Μεταφράζοντας τις Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Κλινική Πράξη

Transcript

1 Μεταφράζοντας τις Κατευθυντήριες Οδηγίες στην Κλινική Πράξη A. Γ. Πιπιλής, FESC, FACC 35 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Aθήνα, Οκτωβρίου 2014

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Συμμετοχή σε εκπαιδευτικά προγράμματα και ομιλίες των εταιρειών SANOFI AZ BI

3 Κατευθυντήριες Οδηγίες Ορισμός «. διατυπώσεις που περιλαμβάνουν συστάσεις, με στόχο την βελτιστοποίηση της αντιμετώπισης ασθενών, που προέρχονται από μεθοδική ανασκόπηση της τεκμηριωμένης επιστημονικής γνώσης και την εκτίμηση του οφέλους και του κινδύνου των εναλλακτικών θεραπειών.» Ιnstitute of Medicine 2011,

4 Κατευθυντήριες Οδηγίες: 2 ενότητες Συστηματική ανασκόπηση της έρευνας πάνω σε ένα κλινικό ερώτημα με έμφαση στον βαθμό τεκμηρίωσης πάνω στον οποίο θα βασισθούν οι κλινικές αποφάσεις Συστάσεις σχετικές με τα οφέλη και κινδύνους διαφόρων θεραπευτικών επιλογών, εξηγώντας τον τρόπο με τον οποίο πρέπει να αντιμετωπισθεί ένας ασθενής με μια παθολογική κατάσταση

5 Κατευθυντήριες Οδηγίες nonste-acs: ανασκόπηση

6 Κατευθυντήριες Οδηγίες nonste-acs: συστάσεις

7 CMAJ 1997; 157: 408

8 Παράγοντες που υπεισέρχονται στην εφαρμογή των συστάσεων στην καθημερινή πρακτική Θέματα γνώσεως Εύκολη πρόσβαση, αποδοχή, εγκυρότητα Θέματα εφαρμογής Σαφήνεια, ευκολία εφαρμογής, συμβατότητα με τρέχουσα πρακτική, διαθέσιμος χρόνος Θέματα ασθενούς Συγκατάθεση Καταλληλότητα (λόγω συννοσηροτήτων) Θέματα οικονομικών υγείας Δυνατότητα αντιμετώπισης κόστους Περιορισμοί από ασφαλιστικά ταμεία

9 Eφαρμογή οδηγιών στην κλινική πράξη ΜΟ 61% Τροποποιημένο από ΒΜJ 1998; 317: 858

10 Παράγοντες που υπεισέρχονται στην εφαρμογή των συστάσεων στην καθημερινή πρακτική Θέματα γνώσεως Εύκολη πρόσβαση, αποδοχή, εγκυρότητα Θέματα εφαρμογής Σαφήνεια, ευκολία εφαρμογής, συμβατότητα με τρέχουσα πρακτική, διαθέσιμος χρόνος Θέματα ασθενούς Συγκατάθεση Καταλληλότητα (λόγω συννοσηροτήτων) Θέματα οικονομικών υγείας Δυνατότητα αντιμετώπισης κόστους Περιορισμοί από ασφαλιστικά ταμεία

11 Ενημέρωση και ευκολία πρόσβασης Ειδικά στρογγυλά τραπέζια όπου παρουσιάζονται και επεξηγούνται οι νέες συστάσεις Σύγχρονες δημοσιεύσεις, μεταφράσεις σε εθνικά περιοδικά Φιλικά βιβλιαράκια, διαδίκτυο

12 Aποδοχή μιας οδηγίας Πόσο πειστικές θεωρούμε τις μελέτες που διαμορφώνουν μια σύσταση

13 HORIZONS-AMI BIVAL HEPARIN Death 2.0% 2.9% Re-MI 2.0% 1.8% Stent thrombosis 2.5% 1.9% NEJM 2008; 358: 2218

14 CTT Meta-analysis: Mείζονα ΚΑ συμβάματα για κάθε mmol/l μείωση LDL σε υποομάδες

15 Πόσο πραγματικά πιστεύουμε ότι μια θεραπεία είναι χρήσιμη; Αίσθηση του μεγέθους του οφέλους μιας θεραπείας ΝΝΤ με ΑΜΕα σε ΚΑ = 26 για θνητότητα και 19 για νοσηλεία ΝΝΤ με ΑΜΕα με ΣΝ χωρίς ΚΑ = 250 για θνητότητα Γνώση ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα λάβουν αγωγή χωρίς να αποκομίσουν όφελος

16 ACEi στην καρδιακή ανεπάρκεια

17 Εγκυρότητα Κατευθυντηρίων Συστάσεων

18

19 Μελέτες περιεγχειρητικής χορήγησης β-αποκλειστών

20

21

22 Σχέσεις συγγραφέων με εταιρείες Όταν ρωτήθηκαν: -Επηρεασθήκατε στην συγγραφή από την σχέση αυτή; -Επηρεάσθηκαν οι συναδέλφοί σας συγγραφείς; ΝΑΙ: 7% ΝΑΙ: 19% JΑΜΑ 2002; 287: 612

23 Παράγοντες που υπεισέρχονται στην εφαρμογή των συστάσεων στην καθημερινή πρακτική Θέματα γνώσεως Εύκολη πρόσβαση, αποδοχή, εγκυρότητα Θέματα εφαρμογής Σαφήνεια, ευκολία εφαρμογής, συμβατότητα με τρέχουσα πρακτική, διαθέσιμος χρόνος Θέματα ασθενούς Συγκατάθεση Καταλληλότητα (λόγω συννοσηροτήτων) Θέματα οικονομικών υγείας Δυνατότητα αντιμετώπισης κόστους Περιορισμοί από ασφαλιστικά ταμεία

24 Aσαφείς ή αντικρουόμενες Συστάσεις VS

25 Anticoagulation for patients with nonvalvular AF CHA 2 DS 2 -VASc ESC guidelines ACC-AHA guidelines Oral anticoagulant therapy is recommended CHA 2 DS 2 -VASc=1 (other than female gender) Oral anticoagulant therapy is recommended CHA 2 DS 2 -VASc=1 (females) No antithrombotic therapy should be considered Oral anticoagulants are recommended No antithrombotic therapy or treatment with an oral anticoagulant or aspirin may be considered 0 No antithrombotic therapy is recommended It is reasonable to omit antithrombotic therapy Ευγενής παραχώρηση από Στ. Τζέη

26 Άνδρας καπνιστής 55 ετών με ΑΠ= mmhg Αμερικάνικες οδηγίες ολική χολ: 190 mg/dl (LDL χολ: 96 mg/dl) τριγλυκερίδια: 140 mg/dl HDL χολ: 38 mg/dl Υπολογισμός 10ετούς κινδύνου Ευρωπαϊκές οδηγίες 10ετής κίνδυνος 10,8% Στατίνη ενδιάμεσης δόσης 10ετής κίνδυνος 2% Δεν δίδεται στατίνη LDLχ 30-50% LDLχ <115 mg/dl Ευγενής παραχώρηση από Λ. Ραλλίδη

27 Ποσοστό εφαρμογής συστάσεων στην θεραπεία ΚΑ Συνήθεια και ευκολία Αm Heart J 2011; 161: 1024

28 Εφαρμογή Συστάσεων ανάλογα με το είδος Απαιτεί διάθεση χρόνου NEJM 2002; 348: 2635

29 Παράγοντες που υπεισέρχονται στην εφαρμογή των συστάσεων στην καθημερινή πρακτική Θέματα γνώσεως Εύκολη πρόσβαση, αποδοχή, εγκυρότητα Θέματα εφαρμογής Σαφήνεια, ευκολία εφαρμογής, συμβατότητα με τρέχουσα πρακτική, διαθέσιμος χρόνος Θέματα ασθενούς Συγκατάθεση Καταλληλότητα (λόγω συννοσηροτήτων) Θέματα οικονομικών υγείας Δυνατότητα αντιμετώπισης κόστους Περιορισμοί από ασφαλιστικά ταμεία

30 Ενημέρωση και λήψη κοινής απόφασης με ασθενή Αντιπηκτική αγωγή στην κολπική μαρμαρυγή Γενικά, οι ασθενείς με ένδειξη για αντιπηκτικά είναι πρόθυμοι να υποστούν 3-10 αιμορραγικά επεισόδια για να γλυτώσουν 1 ΑΕΕ Όμως οι νοοτροπίες κυμαίνονται ευρύτατα ανάλογα με προηγούμενες εμπειρίες Chest 2012; 141: 1S

31 Απόφαση ασθενή ανάλογα με τον τρόπο ενημέρωσης 217 ασθενείς με 40% στένωση καρωτίδος ενημερώθηκαν για την νόσο και συμφώνησαν κατ αρχήν να λάβουν ασπιρίνη σε ποσοστό 77%. Μετά τους δόθηκαν λεπτομέρειες για το όφελος και τον κίνδυνο τυχαιοποιημένα με διαφορετική σειρά J Gen Intern Med 2002; 17: 612

32 Συννοσηρότητες στην καθημερινή κλινική πρακτική ΒΜJ 2012; 345: e6341

33 Aλληλεπιδράσεις συνιστώμενων φαρμάκων 76 ετών γυναίκα Συστάσεις για Rx Υπέρταση Κολπική μαρμαρυγή Οστεοαρθρίτιδα Κατάθλιψη CCB+ACEi+HTZ W NSAID + PPI SSRi

34 Μνεία συννοσηροτήτων στις συστάσεις JACC 2014

35 Παράγοντες που υπεισέρχονται στην εφαρμογή των συστάσεων στην καθημερινή πρακτική Θέματα γνώσεως Εύκολη πρόσβαση, αποδοχή, εγκυρότητα Θέματα εφαρμογής Σαφήνεια, ευκολία εφαρμογής, συμβατότητα με τρέχουσα πρακτική, διαθέσιμος χρόνος Θέματα ασθενούς Συγκατάθεση Καταλληλότητα (λόγω συννοσηροτήτων) Θέματα οικονομικών υγείας Δυνατότητα αντιμετώπισης κόστους Περιορισμοί από ασφαλιστικά ταμεία

36 Μείωση κόστους από καλή εφαρμογή συστάσεων JΑΜΑ 2004; 291: 1850

37 Aνάγκες για στατίνη στην Ελβετία: ΕSC vs ACC/AHA

38 Yπάρχει όφελος από την εφαρμογή των Κατευθυντηρίων Συστάσεων;

39 Eφαρμογή συστάσεων και έκβαση 6 τυχαιοποιημένες μελέτες (>5000 ασθ) Εφαρμογή συστάσεων ΑΥ Συνήθης πρακτική Χωρίς διαφορά σε τιμές ΑΠ στους μήνες από CMAJ 1997; 156: 1705

40 Ποσοστό εφαρμογής συστάσεων στην θεραπεία ΚΑ Εκτιμάται όφελος με αποφυγή θανάτων ετησίως εάν όλοι οι κατάλληλοι ασθενείς συμμορφώνονταν πλήρως στις οδηγίες Αm Heart J 2011; 161: 1024

41 Σουηδία: RIKS-HIA registry Χρήση θεραπειών σε STEMI διαχρονικά

42 Εφαρμογή συστάσεων και έκβαση RIKS-HIA registry, Θνητότητα STEMI διαχρονικά

43 RIKS-HIA registry: συνεχής παρακολούθηση επίδοσης κάθε νοσοκομείου

44 Η πρόκληση παραμένει

45 «Παράδοξη» εφαρμογή JΑΜΑ 2005; 294: 1240