Χειρουργική αντιμετώπιση διατιτραίνοντος τραύματος τραχηλικής χώρας

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 35-41 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ Χειρουργική αντιμετώπιση διατιτραίνοντος τραύματος τραχηλικής χώρας Αλέξανδρος Καρατζάνης 1, Ιωάννης Παπαδάκης 1, Στυλιανός Βελεγράκης 1, Μαρίνα Καλογριδάκη 3, Γεώργιος Λαγουδιανάκης 1, Γεώργιος Βελεγράκης 1 1 Πανεπιστημιακή Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Ηρακλείου 2 Πανεπιστημιακή Αναισθησιολογική Κλινική Ηρακλείου Ίδρυμα: ΩΡΛ Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης Επικοινωνία: Γεώργιος Α. Βελεγράκης, Καθηγητής ΩΡΛ, ΩΡΛ Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, 71110 Ηράκλειο, Κρήτη Τηλ: +30 2810392680, Fax: +30 2810542106, E-mail: gvel@med.uoc.gr Περίληψη Tα διατιτραίνοντα τραύματα της τραχηλικής χώρας αποτελούν ιδιαίτερη πρόκληση για τον χειρουργό κεφαλής και τραχήλου. Σε αυτό συμβάλλουν η πολυπλοκότητα της ανατομίας της περιοχής, η ύπουλη κλινική εξέλιξη, η δυσκολία ανίχνευσης βλαβών σε όργανα και αγγεία με απεικονιστικές μεθόδους, καθώς και η σχετικά υψηλή συχνότητα θανατηφόρων επιπλοκών. Τα διατιτραίνοντα τραύματα τραχήλου αφορούν στο 5-10% όλων των περιστατικών τραύματος ενώ η συνολική θνητότητα τους αγγίζει το 3-6%. Tα τραύματα αυτά οφείλονται κυρίως σε βίαιες συμπλοκές με όπλα ή αιχμηρά αντικείμενα, θραύσματα εκρηκτικών μηχανισμών, τροχαία ατυχήματα ή ακόμα και ατυχήματα με πτώση σε οξύαιχμα αντικείμενα. Η συχνότητα τους εξαρτάται συνεπώς από τα ποσοστά εγκληματικότητας σε μια περιοχή, την διεξαγωγή εχθροπραξιών, καθώς και από τα ποσοστά τροχαίων ατυχημάτων. Οι τραυματικές κακώσεις από ατύχημα πάντως, είναι δύσκολο να υπολογισθούν καθώς συχνά δεν καταγράφονται. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται περιστατικό ενήλικα με διατιτραίνον τραύμα τραχήλου μετά από πτώση σε οξύαιχμο μεταλλικό αντικείμενο ο οποίος αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς χειρουργικά σε τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς. Επιπλέον, διενεργείται λεπτομερής συζήτηση αναφορικά με τα διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα που καλείται ο χειρουργός να επιλύσει σε παρόμοιες περιπτώσεις. Λέξεις κλειδιά: Διατιτραίνον τραύμα τραχήλου, κακώσεις τραχηλικής χώρας, τραχηλικές ζώνες, χειρουργική εξερεύνηση τραύματος. Εισαγωγή Διατιτραίνον τραύμα τραχήλου ορίζεται κάθε τραυματισμός της τραχηλικής χώρας που διαπερνά το μυώδες πλάτυσμα. Οι περισσότερες περιπτώσεις οφείλονται σε προσωπικές επιθέσεις με τη χρήση όπλων ή αιχμηρών αντικειμένων, ενώ σε μικρότερο ποσοστό σχετίζονται με ατυχήματα, όπως πτώση σε αιχμηρό αντικείμενο ή τροχαίο ατύχημα ή, σπανιότερα ακόμα, σε θραύσματα από εκρήξεις. Διεθνώς τα ποσοστά των τραυμάτων αυτών συνδέονται άμεσα με τα ποσοστά της εγκληματικότητας σε κάθε περιοχή, καθώς και την πιθανή παρουσία πολεμικών συγκρούσεων. Συνεπώς, στη χώρα μας η επίπτωση τέτοιων τραυμάτων είναι σχετικά χαμηλή. Διαχρονικά, πάντως, σε πολλές περιοχές, τα διατιτραίνοντα τραύματα της τραχηλικής χώρας αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Σήμερα ωστόσο, με τη βοήθεια της σύγχρονης απεικόνισης και ακολουθώντας τις διεθνείς αρχές αντιμετώπισης τραύματος, το συνολικό ποσοστό θνητότητας από τέτοιες κακώσεις δεν ξεπερνά το 3-6%. Τα διατιτραίνοντα τραύματα του τραχήλου αποτελούν ή έστω συμμετέχουν στο 5-10% όλων των περιστατικών τραύματος. Οι επιπλοκές τους είναι πολλές και αποτελούν την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Tο 40% των επιπλοκών αυτών οφείλονται σε τραυματισμό αγγείων και το 10% ειδικά της καρωτίδας. Οι κακώσεις της πεπτικής και της αεροφόρου οδού αφορούν στο 23-30% των περιπτώσεων, ενώ ειδικά οι κακώσεις του οισοφάγου μπορούν να αποβούν θανατηφόρες σε ποσοστό 11-17%. Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των διατιτραίνοντων τραυμάτων του τραχήλου αποτελεί περίπλοκη διαδικασία και εμπίπτει αρχικά στις βασικές αρχές αντιμετώπισης του τραυματία (Advnaced Trauma Life Support, ATLS) όπως αυτές έχουν καθοριστεί από την Επιτροπή Τραύματος του Αμερικάνικου Κολεγίου Χειρουργών και ισχύουν διεθνώς. Μετά την αρχική σταθεροποίηση του ασθενούς η ειδική περαιτέρω διαχείριση θα πρέπει να εξατομικευτεί ανάλογα με την ακριβή θέση του τραύματος, την κλινική εικόνα και την παρουσία επιπλοκών. Εδώ, ο χειρουργός κεφαλής και τραχήλου οφείλει να έχει τον κεντρικό ρόλο. 35

Η διαχείριση του ασθενούς αφορά τόσο στη διαγνωστική διερεύνηση όσο και την περαιτέρω θεραπεία. Η θεραπεία αυτή δυνητικά περιλαμβάνει είτε επείγουσα χειρουργική παρέμβαση με ανοικτή εξερεύνηση του τραύματος είτε συντηρητική αντιμετώπιση με δυνατότητα χειρουργικής παρέμβασης σε δεύτερο χρόνο εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται το περιστατικό ενός ενήλικα που μετά από τραυματισμό στην τραχηλική χώρα λόγω πτώσης σε αιχμηρό αντικείμενο, υπέστη ρήξη στοματοφάρυγγα και αντιμετωπίστηκε επιτυχώς χειρουργικά σε τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς (ΩΡΛ Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου). Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής με ψυχοκινητική υστέρηση, 45 ετών, διεκομίσθη στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών τριτοβάθμιου νοσοκομείου (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου) μετά από τραυματισμό στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα, από αναφερόμενο ατύχημα με πτώση από μικρό ύψος πάνω σε σιδερόβεργα. Ο ασθενής προσήλθε με σκορ 12 κατά την κλίμακα Γλασκώβης. Έφερε διατιτραίνον τραύμα στον τράχηλο η είσοδος του οποίου εντοπιζόταν στη μεσότητα περίπου του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (ζώνη ΙΙ τραχήλου αριστερά) και είχε οριζόντια φορά και μήκος περίπου 4 cm. Ο ασθενής παρουσίαζε σημαντική διαφυγή αέρα από το τραύμα, υποδόριο εμφύσημα τραχήλου και μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα ομόπλευρα. Επιπλέον ο ασθενής εμφάνιζε μετρίας βαρύτητας αιμόπτυση, χωρίς συνοδές κακώσεις ή άλλα ευρήματα από την κλινική εξέταση. Προς εξασφάλιση του αεραγωγού ο ασθενής διασωληνώθηκε άμεσα ενώ επιπρόσθετα τοποθετήθηκε θωρακικός σωλήνας εξωτερικής παροχέτευσης (bulau) στο αριστερό ημιθωράκιο. Ακολούθως έγινε παραπομπή του ασθενούς στην ΩΡΛ Κλινική για περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση και αντιμετώπιση. Αιμοδυναμικά ο ασθενής ήταν σταθερός και συνεπώς αποφασίστηκε η περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση διενεργώντας απεικονιστικό έλεγχο με CT τραχήλου-θώρακος. Κατά την εξέταση διαπιστώθηκε σημαντική ποσότητα αέρα αριστερής κυρίως αλλά και δεξιάς πλάγιας τραχηλικής χώρας καθώς και παρουσία αέρα οπισθοφαρυγγικά αλλά και υπερκλείδια αριστερά. Ο αέρας επεκτείνονταν στο μεσοθωράκιο, ιδίως γύρω από την τραχεία στο επίπεδο της τρόπιδας, καθώς και προσπονδυλικά στο ύψος του Πίνακας 1 Τοπογραφική ταξινόμηση των διατιτραίνοντων τραχηλικών τραυμάτων. Ανάλογα με την ζώνη η οποία τραυματίζεται διαφέρουν τόσο οι δομές που κινδυνεύουν όσο και η κλινική εικόνα, καθώς και η περαιτέρω διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση. Ζώνη Ι Άνω - Μείζονες αγγειακοί κρικοειδής σχηματισμοί (υποκλείδιος χόνδρος αρτηρία και Κάτω φλέβα, σφαγίτιδα, κοινή Κλείδες καρωτίδα) (περιέχει και - Οισοφάγος είσοδο - Θυρεοειδής θώρακα) - Τραχεία Ζώνη ΙΙ Άνω - Κοινή καρωτίδα Γωνία κάτω - Έσω και έξω καρωτίδες γνάθου - Σφαγίτιδες φλέβες Κάτω - Λάρυγγας Κρικοειδής - Υποφάρυγγας χόνδρος - Κρανιακά νεύρα X,XI,XII Ζώνη ΙΙΙ Άνω - Έσω και έξω καρωτίδες Βάση κρανίου - Σφαγίτιδες φλέβες Κάτω - Πλάγιο φάρυγγα Γωνία κάτω - Κρανιακά νεύρα γνάθου VII,IX,X,XI,XII υποφάρυγγα και του ανώτερου οισοφάγου, με συνοδό παρουσία πνευμοθώρακα αριστερά (εικόνα 1). Χωρίς βλάβες απεικονίστηκαν οι αγγειακές δομές του τραχήλου. Ωστόσο ο ακριβής εντοπισμός ρήξης κατά μήκος του αεραγωγού ή/και του πεπτικού σωλήνα δεν κατέστη δυνατός με την αξονική τομογραφία. Επιπλέον, η πιθανότητα διενέργειας ακτινοσκοπικής διάβασης του ανώτερου πεπτικού αποκλείσθηκε καθώς ο ασθενής βρισκόταν διασωληνωμένος. Επιπλέον, ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου αναπνευστικού με εύκαμπτο ενδοσκόπιο δεν απέδωσε σαφή ευρήματα κυρίως λόγω σημαντικής ποσότητας αίματος στο φάρυγγα. Έτσι αποφασίστηκε η άμεση χειρουργική διερεύνηση του τραχήλου υπό γενική αναισθησία. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στο χειρουργείο όπου αρχικά υπεβλήθη σε οισοφαγοσκόπηση με άκαμπτο οισοφαγοσκόπιο. Κατά την επέμβαση παρατηρήθηκε και πάλι σημαντική ποσότητα αίματος στο στοματοφάρυγγα και τέθηκε υποψία ρήξης του βλεννογόνου του οπισθίου τοιχώματος του στοματοφάρυγγα στο επίπεδο της βάσης της γλώσσας. Ακολούθησε ανοικτή χειρουργική διερεύνηση του τραύματος με εξωτερική προσπέλαση. Διενεργήθηκε τροποποιημένη half-apron τραχηλική τομή αριστερά η οποία συμπεριέλαβε το σημείο εισόδου του ξένου σώματος στον τράχηλο. Παρασκευάστηκαν κρημνοί εν τω βάθει του μυώδους πλατύσματος και ακολούθησε έλεγχος της ακεραιότητας της τραχείας, ο οποίος απέβη αρνητικός, καθώς και διενέργεια τραχειοτομής για την μακροπρόθεσμη εξασφάλιση του αεραγωγού. Εν συνεχεία έγινε παρασκευή του προσθίου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, αναγνώριση και πλήρης παρασκευή των μεγάλων αγγείων αριστερά χωρίς την ανεύρεση σοβαρής κάκωσης. Το διατιτραίνον τραύμα μπορούσε πλέον να διερευνηθεί σε όλο του το βάθος και η πορεία του ακολουθήθηκε πίσω από τα μεγάλα αγγεία προς την προσπονδυλική περιτονία και το οπισθοφαρυγγικό διάστημα στο επίπεδο του υοειδούς οστού. Εκεί, αφού είχε προηγηθεί απολίνωση της προσωπικής φλέβας και παρεκτόπιση του υπογνάθιου αδένα προς τα εμπρός, αναγνω- 36

Πίνακας 2 Σύνοψη επιπλοκών διατιτραίνοντων τραχηλικών τραυμάτων ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ ΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΑΜΕΣΕΣ Αιμορραγία Αιμάτωμα Απόφραξη αεραγωγού Επιμόλυνση τραύματος Σήψη Μεσοθωρακίτιδα Υποδόριο εμφύσημα ΑΠΩΤΕΡΕΣ Φαρυγγικό συρίγγιο Απόστημα τραχήλου Πάρεση Γνήσιων Φωνητικών Χορδών Υπογλωττιδική Στένωση Οστεομυελίτιδα ΑΜΣΣ Δυσφαγία Νευρολογικά ελλείμματα Στένωση ή ανεύρυσμα καρωτίδων ρίσθηκε μετά από προσεκτική παρασκευή ευμεγέθης ρήξη του οπισθίου τοιχώματος του φάρυγγα, διαστάσεων 2 x 4 cm περίπου. Διενεργήθηκε σύγκλειση της ρήξης σε δύο στρώματα με μεμονωμένα ράμματα Vicryl 2-0 αφού πρώτα τοποθετήθηκε ρινογαστρικός καθετήρας. Ακολούθησαν άφθονες πλύσεις και καθαρισμός του χειρουργικού τραύματος με ιωδιούχο ποβιδόνη και φυσιολογικό ορό, τοποθετήθηκε παροχέτευση τύπου penrose και έγινε σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος κατά στρώματα. Ο ασθενής αφυπνίσθηκε ομαλά και μεταφέρθηκε σε θάλαμο αυξημένης φροντίδας της ΩΡΛ Κλινικής με οδηγίες για ενδοφλέβια αντιβίωση, (κεφουροξίμη 4500 mg και κλινδαμυκίνη 2400 mg ημερησίως), γαστροπροστασία, και σίτιση αποκλειστικά από τον ρινογαστρικό καθετήρα. Τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής παρουσίασε εικόνα βαριάς λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού οφειλόμενης, με βάση καλλιέργειες βρογχικού εκπλύματος σε Enterococus faecalis. Η αντιβιωτική αγωγή τροποποιήθηκε με προσθήκη σιπροφλοξασίνης, ταζομπακτάμης και μετρονιδαζόλης σύμφωνα με τις υποδείξεις του αντιβιογράμματος. Η λοίμωξη τελικά αντιμετωπίστηκε επιτυχώς. Η παροχέτευση του τραύματος απέδωσε συνολικά ελάχιστα και αφαιρέθηκε την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Την 4η μετεγχειρητική ημέρα αφαιρέθηκε το bulau, ενώ ο ασθενής σιτίσθηκε από το στόμα τη 14η μετεγχειρητική ημέρα οπότε και αφαιρέθηκε ο ρινογαστρικός καθετήρας σίτισης. Ακολούθησε σύγκλειση της τραχειοστομίας μια ημέρα αργότερα και ο ασθενής εξήλθε την 16η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς περίπου 6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο δεν εμφάνισε προβλήματα. Συζήτηση Με βάση την τοπογραφία των τραυματικών του κακώσεων, ο τράχηλος διαιρείται σε 3 ζώνες, όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Ανάλογα με την ζώνη η οποία τραυματίζεται διαφέρουν τόσο οι δομές που κινδυνεύουν όσο και η κλινική εικόνα, καθώς και η περαιτέρω διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση. Στην περίπτωση που περιγράψαμε, ο ασθενής παρουσίαζε τραύμα ζώνης ΙΙ στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα. Στις περιπτώσεις αυτές, η πιθανότητα σοβαρής αγγειακής βλάβης είναι χαμηλή σε σχέση με τραυματισμό της ζώνης Ι ή ΙΙΙ, υπάρχει όμως σημαντικός κίνδυνος κάκωσης της πεπτικής ή της αεροφόρου οδού. Γενικά, οι επιπλοκές από διατιτραίνοντα τραύματα της τραχηλικής χώρας μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς και απαιτούν υψηλό βαθμό ετοιμότητας και άμεση αντιμετώπιση από τους θεράποντες ιατρούς. Οι επιπλοκές διακρίνονται σε άμεσες και απώτερες και περιλαμβάνουν αιμορραγία, αιμάτωμα, απόφραξη αεραγωγού, επιμόλυνση τραύματος, σήψη, μεσοθωρακίτιδα, υποδόριο εμφύσημα, φαρυγγικό συρίγγιο, απόστημα τραχήλου, πάρεση γνήσιων φωνητικών χορδών, υπογλωττιδική στένωση, οστεομυελίτιδα ΑΜΣΣ, δυσφαγία, νευρολογικά ελλείμματα και στένωση ή ανεύρυσμα καρωτίδων (πίνακας 2). Ανάλογη σε κάθε περίπτωση θα είναι και η κλινική εικόνα του ασθενούς. Η αντιμετώπιση ενός περιστατικού με διατιτραίνον τραύμα τραχήλου πρέπει να ακολουθεί αυστηρά τις κατευθυντήριες οδηγίες της Επιτροπής Τραύματος του Αμερικάνικου Κολλεγίου Χειρουργών για την εξειδικευμένη υποστήριξη τραύματος (ATLS), οι οποίες καταρχήν περιλαμβάνουν τη γρήγορη εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού, της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Αιμάτωμα που αυξάνεται σε διαστάσεις, υποδόριο εμφύσημα, βράγχος φωνής, συριγμός και αναπνευστική δυσχέρεια υποκρύπτουν τραυματισμό του αεραγωγού. Επιπλέον, η παρουσία σοβαρής αιμόπτυσης, αιματώματος και αιμοδυναμικής αστάθειας σχετίζονται με βλάβες αγγειακών δομών. Ειδικά πάντως η διασφάλιση του αεραγωγού σε ένα ασθενή με διατιτραίνον τραύμα στον τράχηλο μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα δύσκολη. Σε κάθε περίπτωση όπου απειλείται ο αεραγωγός θα πρέπει να επιχειρείται διασωλήνωση, με μεγάλη όμως προσοχή στην αναγνώριση τραυματισμού του λάρυγγα ή της τραχείας που μπορεί να οδηγήσουν σε περαιτέρω επιπλοκές. Σε περίπτωση αδυναμίας διασωλήνωσης συνιστάται η διενέργεια επείγουσας τραχειοτομής. Εφόσον ο ασθενής σταθεροποιηθεί αναπνευστικά και αιμοδυναμικά θα πρέπει ακολούθως να υποβληθεί σε απεικονιστικό έλεγχο. Ανάλογα με την κλινική εικόνα και τις υπάρχουσες δυνατότητες, ο έλεγχος αυτός μπορεί να συμπεριλάβει απλές ακτινογραφίες τραχήλου και θώ- Η αντιμετώπιση ενός περιστατικού με διατιτραίνον τραύμα τραχήλου πρέπει να ακολουθεί αυστηρά τις κατευθυντήριες οδηγίες της Επιτροπής Τραύματος του Αμερικάνικου Κολλεγίου Χειρουργών για την εξειδικευμένη υποστήριξη τραύματος (ATLS), οι οποίες καταρχήν περιλαμβάνουν τη γρήγορη εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού, της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Αιμάτωμα που αυξάνεται σε διαστάσεις, υποδόριο εμφύσημα, βράγχος φωνής, συριγμός και αναπνευστική δυσχέρεια υποκρύπτουν τραυματισμό του αεραγωγού. Επιπλέον, η παρουσία σοβαρής αιμόπτυσης, αιματώματος και αιμοδυναμικής αστάθειας σχετίζονται με βλάβες αγγειακών δομών. 37

ρακος, οισοφαγογραφία, αγγειογραφία και φυσικά υπολογιστική τομογραφία, η οποία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής. Αξίζει πάντως να σημειωθεί στην περίπτωση που παρουσιάστηκε, η αδυναμία της υπολογιστικής τομογραφίας να εντοπίσει το σημείο της ανώτερης αεροφόρου ή πεπτικής οδού που υπέστη ρήξη. Σε μεγάλα κέντρα τραύματος του εξωτερικού όλοι οι ασθενείς με τραύμα ζώνης Ι και ΙΙΙ βάσει πρωτοκόλλου και ανεξαρτήτως συμπτωματολογίας υποβάλλονται σε εκλεκτική αγγειογραφία καθώς κρίνεται δύσκολη η επαρκής διαγνωστική εκτίμηση και χειρουργική πρόσβαση των περιοχών αυτών. Επιπλέον, η ευαισθησία της ακτινοσκοπικής διάβασης του ανώτερου πεπτικού με σκιαγραφική ουσία για την ανεύρεση ρήξεων της πεπτικής οδού αναφέρεται σε ποσοστό 70-80%. Σε κάθε περίπτωση η διάβαση πρέπει να γίνεται με τη χρήση γαστρογραφίνης και όχι βαρίου ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα μεσοθωρακίτιδας ή πνευμονίας από εισρόφηση. Η διενέργειά της οισοφαγογραφίας, πάντως, απαιτεί την πλήρη συνεργασία του ασθενούς ώστε να επιτευχθούν καταποτικές κινήσεις. Όπως αναφέρθηκε ήδη, κάτι τέτοιο δυστυχώς δεν ήταν δυνατό στην περίπτωση μας λόγω της ψυχοκινητικής καθυστέρησης του πάσχοντος και της προηγηθείσας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. Επιπρόσθετα, όλοι οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν αιμοδυναμική αστάθεια θα πρέπει να υποβάλλονται σε διαγνωστική διερεύνηση με χρήση εύκαμπτου ενδοσκοπίου και έλεγχο του φάρυγγα σε όλο το μήκος του καθώς και του λάρυγγα. Η εξέταση αυτή στον ασθενή που παρουσιάσαμε απέδωσε ασαφή ευρήματα λόγω τόσο της γενικής του κατάστασης όσο και της παρουσίας σημαντικής ποσότητας αίματος στον στοματοφάρυγγα. Στα πλαίσια της θεραπευτικής αντιμετώπισης, ο ασταθής ασθενής που εμφανίζει απειλητικές για τη ζωή του κακώσεις και επιπλοκές, θα πρέπει να μεταφέρεται άμεσα στη χειρουργική αίθουσα και να υποβάλλεται σε άκαμπτη πλέον λαρυγγοσκόπηση, οισοφαγοσκόπηση και χειρουργική διερεύνηση τραύματος με εξωτερική προσπέλαση. Με γνώμονα τα παραπάνω, η παρουσία εκτεταμένου υποδόριου εμφυσήματος στην περίπτωση μας αποτέλεσε σαφή ένδειξη για την άμεση χειρουργική διερεύνηση του τραύματος. Ωστόσο επικρατεί διχογνωμία στη βιβλιογραφία σχετικά με τον ασυμπτωματικό ασθενή και αν θα πρέπει αυτός να υποβληθεί σε άμεση χειρουργική διερεύνηση του τραύματος ή εάν θα πρέπει να αντιμετωπισθεί συντηρητικά με στενή παρακολούθηση και δυνατότητα χειρουργικής παρέμβασης σε δεύτερο χρόνο ανάλογα με την κλινική πορεία. Κριτήρια για την απόφαση του χειρουργού κεφαλής και τραχήλου, πέραν της κλινικής εικόνας του ασθενούς και των απεικονιστικών ευρημάτων, θα πρέπει να αποτελούν η ζώνη του τραχήλου που τραυματίσθηκε, η ρεαλιστική εκτίμηση της δυνατότητας του νοσοκομείου για εντατική παρακολούθηση του πάσχοντος, καθώς και η διαθεσιμότητα χειρουργικής αίθουσας και απεικονιστικού εξοπλισμού. Εικόνα 1: Α. Εγκάρσια και Β. στεφανιαία τομή υπολογιστικής τομογραφίας του ασθενούς όπου απεικονίζεται σημαντική ποσότητα αέρα σε αμφότερες τις πλάγιες τραχηλικές χώρες, γύρω από τις σπλαχνικές δομές του τραχήλου, καθώς και οπισθοφαρυγγικά. 38

Εικόνα 2: Εικόνα του χειρουργικού πεδίου κατά την ανοικτή διερεύνηση του τραύματος. Α. Απεικονίζεται η περιοχή της ρήξης του οπισθίου τοιχώματος του στοματοφάρυγγα ο οποίος έχει παρεκτοπιστεί με άγγιστρο προς τα εμπρός και έχει αποκαλυφθεί η προσπονδυλική περιτονία. Ο αριστερός στερνοκλειδομαστοειδής μυς έχει παρεκτοπιστεί με δεύτερο άγγιστρο προς τα πίσω και τα μεγάλα αγγεία ελέγχονται ακέραια σε όλη την πορεία τους. Β. Συρραφή της ρήξης του στοματοφάρυγγα σε δύο στρώματα με μεμονωμένα ράμματα Vicryl 2-0. Μελέτες αναφέρουν αρνητικά ευρήματα μετά από χειρουργική διερεύνηση διατιτραίνοντων τραυμάτων σε ποσοστά που ποικίλουν από 30-89%. Από την άλλη, σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών, η συνολική επιβίωση και η πρόληψη επιπλοκών φαίνεται συγκριτικά αρκετά υψηλότερη σε εκείνους που υπεβλήθησαν άμεσα σε χειρουργική διερεύνηση τραύματος τραχήλου συγκριτικά με αυτούς που αντιμετωπίσθηκαν αρχικά συντηρητικά και σε δεύτερο χρόνο με κάποια εξειδικευμένη χειρουργική παρέμβαση. Αυτό δικαιολογείται καταρχήν από το γεγονός ότι ο ασθενής είναι σε καλύτερη γενική κατάσταση και θρέψη κατά την εισαγωγή του παρά έπειτα από μια παρατεταμένη νοσηλεία. Επιπλέον, είναι προφανώς διαφορετικό, όσο αφορά τη συνολική του επιβίωση, να χειρουργείται ένας ασυμπτωματικός ασθενής για την πρόληψη μιας επιπλοκής, από το να χειρουργείται ένας συμπτωματικός ασθενής, με εγκατεστημένη ήδη μια σοβαρή επιπλοκή, όπως για παράδειγμα μεσοθωρακίτιδα. Ειδικά δε σε περιπτώσεις με τραυματισμό του οισοφάγου, το τραύμα θα πρέπει να συγκλεισθεί άμεσα καθώς η εκροή σιέλου αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας. Έτσι, η καθυστερημένη πέραν των 24 ωρών σύγκλειση του τραύματος του οισοφάγου σχετίζεται με πτωχότερα αποτελέσματα σε αρκετές μελέτες. Από την άλλη, τα διατιτραίνοντα τραύματα του οροφάρυγγα και του υποφάρυγγα, σε αντίθεση με παλαιότερα, πιστεύεται ότι μπορεί να μην χρειάζονται πάντοτε άμεση σύγκλειση και πρέπει να αντιμετωπίζονται εξατομικευμένα. Στη δική μας περίπτωση, η αδυναμία του απεικονιστικού ελέγχου να εντοπίσει τη θέση της ρήξης καθώς και τα ασαφή ευρήματα κατά την οισοφαγοσκόπηση μας οδήγησαν τελικά στην απόφαση της άμεσης ανοικτής χειρουργικής διερεύνησης του τραύματος. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση και αντιμετώπιση του ασθενούς με διατιτραίνον τραύμα τραχήλου περιλαμβάνει στενό κλινικοεργα- 39

Συμπερασματικά, η αξιολόγηση και η αντιμετώπιση των διατιτραινόντων τραυμάτων της τραχηλικής χώρας αποτελεί μια πρόκληση για τον χειρουργό κεφαλής και τραχήλου. Η επίπτωσή τους στη χώρα μας είναι μικρή καθώς η εγκληματικότητα, κύρια αιτία πρόκλησής τους, είναι σχετικά χαμηλή ενώ τα περισσότερα περιστατικά που οφείλονται σε ατυχήματα, είτε τροχαία είτε μετά από πτώση σε αιχμηρά αντικείμενα, συνυπάρχουν με άλλες κακώσεις και δεν καταγράφονται. Στις περισσότερες περιπτώσεις και ιδιαίτερα στον συμπτωματικό ασθενή αποτελεί καλύτερη επιλογή αν όχι επείγουσα ανάγκη η χειρουργική διερεύνηση του τραύματος αμέσως μετά τη σταθεροποίηση του πάσχοντος σύμφωνα με τις βασικές αρχές του ATLS. Tα τελευταία όμως χρόνια, με τη συμβολή των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων, είναι δυνατή, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η συντηρητική αντιμετώπιση. στηριακό έλεγχο με επαναλαμβανόμενες εύκαμπτες ενδοσκοπήσεις, ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή ευρέως φάσματος που παρέχει κάλυψη και έναντι αναερόβιων μικροβίων, σίτιση από ρινογαστρικό σωλήνα για τουλάχιστον 5-7 ημέρες και φυσικά άμεση διαγνωστική και θεραπευτική παρέμβαση επί υποψίας οποιασδήποτε επιπλοκής. Σταδιακά και εφόσον το επιτρέπει η κλινική κατάσταση του ασθενούς πρέπει να συγκλεισθεί η τραχειοστομία και ο ασθενής να σιτισθεί από το στόμα. Συμπερασματικά, η αξιολόγηση και η αντιμετώπιση των διατιτραινόντων τραυμάτων της τραχηλικής χώρας αποτελεί μια πρόκληση για τον χειρουργό κεφαλής και τραχήλου. Η επίπτωσή τους στη χώρα μας είναι μικρή καθώς η εγκληματικότητα, κύρια αιτία πρόκλησής τους, είναι σχετικά χαμηλή ενώ τα περισσότερα περιστατικά που οφείλονται σε ατυχήματα, είτε τροχαία είτε μετά από πτώση σε αιχμηρά αντικείμενα, συνυπάρχουν με άλλες κακώσεις και δεν καταγράφονται. Στις περισσότερες περιπτώσεις και ιδιαίτερα στον συμπτωματικό ασθενή αποτελεί καλύτερη επιλογή αν όχι επείγουσα ανάγκη η χειρουργική διερεύνηση του τραύματος αμέσως μετά τη σταθεροποίηση του πάσχοντος σύμφωνα με τις βασικές αρχές του ATLS. Tα τελευταία όμως χρόνια, με τη συμβολή των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων, είναι δυνατή, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η συντηρητική αντιμετώπιση. Ωστόσο και πάλι καθοριστική είναι η συμβολή του χειρουργού κεφαλής και τραχήλου, ο οποίος καλείται να παρέμβει διαγνωστικά με την εύκαμπτη ενδοσκόπηση κάνοντας χρήση της ιδιαίτερης γνώσης του πάνω στην ανατομία της περιοχής και στους παθογενετικούς μηχανισμούς των συγκεκριμένων κακώσεων. Σε κάθε περίπτωση και ανεξάρτητα από την θεραπεία που θα επιλεγεί, απαιτείται υψηλή υποψία, στενή παρακολούθηση και επαρκής αντιβιοτική κάλυψή του πάσχοντος. Επιπλέον, απαιτείται υψηλή συνεργασία μεταξύ ειδικοτήτων καθώς και άμεση διαγνωστική και θεραπευτική παρέμβαση για την πρόληψη και την αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών οι οποίες μπορεί να αποβούν μοιραίες για τη ζωή του ασθενούς. Summary Surgical approach of penetrating neck trauma Alexandros Karatzanis 1, Ioannis Papadakis 1, Stylianos Velegrakis 1, Marina Kalogridaki 2, Georgios Lagoudianakis 1, Georgios Velegrakis 1 1 Otolaryngology Department of University Hospital of Heraklion, Crete, Greece 2 Anaisthesiology Department of University Hospital of Heraklion, Crete, Greece Penetrating neck trauma constitutes a special challenge for the head and neck surgeon. This is due to the complex anatomy of the area, insidious clinical progress, difficulty in detecting injuries in organs or blood vessels with imaging methods, and high frequency of lethal complications. These entities consist 5%-10% of all trauma cases. The mortality rate approaches 3%-6%. Penetrating neck traumas are caused by violent crimes with shot weapons or sharp objects, flying materials from bomb explosions, motor vehicle accidents, and even accidents after falls from height into sharp objects. In this study we present the case of an adult with penetrating neck trauma after a fall into a sharp metal object. The patient was managed surgically with success at a tertiarycare referral center. Moreover, detailed discussion is performed regarding the diagnostic and therapeutic problems that the surgeon faces in such cases. Key words: Penetrating neck trauma, neck injuries, neck injury zones, neck exploration. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Fogelman MJ, Stewart RD. Penetrating wounds of the neck. Am J Surg. 1956;91:581-96. 2. Apffelstaedt JP, Muller R. Results of mandatory exploration for penetrating neck trauma. World J Surg. Nov-Dec 1994;18(6):917-9; discussion 920. 3. Abujamra L, Joseph MM. Penetrating neck injuries in children: a retrospective review. Pediatr Emerg Care. Oct 2003;19(5):308-13. 4. Asensio JA, Valenziano CP, Falcone RE, et al. Management of penetrating neck injuries. The controversy surrounding zone II injuries. Surg Clin North Am. Apr 1991;71(2):267-96. 5. Bent JP 3rd, Silver JR, Porubsky ES. Acute laryngeal trauma: a review of 77 patients. Otolaryngol Head Neck Surg. Sep 1993;109(3 Pt 1):441-9. 6. Biffl WL, Moore EE, Rehse DH, et al. Selective management of penetrating neck trauma based on cervical level of injury. Am J Surg. Dec 1997;174(6):678-82. 7. Brennan JA, Meyers AD, Jafek BW. Penetrating neck trauma: a 5-year review of the literature, 1983 to 1988. Am J Otolaryngol. May-Jun 1990;11(3):191-7. 8. Bumpous JM, Whitt PD, Ganzel TM, et al. Penetrating injuries of the visceral compartment of the neck. Am J Otolaryngol. May-Jun 2000;21(3):190-4. 9. Demetriades D, Asensio JA, Velmahos G, et al. Complex problems in penetrating neck trauma. Surg Clin North Am. Aug 1996;76(4):661-83. 10. Demetriades D, Theodorou D, Cornwell E, et al. Transcervical gunshot injuries: mandatory operation is not necessary. J Trauma. May 1996;40(5):758-60. 11. Ferguson E, Dennis JW, Vu JH, et al. Redefining the role of arterial imaging in the management of penetrating zone 3 neck injuries. Vascular. May-Jun 2005;13(3):158-63. 12. Fetterman BL, Shindo ML, Stanley RB Jr, et al. Management of traumatic hypopharyngeal injuries. Laryngoscope. Jan 1995;105(1):8-13. 13. Flowers JL, Graham SM, Ugarte MA, et al. Flexible endoscopy for the diagnosis of esophageal trauma. J Trauma. Feb 1996;40(2):261-6. 14. Grewal H, Rao PM, Mukerji S, et al. Management of penetrating laryngotracheal injuries. Head Neck. Nov-Dec 1995;17(6):494-502. 40

15. Irish JC, Hekkenberg R, Gullane PJ, et al. Penetrating and blunt neck trauma: 10-year review of a Canadian experience. Can J Surg. Feb 1997;40(1):33-8. 16. Li J, ed. Rowe and Williams Maxillofacial Injuries. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1994:666-670. 17. Luntz M, Nusem S, Kronenberg J. Management of penetrating wounds of the neck. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1993;250(7):369-74. 18. Lydiatt DD, Lydiatt WM. Cervicomaxillary injuries. In: Craniofacial Missile Trauma, Neurosurgical Topics. Park Ridge, Ill: American Academy of Neurosurgeons; 1999. 19. Maisel RH, Hom DB. Penetrating trauma to the neck. In: Cummings CW, ed. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol. 3. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby; 1998:1707-1720. 20. Markey JC Jr, Hines JL, Nance FC. Penetrating neck wounds: a review of 218 cases. Am Surg. Feb 1975;41(2):77-83. 21. Martin WS, Gussack GS. Pediatric penetrating head and neck trauma. Laryngoscope. Dec 1990;100(12):1288-91. 22. McConnell DB, Trunkey DD. Management of penetrating trauma to the neck. Adv Surg. 1994;27:97-127. 23. McIntyre WB, Ballard JL. Cervicothoracic vascular injuries. Semin Vasc Surg. Dec 1998;11(4):232-42. 24. Miller RH, Duplechain JK. Penetrating wounds of the neck. Otolaryngol Clin North Am. Feb 1991;24(1):15-29. 25. Minard G, Kudsk KA, Croce MA, et al. Laryngotracheal trauma. Am Surg. Mar 1992;58(3):181-7. 26. Mutabagani KH, Beaver BL, Cooney DR, et al. Penetrating neck trauma in children: a reappraisal. J Pediatr Surg. Feb 1995;30(2):341-4. 27. Roden DM, Pomerantz RA. Penetrating injuries to the neck: a safe, selective approach to management. Am Surg. Nov 1993;59(11):750-3. 28. Schaefer SD. Laryngeal and esophageal trauma. In: Cummings CW, ed. Otolaryngology Head Neck Surgery. Vol 3. 3rd ed. Mosby: St Louis; 1998:2001-2012. 29. Schaefer SD. Primary management of laryngeal trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jul-Aug 1982;91(4 Pt 1):399-402. 30. Schaefer SD. The acute management of external laryngeal trauma. A 27-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jun 1992;118(6):598-604. 31. Schaefer SD. Use of CT scanning in the management of the acutely injured larynx. Otolaryngol Clin North Am. Feb 1991;24(1):31-6. 32. Sclafani SJ, Cavaliere G, Atweh N, et al. The role of angiography in penetrating neck trauma. J Trauma. Apr 1991;31(4):557-62;discussion 562-3. 33. Sclafani SJ, Scalea TM, Wetzel W, et al. Internal carotid artery gunshot wounds. J Trauma. May 1996;40(5):751-7. 34. Shott SR. Penetrating trauma to the face, neck, and oral cavity in children. Facial Plast Surg. May 1999;7(2):153-60, viii. 35. Sofianos C, Degiannis E, Van den Aardweg MS, et al. Selective surgical management of zone II gunshot injuries of the neck: a prospective study. Surgery. Nov 1996;120(5):785-8. 36. Tariq M, Kalan A, Surenthiran SS, et al. Penetrating neck injury: case report and evaluation of management. J Laryngol Otol. Jul 2000;114(7):554-6. 37. Walsh MS. The management of penetrating injuries of the anterior triangle of the neck. Injury. Aug 1994;25(6):393-5. 38. White RK, Morris DM. Diagnosis and management of esophageal perforations. Am Surg. Feb 1992;58(2):112-9. 39. Woo K, Magner DP, Wilson MT, et al. CT angiography in penetrating neck trauma reduces the need for operative neck exploration. Am Surg. Sep 2005;71(9):754-8. 41