Θεραπείες στόχευσης της PCSK9 για την αντιµετώπιση της. υπερχοληστερολαιµίας: συστηµατική ανασκόπηση και µετα-ανάλυση ΑΡΗΣ ΛΙΑΚΟΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θεραπείες στόχευσης της PCSK9 για την αντιµετώπιση της υπερχοληστερολαιµίας: συστηµατική ανασκόπηση και µετα-ανάλυση ΑΡΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΤΣΑΠΑΣ ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΑΝΝΑ-ΜΠΕΤΙΝΑ ΧΑΪΔΙΤΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΡΙΖΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2014

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θεραπείες στόχευσης της PCSK9 για την αντιµετώπιση της υπερχοληστερολαιµίας: συστηµατική ανασκόπηση και µετα-ανάλυση ΑΡΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΤΣΑΠΑΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΑΝΝΑ-ΜΠΕΤΤΙΝΑ ΧΑΪΔΙΤΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΡΙΖΟΣ, ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Ε.Σ.Υ. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2014

Η ολοκλήρωση της παρούσας διπλωµατικής εργασίας συγχρηµατοδοτήθηκε µέσω του Έργου «Υποτροφίες Ιδρύµατος Κρατικών Υποτροφιών» από πόρους του Επιχειρησιακού Προγράµµατος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση», του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Ταµείου του Εθνικού Στρατηγικού Πλαισίου Ανάπτυξης (ΕΣΠΑ), 2007-2013.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστώ ιδιαίτερα τη διαιτολόγο κυρία Ελένη Αθανασιάδου, επιστημονική συνεργάτη της Β Παθολογικής Κλινικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) για την πολύτιμη βοήθειά της σε όλα τα στάδια εκπόνησης της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης. Χωρίς την καταλυτική της συμβολή η ολοκλήρωση της διπλωματικής αυτής εργασίας δε θα ήταν εφικτή. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω θερμά τα μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής κυρία Άννα-Μπεττίνα Χάιδιτς, Επίκουρη Καθηγήτρια του Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ και κύριο Ευάγγελο Ρίζο, Επιμελητή Α της Β Παθολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων για τα εποικοδομητικά τους σχόλια με τα οποία συνέβαλαν καθοριστικά στη βελτίωση του περιεχομένου. Ακόμη, θα ήθελα να εκφράσω τη βαθιά εκτίμησή μου προς τον επιβλέποντα της διπλωματικής μου εργασίας κύριο Απόστολο Τσάπα, Επίκουρο Καθηγητή Ιατρικής ΑΠΘ για τη στενή του καθοδήγηση και την αμέριστη υποστήριξη που μου παρείχε σε όλη τη διάρκεια των σπουδών μου. Είμαι άλλωστε ευγνώμων προς τους συγγραφείς κ.κ. James M. McKenney, Frederick Raal και Eli M. Roth που απάντησαν θετικά στο αίτημα για παροχή επιπλέον δεδομένων από τις μελέτες τους. Τέλος, θα ήταν παράλειψή μου να μην ευχαριστήσω το Ίδρυμα Κρατικών Υποτροφιών για την οικονομική υποστήριξη του μεταπτυχιακού αυτού κύκλου σπουδών. 5

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αναστολή της proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) με χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων αποτελεί υποψήφιο θεραπευτικό στόχο για την αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας. Στην παρούσα συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των αναστολέων της PCSK9 συγκριτικά με εικονικό φάρμακο ή άλλο υπολιπιδαιμικό παράγοντα σε ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία. Η βιβλιογραφική αναζήτηση πραγματοποιήθηκε στις ηλεκτρονικές βάσεις Medline, Embase και Cochrane Library καθώς και στα πρακτικά διεθνών συνεδρίων. Στη μετα-ανάλυση συμπεριλήφθηκαν μόνο τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές με διάρκεια θεραπείας τουλάχιστον έξι εβδομάδες. Η εξαγωγή των δεδομένων και η αξιολόγηση της ποιότητας των επιλέξιμων μελετών έγινε από δύο ανεξάρτητους κριτές. Κύρια έκβαση ήταν η ποσοστιαία μεταβολή στη συγκέντρωση των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C). Επίσης, αξιολογήθηκε η επίδραση των αναστολέων της PCSK9 στο λιπιδαιμικό προφίλ καθώς και σε εκβάσεις ασφάλειας. Συνολικά 18 μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια για εισαγωγή στη μετα-ανάλυση. Σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο οι αναστολείς της PCSK9 ελάττωσαν τις LDL-C κατά 61.24% [95% διάστημα εμπιστοσύνης (confidence interval, CI) 66.16% έως 56.33%, I 2 = 81%] σε σχήμα χορήγησης ανά δύο εβδομάδες και κατά 54.71% (95% CI 58.53% έως 50.90%, I 2 = 75%) όταν χορηγήθηκαν ανά τέσσερις εβδομάδες, ενώ βελτίωσαν επίσης την ολική χοληστερόλη, τις λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας και τα τριγλυκερίδια. Επιπλέον, οι αναστολείς της PCSK9 ήταν πιο αποτελεσματικοί από την εζετιμίμπη στη μείωση των LDL-C. Η θεραπεία με αναστολείς της PCSK9 ήταν γενικά καλά ανεκτή, ωστόσο παρατηρήθηκε αυξημένη επίπτωση λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με το σχήμα των τεσσάρων εβδομάδων [λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο 1.67 (95% CI 1.05 έως 2.68, I 2 = 0%]. Τα αποτελέσματα για τα 7

καρδιαγγειακά συμβάματα και την ολική θνησιμότητα δεν ήταν καταληκτικά. Συμπερασματικά, οι αναστολείς της PCSK9 ελαττώνουν σημαντικά τις LDL-C και βελτιώνουν πολλές λιπιδαιμικές παραμέτρους η επίδρασή τους όμως σε «σκληρές» κλινικές εκβάσεις παραμένει αδιευκρίνιστη. 8

ABSTRACT Inhibition of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) using monoclonal antibodies is a potential therapeutic target for the management of hypercholesterolemia. The present systematic review and meta-analysis evaluated the efficacy and safety of PCSK9 inhibitors compared with placebo or other lipid-lowering agents in patients with hypercholesterolemia. A bibliographic search was performed in electronic databases including Medline, Embase and the Cochrane Library and proceedings of international meetings. In the meta-analysis only randomized, controlled trials with at least six weeks duration of treatment were included. Data extraction and quality assessment of included studies were conducted by two independent reviewers. Primary outcome was percentage of change in low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C). Moreover, the effect of PCSK9 inhibitors on lipid profile and safety outcomes was assessed. In total 18 studies met the criteria for inclusion in the meta-analysis. Compared with placebo PCSK9 inhibitors reduced LDL-C by 61.24% (95% confidence interval (CI) 66.16% to 56.33%, I 2 = 81%) for the every two weeks dosing schema and by 54.71% (95% CI 58.53% to 50.90%, I 2 = 75%) when administered every four weeks, while also improving total cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides. Furthermore, PCSK9 inhibitors were more effective than ezetimibe in reducing LDL-C. Therapy with PCSK9 inhibitors was generally well tolerated, nevertheless an increased incidence of upper respiratory tract infections in patients treated with the every four weeks dosing schema (odds ratio versus placebo 1.67, 95% CI 1.05 to 2.68, I 2 = 0%) was noted. Results for cardiovascular events and mortality were inconclusive. In conclusion, PCSK9 inhibitors significantly reduced LDL-C and improved various lipid parameters but their effect on hard clinical endpoints remains uncertain. 9

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 13 Β. ΜΕΘΟΔΟΙ... 14 Β.1. Βιβλιογραφικές πηγές και αναζήτηση... 16 Β.2. Κριτήρια εισαγωγής και επιλογή µελετών... 17 Β.3. Εξαγωγή δεδοµένων... 18 Β.4. Αξιολόγηση κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος... 20 Β.5. Σύνθεση δεδοµένων και στατιστική ανάλυση... 21 Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 22 Γ.1. Αποτελέσµατα αναζήτησης και χαρακτηριστικά µελετών... 22 Γ.2. Συλλογή δεδοµένων και αξιολόγηση κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος... 31 Γ.3. Επίδραση σε λιπιδαιµικές παραµέτρους... 32 Γ.4. Ασφάλεια, καρδιαγγειακά συµβάµατα και θνησιµότητα... 35 Δ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 36 Ε. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 42 ΣΤ. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 49 11

Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα καρδιαγγειακά νοσήµατα αποτελούν κύρια αιτία θανάτου και σχετίζονται µε διάφορους παράγοντες κινδύνου συµπεριλαµβανοµένης της υπερχοληστερολαιµίας. Οι στατίνες είναι σήµερα ο ακρογωνιαίος λίθος των στρατηγικών αντιµετώπισης της υπερλιπιδαιµίας, καθώς η µείωση των καρδιαγγειακών συµβαµάτων και της ολικής θνησιµότητας που προσφέρουν είναι καλά τεκµηριωµένη [1]. Με εξαίρεση τις στατίνες δεν υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση άλλων διαθέσιµων υπολιπιδαιµικών φαρµάκων για καρδιαγγειακή προστασία. Για το λόγο αυτό, οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες των American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) εστιάζουν στην ασφάλεια των υπόλοιπων υπολιπιδαιµικών παραγόντων εκτός των στατινών, υποστηρίζοντας ότι τα φάρµακα αυτά θα πρέπει να χρησιµοποιούνται όταν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις περί καρδιαγγειακού οφέλους [2]. Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι οι στατίνες δεν είναι καλά ανεκτές σε ορισµένους ασθενείς κυρίως λόγω των ανεπιθύµητων ενεργειών τους από το µυϊκό σύστηµα (µυαλγίες, µυοπάθεια) [3]. Επίσης, άτοµα που διατρέχουν ιδιαίτερα αυξηµένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συµβάµατα και αντιµετωπίζονται µε τις πλέον ισχυρές στατίνες µπορεί να έχουν επιπλέον οφέλη από την περεταίρω µείωση των λιποπρωτεϊνών χαµηλής πυκνότητας (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) [4]. Τέλος, στους ασθενείς µε ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία η θεραπεία ακόµη και µε τις πλέον ισχυρές στατίνες (στατίνες που προσφέρουν 50% µείωση των LDL-C, όπως η ατορβαστατίνη σε δόση 40 έως 80 mg ηµερησίως ή η ροσουβαστατίνη σε δόση 20 ή 40 mg ηµερησίως) δεν µπορεί να τροποποιήσει επαρκώς τον υπολειπόµενο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιµία είναι µία σχετικά συχνή διαταραχή που προσβάλλει περίπου ένα στα 500 άτοµα. Τα άτοµα αυτά παρουσιάζουν εκσεσηµασµένη αύξηση των επιπέδων των LDL-C και χρειάζονται επιθετική αντιµετώπιση της υπερχοληστερολαιµίας [5]. Η θεραπεία 13

µε στατίνες δεν επαρκεί άλλωστε για την αντιµετώπιση της οµόζυγης µορφής αυτής της διαταραχής, η οποία είναι ευτυχώς σπάνια. Η αποµάκρυνση των LDL-C από την κυκλοφορία πραγµατοποιείται κυρίως µέσω των αντίστοιχων υποδοχέων στα ηπατοκύτταρα. Η ηπατική αυτή πρόσληψη των LDL-C καθορίζει σε µεγάλο βαθµό τη συγκέντρωσή τους στο αίµα. Η proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) είναι µία γλυκοπρωτεΐνη που εκφράζεται κυρίως στο ήπαρ και παίζει σηµαντικό ρόλο στην οµοιόσταση της χοληστερόλης. Η σύνδεση της PCSK9 µε τον υποδοχέα των LDL-C στα ηπατοκύτταρα αποτελεί σήµα για την αποικοδόµησή του στα λυσοσώµατα, περιορίζοντας έτσι τη διαθεσιµότητα των υποδοχέων στην κυτταρική µεµβράνη (Διάγραµµα 1-a) [6]. Άλλωστε µεταλλάξεις του γονιδίου της PCSK9 που οδηγούν σε αυξηµένη λειτουργικότητα (gain-of-function mutations) έχουν αναγνωριστεί σε ασθενείς µε οµόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία [7]. Επιπλέον, η αναστολή της PCSK9 µε χρήση µονοκλωνικών αντισωµάτων οδηγεί σε ταχύτερη κάθαρση των LDL-C από την κυκλοφορία, µειώνοντας έτσι τα επίπεδά τους στο αίµα (Διάγραµµα 1-b) [6]. Αρκετά µονοκλωνικά αντισώµατα που στοχεύουν την PCSK9 δοκιµάζονται σήµερα σε εκτεταµένα προγράµµατα κλινικών µελετών φάσης ΙΙΙ µε ενθαρρυντικά µέχρι στιγµής αποτελέσµατα [8]. Σκοπός της παρούσας συστηµατικής ανασκόπησης και µετα-ανάλυσης ήταν η εξέταση της αποτελεσµατικότητας και της ασφάλειας των µονοκλωνικών αντισωµάτων έναντι της PCSK9 συγκριτικά µε εικονικό φάρµακο (placebo) ή άλλο υπολιπιδαιµικό παράγοντα σε ασθενείς µε οικογενή και µη οικογενή υπερχοληστερολαιµία. Β. ΜΕΘΟΔΟΙ Οι µέθοδοι και τα αποτελέσµατα της συστηµατικής αυτής ανασκόπησης παρουσιάζονται σύµφωνα τη διακήρυξη PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) [9]. Το πρωτόκολλο που ακολουθήθηκε είχε καταχωρηθεί εκ των προτέρων 14

Διάγραµµα 1. Μηχανισµός δράσης των µονοκλωνικών αντισωµάτων (monoclonal antibodies, mab) έναντι της proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Η εξωκυττάρια PCSK9 συνδέεται στον υποδοχέα των λιποπρωτεϊνών χαµηλής πυκνότητας (low-density lipoprotein receptor, LDLR) και επάγει την αποδόµησή του στο λυσόσωµα (a). Η αναστολή της PCSK9 µε µονοκλωνικό αντίσωµα αυξάνει τη διάρκεια ζωής των LDLRs οι οποίοι αποµακρύνουν τις λιποπρωτεΐνες χαµηλής πυκνότητας (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) από την κυκλοφορία (b). Ανατυπώθηκε µε την άδεια των Macmillan Publishers Ltd: Mullard A. Cholesterol-lowering blockbuster candidates speed into Phase III trials. Nat Rev Drug Discov. 2012; 11: 817-819, 2012. στην ηλεκτρονική βάση PROSPERO (Prospective Register of Systematic Reviews, University of York, York, United Kingdom) µε αριθµό καταχώρησης CRD42014007051 και είναι ελεύθερα προσπελάσιµο στο διαδίκτυο στην ηλεκτρονική διεύθυνση http://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.asp?id=crd42014007051. Η εν 15

λόγω ηλεκτρονική βάση αποτελεί ένα διεθνώς αναγνωρισµένο µητρώο (registry) στο οποίο κατατίθενται πρωτόκολλα συστηµατικών ανασκοπήσεων προάγοντας έτσι τη διαφάνεια του έργου των ερευνητών [10]. Β.1. Βιβλιογραφικές πηγές και αναζήτηση Η βιβλιογραφική αναζήτηση περιελάµβανε τις ηλεκτρονικές βάσεις Medline (µέσω της πλατφόρµας Ovid), Embase (µέσω της πλατφόρµας Ovid) και Cochrane Library. Για την αναζήτηση χρησιµοποιήθηκαν τόσο λέξεις-κλειδιά σε µορφή ελεύθερου κειµένου όσο και οι σχετικοί όροι ταξινόµησης των βιβλιογραφικών βάσεων (Medical Subject Headings, MeSH και EMtree), όπου αυτοί ήταν διαθέσιµοι. Οι εν λόγω όροι ταξινόµησης αποδίδονται σε κάθε επιστηµονικό άρθρο από ειδικούς βιβλιοθηκονόµους και παρέχουν τη δυνατότητα ανάκτησης σχετικών άρθρων ανεξάρτητα από την ορθογραφία των λέξεων-κλειδιών που δήλωσαν οι ίδιοι οι συγγραφείς. Επίσης, οι παραπάνω όροι συνδυάστηκαν µε κατάλληλα φίλτρα σχεδιασµένα να παρέχουν µέγιστη ευαισθησία, ώστε τα αποτελέσµατα της αναζήτησης να περιοριστούν σε τυχαιοποιηµένες, ελεγχόµενες κλινικές δοκιµές (randomized controlled trials, RCTs) και µελέτες παρατήρησης [11, 12]. Η τελευταία αναζήτηση στις ηλεκτρονικές βάσεις έγινε στις 14 Απριλίου 2014. Επίσης, η ηλεκτρονική αναζήτηση αναθεωρήθηκε χειροκίνητα ώστε να συµπεριληφθούν και τυχόν νέες µελέτες που δηµοσιεύτηκαν σε µεταγενέστερη ηµεροµηνία. Η αναλυτική στρατηγική αναζήτησης παρουσιάζεται στο Παράρτηµα. Επίσης, πραγµατοποιήθηκε µία εκτεταµένη αναζήτηση για αδηµοσίευτο υλικό (γκρίζα βιβλιογραφία) στα βιβλία περιλήψεων και τις αντίστοιχες προφορικές ή αναρτηµένες ανακοινώσεις (posters) συνεδρίων µεγάλων επιστηµονικών εταιριών (American Heart Association, American College of Cardiology, European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, American Association of Clinical Endocrinologists) από τον Ιανουάριο του 2010 έως τον Απρίλιο του 2014. Επέκταση της αναζήτησης πριν από το 2010 16

δεν κρίθηκε απαραίτητη καθώς οι αναστολείς της PCSK9 είναι καινούρια κατηγορία φαρμάκων και επομένως δεν μπορεί παρά τα σχετικά ερευνητικά αποτελέσματα να έχουν ανακοινωθεί πρόσφατα. Ακόμη, ελέγχθηκαν οι ιστοσελίδες των αντίστοιχων φαρμακευτικών εταιριών για τυχόν επιπλέον δεδομένα που δεν έχουν κοινοποιηθεί αλλού. Τέλος, για να διασφαλιστεί περεταίρω η πληρότητα της αναζήτησης ελέγχθηκαν οι βιβλιογραφικές αναφορές τόσο των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση όσο και σχετικών ανασκοπικών άρθρων. Β.2. Κριτήρια εισαγωγής και επιλογή μελετών Στη συστηματική ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν μελέτες που αξιολογούσαν οποιοδήποτε μονοκλωνικό αντίσωμα που αναστέλλει την PCSK9 σε ενήλικες ασθενείς με οικογενή ή μη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Η απόφαση για έναρξη υπολιπιδαιμικής αγωγής βασίζεται στην αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου που διατρέχει κάθε μεμονωμένος ασθενής. Επομένως, όλες οι σχετικές μελέτες θεωρήθηκαν επιλέξιμες για τη συστηματική ανασκόπηση ανεξάρτητα από τον ορισμό της υπερχοληστερολαιμίας που χρησιμοποιήθηκε σε αυτές. Επίσης, δεν επιβλήθηκε κανένας γλωσσικός περιορισμός. Στη μετα-ανάλυση συμπεριλήφθηκαν μόνο RCTs που συνέκριναν οποιοδήποτε μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της PCSK9 χορηγούμενου υποδορίως με εικονικό φάρμακο ή άλλο υπολιπιδαιμικό παράγοντα. Οι μελέτες παρατήρησης χρησιμοποιήθηκαν μόνο στη συστηματική ανασκόπηση αλλά όχι στη μετα-ανάλυση προκειμένου να περιγραφεί καλύτερα το προφίλ ασφάλειας των αναστολέων της PCSK9. Αξίζει ακόμη να σημειωθεί ότι αποκλείστηκαν μελέτες στις οποίες αξιολογήθηκαν άλλες θεραπείες στόχευσης της PCSK9, όπως τεχνολογίες που στοχεύουν στην αποδόμηση του αγγελιαφόρου RNA (ribonucleic acid) που παράγεται από τη μεταγραφή του γονιδίου της PCSK9, μιμητικά των αντισωμάτων (monobodies) ή τεχνικές ενεργητικής ανοσοποίησης (εμβολιασμοί). 17

Όλες οι βιβλιογραφικές αναφορές συγκεντρώθηκαν με τη βοήθεια κατάλληλου λογισμικού διαχείρισης βιβλιογραφικών αναφορών (EndNote, έκδοση X7, Thomson Reuters, New York, U.S.A.). Η επιλογή των μελετών πραγματοποιήθηκε από δύο ανεξάρτητους κριτές με εμπειρία στις συστηματικές ανασκοπήσεις (Α.Λ. και Ε.Α.). Οι διαφωνίες που προέκυψαν κατά τη διαδικασία επιλογής των μελετών επιλύθηκαν μετά από διαλογική συζήτηση και με την παρέμβαση ενός τρίτου κριτή με μεγαλύτερη εμπειρία (Α.Τ.), όπου αυτό κρίθηκε απαραίτητο. Β.3. Εξαγωγή δεδομένων Η εξαγωγή των δεδομένων (data extraction) από κάθε μελέτη που κρίθηκε επιλέξιμη έγινε από δύο ανεξάρτητους ερευνητές (Α.Λ. και Ε.Α.) με χρήση προσχεδιασμένης φόρμας σε λογιστικά φύλλα του Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Washington, U.S.A.). Οι διαφορές που προέκυψαν επιλύθηκαν με την παρέμβαση ενός τρίτου κριτή (Α.Τ.). Η φόρμα καταγραφής των δεδομένων δοκιμάστηκε πιλοτικά σε δύο μελέτες και αναθεωρήθηκε πριν οριστικοποιηθεί. Τα δεδομένα που εξάχθηκαν από κάθε επιλέξιμη μελέτη περιελάμβαναν πληροφορίες για τα βασικά χαρακτηριστικά της μελέτης και των συμμετεχόντων αλλά και τις σχετικές εκβάσεις ενδιαφέροντος. Κύρια έκβαση (primary outcome) ήταν η μέση ποσοστιαία μεταβολή (%) στη συγκέντρωση των LDL-C. Επίσης, αξιολογήθηκε η απόλυτη μεταβολή (σε mg/dl) στη συγκέντρωση των LDL-C. Όπου σε επιμέρους μελέτες η συγκέντρωση των LDL- C αξιολογήθηκε τόσο με άμεση μέτρηση με υπερφυγοκέντρηση όσο και εμμέσως με χρήση της εξίσωσης Friedewald, τα δεδομένα της άμεσης μέτρησης χρησιμοποιήθηκαν κατά προτεραιότητα. Οι δευτερεύουσες εκβάσεις αποτελεσματικότητας περιελάμβαναν τη μέση ποσοστιαία μεταβολή (%) στην ολική χοληστερόλη (total cholesterol, TC), τις λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας (high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C), τα τριγλυκερίδια, τις απολιποπρωτεΐνες Β και Α1, τη λιποπρωτεΐνη(a) [Lp(a)] καθώς και τα επίπεδα της ελεύθερης PCSK9 στην κυκλοφορία. Για τη μετατροπή των συγκεντρώσεων χοληστερόλης και 18

τριγλυκεριδίων σε mg/dl, οι αναφερόμενες τιμές συγκεντρώσεων σε mmol/l πολλαπλασιάστηκαν με 38.66976 και 88.57396 αντίστοιχα. Για τη γενικότερη αξιολόγηση της ασφάλειας των αναστολέων της PCSKK9 εξάχθηκαν δεδομένα για τον αριθμό των ασθενών που αποσύρθηκαν από τη μελέτη λόγω ανεπιθύμητης ενέργειας καθώς και για την επίπτωση των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι επιλεγμένες εκβάσεις ασφάλειας περιελάμβαναν τις αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης, τις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, τις ρινοφαρυγγίτιδες, την αύξηση της κρεατινικής κινάσης και των αμινοτρανσφερασών καθώς και την εύκολη κόπωση. Τέλος, δεδομένα εξάχθηκαν και για τα λεγόμενα «σκληρά» καταληκτικά σημεία (hard endpoints) μεταξύ των οποίων ήταν τα καρδιαγγειακά συμβάματα και η ολική θνησιμότητα. Ειδικά για τα καρδιαγγειακά συμβάματα χρησιμοποιήθηκε ένα σύνθετο καταληκτικό σημείο (composite endpoint) που περιελάμβανε τις περιπτώσεις οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, επαναιμάτωσης των στεφανιαίων αρτηριών, εγκεφαλικών επεισοδίων, παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων και περιστατικών συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας για τα οποία απαιτήθηκε νοσηλεία. Όπου εντοπίστηκαν πολλαπλές βιβλιογραφικές αναφορές για τον ίδιο υπό μελέτη πληθυσμό, αυτές συμψηφίστηκαν ώστε να μεγιστοποιηθεί το όφελος σε πληροφορία. Για τις μελέτες στις οποίες υπήρχαν διαθέσιμα δεδομένα για διάφορα χρονικά διαστήματα παρέμβασης, χρησιμοποιήθηκαν εκείνα τα δεδομένα που αντιστοιχούσαν στη μέγιστη διάρκεια παρέμβασης. Επίσης, έγινε προσπάθεια επικοινωνίας μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου με τους συγγραφείς των μελετών σε περιπτώσεις όπου τα διαθέσιμα δεδομένα ήταν ελλιπή. Στις περιπτώσεις όπου δε λήφθηκε απάντηση εντός δύο εβδομάδων, στάλθηκε και δεύτερο μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προς υπενθύμιση. Αν παρά την προσπάθεια επικοινωνίας με τους συγγραφείς των μελετών εξακολουθούσαν να υπάρχουν ελλιπή δεδομένα απαραίτητα για τη σύνθεση των αποτελεσμάτων, αποφασίστηκε η καταχώρηση 19

µίας αυθαίρετης τιµής για την τυπική απόκλιση παρόµοιας ωστόσο µε αυτές άλλων µελετών µε οµοειδές µέγεθος δείγµατος [13]. Β.4. Αξιολόγηση κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος Δύο ανεξάρτητοι κριτές αξιολόγησαν τον κίνδυνο συστηµατικού σφάλµατος (risk-of-bias) για την ποσοστιαία µεταβολή (%) των LDL-C, της TC, των τριγλυκεριδίων και των HDL-C, καθώς και για επιλεγµένες εκβάσεις ασφάλειας, σύµφωνα µε τα κριτήρια που προτείνονται από το Cochrane Collaboration [14]. Ο κίνδυνος συστηµατικού σφάλµατος για τους ακόλουθους τοµείς αξιολογήθηκε σε επίπεδο µελέτης: παραγωγή ακολουθίας τυχαίων αριθµών (random sequence generation), απόκρυψη της κατανοµής (allocation concealment) και συστηµατικό σφάλµα εµπορικής χρηµατοδότησης (sponsorship bias). Η τυφλοποίηση (blinding) των συµµετεχόντων και του προσωπικού της µελέτης, η επιλεκτική παρουσίαση των εκβάσεων (selective outcome reporting) και τα ελλιπή δεδοµένα (incomplete outcome data) αξιολογήθηκαν ξεχωριστά για τις εκβάσεις αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας. Ειδικά για τον τοµέα των ελλιπών δεδοµένων, η ύπαρξη χαµηλών (< 20%) και ισοσκελισµένων ποσοστών απόσυρσης από τη µελέτη (attrition rates), η ανάλυση µε βάση την πρόθεση για θεραπεία (intention-to-treat) και η χρήση κατάλληλης µεθόδου για τη συµπλήρωση των ελλιπών δεδοµένων (imputation method) θεωρήθηκε ότι αντιπροσωπεύουν χαµηλό κίνδυνο συστηµατικού σφάλµατος για τον εν λόγω τοµέα. Η παραγωγή ακολουθίας τυχαίων αριθµών και τα ελλιπή δεδοµένα θεωρήθηκαν τοµείςκλειδιά τόσο για τις εκβάσεις αποτελεσµατικότητας όσο και για τις εκβάσεις ασφάλειας. Για τις εκβάσεις ασφάλειας η τυφλοποίηση θεωρήθηκε ως επιπλέον τοµέας-κλειδί. Για την εκτίµηση του συνολικού κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος για κάθε κατηγορία εκβάσεων διαµορφώθηκε εκ των προτέρων ένας κανόνας σύµφωνα µε τον οποίο ο συνολικός κίνδυνος συστηµατικού σφάλµατος κρίθηκε υψηλός, αν υπήρχε υψηλός κίνδυνος συστηµατικού σφάλµατος σε έναν τουλάχιστον τοµέα-κλειδί, ή χαµηλός, αν ο κίνδυνος συστηµατικού 20

σφάλµατος ήταν χαµηλός σε όλους τους τοµείς-κλειδιά. Σε κάθε άλλη περίπτωση θεωρήθηκε ότι ο συνολικός κίνδυνος συστηµατικού σφάλµατος δεν µπορεί να προσδιοριστεί. Επίσης, πραγµατοποιήθηκε µία ανάλυση γραµµικής παλινδρόµησης σε επίπεδο µελετών (meta-regression analysis) για να διερευνηθεί η επίδραση του κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος στις εκτιµήσεις της µετα-ανάλυσης για την κύρια έκβαση. Στην ανάλυση αυτή συγκρίθηκαν τα αποτελέσµατα των µελετών σε υψηλό ή απροσδιόριστο κίνδυνο για συστηµατικό σφάλµα µε αυτά των µελετών χαµηλού κινδύνου. Β.5. Σύνθεση δεδοµένων και στατιστική ανάλυση Η σύνθεση των αποτελεσµάτων πραγµατοποιήθηκε µόνο όταν τουλάχιστον τρεις µελέτες συνεισέφεραν τα αντίστοιχα δεδοµένα. Όταν στην ίδια µελέτη είχαν δοκιµαστεί διαφορετικές δόσεις του ερευνητικού φαρµάκου, τα δεδοµένα αναλύθηκαν µόνο για την πλέον κοινή µεταξύ των µελετών µέγιστη δόση. Επίσης, πραγµατοποιήθηκαν ξεχωριστές αναλύσεις ανά δοσολογικό σχήµα (χορήγηση ανά δύο ή ανά τέσσερις εβδοµάδες). Ειδικά για τις «σκληρές» εκβάσεις τα δεδοµένα αναλύθηκαν συγκεντρωτικά για όλες τις οµάδες παρέµβασης ανεξάρτητα από τη δόση και το σχήµα χορήγησης. Στη σύνθεση των δεδοµένων για τις εκβάσεις αποτελεσµατικότητας συµπεριλήφθηκαν µόνο οι µελέτες µε ελάχιστη διάρκεια έξι εβδοµάδων, προκειµένου να είναι πλήρως αξιολογήσιµες οι µεταβολές στο λιπιδαιµικό προφίλ. Ακόµη, πραγµατοποιήθηκαν διακριτές αναλύσεις για τη σύγκριση των αναστολέων της PCSK9 µε εικονικό φάρµακο ή άλλους υπολιπιδαιµικούς παράγοντες. Τέλος, διερευνήθηκε η δράση των αναστολέων της PCSK9 ως µονοθεραπεία ή σε συγχορήγηση µε άλλα υπολιπιδαιµικά φάρµακα, αλλά και στην υπο-οµάδα των ασθενών µε οικογενή υπερχοληστερολαιµία. Για τις συνεχείς µεταβλητές τα αποτελέσµατα συνοψίστηκαν µε τη σταθµισµένη µέση διαφορά (weighted mean difference, WMD) συνοδευόµενη από το 95% διάστηµα εµπιστοσύνης (confidence interval, CI). Η σύνθεση βασίστηκε σε µοντέλα τυχαίων 21

επιδράσεων (random effects models) με στάθμιση ως προς το αντίστροφο της διακύμανσης (inverse-variance weighted), τα οποία ενσωματώνουν την επιπλέον αβεβαιότητα που προκύπτει στην εκτίμηση του αποτελέσματος της μετα-ανάλυσης από την ετερογένεια (heterogeneity) μεταξύ των μελετών [15]. Για τις διχότομες μεταβλητές υπολογίστηκαν οι λόγοι συμπληρωματικών πιθανοτήτων (odds ratios, ORs) χρησιμοποιώντας ένα αντίστοιχο μοντέλο τυχαίων επιδράσεων με στάθμιση κατά Mantel-Haenszel [16]. Ειδικά για τις μελέτες με μηδενικά συμβάματα χρησιμοποιήθηκε ο συντελεστής 0.5 για τη διόρθωση της συνέχειας (continuity correction) εξαιρώντας ωστόσο τις μελέτες με μηδενικά συμβάματα και στις δύο ομάδες παρέμβασης. Η αξιοπιστία των εκτιμήσεων της μετα-ανάλυσης για τις «σκληρές» εκβάσεις ελέγχθηκε ως προς ένα ευρύ φάσμα τεχνικών σύνθεσης [17]. Η παρουσία ετερογένειας εκτιμήθηκε με τη δοκιμασία Cochran Q που βασίζεται στο χ 2 (chi-square) [18], ενώ η ποσοτικοποίηση της ετερογένειας έγινε με τo στατιστικό μέτρο I 2. Τιμές p < 0.10 ή Ι 2 > 50% θεωρήθηκε ότι αντιστοιχούν σε υψηλή ετερογένεια. Για τις παραπάνω αναλύσεις χρησιμοποιήθηκαν τα στατιστικά πακέτα Review Manager, έκδοση 5.2 (Nordic Cochrane Center, Copenhagen, Denmark) και Stata, έκδοση 12.1 (Stata Corporation, College Station, U.S.A.). Τέλος, η πιθανότητα ύπαρξης συστηματικού σφάλματος δημοσίευσης (publication bias) διερευνήθηκε τόσο οπτικά για τη διαπίστωση τυχόν ασυμμετρίας στο funnel plot όσο και με τη βοήθεια της δοκιμασίας κατά Egger [19]. Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Γ.1. Αποτελέσματα αναζήτησης και χαρακτηριστικά μελετών Η αναζήτηση στις ηλεκτρονικές βάσεις επέστρεψε 548 αναφορές. Συνολικά 25 αναφορές που αντιστοιχούσαν σε 22 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση [20-44]. Από αυτές μόνο 18 μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια για εισαγωγή στη μετα-ανάλυση [20-23, 26, 22

28-38, 40, 42]. Αξίζει να σημειωθεί ότι δύο αναφορές ανακτήθηκαν από τη χειροκίνητη αναζήτηση στις περιλήψεις επιστημονικών συνεδρίων [33, 36]. Επίσης, από την αναθεώρηση της ηλεκτρονικής αναζήτησης μετά την 14η Απριλίου 2014 προέκυψαν πέντε επιπλέον αναφορές [21, 26, 30, 34, 40]. Η διαδικασία επιλογής των μελετών παρουσιάζεται αναλυτικά στο Διάγραμμα 2. Τα βασικά χαρακτηριστικά των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση και των συμμετεχόντων σε αυτές συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Οι αναστολείς της PCSK9 περιελάμβαναν το evolocumab (13 μελέτες) [21-23, 26, 28-30, 32-34, 39, 40, 42], το alirocumab (έξι μελέτες) [27, 31, 35-38], το bococizumab (δύο μελέτες) [20, 25] και το RG7652 (μία μελέτη) [43, 44]. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα δοσολογικά σχήματα ήταν τα 140 mg κάθε δύο εβδομάδες ή τα 420 mg κάθε τέσσερις εβδομάδες για το evolocumab και τα 150 mg ανά δύο εβδομάδες ή τα 300 mg ανά τέσσερις εβδομάδες για το alirocumab. Σε 17 μελέτες οι αναστολείς της PCSK9 συγκρίθηκαν με εικονικό φάρμακο [20-24, 26-28, 30-34, 37, 38, 42-44], ενώ σε έξι μελέτες η σύγκριση έγινε με την εζετιμίμπη [28, 30, 34, 36, 40-42]. Σε τέσσερις μελέτες οι αναστολείς της PCSK9 αξιολογήθηκαν ως μονοθεραπεία [28, 30, 36, 42], ενώ σε 12 μελέτες οι ασθενείς ήταν ήδη υπό αγωγή με στατίνη [20, 22-24, 26, 27, 31-34, 36, 38, 39]. Συνοδός θεραπεία με εζετιμίμπη ήταν δυνατή σε έξι μελέτες [21, 23, 24, 26, 33, 38, 39]. Η διάρκεια της θεραπείας μεταξύ των μελετών κυμάνθηκε από οκτώ έως 52 εβδομάδες, ωστόσο οι περισσότερες μελέτες είχαν σχετικά μικρή διάρκεια της τάξης των 12 εβδομάδων. Σε τέσσερις από τις μελέτες ένα μέρος των ασθενών που ολοκλήρωσαν την αρχική περίοδο θεραπείας διάρκειας 12 εβδομάδων, επανατυχαιοποιήθηκε σε evolocumab ή υπολιπιδαιμική αγωγή σύμφωνα με τη συνήθη κλινική πρακτική για μία νέα φάση θεραπείας διάρκειας 52 εβδομάδων [29]. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης οι ερευνητές αποτυφλοποιήθηκαν για τα αποτελέσματα του λιπιδαιμικού ελέγχου και τους δόθηκε η δυνατότητα αναπροσαρμογής της υπολιπιδαιμικής αγωγής. Καθώς δεν υπήρχε διακριτή 23

Διάγραμμα 2. Διάγραμμα ροής που απεικονίζει τη διαδικασίας επιλογής των μελετών. 548 αναφορές προέκυψαν από την αναζήτηση της Medline (221),της Embase (277) και της Cochrane Library (50) 7 επιπλέον αναφορές προέκυψαν από τη χειροκίνητη αναζήτηση σε περιλήψεις συνεδρίων (2) και τη χειροκίνητη αναθεώρηση της ηλεκτρονικής αναζήτησης (5) 153 διπλοεγγραφές αφαιρέθηκαν 402 αναφορές ελέγχθηκαν σε επίπεδο τίτλου και περίληψης 301 αναφορές αποκλείστηκαν βάσει του τίτλου και της περίληψης 101 αναφορές ελέγχθηκαν σε επίπεδο πλήρους κειμένου 76 αναφορές αποκλείστηκαν: 25 ανασκοπικά άρθρα και γνώμες ειδικών 14 συγκεντρωτικές αναλύσεις 8 σχόλια, γράμματα προς τον εκδότη ή απαντήσεις σε πρωτότυπα άρθρα 2 καταχωρήσεις του NIHR Horizon Scanning Centre 18 διπλοεγγραφές ή προκαταρκτικά αποτελέσματα και αναλύσεις υποομάδων μελετών 1 μετάφραση 2 μελέτες σε υγιή άτομα 25 αναφορές που αντιστοιχούν σε 22 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στη συστηματική ανασκόπηση 1 άλλος τύπος άρθρου 2 μελέτες με ενδοφλέβια χορήγηση του ερευνητικού φαρμάκου 1 μη επιλέξιμη σύγκριση 1 καταχώρηση σε μητρώο κλινικών δοκιμών 18 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση 1 μελέτη με μιμητή αντισωμάτων 24

Πίνακας 1. Βασικά χαρακτηριστικά των µελετών που συµπεριλήφθηκαν στη συστηµατική ανασκόπηση και των συµµετεχόντων σε αυτές. Μελέτη Διάρκεια παρέµβασης σε εβδοµάδες Από του στόµατος υπολιπιδαιµική αγωγή κατά την έναρξη της µελέτης Οµάδες παρέµβασης * Αριθµός ασθενών Ηλικία σε έτη LDL-C σε mg/dl Ολική χοληστερόλη σε mg/dl HDL-C σε mg/dl Τριγλυκερίδια σε mg/dl Bococizumab 150 mg Q2W 49 105.8 ± 18.0 Ballantyne 2014 [20] 24 Στατίνη Bococizumab 300 mg Q4W 51 104.7 ± 22.1 ΔΑ Εικονικό φάρµακο Q2W 49 108.7 ± 31.5 ΔΑ ΔΑ ΔΑ Εικονικό φάρµακο Q4W 51 118.8 ± 44.8 Blom 2014 [21] 52 Με ή χωρίς ατορβαστατίνη 10 ή 80 mg, µε ή χωρίς εζετιµίµπη 10 mg Evolocumab 420 mg Q4W 599 55.9 ± 10.8 104.2 ± 22.1 176.8 ± 27.5 52.6 ± 15.5 105.0 (80.0-140.0) Εικονικό φάρµακο Q4W 302 56.7 ± 10.1 104.0 ± 21.6 179.1 ± 27.2 53.5 ± 16.1 110.3 (85.0-155.0) Evolocumab 140 mg Q2W 19 54.6 ± 10.3 111.8 ± 26.7 180.3 ± 31.3 49.2 ± 12.8 ΔΥ Dias 2012 [22] 8 Στατίνη Evolocumab 420 mg Q4W 6 54.0 ± 5.0 120.0 ± 33.0 197.0 ± 48.0 55.0 ± 14.0 126.0 (111.0-225.0) Giugliano 2012 [23, 24] 12 Στατίνη µε ή χωρίς εζετιµίµπη Εικονικό φάρµακο 14 57.0 ± 7.0 116.0 ± 34.0 186.0 ± 37.0 57.0 ± 16.0 98 (44-244) Evolocumab 140 mg Q2W 78 63.5 (56.0-69.0) 119.9 ± 23.2 197.2 ± 27.1 54.1 ± 15.5 141.7 ± 53.1 Evolocumab 420 mg Q4W 80 63.0 (57.0-68.5) 119.9 ± 27.1 201.1 ± 34.8 54.1 ± 19.3 132.9 ± 53.1 Εικονικό φάρµακο Q2W 78 61.0 (55.0-67.0) 123.7 ± 27.1 201.1 ± 34.8 54.1 ± 15.5 132.9 ± 53.1 Εικονικό φάρµακο Q4W 79 63.0 (56.0-67.0) 123.7 ± 30.9 205.0 ± 34.8 54.1 ± 15.5 141.7 ± 70.9 Gumbiner 2012 [25] ΔΑ ΔΑ Bococizumab 200 mg ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ Evolocumab 140 mg Q2W 52 60.8 ± 9.2 139.2 ± 23.2 220.4 ± 27.1 54.1 ± 11.6 132.9 ± 44.3 Hirayama 2014 [26] 12 Στατίνη µε ή χωρίς εζετιµίµπη Evolocumab 420 mg Q4W 53 61.3 ± 9.9 139.2 ± 19.3 220.4 ± 23.2 54.1 ± 15.5 141.7 ± 62.0 Εικονικό φάρµακο Q2W 52 60.2 ± 10.1 143.1 ± 19.3 224.3 ± 23.2 54.1 ± 11.6 141.7 ± 53.1 Εικονικό φάρµακο Q4W 50 60.9 ± 9.8 139.2 ± 23.2 224.3 ± 23.2 54.1 ± 11.6 141.7 ± 53.1

Hopkins 2013 [27] 14 Στατίνη με ή χωρίς εζετιμίμπη Alirocumab 150 mg Q2W Εικονικό φάρμακο Q2W 13 44.6 ± ΔΑ 127.9 ± ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ Evolocumab 140 mg Q2W 45 52.8 ± 11.6 139.2 ± 19.3 220.4 ± 27.1 58.0 ± 15.5 124.0 ± 62.0 Evolocumab 420 mg Q4W 45 50.1 ± 12.0 139.2 ± 23.2 216.6 ± 30.9 50.3 ± 15.5 150.6 ± 88.6 Koren 2012 [28] 12 Καμία Εικονικό φάρμακο Q2W 45 52.5 ± 9.8 147.0 ± 19.3 228.2 ± 30.9 54.1 ± 19.3 132.9 ± 88.6 Εικονικό φάρμακο Q4W 45 50.7 ± 12.6 143.1 ± 23.2 220.4 ± 34.8 50.3 ± 19.3 132.9 ± 79.8 Per os εζετιμίμπη 10 mg QD 45 50.0 ± 12.0 143.1 ± 27.1 220.4 ± 34.8 50.3 ± 11.6 132.9 ± 70.9 Koren 2014 [29] 12 και 52 Σύμφωνα με τη συνήθη κλινική πρακτική Evolocumab 420 mg Q4W 736 56.1 ± 11.9 139.2 ± 38.7 216.6 ± 46.4 54.1 ± 15.5 124.0 (97.4-168.3) Συνήθης κλινική πρακτική 368 56.7 ± 11.7 143.1 ± 38.7 224.3 ± 46.4 54.1 ± 15.5 124.0 (88.6-168.3) Evolocumab 140 mg Q2W με per os εικονικό φάρμακο QD 153 53.0 ± 14.0 142.0 ± 22.0 53.0 (45.0-67.0) 112.0 (82.0-148.0) Evolocumab 420 mg Q4W με per os εικονικό φάρμακο QD 153 53.0 ± 12.0 144.0 ± 23.0 57.0 (47.0-66.0) 119.0 (83.0-169.0) Koren 2014 [30] 12 Καμία Εικονικό φάρμακο Q2W με per os εικονικό φάρμακο QD Εικονικό φάρμακο Q4W με per os εικονικό φάρμακο QD 76 54.0 ± 10.0 140.0 ± 21.0 78 53.0 ± 11.0 144.0 ± 24.0 ΔΑ 57.0 (44.0-77.0) 54.0 (45.0-66.0) 114.0 (83.0-178.0) 118.0 (86.0-179.0) Εικονικό φάρμακο Q2W με per os εζετιμίμπη QD 77 54.0 ± 11.0 143.0 ± 24.0 59.0 (47.0-70.0) 113.0 (84.0-158.0) Εικονικό φάρμακο Q4W με per os εζετιμίμπη QD 77 53.0 ± 13.0 144.0 ± 23.0 54.0 (42.0-68.0) 117.0 (90.0-159.0) McKenney 2012 [31] 12 Ατορβαστατίνη 10 ή 40 mg Alirocumab 150 mg Q2W 31 59.9 ± 11.1 123.9 ± 26.7 205.2 ± 29.7 53.3 ± 16.1 140.5 (92.5-177.5) Alirocumab 300 mg Q4W 30 55.5 ± 10.1 131.6 ±24.8 207.1 ± 30.2 48.0 ± 13.8 138.5 (103.5-176.0) Εικονικό φάρμακο Q2W 31 53.8 ± 8.5 130.2 ± 27.3 209.0 ± 27.9 49.0 ± 10.3 124.0 (92-187.5)

Raal 2012 [32] 12 Στατίνη με άλλο/ους υπολιπιδαιμικό/ούς παράγοντα/ες Evolocumab 420 mg Q4W 56 51.8 ± 13.0 150.8 ± 34.8 220.4 ± 42.5 50.3 ± 11.6 124.0 ± 62.0 Εικονικό φάρμακο Q4W 56 49.3 ± 11.3 162.4 ± 42.5 235.9 ± 50.3 50.3 ± 15.5 124.0 ± 70.9 Evolocumab 140 mg Q2W 110 53.0 ± 12.0 161.0 ± 51.0 50.0 ± 16.0 119.0 (87.0-161.0) Raal 2014 [33] 12 Στατίνη με ή χωρίς εζετιμίμπη Evolocumab 420 mg Q4W 110 52.0 ± 12.0 154.0 ± 43.0 52.0 ± 16.0 113.0 (85.0-157.0) ΔΑ Εικονικό φάρμακο Q2W 54 51.0 ± 14.0 151.0 ± 37.0 53.0 ± 17.0 96.0 (75.0-143.0) Εικονικό φάρμακο Q4W 55 47.0 ± 12.0 152.0 ± 43.0 49.0 ± 13.0 102.0 (79.0-151.0) Evolocumab 140 mg Q2W 555 59.2 ± 9.7 108.2 ± 39.7 188.4 ± 45.5 52.4 ± 15.3 Evolocumab 420 mg Q4W 562 60.0 ± 10.1 111.1 ± 44.6 192.4 ± 49.3 54.4 ± 16.1 116.0 (86.0-160.0) Robinson 2014 [34] 12 Στατίνη Εικονικό φάρμακο Q2W με per os εικονικό φάρμακο QD Εικονικό φάρμακο Q4W με per os εικονικό φάρμακο QD 281 59.8 ±9.7 105.4 ± 38.6 184.4 ± 40.9 52.9 ± 14.9 277 60.0 ± 10.6 110.0 ± 41.7 191.5 ± 47.2 56.0 ± 17.9 114.0 (85.0-154.0) Εικονικό φάρμακο Q2W με per os εζετιμίμπη 10 mg QD Εικονικό φάρμακο Q4W με per os εζετιμίμπη 10 mg QD 112 60.8 ± 9.6 112.8 ± 44.6 190.7 ± 49.4 51.4 ± 15.3 109 60.8 ± 9.0 105.9 ± 27.6 185.6 ± 36.1 52.2 ± 14.4 123.0 (89.0-158.0) Roth 2012 [35] 8 Ατορβαστατίνη 10 ή 80 mg Alirocumab 150 mg Q2W 61 57.8 ± 9.6 123.2 ± 19.1 204.7 ± 25.9 55.8 ± 14.8 ΔΥ Εικονικό φάρμακο Q2W 31 55.3 ± 10.3 121.2 ± 18.1 200.8 ± 26.3 53.9 ± 17.2 113.5 (87.0-145.0) Alirocumab 75 ή 150 mg Q2W με per os εικονικό φάρμακο 52 141.1 ± 27.1 Roth 2014 [36] 24 Καμία QD ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ Per os εζετιμίμπη 10 mg QD με εικονικό φάρμακο Q2W 51 138.3 ± 24.5 Stein 2012 [37] 8 Με ή χωρίς ατορβαστατίνη 10 έως 40 Alirocumab 150 mg Q2W ή 21 ΔΥ 144.2 ± 45.5 220.0 ± 51.8 48.3 ± 9.7 ΔΥ

mg Q4W Εικονικό φάρμακο Q2W ή Q4W 14 44.6 ± ΔΑ 129.2 ± 20.1 197.8 ± 22.9 44.9 ± 10.9 Alirocumab 150 mg Q2W 16 56.3 ± 10.2 147.4 ± 32.6 223.1 ± 42.3 45.6 ± 11.1 132.6 (99.1-165.4) Stein 2012 [38] 12 Στατίνη με ή χωρίς εζετιμίμπη Alirocumab 300 mg Q4W 15 54.3 ± 9.6 139.8 ± 24.7 218.3 ± 29.5 58.0 ± 18.2 93.6 (71.0-110.1) Εικονικό φάρμακο Q2W 15 51.9 ± 9.6 151.0 ± 34.0 234.1 ± 40.5 53.4 ± 11.6 122.6 (77.01-218.7) Stein 2013 [39] 24 and 12 Στατίνη με εζετιμίμπη Evolocumab 420 mg Q4W 8 34.3 ± NR 440.8 ± 112.1 ΔΑ 34.8 ± 7.7 115.2 ± 62.0 Evolocumab 140 mg Q2W με per os εικονικό φάρμακο QD 103 61.0 ± 10.0 192.0 ± 57.0 51.0 ± 16.0 165.0 (123.0-224.0) Stroes 2014 [40, 41] 12 Καμία ή χαμηλής δόσης στατίνη Evolocumab 420 mg Q4W με per os εικονικό φάρμακο QD Per os εζετιμίμπη QD με εικονικό φάρμακο Q2W Per os εζετιμίμπη QD με εικονικό φάρμακο Q4W 102 63.0 ± 10.0 192.0 ± 61.0 54.0 ± 16.0 139.0 (103.0-190.0) 268.0 (236.0-307.0) 51 62.0 ± 10.0 195.0 ± 64.0 52.0 ± 18.0 170.0 (120.0-243.0) 51 60.0 ± 9.0 195.0 ± 52.0 48.0 ± 11.0 168.0 (124.0-240.0) Evolocumab 420 mg Q4W 32 60.0 ± 8.6 203.5 ± 60.3 292.0 ± 57.9 51.4 ± 18.7 190.7 ± 79.3 Sullivan 2012 [42] 12 Καμία Evolocumab 420 mg Q4W με per os εζετιμίμπη 10 mg QD Εικονικό φάρμακο Q4W με per os εζετιμίμπη 10 mg QD 30 62.0 ± 7.2 194.4 ± 60.1 279.7 ± 65.3 59.9 ± 19.2 130.9 ± 55.5 32 62.4 ± 6.6 182.9 ± 36.4 274.5 ± 38.9 60.8 ± 18.8 163.9 ± 65.7 Tingley 2013 [43, 44] ΔΑ Με ή χωρίς ατορβαστατίνη RG7652 40 mg QW RG7652 150 mg QW Εικονικό φάρμακο QW ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ ΔΑ LDL-C: λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας, HDL-C: λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας, Q2W: κάθε δύο εβδομάδες, Q4W: κάθε τέσσερις εβδομάδες, QD: κάθε ημέρα, ΔΑ: δεν αναφέρεται, per os: από του στόματος, ΔΥ: δεν

υπολογίζεται, QW: κάθε εβδοµάδα. * Η παρέµβαση χορηγήθηκε υποδορίως εκτός και αν αναφέρεται διαφορετικά. Τα δεδοµένα παρουσιάζονται ως µέση τιµή ± τυπική απόκλιση ή διάµεση τιµή (ενδοτεταρτηµοριακό εύρος). Για τη µετατροπή των συγκεντρώσεων χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων σε mmol/l πολλαπλασιάστε µε 0.02586 και 0.01129 αντίστοιχα. Αποκλειστικά σε ασθενείς µε οικογενή υπερχοληστερολαιµία. Στρατολογήθηκαν ασθενείς που ολοκλήρωσαν µία από τις αρχικές µελέτες διάρκειας 12 εβδοµάδων [23, 29, 32, 42], οι οποίοι συναίνεσαν να επανατυχαιοποιηθούν σε µία νέα φάση χωρίς τυφλοποίηση διάρκειας 52 εβδοµάδων. Πίνακας 2. Αξιολόγηση του κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος (risk-of-bias) για τις µελέτες που συµπεριλήφθηκαν στη µετα-ανάλυση. Μελέτη Παραγωγή ακολουθίας τυχαίων αριθµών Απόκρυψη της κατανοµής Συστηµατικό σφάλµα εµπορικής χρηµατοδότησης Επιλεκτική παρουσίαση εκβάσεων Εκβάσεις Εκβάσεις αποτελεσµατικότητας ασφάλειας Τυφλοποίηση των συµµετεχόντων και του προσωπικού της µελέτης Εκβάσεις Εκβάσεις αποτελεσµατικότητας ασφάλειας Ελλιπή δεδοµένα Εκβάσεις Εκβάσεις αποτελεσµατικότητας ασφάλειας Συνολικός κίνδυνος συστηµατικού σφάλµατος Εκβάσεις Εκβάσεις αποτελεσµατικότητας ασφάλειας Ballantyne 2014 [20] Α Α Υ Υ Υ Χ Χ Α Α Α Α Blom 2014 [21] Χ Χ Υ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Dias 2012 [22] Α Α Υ Υ Υ Χ Χ Χ Χ Α Α Giugliano 2012 [23] Χ Χ Υ Υ Υ Υ Υ Χ Χ Υ Χ Hirayama 2014 [26] Α Α Υ Χ Υ Χ Χ Υ Χ Υ Α Koren 2012 [28] Χ Χ Υ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Koren 2014 [29] Α Α Υ Υ Υ Χ Υ Υ Χ Υ Υ

Koren 2014 [30] Α Α Υ Υ Υ Χ Υ Χ Χ Υ Υ McKenney 2012 [31] Α Α Υ Χ Χ Χ Χ Υ Χ Υ Α Raal 2012 [32] Χ Χ Υ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Raal 2014 [33] Χ Χ Υ Υ Υ Χ Χ Α Χ Α Α Robinson 2014 [34] Α Α Υ Χ Υ Χ Χ Χ Χ Α Α Roth 2012 [35] Χ Χ Υ Υ Υ Χ Χ Υ Υ Υ Υ Roth 2014 [36] Α Α Υ Υ Υ Χ Χ Χ Χ Α Α Stein 2012 [37] Χ Χ Υ Υ Χ Χ Χ Υ Χ Υ Χ Stein 2012 [38] Χ Χ Υ Υ Υ Χ Χ Υ Χ Υ Χ Stroes 2014 [40] Χ Χ Υ Υ Υ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Sullivan 2012 [42] Χ Χ Υ Χ Υ Χ Χ Χ Χ Χ Χ Υ: υψηλός, Χ: χαµηλός, Α: απροσδιόριστος.

σύγκριση του evolocumab µε εικονικό φάρµακο ή ενεργό υπολιπιδαιµικό παράγοντα στην προαναφερόµενη µελέτη, στη µετα-ανάλυση ενσωµατώθηκαν µόνο τα δεδοµένα για τις «σκληρές» εκβάσεις. Τέλος, σε τέσσερις µελέτες [27, 33, 38, 39] εντάχθηκαν αποκλειστικά ασθενείς µε οικογενή υπερχοληστερολαιµία σε µία εκ των οποίων µάλιστα οκτώ ασθενείς που έπασχαν από την οµόζυγη µορφή αυτής της διαταραχής [39]. Γ.2. Συλλογή δεδοµένων και αξιολόγηση κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος Αυθαίρετες τιµές τυπικής απόκλισης χρειάστηκε να καταχωρηθούν στις περιπτώσεις τριών µελετών ώστε να καταστεί δυνατή η σύνθεση των αποτελεσµάτων για την κύρια έκβαση [22, 33, 37]. Από την επικοινωνία µε τους συγγραφείς των µελετών προέκυψαν επιπλέον δεδοµένα για την κύρια έκβαση, τα καρδιαγγειακά συµβάµατα και τους θανάτους [31, 32, 36]. Η αξιολόγηση του κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος αναλύεται στον Πίνακα 2. Πέντε µελέτες κρίθηκαν ως χαµηλού κινδύνου σε ότι αφορά τις λιπιδαιµικές παραµέτρους [21, 28, 31, 40-42]. Τρεις επιπλέον µελέτες θεωρήθηκαν ως χαµηλού κινδύνου για τις εκβάσεις ασφάλειας [23, 24, 37, 38]. Μετά από ανάλυση γραµµικής παλινδρόµησης σε επίπεδο µελετών διαπιστώθηκε ότι οι µελέτες υψηλού ή απροσδιόριστου κινδύνου για συστηµατικό σφάλµα ανέφεραν µεγαλύτερη ποσοστιαία µεταβολή των LDL-C σε σύγκριση µε εικονικό φάρµακο για το σχήµα χορήγησης των δύο εβδοµάδων (11 µελέτες, συντελεστής συσχέτισης 15.71, p = 0.05). Αντίθετα, στο δοσολογικό σχήµα των τεσσάρων εβδοµάδων δεν παρατηρήθηκε ανάλογη τάση (12 µελέτες, συντελεστής συσχέτισης 0.71, p = 0.90). Ακόµη θα πρέπει να επισηµανθεί ότι τρεις από τις επιλέξιµες για τη µετα-ανάλυση µελέτες αναγνωρίστηκαν από τα πρακτικά συνεδρίων σε µορφή περίληψης και εποµένως οι διαθέσιµες πληροφορίες για την αξιολόγηση του κινδύνου συστηµατικού σφάλµατος ήταν πολύ περιορισµένες [20, 33, 36]. Όλες οι µελέτες που συµπεριλήφθηκαν στη µετα-ανάλυση είχαν χρηµατοδοτηθεί από φαρµακευτικές εταιρίες. 31

Στις συγκρίσεις με εικονικό φάρμακο δεν αναγνωρίστηκε κάποια συσχέτιση του μεγέθους του δείγματος των μελετών με τις παρατηρούμενες ποσοστιαίες μεταβολές των LDL-C που θα μπορούσε να οφείλεται σε συστηματικό σφάλμα δημοσίευσης (p = 0.44 για το σχήμα των δύο εβδομάδων και p = 0.17 για τη δόση των τεσσάρων εβδομάδων) (Διάγραμμα 3). Γ.3. Επίδραση σε λιπιδαιμικές παραμέτρους Η αγωγή με αναστολείς της PCSK9 ανά δύο ή ανά τέσσερις εβδομάδες ελάττωσε σημαντικά τις LDL-C (WMDs σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο 61.24%, 95% CI 66.16% έως 56.33%, I 2 = 81% και 54.71%, 95% CI 58.53% έως 50.90%, I 2 = 75% αντίστοιχα) (Διάγραμμα 4). Οι αναστολείς της PCSK9 υπερτερούσαν επίσης της εζετιμίμπης στη μείωση των LDL-C (WMDs 38.63%, 95% CI 41.85% έως 35.42%, I 2 = 32% για το σχήμα των δύο εβδομάδων και 37.21%, 95% CI 39.56% έως 34.86%, I 2 = 0% για το σχήμα των τεσσάρων εβδομάδων) (Διάγραμμα 5). Η μέση απόλυτη μεταβολή στη συγκέντρωση των LDL-C σε ασθενείς που έλαβαν αγωγή με αναστολείς της PCSK9 ήταν 73.59 mg/dl (95% CI 83.87 έως 63.31 mg/dl, I 2 = 89%) για το σχήμα των δύο εβδομάδων και 69.75 mg/dl (95% CI 80.42 έως 59.09 mg/dl, I 2 = 88%) για χορήγηση ανά τέσσερις εβδομάδες. Μεγαλύτερη απόλυτη μείωση στη συγκέντρωση των LDL-C παρατηρήθηκε επίσης σε σύγκριση με την εζετιμίμπη (WMD 61.05 mg/dl, 95% CI 82.81 έως 39.29 mg/dl, I 2 = 89%). Τα αποτελέσματα της ανάλυσης υπο-ομάδων για τη χρήση των αναστολέων της PCSK9 ως μονοθεραπεία ή σε έδαφος στατίνης ή/και άλλων υπολιπιδαιμικών παραγόντων συνοψίζονται στον Πίνακα 3. Η ευνοϊκή επίδραση των αναστολέων της PCSK9 στις LDL-C φάνηκε να διατηρείται και στις μελέτες εκείνες που στρατολόγησαν αποκλειστικά ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία (WMDs σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο 58.79%, 95% CI 64.47% έως 53.11%, I 2 = 0% σε χορήγηση ανά δύο εβδομάδες και 51.37%, 95% CI 65.47% έως 37.28%, I 2 = 85% για χορήγηση ανά τέσσερις εβδομάδες). Επίσης, σε μία σειρά οκτώ 32

Διάγραµµα 3. Funnel plot µε 95% ψευδο-διάστηµα εµπιστοσύνης (confidence interval, CI) για τη µέση ποσοστιαία µεταβολή (%) στη συγκέντρωση των λιποπρωτεϊνών χαµηλής πυκνότητας (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) σε σύγκριση µε εικονικό φάρµακο. Q2W: κάθε δύο εβδοµάδες, Q4W: κάθε τέσσερις εβδοµάδες. ασθενών µε οµόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιµία, οι οποίοι λάµβαναν ήδη θεραπεία µε ισχυρή στατίνη και εζετιµίµπη κατ ελάχιστο, η αγωγή µε evolocumab 420 mg ανά τέσσερις εβδοµάδες οδήγησε σε µία µέση µεταβολή των LDL-C κατά 16.5% (εύρος µεταβολής 5.2% έως 43.6%, p = 0.08) µετά από παρέµβαση διάρκειας 12 εβδοµάδων [39]. Τα αποτελέσµατα της µετα-ανάλυσης για την επίδραση των αναστολέων της PCSK9 στις υπόλοιπες λιπιδαιµικές παραµέτρους φαίνονται στον Πίνακα 4. Συνοπτικά, παρατηρήθηκε ευνοϊκή επίδραση των αναστολέων της PCSK9 στην TC, τις HDL-C και τα τριγλυκερίδια, 33

Διάγραμμα 4. Forest plot που απεικονίζει τη μέση ποσοστιαία μεταβολή (%) στη συγκέντρωση των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο. SE: standard error (τυπικό σφάλμα), IV: inverse variance (αντίστροφο της διακύμανσης), CI: confidence interval (διάστημα εμπιστοσύνης), PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. όταν αυτοί συγκρίθηκαν με εικονικό φάρμακο. Στο δοσολογικό σχήμα των τεσσάρων εβδομάδων σημειώθηκαν επίσης καλύτερα αποτελέσματα για τους αναστολείς της PCSK9 σε σύγκριση με την εζετιμίμπη ως προς τις HDL-C και τα τριγλυκερίδια (WMDs 6.59%, 95% CI 3.98% έως 9.19%, I 2 = 0% και 8.59%, 95% CI 15.41% έως 1.76%, I 2 = 0% αντίστοιχα). 34

Διάγραμμα 5. Forest plot που απεικονίζει τη μέση ποσοστιαία μεταβολή (%) στη συγκέντρωση των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας σε σύγκριση με την εζετιμίμπη. SE: standard error (τυπικό σφάλμα), IV: inverse variance (αντίστροφο της διακύμανσης), CI: confidence interval (διάστημα εμπιστοσύνης), PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. Παρόμοια ευνοϊκά για τους PCSK9 αναστολείς αποτελέσματα παρατηρήθηκαν τόσο για τις λιποπρωτεΐνες B και A1 όσο και για την Lp(a) (Πίνακας 4). Γ.4. Ασφάλεια, καρδιαγγειακά συμβάματα και θνησιμότητα Οι εκτιμήσεις της μετα-ανάλυσης για τις εκβάσεις ασφάλειας παρουσιάζονται στον Πίνακα 5. Οι αναστολείς της PCSK9 ήταν γενικά καλά ανεκτοί. Ωστόσο, η επίπτωση των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος εμφανίστηκε αυξημένη στους ασθενείς που έλαβαν αγωγή με αναστολείς της PCSK9 ανά τέσσερις εβδομάδες συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου (OR 1.67, 95% CI 1.05 έως 2.68, I 2 = 0%). Σε ότι αφορά το σύνθετο καταληκτικό σημείο των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, ανιχνεύθηκαν συνολικά 32 συμβάματα μεταξύ των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε αγωγή με αναστολείς της PCSK9 35

Πίνακας 3. Αποτελέσµατα της ανάλυσης υπο-οµάδων για την κύρια έκβαση σε σχέση µε τη χρήση των αναστολέων της proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 ως µονοθεραπεία ή σε συγχορήγηση µε στατίνες ή/και άλλους υπολιπιδαιµικούς παράγοντες. Υπο-οµάδα Αριθµός µελετών Μέση ποσοστιαία µεταβολή (%) στη συγκέντρωση των LDL-C σε σύγκριση µε εικονικό φάρµακο (95% CI); I 2 * Αναστολείς της PCSK9 ως µονοθεραπεία Q2W 2 Αναστολείς της PCSK9 σε συγχορήγηση Q2W 8 63.94 ( 68.22 έως 59.66); 64% Αναστολείς της PCSK9 ως µονοθεραπεία Q4W 3 53.84 ( 57.03 έως 50.64); 0% Αναστολείς της PCSK9 σε συγχορήγηση Q4W 8 54.74 ( 60.93 έως 48.56); 83% LDL-C: λιποπρωτεΐνες χαµηλής πυκνότητας, CI: confidence interval (διάστηµα εµπιστοσύνης), PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, Q2W: κάθε δύο εβδοµάδες, Q4W: κάθε τέσσερις εβδοµάδες. * Η σύνθεση των αποτελεσµάτων πραγµατοποιήθηκε µόνο όταν τουλάχιστον τρεις µελέτες συνεισέφεραν τα αντίστοιχα δεδοµένα.. (n = 3689) και 18 συµβάµατα στις οµάδες ελέγχου (n = 1981), αριθµοί που αντιστοιχούν σε OR 0.84 (95% CI 0.46 έως 1.52, I 2 = 0%). Επίσης, σηµειώθηκαν τέσσερις θάνατοι ασθενών που έλαβαν αναστολείς της PCSK9 (n = 2926) και τρεις θάνατοι ασθενών που έλαβαν αγωγή µε εικονικό φάρµακο ή εζετιµίµπη (n = 1604), αριθµοί που αντιστοιχούν σε OR 0.55 (95% CI 0.13 έως 2.35, I 2 = 0%). Η εγκυρότητα των ανωτέρω ευρηµάτων για τα «σκληρά» καταληκτικά σηµεία ελέγχθηκε για ένα ευρύ φάσµα τεχνικών σύνθεσης (Πίνακας 6). Δ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι αναστολείς της PCSK9 είναι µία νέα κατηγορία ενέσιµων υπολιπιδαιµικών φαρµάκων που σήµερα δοκιµάζονται σε εκτεταµένα προγράµµατα κλινικής ανάπτυξης. Βάσει των ευρηµάτων της παρούσας συστηµατικής ανασκόπησης και µετα-ανάλυσης οι αναστολείς της PCSK9 ελάττωσαν τις LDL-C κατά τουλάχιστον 50%. Αυτή η ευνοϊκή επίδραση των αναστολέων της PCSK9 διατηρήθηκε ακόµα και στους ασθενείς που λάµβαναν ήδη αγωγή µε 36

στατίνες. Επίσης, η χορήγηση των αναστολέων της PCSK9 οδήγησε σε μείωση των συγκεντρώσεων TC και τριγλυκεριδίων τουλάχιστον κατά 30% και 10% αντίστοιχα, με επιπρόσθετα οφέλη και για τις HDL-C. Ακόμη, οι αναστολείς της PCSK9 ήταν πιο αποτελεσματικοί από την εζετιμίμπη στη μείωση των LDL-C. Η θεραπεία με αναστολείς της PCSK9 ήταν γενικά καλά ανεκτή. Ωστόσο, παρατηρήθηκε αυξημένη επίπτωση των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με το σχήμα των τεσσάρων εβδομάδων. Το εύρημα αυτό χρήζει περεταίρω διερεύνησης. Τέλος, τα αποτελέσματα για τα καρδιαγγειακά συμβάματα και την ολική θνησιμότητα ήταν μη καταληκτικά. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η παρούσα ανασκόπηση αποτελεί την πρώτη συστηματική προσπάθεια κριτικής αξιολόγησης και σύνθεσης του συνόλου των διαθέσιμων μέχρι στιγμής στοιχείων για τους αναστολείς της PCSK9. Ο σχεδιασμός μίας εξαντλητικής στρατηγικής αναζήτησης της βιβλιογραφίας και η χρήση κατάλληλης μεθοδολογίας αποτελούν άλλωστε βασικά πλεονεκτήματα. Επίσης, οι περισσότερες αποφάσεις που αφορούν την παρούσα συστηματική ανασκόπηση βασίστηκαν σε ένα εξαρχής δημοσιοποιημένο πρωτόκολλο. Η πρακτική αυτή προάγει τη διαφάνεια ενισχύοντας έτσι την αξιοπιστία των συμπερασμάτων [45]. Από την άλλη πλευρά, η ύπαρξη σημαντικού βαθμού στατιστικής ετερογένειας στα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης, η οποία κατά ένα μεγάλο μέρος δεν κατέστη δυνατό να εξηγηθεί παρά τις αναλύσεις υπο-ομάδων που είχαν προσχεδιαστεί, μπορεί να εκληφθεί ως ένας σημαντικός περιορισμός. Στις πλέον πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες των ACC/AHA για την αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας η χρήση των LDL-C ως μέτρου αποτελεσματικότητας των υπολιπιδαιμικών παραγόντων τείνει να εγκαταληφθεί [2]. Αντίθετα, προτείνεται προς τους κλινικούς ιατρούς η συνταγογράφηση φαρμάκων για τα οποία υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις από RCTs ότι η μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων που προσφέρουν υπερτερεί έναντι των όποιων 37

Πίνακας 4. Επίδραση των αναστολέων της proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 στο λιπιδαιµικό προφίλ. Λιπιδαιµική παράµετρος * Δοσολογικό σχήµα Αριθµός µελετών Μέση µεταβολή (95% CI); I 2 Αναστολέας της PCSK9 σε σύγκριση µε εικονικό φάρµακο Λιποπρωτεΐνες χαµηλής πυκνότητας Ολική χοληστερόλη Λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας Τριγλυκερίδια Απολιποπρωτεΐνη-B Απολιποπρωτεΐνη -A1 Λιποπρωτεΐνη (a) Ελεύθερη PCSK9 Q2W 7 73.59 ( 83.87 έως 63.31); 89% Q4W 8 69.75 ( 80.42 έως 59.09); 88% Q2W 6 40.47 ( 44.46 έως 36.48); 78% Q4W 9 34.33 ( 37.26 έως 31.40); 71% Q2W 7 7.02 (5.31 έως 8.72); 0% Q4W 9 6.85 (5.27 έως 8.43); 13% Q2W 4 18.89 ( 27.57 έως 10.21); 64% Q4W 7 16.15 ( 21.24 έως 11.06); 42% Q2W 7 53.09 ( 57.80 έως 48.37); 83% Q4W 10 43.62 ( 47.50 έως 39.73); 80% Q2W 5 6.47 (1.96 έως 10.98); 72% Q4W 7 5.12 (2.72 έως 7.52); 55% Q2W 4 34.60 ( 45.30 έως 23.90); 80% Q4W 7 26.33 ( 29.71 έως 22.95); 26% Q2W 2 Q4W 5 46.22 ( 55.14 έως 37.29); 82% Αναστολέας της PCSK9 σε σύγκριση µε εζετιµίµπη Λιποπρωτεΐνες χαµηλής πυκνότητας Ολική χοληστερόλη Λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας Τριγλυκερίδια Απολιποπρωτεΐνη-B Απολιποπρωτεΐνη -A1 Q2W 2 Q4W 3 61.05 ( 82.81 έως 39.29); 89% Q2W 1 Q4W 2 Q2W 2 Q4W 3 6.59 (3.98 έως 9.19); 0% Q2W 2 Q4W 3 8.59 ( 15.41 έως 1.76); 0% Q2W 3 34.59 ( 37.13 έως 32.05); 0% Q4W 4 33.38 ( 35.86 έως 30.90); 0% Q2W 1 Q4W 2 Λιποπρωτεΐνη (a) Q2W 3 29.34 ( 36.56 έως 22.11); 44% 38

Q4W 4 25.52 ( 34.24 έως 16.76); 54% Ελεύθερη PCSK9 Q2W 2 Q4W 3 39.87 ( 47.24 έως 32.49); 0% CI: confidence interval (διάστηµα εµπιστοσύνης), PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, Q2W: κάθε δύο εβδοµάδες, Q4W: κάθε τέσσερις εβδοµάδες. * Αναφέρεται σε µέση ποσοστιαία µεταβολή (%) σε σύγκριση µε εικονικό φάρµακο ή εζετιµίµπη, µε εξαίρεση τη συγκέντρωση των λιποπρωτεϊνών χαµηλής πυκνότητας που αναφέρεται σε µέση απόλυτη µεταβολή (σε mg/dl). Η σύνθεση των αποτελεσµάτων πραγµατοποιήθηκε µόνο όταν τουλάχιστον τρεις µελέτες συνεισέφεραν τα αντίστοιχα δεδοµένα. ανεπιθύµητων ενεργειών. Ειδικά για τις στατίνες υπάρχουν ισχυρά στοιχεία ότι η χρήση τους σε επιλεγµένες οµάδες ασθενών παρέχει καρδιαγγειακή προστασία, ενώ ταυτόχρονα παρουσιάζουν και ένα αποδεκτό προφίλ ασφάλειας [2]. Επίσης, έχει βρεθεί ότι οι στατίνες ελαττώνουν και την ολική θνησιµότητα σε ασθενείς χωρίς εγκατεστηµένη καρδιαγγειακή νόσο (πρωτογενής πρόληψη) [46]. Η µείωση των LDL-C µε χρήση µονοκλωνικών αντισωµάτων έναντι της PCSK9 όπως προέκυψε από τα ευρήµατα της µετα-ανάλυσης είναι συγκρίσιµη µε αυτή των ισχυρότερων στατινών. Ωστόσο, στην πλειονότητα των µελετών που συµπεριλήφθηκαν στη συστηµατική ανασκόπηση η διάρκεια της θεραπείας ήταν σχετικά µικρή, ενώ και η αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας βασίστηκε σε ενδιάµεσα καταληκτικά σηµεία (surrogate endpoints), όπως η µεταβολή στις LDL-C και άλλες λιπιδαιµικές παραµέτρους. Βέβαια, πέρα από την επιτυχή αντιµετώπιση της υπερχοληστερολαιµίας απαιτούνται στοιχεία από µεγάλες µελέτες µε µακροχρόνια παρακολούθηση ώστε να εξακριβωθεί η επίδραση των αναστολέων της PCSK9 στα καρδιαγγειακά συµβάµατα. Τέτοιες µελέτες είναι αυτή τη στιγµή σε εξέλιξη, συµπεριλαµβανοµένης µίας διπλά τυφλής RCT µε evolocumab (NCT01764633) µε πενταετή διάρκεια παρακολούθησης η οποία αναµένεται να στρατολογήσει περίπου 20000 ασθενείς µε 39