Cde/cde(1%)

D weak Ο όρος D weak περιγράφει έναν τύπο D+ όπου υπάρχουν λιγότερες αντιγονικές θέσεις D όταν συγκριθούν με τα φυσιολογικά D+ άτομα Μελέτες έδειξαν ότι θετικό D, με φαινότυπο R1r (DCce) έχουν 10000 αντιγονικές θέσεις ανά κύτταρο, ενώ αυτά με φαινότυπο R2R2(DcE) έχουν 30000 αντιγονικές θέσεις

Typical D antigen densities Phenotype D antigens per red cell normal Rh phenotypes 10.000-30.000 weak kdt type 20 6.200 DIV type 4 4.300 weak D type 4.1 2.800 weak D type 2 550 DVI type 1 380 weak kdt type 31 130 weak D type 32 50 weak D type 26 30

Καθορισμός D weak Ο καθορισμός του D weak εξαρτάται από τον αντι D παράγοντα και την τεχνική που χρησιμοποιείται Τα δείγματα των δοτών και των ασθενών θα πρέπει να ελέγχονται με δύο διαφορετικούς αντι D παράγοντες και αν τα αποτελέσματα συμφωνούν να ταυτοποιούνται ως D+ ή D Στους δότες θα πρέπει να γίνει τυποποίηση με έμμεση Coombs και μονοκλωνικούς συνδυασμούς παραγόντων ή με ευαίσθητους αντι D παράγοντες ειδικούς για ανίχνευση του D weak

Weak D

Το φάσμα της έκφρασης του D αντιγόνου D+ DWI wd1 DFR DVI wd15 wd31 wd2 wd32 wd26 pdel DEL D D weak DEL Ερυθρά με anti-d σε έμμεση Coombs (IAT)

Partial D Το 1953 καταγράφηκε ένα άτομο D+ το οποίο εμφάνισε αντι D στον ορό του Ο όρος D Partial χρησιμοποιείται για να περιγράψει τον φαινότυπο σπάνιων ατόμων από τα ερυθρά των οποίων απουσιάζουν ένας ή περισσότεροι D επίτοποι Το αντιγόνο D αποτελείται από ένα μωσαϊκό επιτόπων Αν κάποιοι επίτοποι απουσιάζουν τα άτομα μπορούν να αναπτύξουν αντισώματα σε αυτούς τους επιτόπους αν εκτεθούν σε φυσιολογικό D+ αίμα Το αντι D D που παράγονται με αυτό τον τρόπο αντιδρούν με φυσιολογικά D+ κύτταρα αλλά δεν αντιδρούν με τα δικά τους κύτταρα ή του ιδίου ή όμοιου partial D τύπου

Τα Partial D περιλαμβάνουν έξι κατηγορίες: IIIIIIIVVVI I,II,III,IV,V,VI Η κατηγορία VI έχει τους λιγότερους επίτοπους D από τις υπόλοιπες Με την χρήση μονοκλωνικών αντι D ειδικών για τους επιτόπους οι κατηγορίες αυξήθηκαν σε : IIa, IIIa, IIIb, IIIc, IVa, IVb, Va, VI, VII και άλλες l λ δ Panel μονοκλωνικών αντισωμάτων είναι διαθέσιμα για την κατηγοριοποίηση των Partial D

Partial D 6 διαφορετικά μονοκλωνικά anti-d αντισώματα

Ποσοτικές και ποιοτικές διαφορές reduced number normal D epitope loss weak D types partial D types

Κλινική σημασία των weak D και partial D Τα Weak D άτομα κατά κανόνα δεν εμφανίζουν αντισώματα αλλά τα Partial D μπορεί να εμφανίσουν κλινικά σημαντικά αντισώματα. Έτσι ασθενείς Weak D σπάνια εμφανίζουν αντι D D και μητέρες weak D που κυοφορούν D+ μωρό ίσως δεν χρειάζονται αντι D D ανοσοσφαιρίνη Μητέρες με partial D μπορεί λανθασμένα να τυποποιηθούν ως D+. Κύημα D+ μπορεί να τις ευαισθητοποιήσει και να εμφανίσουν αντίσωμα στους επιτόπους που λείπουν. Το επόμενο κύημα μπορεί να εμφανίσει αιμολυτική νόσο

Κλινική σημασία του συστήματος Rh στη μετάγγιση Τα αντισώματα του συστήματος Rh μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές αντιδράσεις Το D αντιγόνο είναι ιδιαίτερα ανοσογόνο και μπορεί να προκαλέσει την παραγωγή αντισωμάτων από τον δέκτη Σε μεμονωμένες περιπτώσεις ανδρών D μπορεί να χορηγηθούν συμβατά D+ ερυθρά

Στα άτομα από τα οποία απουσιάζουν τα C,c,E,e αντιγόνα μπορεί να εμφανίσουν αντισώματα σε αυτά που απουσιάζουν αλλά σε πολύ μικρότερη συχνότητα από τα αντι D D Π.χ αθενής με φαινότυπο DCe/DCe μπορεί να εμφανίσει αντι c c ή αντι Ε Στις επόμενες μεταγγίσεις τα αντισώματα αυτά μπορεί να προκαλέσουν αιμολυτική αντίδραση Σε πολυμεταγγιζόμενα άτομα θα πρέπει να σεβόμαστε τον φαινότυπο του Rh και του Kell

Αιμολυτική νόσος νεογνού Η πιθανότητα αιμολυτικής νόσου είναι μόνο 5% στο πρώτο τρίμηνο αλλά αυξάνεται στο 47% στο τρίτο τρίμηνο Η πιθανότητα πρωτογενούς ευαισθητοποίησης στην πρώτη κύηση είναι 1 2% αλλά το 15% των ατόμων ευαισθητοποιούνται στον τοκετό Η αιμόλυση που θα εμφανίσει το νεογνό εξαρτάται από το ποσό των αντισωμάτων που περνούν στην κυκλοφορία του

Παθογένεση της Rh ανοσοποίησης ης Rh Αρνητική μητέρα Rh θετικός πατέρας (ομόζυγος/ετερόζυγος) Rh αρν κανένα Κύημα Rh θετικό κύημα πρόβλημα Rh+ve R.B.C.s Μητέρα ευαισθητοποιημένη ημ η εισέρχονται στην μητρική δευτερογενής απάντηση κυκλοφορία Μη ευαισθητοποιημένη? Ισο-αντίσωμα (IgG)? ± μητέρα. Πρωτογενής ανοσιακή απάντηση Fetus Νεογνό χωρίς πρόβλημα. Το πρώτο μωρό συνήθως διαφεύγει. Η Haemolysis μητέρα ευαισθητοποιείται? ±

Προφύλαξη παρακολούθηση Η προφύλαξη της Rh αρνητικής μητέρας πρέπει να γίνεται με χορήγηση αντι D σφαιρίνης την 28 η εβδομάδα και κατόπιν την 34 η /6 /36 η εβδομάδα Σωστή τυποποίηση και της ομάδας αίματος του πατέρα Τιτλοποίηση των γνωστών αντισωμάτων της μητέρας Ενδομήτρια παρακολούθηση του εμβρύου

Σύστημα Kell Το σύστημα Kell είναι πολύπλοκο Έχουν τυποποιηθεί 24 αλλήλια στον γονιδιακό τόπο του Kell στο χρωμόσωμα 7 Τα πιο γνωστά αντιγόνα είναι το K και k K (Kell), <9% του πληθυσμού k (cellano), >90% του πληθυσμού Μ ά ΑΒΟ Rh ί ό Μετά το ΑΒΟ και το Rh είναι το πιο ανοσογόνο σύστημα

Άλλα Kell αντιγόνα Υπάρχουν και άλλα ζεύγη αλληλίων στο σύστημα Kell ανάλογα του συστήματος Rh τα C/c και E/e Kp αντιγόνα Kp a είναι χαμηλής συχνότητας αντιγόνο ( 2%) Kp b είναι υψηλής συχνότητας αντιγόνο (99.9%) Js αντιγόνα Js a (20% στους μαύρους, 0.1% στους λευκούς) Js b είναι υψηλής συχνότητας (80 100%)

Kell αντισώματα Τα αντι K και αντι k είναι τύπου IgG και αντιδρούν με τεχνικές έμμεσης Coombs και κάποια δείγματα και με τεχνικές ενζύμου Παράγονται ως αποτέλεσμα διέγερσης από μετάγγιση ή κύηση Είναι κλινικά σημαντικά Αντι K είναι το ποιο συνηθισμένο επειδή το K αντιγόνο είναι εξαιρετικά ανοσογόνο k, Kp b, και Js b αντισώματα είναι σπάνια (πολλά άτομα είναι θετικά σε αυτά τα αντιγόνα)

Σημαντικά ερυθροκυτταρικά συστήματα Lewis I P MNSs Kidd Duffy

Σύστημα LEWIS Le a και Le b αντιγόνα Είναι αντιγόνα τα οποία υπάρχουν στον ορό και τα ερυθρά το απορροφούν στην επιφάνειά τους Η ύπαρξη των Le a και Le b αντιγόνων εξαρτάται από γονίδια σε τρείς διαφορετικές γονιδιακές θέσεις Η γονίδιο: υπεύθυνο για την έκφραση των ΑΒΟ (παραγωγή υποστρώματος) Se γονίδιο : επιτρέπει τα Α, Β και Η αντιγόνα να εκκρίνονται Le γονίδιο: υπεύθυνο για την παραγωγή μιας φουκοσυλτρανσφεράσης. Το σύμβολο le δείχνει απουσία Le

Lewis φαινότυπος ερυθρών γονίδια Lewis φαινότυπος Le Se Le a- Le b+ Le se Le a+ Le b- lele Le a- Le b-

Συχνότητα φαινοτυπών Phenotype White Black Le a+b- 22% --- Le a-b+ 72% ---- Le a-b- 6% 20%

Lewis Αντισώματα Τα αντι-le a και αντι-le b, είναι συνήθως IgM αντισώματα Αντιδρούν σε θερμοκρασία δωματίου αλλά και σε χαμηλότερες θερμοκρασίες Σ ήθ δ ί λ ά ά ώ Συνήθως δεν είναι κλινικά σημαντικά αντισώματα και σπάνια προκαλούν αιμόλυση

Σύστημα I ύο αντιγόνα I και i Το I αντιγόνο υπάρχει στα ερυθρά όλων σχεδόν των υγειών ενηλίκων αλλά ποικίλλει σε ένταση Σπάνια οι ενήλικες είναι I αρνητικοί εν ανευρίσκεται στο αίμα του ομφάλιου λώρου όπου υπάρχει το i Αυτό αντικαθίσταται περίπου στο δεύτερο έτος της ρ ρ ς ης ζωής από το Ι

Αντισώματα I Αντισώματα αντι-i αντι-i Αντι-I I είναι συνήθως IgM αντισώματα και εμφανίζονται ως ψυχρά αντιδρώντα αυτοαντισώματα Σπάνια είναι αλλοαντισώματα Μπορεί να προκαλέσουν αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία από ψυχρά αντισώματα Τα αντισώματα μπορεί να ανιχνευτούν με έμμεση Coombs αλλά συνήθως δεν είναι κλινικά σημαντικά Αντι-i μπορεί να εμφανιστούν σε ασθένειες όπως λοιμώδη μονοπυρήνωση, κίρρωση, λευχαιμία

Σύστημα P Ανακαλύφθηκε το 1927 από τοlandsteinerd Αρχικά ονομάστηκε P αλλά εξαιτίας της πολυπλοκότητας λ του συστήματος Ρ μετονομάστηκε σε P 1 Η απουσία του P 1 είναι το P 2 Άλλοι σπάνιοι P φαινότυποι(<1%): P, P 1 k και P 2 k Whites Blacks P 1 79% 94% P 2 21% 6%

Αντισώματα Ρ Τα αντι Ρ1 αντισώματα είναι συνήθως IgM και αντιδρούν σε χαμηλές θερμοκρασίες Σπάνια συνδέουν το συμπλήρωμα και προκαλούν αιμολυτικές αντιδράσεις Μπορεί να εμφανιστούν σε Ρ1 άτομα που πάσχουν από παρασιτικές λοιμώξεις.

Σύστημα MNSs 4 σημαντικά αντιγόνα: M N S s U (υψηλής συχνότητας αντιγόνο) ) M & N εντοπίζονται στην γλυκοφορίνη A S & s και U εντοπίζονται στην γλυκοφορίνη B Η γλυκοφορίνη είναι πρωτεΐνη η οποία φέρει πολλά ερυθροκυτταρικά ρ ρ αντιγόνα

Σύστημα MNSs Φαινότυποι

Σύστημα MNSs Αντισώματα Αντι-M και Αντι-N Συνήθως IgM που αντιδρούν σε θερμοκρασία δωματίου οσοεξαρτώμενα (τα αντισώματα αντιδρούν καλύτερα με ομόζυγα κύτταρα) Καταστρέφονται με ένζυμο Πιθανά υπεύθυνα για HDN και HTR σε σπάνιες περιπτώσεις με ΙΑΤ θετική

Σύστημα MNSs Αντισώματα αντι-s,s Τα αντι-s αντισώματα,, είναι συνήθως IgG που ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και εμφανίζονται σε συνδυασμό με αντισώματα σε αντιγόνα χαμηλής συχνότητας Καταστρέφονται με το ένζυμο Προκαλούν HTR και HDN Τα αντι-s μπορεί να εμφανιστούν σε θερμοκρασία >20C ή με ΙΑΤ

2 αντιγόνα Σύστημα Kidd Jk a και Jk b (συνεπικρατούντα ύ αλλήλια) ) Genotype Phenotype Whites (%) Blacks (%) Jk a Jk a Jk(a+b-) 26.3 51.1 Jk a Jk b Jk(a+b+) 50.3 40.8 Jk b Jk b Jk(a-b+) 23.4 81 8.1 JkJk Jk(a-b-) rare rare

Αντιγόνα Kidd Εμφανίζονται στη γέννηση Ενισχύονται με ένζυμο

Αντισώματα Kidd Aντι Jk a and Aντι Jk b IG IgG Κλινικά σημαντικά Είναι υπεύθυνα για HTR και HDN Συνήθως προκαλούν επιβραδυνόμενη αιμολυτική νόσο Εμφανίζονται σε συνδυασμό με άλλα αντισώματα Aντι Jk3 Εμφανίζονται σε άτομα πού είναι Jk(a b )

Σύστημα Duffy Επικρατούντα γονίδια (συνεπικρατούντα αλλήλια): Fy a και Fy b κωδικοποιούν αντιγόνα τα οποία εμφανίζονται στην γέννηση Τα αντιγόνα καταστρέφονται με το ένζυμο Phenotypes Blacks Whites Fy(a+b-) 9 17 Fy(a+b+) 1 49 Fy(a-b+) 22 34 Fy(a-b-) 68 RARE

Αντισώματα Duffy IgG Δεν συνδέουν το συμπλήρωμα Κλινικά σημαντικά Ενεργοποιούνται με μετάγγιση ή κύηση (αλλά δεν αποτελούν συχνή αιτία HDN) Δεν αντιδρούν με enzyme treated RBCs

Σύστημα Lutheran 2 συνεπικρατούντα αλλήλια: Lu a και Lu b Εκφράζεται ασθενώς στα ερυθρά του ομφάλιου λώρου Τα περισσόταρα άτομα (92%) έχουν το Lu b αντιγόνο, Lu(a b+) Ο φαινότυπος Lu(a b ) είναι σπάνιος

Αντισώματα Lutheran Aντι Lu a IgM και IgG Δεν είναι κλινικά σημαντικά Αντιδρούν σε θερμοκρασία δωματίου Προκαλούν ήπια HDN Είναι ή φυσικά ή άνοσα μετά από διέγερση Aντι Lu b Σπάνια γιατί το Lu b είναι αντιγόνο υψηλής συχνότητας IgG Ευθύνονται για αιμολυτικές αντιδράσεις (σπάνια για HDN)

Ψυχρά αντισώματα (IgM) Aντί Le a Aντί Le b Aντί I Aντί P1 Aντί M Aντί A, B, H Aντί N LIiPMABHN Φυσικά αντισώματα

Θερμά αντισώματα (IgG) Rh αντισώματα Kell Duffy Kidd Ss S,s

Θυμήσου την ενζυμική δραστηριότητα: Παπαΐνη, βρωμελίνη, φυσίνη, και θρυψίνη Ενισχύονται Καταστρέφονται με ένζυμα από ένζυμα Kidd Rh Lewis I P Fy a και Fy b M, N S, s

Αντιγόνα λευκών HLA = Human Leucocyte Antigen system HLA είναι γνωστό ως Μείζων σύστημα ιστοσυμβατότητας Major Histocompatibiblity bbl Complex (MHC) Εδράζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 Τα αντιγόνα αυτά είναι υπεύθυνα για την φυσιολογική ανοσολογική απάντηση Ο βασικός ρόλος των HLA αντιγόνων είναι η αναγνώριση των αυτόλογων αντιγόνων, η άμυνα έναντι των μικροοργανισμών ργ μ και έτσι φυσικά η επιβίωση.

Αντιγόνα λευκών HLA αποτελείται από δύο τάξεις: Τάξης I Τάξης II. Τάξης I : A,B,C ποιο σημαντικά ( υπόλοιπα E,F,G,H κ.α. δεν είναι τόσο σημαντικά στη μεταμόσχευση). Εκφράζονται στα περισσότερα εμπύρηνα κύτταρα. Έχει διαλυτές μορφές στο πλάσμα. Επίσης εκφράζονται στα αιμοπετάλια αν και αυτά δεν είναι εμπύρηνα Τα ερυθροκύτταρα προσροφούν μερικά αντιγόνα της Τάξης I. Πχ το Bg σύστημα (B7,A28, B57.)

HLA Τάξης II έχουν πέντε γονίδια τα DR, DQ, DP, DM και DO HLA DR, DQ, DP είναι τα ποιο σημαντικά Εκφράζονται στα Β λεμφοκύτταρα, τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα,, μακροφάγα,, ενδοθηλιακά κύτταρα Αποτελούνται από 2 αλυσίδες που κωδικοποιούνται από HLA γονίδια την άλφα και την βήτα κάθε μία από τις οποίες αποτελείται από 2 δομές.

Αναγνώριση αντιγόνων Επεξεργασία αντιγόνου : διάσπαση των πρωτεϊνών σε πεπτίδια που μπορούν να παρουσιαστούν στην MHC I ή ΙΙ MHC MHC I: παρουσιάζουν πεπτίδια που προέρχονται από κυτταροπλασματικά αντιγόνα(π.χ ( πρωτεΐνες που συνθέτονται ενδοκυττάρια ή ιικά αντιγόνα)και ενεργοποιούν τα κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα(cd8) MHC ΙΙ: παρουσιάζει τα πεπτίδια που προέρχονται από τον ρ ζ ρ ρχ εξωκυττάριο χώρο και ενεργοποιούν τα βοηθητικά Τ λεμφοκύτταρα (CD4)

EXTRA Li MHC II Golgi Vesicle CLIP HLA-DM CD4 T H Summary INTRA Proteasome TAP MHC I Golgi Calnexin Calreticulin Tapasin CD8 T C

Figure 3 24 part 1 of 2 α Heavy Chain

α β Heavy Chains

Κλινική σημασία των HLA Στην μεταμόσχευση Σχηματίζονται αντισώματα τα οποία μπορεί να οδηγήσουν στην απόρριψη του μοσχεύματος σε συμπαγή όργανα ή νόσο μοσχεύματος κατά ξενιστή στη μεταμόσχευση μυελού των οστών Η συμβατότητα στο HLA σύστημα μεταξύ δότη και δέκτη ελαχιστοποιεί αυτή την αντίδραση Έλεγχος συμβατότητας ως προς HLA A, HLA B, HLA DR, HLA DQ Η μεγάλη πολυμορφία του συστήματος HLA, οδήγησε στην ανάγκη δημιουργίας εθνικής και παγκόσμιας τράπεζας δοτών

Κλινική σημασία των HLA Στην μετάγγιση Οι ασθενείς που μεταγγίζονται με μη λευκαφαιρεμένα ερυθρά μπορεί να ευαισθητοποιηθούν στα ξένα HLA αντιγόνα. Σε επόμενη ημετάγγιση ημπορεί να εμφανίσουν πυρετικές αντιδράσεις Σε πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς θα πρέπει να χορηγούνται λευκαφαιρεμένα α παράγωγα

Κλινική σημασία των HLA Κύηση: Αντισώματα HLA εμφανίζονται ποιο συχνά σε πολύτοκες γυναίκες. Τα αντισώματα αυτά αιμοδοτών μπορεί να ευθύνονται για TRALI μετά από μετάγγιση Νοσήματα: Συσχετίζονται με συγκεκριμένα νοσήματα Π.χ HLA B27 και αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα δ Σημαντικό βοήθημα στην ταυτοποίηση πατρότητας

Αντιγόνα αιμοπεταλίων Αντιγόνα του συστήματος ΑΒΗ Αντιγόνα Lewis, P, Ii Αντιγόνα HLA τάξης Ι κυρίως: HLA A, HLA B HLA C εκφράζονται ασθενώς Ειδικά αιμοπεταλιακά αντιγόνα που ταξινομούνται στο σύστημα HPA (human platelet antigen system)

Αντιγόνα αιμοπεταλίων Τα αιμοπεταλιακά αντιγόνα είναι διαλληλικά Τα αλληλόμορφα αντιγόνα προσδιορίστηκαν αλφαβητικά, με βάση τη συχνότητα που εμφανίζονται στον πληθυσμό Με το γράμμα a προσδιορίζεται το αλλήλιο με τη μεγαλύτερη συχνότητα, ενώ με το b με τη μικρότερη

Human platelet Antigens (HPA) (1) System Antigen Alternative names % freq Glycoprotein Nucleotide change Aminon acid change HPA-1 HPA-1a Zw a, PI A1 97.7 GPIIIa T 196 Leucine 33 HPA-1b Zw b, PI A2 28.8 C 196 Proline 33 HPA-2 HPA-2a Ko b >99.9 GPIb C 524 Threonine 145 HPA-2b Ko a, Sib a 13.2 T 524 Methionine 145 HPA-3 HPA-3a Bak a, Lek a 80.95 GPIIb T 2622 Isoleukine 843 HPA-3b Bak b 69.8 G 2622 Serine 843 HPA-4 HPA-4a Yuk b, Pen a >99.9 GPIIIa G 526 Arginine 143 HPA-4b Yuka, Pen b <0.1 A 526 Glutanine 143 HPA-5 HPA-5a Br b, Zav b 99,0 GPIa G 1648 Glutamiv acid 505 HPA-5b Br a, Zav a, Hc a 19.7 A 1648 Lysine 505 HPA-6w HPA-6bw Ca a, Tu a 0.7 GPIIIa G 1564 Arginine 489 A 1564 Glutamine 489 HPA-7w HPA-7bw Mo a 0.2 GPIIIa C 1267 Proline 407 G 1267 Alanine 407 HPA-8w HPA-8bw Sr a <0.0101 GPIIIa T 2004 Arginine 636 Santoso, 1998, ISBT & ISTH C 2004 Cysteine 636

Human platelet Antigens (HPA) (2) Santoso, 1998 System Antigen Alternative %freq Glycoprotein Nucleotide Aminon acid change names change HPA-9w HPA-9bw Max a 0.6 GPIIb G 2603 Valine 837 A 2603 Methionine 837 HPA-10w HPA-10bw La a <1.6 GPIIIa G 281 Arginine 62 A 281 Glutamine 62 HPA-11w HPA-11bw Gro a <0.25 GPIIIa G 1996 Arginine 633 A 1996 Histidine 633 HPA-12bw Iy a 0.4 GPIbβ G 141 Glycine 15 A 141 Glutamic Acid 15 HPA-13bw Sit a 0.25 GPIa C 2531 Threonine 799 T 2531 Methionine 799 HPA-14bw Oe a <0.17 GPIIIa AAG 1229-1931 Lysine 611 Va a <0.4 GPIIIa HPA-15 Gov a 81 CD109 Gov b 74 Pe a Vis Nak a GPIba GPIV GPIV deletion deletion

Πολυμορφισμοί του GpIIb/IIIa (α IIb β3) συμπλέγματος GPIIIa (CD61, β 3 ) 90-kDa GPIIba (CD41, β IIb ) βαριά άλυσο 116-kDa ελαφριά άλυσο 22-kDa

Κλινική σημασία Αντισώματα έναντι αντιγόνων που εκφράζονται στη επιφάνεια των αιμοπεταλίων, σχηματίζονται σε ομόζυγα άτομα που εκτίθενται σε αλληλόμορφο λό που τους λείπει μετά από: Μετάγγιση Κύηση Σπάνια μεταμόσχευση μυελού των οστών με επακόλουθη θρομβοπενία και αιμορραγική διάθεση

Κλινική σημασία των αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων Νεογνική αλλοάνοση θρομβοπενία Πορφύρα μετά μετάγγιση Αντοχή στη μετάγγιση των αιμοπεταλίων Παθητική αλλοάνοση θρομβοπενία Αλλοάνοση θρομβοπενία μετά μεταμόσχευση

Νεογνική αλλοάνοση θρομβοπενία Συμβαίνει λόγω ευαισθητοποίσης της μητέρας έναντι αιμοπεταλιακών αντιγόνων του εμβρύου πατρικής προέλευσης Τα ποιο συχνά αντιγόνα που προκαλούν την παραγωγή γή αντισωμάτων είναι τα HPA 1a και HPA 5b Η διάγνωση συνήθως ςγίνεται μετά τον τοκετό όταν το νεογνό εμφανίζει συμπτώματα θρομβοπενίας, με την ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων Μπορεί να συμβεί ενδοκράνια αιμορραγία Μετάγγιση με HPA συμβατά αιμοπετάλια

Μετά μετάγγιση πορφύρα Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες με προηγούμενους τοκετούς ή προηγούμενη μετάγγιση στο ιστορικό τους Έχουν περιγραφεί περίπου 200 περιπτώσεις στη βιβλιογραφία ββ εκ των οποίων μόνο 5% ήταν άνδρες Τα αιμοπετάλια ελαττώνονται κάτω από 10.000/mm3 στο 85% των περιπτώσεων,6 8 ημέρες μετά από μετάγγιση ερυθρών, πλάσματος ή αιμοπεταλίων Οι περισσότεροι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν PTP είναι ομόζυγοι στο HPA1b και εμφανίζουν αντισώματα στο HPA1a

Παθητική Αλλοάνοση Θρομβοπενία Μετάγγιση του ειδικού αιμοπεταλιακού αλλοαντισώματος από ανοσοποιημένο δότη (αντι HPA 1 a ) το οποίο χορηγείται παθητικά με το πλάσμα Θρομβοπενία και ηαιμορραγική διάθεση εντός 2 6 ωρών από την μετάγγιση του πλάσματος Ο δότης είναι αρνητικός στο HPA 1a αντιγόνο ενώ ο δέκτης είναι HPA 1a θετικός

Ασυμβατότητα ΑΒΟ Συμβατή κατά ΑΒΟ: Ο δέκτης δεν έχει αντισώματα κατά των ερυθρών του δότη Πρακτικά: Συνήθως αγνοούμαι την ΑΒΟ συμβατότητα, χωρίς σημαντικές συνέπειες (αραίωση και αδρανοποίηση των αντισωμάτων κατά ΑΒΟ) Αιμοπετάλια τυχαίων δοτών: 50 60ml πλάσματος Αιμοπετάλια αφαίρεσης: 250 400 ml πλάσματος Ελάχιστες περιπτώσεις ενδαγγειακής αιμόλυσης μετά από μετάγγιση αιμοπεταλίων αφαίρεσης δότη ομάδας Ο, σε ασθενή με ομάδα Α

Συνοπτικά Πρώτη επιλογή: Μετάγγιση λευκαφαιρεμένων αιμοπεταλίων ίδιας ομάδας κατά ΑΒΟ Επείγουσα ανάγκη: συμβατά ή ασύμβατα αιμοπετάλια κατά ΑΒΟ, με μόνη πιθανή συνέπεια μη αναμενόμενη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων Δεν υπάρχουν οδηγίες που να επιβάλλουν την συμβατή κατά ΑΒΟ μετάγγιση Δεν απαιτείται τιτλοποίηση αιμοσυγκολλητινών αντι Α και αντι Β πριν την μετάγγιση ασύμβατων αιμοπεταλίων αφαίρεσης