Α Χειρουργική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Δυτική Περιφερειακή Οδός, Νέα Ευκαρπία, Θεσσαλονίκη.

Η σημασία του γαστροκολικού φλεβικού άξονα (gastrocolic trunk) του Henle στη χειρουργική του παγκρέατος, του στομάχου και του κόλου. Αναλυτική περιγραφή της χειρουργικής ανατομικής και τεχνική χειρουργικής παρασκευής Βασιλειάδης Κ, Παπαβασιλείου Χ, Δεληβοριάς Π, Παραλικούδη Δ, Μακρίδης Χ Α Χειρουργική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Δυτική Περιφερειακή Οδός, Νέα Ευκαρπία, Θεσσαλονίκη. Περίληψη Σημαντικός αριθμός κλινικών δεδομένων υποστηρίζει ότι η ποιότητα διενέργειας ογκολογικών χειρουργικών επεμβάσεων σχετίζεται άμεσα με την ευνοϊκότερη μετεγχειρητική πορεία των ασθενών. Σύμφωνα με αυτό το δεδομένο και λαμβάνοντας υπόψη την πολυπλοκότητα της χειρουργικής ανατομικής των στοιχείων που εντοπίζονται στο ύψος της προπαγκρεατικοδωδεκαδακτυλικής περιτονίας του Fredet, η άρτια γνώση της χειρουργικής ανατομικής των εύτρωτων φλεβικών συνιστωσών της άνω μεσεντερίου ς στο κάτω χείλος της κεφαλής και αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος, είναι εξαιρετικά σημαντική για την ασφαλή και άρτια διενέργεια ριζικών χειρουργικών εκτομών για τη θεραπεία κακοηθών νόσων του παγκρέατος, του παχέος εντέρου και του στομάχου. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η αναλυτική περιγραφή της χειρουργικής ανατομικής των φλεβικών συνιστωσών της άνω μεσεντερίου ς στο ύψος του κάτω χείλους του παγκρέατος, με βάση δεδομένα κλινικών και ανατομικών μελετών και η περιγραφή της χειρουργικής τεχνικής για την ασφαλή και ακριβή παρασκευή τους. Όροι ευρετηρίου: Γαστροκολικός άξονας του Henle, Φλεβικές συνιστώσες της άνω μεσεντέριας ς στο ύψος του κάτω χείλους της κεφαλής του παγκρέατος, Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή, κολεκτομή, Γαστρεκτομή Abstract There is significant clinical evidence that the quality of oncological surgical procedures is directly correlated with an improved patients postoperative outcome. In this respect and considering the complex anatomy of the structures located at the level of prepancreaticoduodenal fascia of Fredet, an accurate anatomical knowledge of the vulnerable venous tributaries of the superior mesenteric vein at the inferior border of the head and uncinate process of the pancreas, is of great importance during radical surgical resections of the colon, stomach and pancreas for the treatment of cancer. The aim of the present review is to provide a detailed surgical anatomy of the SMV tributaries at the inferior border of the pancreas according to anatomo-clinical evidences and to describe the surgical technique of their safe and accurate preparation. Key-words: Gastrocolic trunk of Henle, Superior mesenteric vein tributaries, Pancreaticoduodenectomy, Right colectomy, Gastrectomy Εισαγωγή Ο γαστροκολικός φλεβικός άξονα του Henle (gastrocolic trunk of Henle, GTH) περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1868 από τον Henle 1 ως το κοινό φλεβικό στέλεχος που σχηματίζεται από τη συμβολή της δεξιάς άνω κολικής (superior right colic vein) με τη δεξιά. Ο GTH μετά το σχηματισμό του εκβάλλει στην άνω μεσεντέρια (ΑΜΦ) στο ύψος του κάτω χείλους της κεφαλής του παγκρέατος. 1 Σε συνέχεια της μελέτης του Henle, οι Descomps 2 και Gillot 3 το 1912 και 1962 αντίστοιχα, διαπίστωσαν ότι υφίσταται και τρίτη φλεβική συνιστώσα που συμβάλλει στο σχηματισμό του GTH, η πρόσθια άνω, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι ο άξονας είναι τριποδικός, που αποτελεί τον σύγχρονο ορισμό του. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες επισημαίνουν ότι η χειρουργική ανατομική των φλεβικών κλάδων που απορρέουν στην ΑΜΦ στο ύψος του κάτω χείλους της κεφαλής του παγκρέατος χαρακτηρίζεται από σημαντικό ποσοστό ανατομικών παραλλαγών. 4,5 Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η αναλυτική περιγραφή της χειρουργικής ανατομικής των φλεβικών συνιστωσών της ΑΜΦ στο ύψος του κάτω χείλους του παγκρέατος, με βάση δεδομένα κλινικών και ανατομικών μελετών από τη διεθνή βιβλιογραφία και η περιγραφή της χειρουργικής τεχνικής για την ασφαλή και ακριβή παρασκευή τους. Περιγραφή χειρουργικής τεχνικής Η ανατομική περιοχή όπου εντοπίζονται οι φλεβικοί κλάδοι που απορρέουν στην ΑΜΦ στο ύψος του κάτω χείλους της κεφαλής του παγκρέατος, επιτυγχάνεται με τη διενέργεια κολοεπιπλοϊκής αποκόλλησης κατά μήκος εμβρυολογικών επιπέδων χαλαρού συνδετικού ιστού (areolar tissue), με στόχο την προσπέλαση του δεξιού τμήματος του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου. 6 Τα χειρουργικά βήματα 127

της προσπέλασης του GTH αποτελούν τμήμα του χειρισμού Cattell-Braasch ή Valdoni. 7,8 Ο διαχωρισμός του μείζονος επιπλόου από το εγκάρσιο κόλο-εγκάρσιο μεσόκολο διενεργείται με διαθερμία (coagulation, 45-60 Watt) ξεκινώντας αριστερότερα της μέσης γραμμής, στο επίπεδο μεταξύ του οπισθίου πετάλου (posterior lamina) του μείζονος επιπλόου και του άνω χείλους του εγκαρσίου κόλου. Η παρασκευή συνεχίζεται κατά μήκος του ανάγγειου επιπέδου της υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας (supermesocolic omental fascia), η ο- ποία εντοπίζεται μεταξύ του οπισθίου πετάλου (posterior lamina) του μείζονος επιπλόου και πρόσθιου πετάλου (anterior lamina) του εγκαρσίου μεσοκόλου. 6 Η κολοεπιπλοϊκή αποκόλληση συνεχίζεται προς τα δεξιά με την κινητοποίηση προς τα κάτω της ηπατικής καμπής του κόλου μετά τη διαίρεση του ηπατοκολικού και δεξιού φρενοκολικού συνδέσμου. 9 Αυτοί οι σύνδεσμοι συνήθως μπορεί να διαιρεθούν με διαθερμία μολονότι, ορισμένες φορές, περιέχουν μη σημαντικούς αγγειακούς κλάδους οι οποίοι μπορεί να χρειαστούν απολίνωση. Ο ηπατοκολικός σύνδεσμος αποτελεί μια περιστασιακή πτυχή του περιτοναίου που εκτείνεται από το δεξιό χείλος του ελάσσονος επιπλόου και φέρεται από το κατώτερο τμήμα του τετράπλευρου λοβού/τμήματος V του ήπατος στην ηπατική καμπή του κόλου. Ανάλογα, και ο δεξιός φρενοκολικός σύνδεσμος αποτελεί επίσης μια περιστασιακή πτυχή του περιτοναίου σε συνέχεια προς τα κάτω του ηπατοκολικού συνδέσμου που φέρεται από το δεξιό ημιδιάφραγμα στην η- πατική καμπή του κόλου. 10 Μετά την προσπέλαση του δεξιού τμήματος του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάλου η παρασκευή συνεχίζεται μεταξύ προ-ς περιτονίας του Fredet (pre-duodeno-pancreatic fascia of Fredet) και της υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας. Παραμένοντας αυστηρά σε αυτό το επίπεδο κινητοποιείται το εγκάρσιο μεσόκολο πάνω από το δωδεκαδάκτυλο, την κεφαλή και αγκιστροειδή απόφυση του παγκρέατος. 7,8 Στο σημείο αυτό, δηλαδή στην ανατομική περιοχή της περιτονίας του Fredet εντοπίζονται οι φλεβικές συνιστώσες από το πάγκρεας, το κόλο και τον στόμαχο οι οποίες πριν την εκβολή τους στην ΑΜΦ σχηματίζουν σε σημαντικό ποσοστό κοινό φλεβικό άξονα, τον γαστροκολικό φλεβικό άξονας του Henle (Σχήμα 1). Πυλωρικό άντρο 1η μοίρα δωδεκαδακτύλου γαστροεπιπλοϊκά αγγεία Περιτονία Fredet άνω κολική φλέ- Γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία Πυλαία Άξονας Henle Άνω μεσεντέριος αρτηρία και Νηστιδοδωδεκαδακτυλική συμβολή Εγκάρσιο κόλο Υπερμεσοκολική επιπλοϊκή περιτονία Σχήμα 1: Μεταξύ της προ-ς περιτονίας του Fredet και υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας στο κάτω χείλος της κεφαλής του παγκρέατος εντοπίζονται οι φλεβικές συνιστώσες του γαστροκολικού φλεβικού άξονα του Henle. Παραμένοντας αυστηρά στο επίπεδο της περιτονίας του Fredet μετά την κινητοποίηση του εγκαρσίου μεσοκόλου πάνω από το δωδεκαδάκτυλο, την κεφαλή και αγκιστροειδή απόφυση του παγκρέατος, εντοπίζονται και παρασκευάζονται οι φλεβικές συνιστώσες από το πάγκρεας, το κόλο και τον στόμαχο με τη βοήθεια διπολικής διαθερμίας. Αυτοί οι φλεβικοί κλάδοι πριν την εκβολή τους στην ΑΜΦ σχηματίζουν συχνά κοινό φλεβικό άξονα, ο οποίος αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως άξονας του Henle. Ο άξονας του Henle σύμφωνα με το σύγχρονο ορισμό του είναι «τριποδικός» και σχηματίζεται από τη συμβολή της δεξιάς άνω κολικής με τη δεξιά και την πρόσθια άνω. Ωστόσο, η ανατομική των φλεβικών κλάδων που απορρέουν στην ΑΜΦ στο ύψος του κάτω χείλους της κεφαλής του παγκρέατος χαρακτηρίζεται από σημαντικό ποσοστό παραλλαγών. Παρά τη μεγάλη σημασία αυτών των φλεβικών κλάδων, η χειρουργική ανατομική του GTH δεν έχει μελετηθεί διεξοδικά, με αποτέλεσμα οι σχετικές αναφορές σε έγκυρα συγγράμματα χειρουργικής ανατομικής και χειρουργικών τεχνικών να είναι σχηματικές, συνοπτικές και συχνά αντιφατικές. 128

Σχολιασμός Ο GTH και οι φλεβικές συνιστώσες του, καλύπτονται από το μείζον επίπλουν και εντοπίζονται μεταξύ της προς περιτονίας του Fredet και της υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας. 11,12,13 Επομένως, η αναγνώριση και παρασκευή των συνιστωσών του άξονα του Henle είναι δύσκολη, ενώ μπορεί να γίνει περίπλοκη στην περίπτωση ύπαρξης ανατομικών παραλλαγών, οι οποίες είναι αρκετά συχνές. Παρά το γεγονός αυτό, η χειρουργική ανατομική του GTH δεν έχει μελετηθεί διεξοδικά, ενώ οι αναφορές που γίνονται σχετικά με αυτό το θέμα σε έγκυρα συγγράμματα χειρουργικής ανατομικής και χειρουργικών τεχνικών είναι σχηματικές, συνοπτικές και συχνά αντιφατικές. 4,5 Στη μελέτη των Okino και συνεργατών 11 αναφέρονται οι ανατομικές σχέσεις μεταξύ GTH και κάτω χείλους της κεφαλής και αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος, του δεξιού τμήματος της ρίζας του μεσεγκαρσίου και του ανώτερου (κεφαλικoύ) τμήματος της ρίζας του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, ο GTH εντοπίζεται στην προ- περιτονία του Fredet και έρχεται σε σχέση προς τα αριστερά με το ανώτερο τμήμα της ρίζας του μεσεντερίου του λεπτού ε- ντέρου, προς τα πάνω με το κάτω χείλος του παγκρέατος ενώ προς τα κάτω έρχεται σε σχέση με τη ρίζα του εγκαρσίου μεσοκόλου. Στο σημείο που η ρίζα του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου έρχεται σε στενή ανατομική σχέση με τον GTH έρχεται επίσης σε σχέση δια της οπισθοπαγκρεατικής περιτονίας του Treitz με τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο. Το ανώτερο τμήμα της ρίζας του μεσεντερίου έρχεται προς τα εμπρός σε σχέση με το εγκάρσιο μεσόκολο και οπισθοπλάγια δεξιά με το κατιόν μεσόκολο. Στην ίδια μελέτη επισημαίνεται ότι ο γαστροκολικός άξονας του Henle αποτελεί το «ορόσημο» της συμβολής του εγκαρσίου μεσοκόλου με τη ρίζα του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου, ενώ προς τα αριστερά του GTH εντοπίζεται η κάτω μεσεντέριος που αποτελεί το «ορόσημο» της αρχής του κατιόντος μεσοκόλου σε συνέχεια του εγκαρσίου μεσοκόλου. Ο GTH εκβάλλει στο δεξιό χείλος της ΑΜΦ μπροστά από την κεφαλή του παγκρέατος στο ύψος της αγκιστροειδούς απόφυσης και στην πλειονότητα των περιπτώσεων κεντρικότερα (ως προς τη σπληνομεσεντέρια συμβολή) από τη συμβολή της μέσης κολικής ς. Η αναγνώριση και παρασκευή του GTH αποτελεί βασικό βήμα αρκετών χειρουργικών επεμβάσεων μεταξύ των ο- ποίων περιλαμβάνονται η ολική και υφολική γαστρεκτομή, η δεξιά ημικολεκτομή, η εκτεταμένη δεξιά κολεκτομή, η εγκαρσιεκτομή και η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή. 13,14,15 Η σημασία της χειρουργικής ανατομικής των φλεβικών κλάδων που εκβάλλουν στην ΑΜΦ στο ύψος του κάτω χείλους της κεφαλής και αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος, υπογραμμίζεται από το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων που προαναφέρθηκαν, αυτοί οι κλάδοι πρέπει να αναγνωρίζονται με επιμελή παρασκευή, αφενός για να τηρηθούν οι αρχές της χειρουργικής ογκολογίας με την απολίνωση και διατομή συγκεκριμένων φλεβικών κλάδων ανάλογα με το είδος της επέμβασης και αφετέρου για να αποφευχθεί το ενδεχόμενο απειλητικής φλεβικής αιμορραγίας από πιθανό τραυματισμό τους. 13,14,15 Μάλιστα, στους περισσότερους άτλαντες χειρουργικής αναφέρεται ότι κατά τη φάση της κινητοποίησης της τρίτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου από το εγκάρσιο μεσόκολο μεταξύ της περιτονίας του Fredet και υπερμεσοκολικής επιπλοϊκής περιτονίας, πρέπει να μην ασκείται υπερβολική έλξη στο εγκάρσιο κόλο από το δεύτερο χειρουργό, ώστε να μην τραυματιστούν οι «εύτρωτες» συνιστώσες του GTH. Αιμορραγία που πιθανόν θα προκύψει από τραυματισμό των συνιστωσών του άξονα μπορεί αφενός οδηγήσει σε χειρισμούς που θέτουν σε κίνδυνο την ακεραιότητα της ΑΜΦ και αφετέρου οι μη ασφαλείς απολινώσεις που τίθενται για την επίσχεσή της, μπορεί να προκαλέσουν παρακώλυση της φλεβικής απορροής του εγκαρσίου κόλου και φλεβική διάταση που μπορεί να προδιαθέσει σε περαιτέρω περιεγχειρητική αιμορραγία. 4,5 Επιπλέον, η διάμετρος των συνιστωσών του GTH αυξάνεται σημαντικά σε περιπτώσεις που παρακωλύεται η ροή στην άνω μεσεντέρια και/ή την πυλαία σε έδαφος παγκρεατίτιδας ή κακοηθειών της κεφαλής του παγκρέατος, γεγονός που μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο τραυματισμού τους και επικίνδυνης διεγχειρητικής αιμορραγίας. 15 Η ανατομική του GTH χαρακτηρίζεται από την παρουσία συχνών ανατομικών παραλλαγών. Σχετικά με αυτό το θέμα, οι Lange και συνεργάτες 4 αναφέρουν στη μελέτη τους, ότι ο GTH σχηματίζεται (είναι παρών) σε ποσοστό 46%, ενώ σε ποσοστό 38% είναι τριποδικός (συμβολή της πρόσθιας άνω ς ς με τη δεξιά και τη δεξιά άνω κολική ). Στην Εικόνα 1 περιγράφονται οι ανατομικές παραλλαγές του άξονα του Henle στο ύψος της κεφαλής/αγκιστροειδούς απόφυσης του παγκρέατος σύμφωνα με τη μελέτη των Lange και συνεργατών. 4 Εικόνα 1. Ανατομικές παραλλαγές του άξονα του Henle μεταξύ 37 περιπτώσεων, σύμφωνα με τη μελέτη των Lange και συνεργατών (A: Άνω μεσεντέρια, B:, C: D: άνω κολική, Lange JF, Koppert S, van Eyck CHJ, et al. The gastrocolic trunk of Henle in pancreatic surgery: an anatomo-clinical study. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:401-3] Σε μια πιο πρόσφατη εργασία οι Jin και συνεργάτες 5 το 2006, μελέτησαν τις ανατομικές παραλλαγές του GTH με ιδιαίτερη αναφορά στην κολική συνιστώσα του (δεξιά άνω κολική, superior right colic vein) και τη σημασία της κατά τη διενέργεια δεξιάς κολεκτομής, εκτεταμένης δεξιάς κολεκτομής και εγκαρσιεκτομής, Εικόνα 2 (α, β, γ, δ). 129

Πυλαία Άνω μεσεντέριος αρτηρία και άνω κολική Μέση κολική Σχήμα 2α. Ανατομική παραλλαγή α του GTH (ποσοστό 33%) τροποποίηση από Jin G, Tuo H, Sugiyama M, Oki A, Abe N, Mori T, Masaki T, Atomi Y. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg 2006;191:100-3 άνω κολική κολική Μέση κολική Σχήμα 2β. Ανατομική παραλλαγή β του GTH (ποσοστό 45%), τροποποίηση από Jin G, Tuo H, Sugiyama M, Oki A, Abe N, Mori T, Masaki T, Atomi Y. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg 2006;191:100-3 Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, που περιέλαβε εννέα α- σθενείς η δεξιά άνω κολική ήταν παρούσα στο 89% των περιπτώσεων και αποχέτευε το φλεβικό αίμα της ηπατικής καμπής του κόλου στον άξονα που σχηματίζονταν από τη δεξιά και την πρόσθια άνω. Στο 33% ο GTH σχηματίζονταν από τη συμβολή της δεξιάς άνω κολικής, της δεξιάς ς και της πρόσθιας άνω ς ς. Στο 45% η δεξιά κολική συνέβαλλε στον άξονα κοντά στη συμβολή της δεξιάς άνω κολικής ς. Σε ποσοστό 11% η δεξιά άνω κολική, η δεξιά κολική και η μέση κολική σχημάτισαν 130

κοινό άξονα που συνέβαλλε με τον άξονα που σχηματίζονταν από τη πρόσθια άνω και τη δεξιά. Σε τρεις περιπτώσεις η δεξιά κολική απουσίαζε ενώ και στις εννέα περιπτώσεις η μέση κολική ήταν παρούσα και αποχέτευε σε οκτώ περιπτώσεις απευθείας στην άνω μεσεντέρια (ΑΜΦ) και σε μια περίπτωση δια του GTH στην ΑΜΦ. Επιπλέον, το μήκος του GTH κυμάνθηκε από 3 mm-9 mm και συνέβαλλε στο δεξιό πλάγιο τοίχωμα της ΑΜΦ σε απόσταση από 0 mm έως 21 mm από το κάτω χείλος του παγκρέατος φερόμενος σε οριζόντιο επίπεδο. Τέλος, το μήκος της δεξιάς άνω κολικής ς από το σχηματισμό της έως την τρίτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου κυμάνθηκε από 14mm έως 40 mm. άνω κολική Μέση κολική κολική Σχήμα 2γ. Ανατομική παραλλαγή γ του GTH (ποσοστό 11%), τροποποίηση από Jin G, Tuo H, Sugiyama M, Oki A, Abe N, Mori T, Masaki T, Atomi Y. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg 2006;191:100-3 Πυλαία άνω κολική Νηστιδοδωδεκαδακτυλική συμβολή Άνω μεσεντέριος αρτηρία και Μέση κολική Σχήμα 2δ. Ανατομική παραλλαγή γ του GTH (ποσοστό 11%), τροποποίηση από Jin G, Tuo H, Sugiyama M, Oki A, Abe N, Mori T, Masaki T, Atomi Y. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg 2006;191:100-3. 131

Η επιμελής παρασκευή των φλεβικών κλάδων που απορρέουν στην ΑΜΦ στο ύψος του κάτω χείλους του παγκρέατος κατά μήκος της περιτονίας του Fredet και η διεγχειρητική αποσαφήνιση της χειρουργικής ανατομικής τους έχει ιδιαίτερη σημασία στη ριζικότητα διαφόρων ογκολογικών επεμβάσεων. 6,10,13,14,15,16,17 Έτσι, στην περίπτωση της ολικής ή υφολικής γαστρεκτομής μετά την αναγνώριση του άξονα του Henle πρέπει να παρασκευάζεται και να απολινώνεται η δεξιά ακριβώς πριν τη συμβολή της με τον άξονα. Στην περίπτωση της τυπικής δεξιάς ημικολεκτομής πρέπει να απολινώνεται η δεξιά άνω κολική πριν τη συμβολή της με τον άξονα ώστε να διατηρηθεί η φλεβική απορροή των υπολοίπων φλεβικών συνιστωσών του άξονα του Henle. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην περίπτωση που η μέση κολική συμβάλλει με τον άξονα για να εκβάλλει στην ΑΜΦ. Στην περίπτωση της παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής πρέπει να απολινώνεται ο GTH σε τέτοιο ύψος ώστε να διατηρείται εάν είναι δυνατό η απορροή της ηπατικής καμπής του κόλου μέσω της δεξιάς άνω κολικής ς. 13 Ωστόσο, τακτική αρκετών ευρωπαϊκών κέντρων χειρουργικής 6,16,17 κατά τη διενέργεια παγκρεατεκτομών είναι η παρασκευή, αναγνώριση και απολίνωση του GTH, χωρίς την επιμελή αποσαφήνιση της ανατομικής του, τακτική που βασίζεται στην άποψη ότι η απορροή της ηπατικής καμπής του κόλου μπορεί να εξασφαλιστεί από την δεξιά κολική, την ειλεοκολική και την μέση κολική μέσω αναστομωτικών φλεβικών δικτύων. Παρά το γεγονός αυτό, η αποσαφήνιση της ανατομικής του άξονα του Henle και η διατήρηση των φλεβικών συνιστωσών του, που δεν συμμετέχουν στην φλεβική απορροή της ανατομικής περιοχής όπου εντοπίζεται ο πρωτοπαθής όγκος φαίνεται ότι πρέπει να αποτελεί τη χειρουργική τεχνική εκλογής, με την προϋπόθεση ότι οι συνιστώσες του άξονα δεν διηθούνται κατά συνέχεια ιστού από τον όγκο. Συμπεράσματα Ο GTH είναι συχνά τριποδικός και συμβάλλει συνήθως κεντρικότερα στην ΑΜΦ σε σχέση με τη μέση κολική. Η χειρουργική ανατομική των φλεβικών κλάδων που συμβάλλουν στο σχηματισμό της ΑΜΦ στο κάτω χείλος του παγκρέατος χαρακτηρίζεται από τη συχνή ύπαρξη ανατομικών παραλλαγών. Οι φλεβικές συνιστώσες της ΑΜΦ στο κάτω χείλος του παγκρέατος πρέπει να αναγνωρίζονται με επιμελή παρασκευή, αφενός για να τηρηθούν οι αρχές της χειρουργικής ογκολογίας με την απολίνωση και διατομή συγκεκριμένων φλεβικών κλάδων ανάλογα με το είδος της επέμβασης και αφετέρου για να αποφευχθεί το ενδεχόμενο απειλητικής φλεβικής αιμορραγίας από πιθανό τραυματισμό τους. 3. Gillot C, Hureau J, Aaron C, Martini R. La veine mésentérique supérieure. Tome 2. Mémoires du Laboratoire d Anatomie de la Faculté de Médécine de Paris, Paris 1962 4. Lange JF, Koppert S, van Eyck CHJ, et al. The gastrocolic trunk of Henle in pancreatic surgery: an anatomo-clinical study. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:401-3 5. Jin G, Tuo H, Sugiyama M, Oki A, Abe N, Mori T, Masaki T, Atomi Y. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg. 2006;191:100-3 6. Rahbari N, Mollberg N, Koch M, Neoptolemos J, Weitz J. Büchler M. Surgical Resection for Pancreatic Cancer. In: Neoptolemos J, Urrutia R, Abbruzzese JL, Büchler MW. Pancreatic cancer, Springer Science+Business Media, LLC 2010: 971-996 7. Cattell RB, Braasch JW. A technique for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum. Surg Gynecol Obstet. 1960; 111:378-9 8. Valdoni P. Abdominal surgery: an atlas of operative techniques. Philadelphia: Saunders; 1976 9. Weber T. Colon, rectum, anus, pelvic floor. In: Herold A, Lehur PA, Matzel KE, O Connell PR. Coloproctology, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, Germany 2008: 7-20 10. Lin E. Colon and Appendix. In: Wood WC, Staley CA, Skandalakis JE. Anatomic basis of tumor Surgery, Spriner-Verlag Berlin Heidelberg 2010:378-407 11. Okino Y, Kiyosue H, Mori H, Komatsu E, Matsumoto S, Yamada Y, Suzuki K, Tomonari K. Root of the small-bowel mesentery: correlative anatomy and CT features of pathologic conditions. Radiographics. 2001;21:1475-90 12. Igniatovic, D, Spasojevic M, Stimer B. Can the gastrocolic trunk of Henle serve as an anatomical landmark in right colectomy? A postmortem anatomical study. Am J Surg 2010; 199:249-54 13. Kimura W. Surgical anatomy of the pancreas for limited resection. J Hepatobiliary Pncreat Surg 2000; 7:473-9 14. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009; 11: 354-364 15. Sasako M. Total Gastrectomy with Radical Systemic Lymphadenectomy (Japanese Procedure). In: Clavien P-A, Sarr MG, Fong Y, Georgiev P. Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery, Berlin/Heidelberg: Springer Verlag, 2007:179-188 16. Friess H. Pancreaticoduodenectomy, distal pancreatectomy, segmental pancreatectomy, total pancreatectomy, and transduodenal resection of the papilla of Vater. In: Blumgart LH, Belghiti J, Jarnagin WR, ed. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas, vol. I. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007:877-903 17. Casadei R, Ricci C, Antonacci N, Francesco M. Indications and technique of central pancreatectomy. In: Siquini W. Surgical treatment of pancreatic diseases. Springer Verlag, Italia 2009:329-336 Author for correspondence: Dr. med. Konstantinos Vasiliadis, MSc, PhD First Department of General Surgery Papageorgiou Hospital GR-56 403, Nea Efkarpia, Thessaloniki, Greece Phone +30 2313 323556 Fax: +30 2313323587 E-mail: keva@med.auth.gr Βιβλιογραφία 1. Henle J. Handbuch der Systematischen Anatomie des Menschen.III. 1.: Handbuch der Gefaesslehre des Menschen note 1. Braunschweig: Friedrich Vieweg und Sohn, 1868; p 371 2. Descomps P, De Lalaubie G. Les veines mésentériques. J Anat Physio Norm Pathol Homme Anim 1912; 48:337-76 132