HIV Λοίμωξη σε Παιδιά και Εφήβους ΑΘΑΝΑΣΙΑ Ν. ΛΟΥΡΙΔΑ Παιδίατρος- Λοιμωξιολόγος Πρόεδρος Επιτροπής Λοιμώξεων Π.Γ. Νοσ. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ» ΤΡΙΗΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ για την HIV λοίμωξη. Αθήνα,24-26 Ιουνίου 2016
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ HIV/AIDS ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ NΟΣΗΜΑΤΩΝ ΚΕΕΕΛΠΝΟ
Οροθετικοί Ασθενείς που παρακολουθούνται σε Μονάδες Λοιμώξεων ανά Ηλικιακή Ομάδα <1 1 1-4 5 5-9 6 10-14 5 15-19 16 20-24 114 25-49 4644 50+ 2206
ΕΤΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΝΤΑ (HIV (+) ΠΑΙΔΙΑ * 2000 1 2001 4 2002 0 2003 2 2004 3 2005 2 2006 3 2007 3 2008 1 2009 0 2010 2 2011 4 2012 0 2013 0 2014 1
11111111116666111 16 Μονάδες Λοιμώξεων 17 Μονάδες Λοιμώξεων 11 στην 12 Αττική στην Αττική 1 για HIV (1 για οροθετικά HIV παιδιά (Μονάδα οροθετικάονίκη Μακκά ) 1 στην Πάτρα 1 στη Θεσσαλονίκη 1 στην Αλεξανδρούπολη 1 στην Πάτρα 1 στη Ρόδο 1 στην Αλεξανδρούπολη 1 στην Κρήτη 1 στο Ηράκλειο (Πανεπιστημιακό Ν) 1 στη 9 Εξωτερικά Ρόδο Ιατρεία 7 στην Αττική 1 στη 9 Εξωτερικά Θεσσαλονίκη Ιατρεία HIV παρακολούθησης οροθετικά παιδιάhiv(+) ατόμων 1 στην Κρήτη 7 στην Αττική 1 στη Θεσσαλονίκη για HIV οροθετικά παιδιά 1στο Ηράκλειο ( Βενιζέλειο Ν) ΜΟΝΑΔΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Μονάδα Λοιμώξεων ΜΑΚΚΑ
Μονάδα παιδικού AIDS Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Γ.Ν. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ» Έχει δοθεί χημειοπροφύλαξη με zidovudine για πρόληψη κάθετης μετάδοσης σε περίπου 200 νεογνά Έχει χορηγηθεί αντιρετροϊκή θεραπεία σε 86 οροθετικά παιδιά Τα περισσότερα έχουν ενηλικιωθεί και μεταβεί σε μονάδες ενηλίκων
ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ ΤΗΣ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 1982 Περιγραφή του Συνδρόμου Επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας στα παιδιά 1989 Το AZT(ZDV) εγκρίνεται για χορήγηση στα παιδιά 1994 Έγκριση AZT για πρόληψη της κάθετης μετάδοσης 1995-96 1998 Έγκριση του πρώτου αναστολέα πρωτεάσης (PI ) Έγκριση των tests για προσδιορισμό ιϊκού φορτίου (VL ) Διαπιστώνεται ότι η Nevirapine (NNRTI ),μειώνει τη μετάδοση του HIV από τη μητέρα στο παιδί 1999-2000 Έγκριση νέων αναστολέων πρωτεασών (Lopinavir/Ritonavir, PIs ) 2003 Χορήγηση των αντιρετροικών φαρμάκων με μειωμένες τιμές στις υπό ανάπτυξη χώρες
Κλινικές κατηγορίες της HIV λοίμωξης στα παιδιά Κατηγορία Ν Ασυμπτωματική Κατηγορία Α Ήπια συμπτωματολογία Κατηγορία Β Μέτρια συμπτωματολογία Κατηγορία С Σοβαρή συμπτωματολογία Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ, Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση αντιρετροϊκής αγωγής σε παιδιά με HIV λοίμωξη, 2007
Χαρακτηριστικά της HIV Λοίμωξης των Παιδιών Κάθετη μετάδοση (κυρίως ) Ταχέως αναπτυσσόμενος οργανισμός Ανωριμότητα ανοσοποιητικού συστήματος Καθυστέρηση στην ειδική ανοσολογική απάντηση έναντι του HIV Συνθήκες που ευνοούν την ταχεία διασπορά του ιού
Βαθμός Ανοσοκαταστολής των παιδιών με HIV Λοίμωξη ανάλογα με τα CD4
Διάγνωση ΗIV λοίμωξης στα παιδιά Παιδιά <18 μηνών θα πρέπει να ελέγχονται με PCR PCR θα πρέπει να διενεργείται: στη γέννηση και τουλάχιστον άλλες 2 φορές μετά τη διακοπή της προφυλακτικής αγωγής (2 και 6 εβδομάδες μετά) 1-2 μηνών 3-6 μηνών Σε υψηλού κινδύνου και 2 εβδομάδων
Αντιρετροϊκή αγωγή στα παιδιά Ιστορική Αναδρομή Πρώτες προσπάθειες περιελάμβαναν την ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης Η ART εφαρμόστηκε αρχικά στους ενήλικες 1989: Μονοθεραπεία με ζιδοβουδίνη (AZT) Ακολούθως προστέθηκαν και οι άλλες κατηγορίες NNRTIs και PIs Η χ η μ ε ι ο π ρ ο φ ύ λ α ξ η γ ι α τ η ν κ ύ η σ η ο π ρ ώ τ ο ς σ η μ α ν τ ι κ ό ς σ τ α θ μ ό ς
Τα σημαντικά βήματα επιτυχίας στην πρόληψη της κάθετης μετάδοσης της HIV λοίμωξης, δε φαίνεται να συνοδεύονται από ανάλογη επιτυχία αναφορικά με την πρόσβαση των παιδιών στην ART 38% 24% The denominator has increased now All people living with HIV not People in need of ART Coverage for The gap between adult and child coverage has widened. Source: UNAIDS/WHO/UNICEF 2008-2014 GARPR/Universal Access reporting and UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates
Όμως
Μείωση κατά 60% των νέων λοιμώξεων στα παιδιά αλλά όχι ανάλογη μείωση των σχετιζόμενων με HIV θανάτων στην παιδική ηλικία 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 Σειρά1 Σειρά2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 60% reduction in new infections from peak of 580,000 per year 40% reduction in mortality from peak of 330,000 per year Source: UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, 2014, and UNAIDS/WHO/UNICEF Global AIDS Response Progress Report /Universal Access data, 2006-14
Για πολλά χρόνια δεν υπήρχε ισότιμη ευκαιρία για πρόσβαση των παιδιών στη θεραπεία αλλά η κατάσταση σήμερα είναι πολύ καλύτερη από ότι στο παρελθόν CHAPAS trial We still need a child friendly heat stable form of lopinavir/ritonavir but this is coming soon United States Food and Drug Administration to grant approval to a new antiretroviral formulation that can be mixed with food to make it easier for children living with HIV to take the life-saving medicines. The oral pellets, manufactured by Indian generic medicines manufacturer CIPLA, contain an antiretroviral formulation of lopinavir and ritonavir that can be mixed into a child s food. Source: CHAI Ceiling Price 2013
ART eligibility: 5 policy scenarios Estimated millions of people eligible for ART (2014) 30 m. 36.9 m. 1 2 3 4 5 CD4 200 CD4 350 CD4 350 + TasP CD4 500 All HIV+ Recommended since 2003 Recommended since 2010 Incremental approach 2012 + indications for ART at any CD4 Treat ALL 2013 guidelines 2015 guidelines
WHO,DHHS, PENTA,Guidelines, για Έναρξη ART στα παιδιά HIV Medicine 2015
DIRECTIONS IN WHEN TO START Target population Ενήλικες Έγκυες/ Γυναίκες ΕΦΗΒΟΙ (10-19 year old) ΠΑΙΔΙΑ ART initiation at any CD4 2015 ART GUIDELINES As a priority, ART initiation if WHO clinical stage III/IV or CD4 350 ARV initiation at any CD4 and continued lifelong (Option B+) ART initiation at any CD4 As a priority, ART initiation if WHO clinical stage III/IV or CD4 350 ART initiation at any CD4 if 1-10 years-old ART initiation at any CD4 if < 1 year-old As a priority, ART initiation if < 2 years-old or WHO clinical stage III/IV or CD4 < 25% (< 5 years) or 350 (>5 years)
Στόχοι αντιρετροϊκής θεραπείας Μείωση νοσηρότητας Μείωση θνητότητας ΑΛΛΑ ΚΑΙ μετάβαση στην έφηβη και την ενήλικο ζωή με τις καλύτερες προοπτικές για την υγεία
HIV Medicine 2015 (ARROW) Study
Κλινική και Εργαστηριακή Παρακολούθηση των παιδιών πριν και μετά την Έναρξη της ART
Στόχος ART στα παιδιά: Διατήρηση μη ανιχνεύσιμου ιϊκού φορτίου. HIV(-) 2NRTIs + Boosted PI ή 2NRTIs +NNRTI
Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιρετροϊκής αγωγής στα παιδιά Αναστολείς ιντεγκράσης (RAL, DTG): εναλλακτικές επιλογές για παιδιά >12 ετών Πηγή: PENTA guidelines 2015
Ανεπιθύμητες Ενέργειες ΑRT
Monitoring of lipodystrophic and metabolic abnormalities in HIV-1 infected children on antiretroviral therapy Spoulou et al. Hormones 2011, 10(2): 149-155
Ανεπαρκής συμμόρφωση(25-30 % ) Μη διαθεσιμότητα φαρμάκων σε εύγεστη, υγρή μορφή Δυσχερής η χορήγηση φαρμάκων ανάλογα με το φαγητό λόγω του προγράμματος των παιδιών Το παιδί εξαρτάται από τον ενήλικο για το αν θα λάβει τα φάρμακά του Ακόμα δεν έχει επιτευχθεί το άριστο για τα παιδιά, δηλαδή θεραπεία με ένα χάπι την ημέρα Έφηβοι
Ο κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής στην ART αυξάνεται με τα χρόνια στα οροθετικά παιδιά και εφήβους Incidence per 100 person-years (95% CI) of triple-class virological failure in children with HIV by duration of antiretroviral therapy *At end of year 9. Lancet. 2011 May 7; 377(9777): 1580 1587c
Αλλαγή σε ART δεύτερης γραμμής (Switch to second line therapy)
EΦΗΒΕΙΑ και HIV ΛΟΙΜΩΞΗ
ΟΙ έφηβοι 15-19 ετών με HIV σε κίνδυνο UNAIDS -UNICEF
UNAIDS -UNICEF
Εφηβεία και HIV Δύο πληθυσμοί Perinatally infected youth, phiva Γ=Α Νεότερος πληθυσμός Συχνά αναπτυξιακή καθυστέρηση >treatment experienced Μπορεί να μην γνωρίζουν το HIV status Συνήθως υπό παρακολούθηση σε παιδιατρική μονάδα για πολλά χρόνια Sexual and IDU Transmission, bhiva Γ > A στην Αφρική Α>Γ στον υπόλοιπο κόσμο Μεγαλύτεροι σε ηλικία Treatment naïve Γνωρίζουν για την HIV Λοίμωξη
HIV & ΕΦΗΒΕΙΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΡΓΑΝΙΚΑ Από την λοίμωξη Από την θεραπεία ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ Οικογένεια Σχολείο Σχέσεις ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ
Τι συμβαίνει όταν ένας έφηβος έχει HIV Λοίμωξη Αναπτυξιακή καθυστέρηση Ψυχοκοινωνική, συναισθηματική, σωματική Μεγαλύτερη πιθανότητα για κοινωνική απομόνωση και κατάθλιψη Μπορεί να πάρει πρωτοβουλίες που να θέσουν τη υγεία του σε κίνδυνο Χαμηλή συμμόρφωση με την αγωγή Ανησυχία για την εικόνα του σώματος Υπερπροστασία από την οικογένεια Blum RW, JAH1995; Britto,et al Paed 1998, APAMed 1999Brown JCPP 2000; Watson Paed Neph 2000;Timms BrJN 1999
Παρακολούθηση εφήβου με ΗΙV λοίμωξη - Καρδιογράφημα Υπερηχογράφημα κοιλίας Ενδοκρινολογικός έλεγχος Οφθαλμολογική εξέταση Α/α θώρακος Aπεικονιστικός έλεγχος ΚΝΣ DEXA Μεταβολικός έλεγχος Νευρο-Αναπτυξιακή εκτίμηση (Εκτίμηση γνωσιακού επιπέδου, αδρής-λεπτής κινητικότητας, ψυχοσυναισθηματικής εξέλιξης )
Επιπλέον θέματα σε εφήβους με HIV Αναπτυξιακή καθυστέρηση Ψυχοκοινωνική, συναισθηματική, σωματική Φόβος για το κοινωνικό στίγμα και τις διακρίσεις Ανάγκη για ανακοίνωση της νόσου στους επαγγελματίες υγείας, συντρόφους και άλλους Θέματα που σχετίζονται με τη σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία Απώλεια γονέων, πιθανώς και άλλα άτομα στην οικογένεια με HIV
Σημαντικό μέτρο προφύλαξης για τη σεξουαλική μετάδοση
Οι έφηβοι με χρόνια νοσήματα. Είτε Συνεχίζουν να παρακολουθούνται σε παιδιατρικές μονάδες Είτε Μεταφέρονται σε μονάδες ενηλίκων Πιθανώς κίνδυνος σχετικά με τη συμμόρφωση και τη σύνδεση με τη θεραπεία
Μετάβαση σε δομές ενηλίκων 6 σημαντικά βήματα Να είναι γνωστός ο νέος γιατρός Να έχει ο έφηβος ενδυναμωθεί και προετοιμαστεί για τη μετάβαση Να έχει δοθεί πλήρες ιατρικό ιστορικό και ενημέρωση Λεπτομερές και αναλυτικό σχέδιο Ίδια στάνταρ υγείας Προσβασιμότητα 2003: Consensus statement Including Society for Adolescent Medicine
Impact of HC Transition on HIV care Health System Different venue Transportation Inadequate cover Inadequate communication Adult Clinic Poor mental health support Non youth friendly SRHs, LGBTs, Adolescent Ελλιπής συμμόρφωση με την αγωγή Αύξηση του ιικού φορτίου Αποσύνδεση από την παρακολούθηση Fair C, et al AIDS CARE 2011 Social isolation Fear of Disclosure Decreased adherence Reluctance to retell history Paediatric service is family
Best models: HIV Transition Programs Emerging data.
Ο HIV δεν κολλά με την απλή κοινωνική επαφή! Αντιμετώπιση στίγματος και διακρίσεων!
Συνολικά δηλωθέντα HIV οροθετικά άτομα, κατά ηλικιακή ομάδα κατά τη δήλωση και κατά φύλο στην Ελλάδα, μέχρι 31/12/2013 8% των λοιμώξεων σε νέους 15-24 ετών
HIV/AIDS ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ -ΚΕΕΛΠΝΟ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ έως 31-10-2014 Έναρξη συστήματος δήλωσης AIDS : 1984 Έναρξη συστήματος δήλωσης HIV : 1998 1 η διάγνωση ΑIDS : 1981 Σύνολο δηλωθέντων κρουσμάτων HIV+ : 14.288 Σύνολο δηλωθέντων κρουσμάτων AIDS: 3.638 Αριθμός θανάτων : 2.471 Πηγή : ΚΕΕΛΠΝΟ
The Paediatric legacy for Adult services: Collaborative HIV Paediatric Study cohort (CHIPS)(UK and Ireland- 1996-2007) 654 perinatally infected (76% Black African) 64% on ART (mean 10 years) CD4 < 200 : 27.2% 518 on ART: 47% triple class experienced 78% virally suppressed CHIPS Cohort : 166 resistance assays 52% Dual class resistance 12% Triple class resistance Foster C, et al AIDS Patient Care and STDs 2009
Η εφηβεία και οι αλλαγές στη ζωή Pre-adolescence 10-13 years Middle Adolescence 14-16 years Late Adolescence 17-20 years Emerging Adulthood 21-25 years