Εισαγωγή στα Femtosecond lasers και στη χρήση τους στην Οφθαλμολογία

1 Εισαγωγή στα Femtosecond lasers και στη χρήση τους στην Οφθαλμολογία Αναστάσιος Ιωάννης Κανελλόπουλος, MD Καθηγητής Οφθαλμολογίας NYU Ιατρική Σχολή Νέας Υόρκης ΗΠΑ ιευθυντής: Laservision.gr Οφθαλμολογικού Ινστιτούτου, Αθήνα, Ελλάδα Femtosecond Το πρόθεμα femto υποδηλώνει μια μονάδα μέτρησης της τάξεως του 10-15 της μονάδας ή μια δεκαδική υποδιαστολή ακολουθούμενη από 15 μηδενικά (femto=0,000,000,000,000,001). Ένα femtosecond ισούται με ένα τετράκις εκατομμυριοστό ή ένα εκατομμυριοστό του δισεκατομμυριοστού του δευτερολέπτου. Αναλογικά, το femtosecond είναι για το δευτερόλεπτο ό,τι είναι το ένα δευτερόλεπτο για 30 εκατομμύρια χρόνια. Mήκος κύματος του femtosecond laser Το φως μετριέται σε νανόμετρα (nm), μια μικρή υποδιαίρεση του μέτρου. Το πρόθεμα nano στο μετρικό σύστημα υποδηλώνει 10-9 μιας συγκεκριμένης μονάδας. Το μήκος κύματος του femtosecond laser είναι από 1030 έως 1053 nm. Αυτό αντιστοιχεί στο υπέρυθρο τμήμα του φάσματος. Πλάσμα Υπάρχουν 4 καταστάσεις της ύλης: στερεό, υγρό, αέριο και πλάσμα. Ένα παράδειγμα πλάσματος στην καθημερινή μας ζωή είναι οι αστραπές. Το πλάσμα είναι απλά φορτισμένα (ιονισμένα) άτομα ή μόρια αέρα. Το πλάσμα αποτελεί στην πραγματικότητα την πιο κοινή μορφή ύλης στο σύμπαν αλλά ήταν η τελευταία που διαπιστώθηκε από την επιστήμη. Εικ. 1. Διαδικασία αλληλεπίδρασης laser ύλης. Η αλληλεπίδραση laser ύλης ξεκινά με το σχηματισμό μιας φυσαλίδας εξατμισμένης ύλης, που ονομάζεται πλάσμα (Α).Η ταχεία άνοδος της θερμοκρασίας και της πίεσης εντός της φυσαλίδας προκαλεί την διαστολή της με υπερηχητική ταχύτητα (Β, κόκκινα βέλη). Όταν η ταχύτητα διαστολής ελαττωθεί σε υποηχητικό επίπεδο (C, μπλε βέλη), κρουστικά κύματα εκπέμπονται και πολλαπλασιάζονται στον περιβάλλοντα ιστό (C, κυρτά κόκκινα βέλη). Η φυσαλίδα τελικά συρρικνώνεται, προκαλώντας τον πολλαπλασιασμό των ακουστικών κυμάτων στον περιβάλλοντα ιστό (D, μωβ γραμμές). Αλληλεπίδραση πλάσματος με ιστούς Το femtosecond laser μεταφέρει ενέργεια σε έναν προκαθορισμένο στόχο σε μια ιστική περιοχή. Η ενέργεια αυτή προκαλεί το σχηματισμό πλάσματος (που είναι ιονισμένα άτομα και μόρια). Ο γρήγορος σχηματισμός του πλάσματος δημιουργεί ένα κρουστικό κύμα. Το κρουστικό κύμα με τη σειρά του

2 δημιουργεί μια φυσαλίδα η οποία προκαλεί διαταραχή της συνοχής του ιστού στόχου. Με την αύξηση των παλμών του femtosecond laser, αυτή η διαταραχή της συνοχής προκαλεί επιπολής διαχωρισμό. Ο σχηματισμός του πλάσματος και η εκ φωτός επαγόμενη διάρρηξη της συνοχής του επιπολής στρώματος έχει πολύ μικρή επίδραση στον περιβάλλοντα ιστό (εικ. 1). Η εικόνα 1Α οπτικοποιεί την ακριβή μετάδοση ενός μονού παλμού του femtosecond laser σε ένα συγκεκριμένο βάθος. Μόλις η ενέργεια μεταδοθεί, μια σειρά αντιδράσεων λαμβάνουν χώρα. Καταρχήν, όπως φαίνεται στο σχήμα 1Β, σχηματίζεται μια φυσαλίδα. Η φυσαλίδα αυτή αποτελείται από ιονισμένα άτομα και μόρια και διαστέλλεται με υπερηχητική ταχύτητα (μεγαλύτερη από 761mph/1,225kmh). Όταν η ταχύτητα της φυσαλίδας ελαττωθεί σε υποηχητικό επίπεδο, δημιουργείται ένα κρουστικό κύμα που διαχωρίζει τον περιβάλλοντα ιστό (εικ. 1C). Όταν καταναλωθεί το μεγαλύτερο ποσοστό της ενέργειας, η φυσαλίδα καταρρέει και η υπολειπόμενη ενέργεια εκπέμπεται στον περιβάλλοντα ιστό σαν ήχος, που είναι ακίνδυνος και δεν έχει καμία επιπλέον επίδραση στον ιστό (εικ. 1D). Στιβάδες του κερατοειδικού στρώματος A B C D E Εικ. 2Α Ε. 2Α: Το γαλάζιο πεδίο αντιπροσωπεύει τα κύτταρα και τη δομή του στρώματος. Ένας παλμός του femtosecondlaser μεταφέρεται σε ακριβές βάρος προκαλώντας το σχηματισμό ενός μικροπλάσματος, εξατμίζοντας 1μ στρωματικού ιστού. 2Β: Η ενέργεια προκαλεί το σχηματισμό του πλάσματος και την επέκταση της φυσαλίδας. Η φυσαλίδα αποτελείται από CO 2 και H 2 O. H φυσαλίδα μεγαλώνει μέχρι 2 3μ σε μέγεθος.2c: Διαχωρισμός των στιβάδων του στρώματος χωρίς τραυματισμό των περιβαλλόντων κυττάρων. 2D: Οι επικαλυπτόμενες φυσαλίδες αρχίζουν να συνενώνονται. 2Ε: Σχηματισμός του διαχωρισμού των στιβάδων, του επιπέδου διαχωρισμού, και έναρξη του σχηματισμού του flap. Ο κερατοειδής αποτελείται από πέντε στιβάδες. Η κεντρική στιβάδα του κερατοειδούς, που καταλαμβάνει στην πραγματικότητα περισσότερο από τα 9/10 του συνολικού του πάχους, ονομάζεται στρώμα. Η στιβάδα του στρώματος είναι το επίπεδο στο οποίο δημιουργείται το flap. Το στρώμα συντίθεται από περίπου 200 στιβάδες ινών κολλαγόνου. Οι στιβάδες αυτές ονομάζονται lamellae. Ένα άλλο παράδειγμα αντίστοιχης δομής είναι το κόντρα πλακέ. Ο στόχος του femtosecond laser είναι να διαχωρίσει αυτήν την κατά στιβάδες δομή του στρώματος ακριβώς σαν να διαχωρίζει μία σελίδα σε ένα βιβλίο (εικ. 2Α-Ε).

3 Πλεονεκτήματα του femtosecond laser σε σύγκριση με το μηχανικό μικροκερατόμο Τα πλεονεκτήματά του έχουν να κάνουν κατά κύριο λόγο με την ακρίβεια της δημιουργίας του flap. Στις επεμβάσεις διαθλαστικής χειρουργικής με laser, το μέγεθος, το σχήμα και το πάχος του flap είναι πολύ σημαντικά. Ακόμη μεγαλύτερης σημασίας είναι η πεποίθηση των περισσοτέρων διαθλαστικών χειρουργών ότι πρέπει να διατηρείται και να γίνεται σεβαστό ένα υπολειπόμενο πάχος κερατοειδούς. Ο άθικτος κερατοειδής (μη συμπεριλαμβανομένου του πάχους του flap και του βάθους του ablation με το excimer) πρέπει να έχει πάχος μεγαλύτερο από 250μ. Το να προχωρήσει κανείς κάτω από αυτό το πάχος θα μπορούσε να οδηγήσει σε μια κατάσταση που ονομάζεται «εκτασία». Ένα ακόμη πλεονέκτημα θεωρείται ότι είναι το γεγονός ότι στα flaps που δημιουργούνται με femtosecond laser, πραγματοποιείται πρώτα ο στρωματικός διαχωρισμός και είναι αμέσως υπό της εποπτεία του χειρουργού. Μετά το στρωματικό διαχωρισμό, πραγματοποιείται ένας σχεδόν κυκλικός κάθετος διαχωρισμός, το λεγόμενο side-cut, προκειμένου το flap να μπορεί να ανασηκωθεί. Είναι το τελευταίο αυτό βήμα που έχει ένα τεκτονικό αποτέλεσμα επί του κερατοειδούς. Έτσι, εάν η επέμβαση διακοπεί κατά τη διάρκεια του στρωματικού διαχωρισμού, προκαλείται ελάχιστη τεκτονική μεταβολή του κερατοειδούς. Αντιθέτως, εάν το flap μείνει ανολοκλήρωτο με τη χρήση μικροκερατόμου, το τμήμα που έχει κοπεί δεν είναι αναστρέψιμο και έχει ήδη προκαλέσει μεταβολή στην τεκτονική του κερατοειδούς. Μέγεθος του στόχου με το FS Το μέγεθος του στόχου είναι 5μ (FWHM), περίπου το ίδιο μέγεθος με αυτό ενός ερυθρού αιμοσφαιρίου. Χιλιάδες spots δημιουργούνται για να σχηματίσουν το flap. Κυκλοφορούντα femtosecond lasers αυτή τη στιγμή Wavelight FS200 (200 khz) Intralase FS (60 khz) IntralaseiFS (150 khz) Zeimer LDV (~10 mhz) ZeissVisuMax (500 khz) Εφαρμογές των femtosecond lasers Οι εφαρμογές των femtosecond laser περιλαμβάνουν τα εξής: Επεμβάσεις LASIK Ένθεση ενδοκερατικών δακτυλίων ημιουργία ενδοκερατικού χώρου για ένθεση φαρμάκου ή άλλου υλικού όπως π.χ. διασύνδεση κολλαγόνου Μερικού πάχους μεταμόσχευση κερατοειδούς (DALK DSEAK) ιαμπερή κερατοπλαστική Λήψη βιοψίας κερατοειδή Κερατική τομή σε επέμβαση καταρράκτη Περι-καψουλόρηξη του πρόσθιου περιφακίου σε επέμβαση καταρράκτη

4 ιαχωρισμό του πυρήνα του καταρρακτικού φακού σε επέμβαση καταρράκτη FS και επεμβάσεις LASIK Προεγχειρητικά ζητήματα 1) Σχετικά με την προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών, το κερατοειδικό πάχος αποτελεί το ουσιώδες τμήμα κάθε επέμβασης LASIK, κάτι που πρέπει να ισχύει και για επεμβάσεις LASIK με femtosecond laser. Αυτή τη στιγμή χρησιμοποιούμε δύο τρόπους για να εκτιμήσουμε το πάχος του κερατοειδούς. Ο ένας είναι το Oculizer και το Oculizer II, ενώ εκτιμούμε επίσης, όπως οι περισσότεροι διαθλαστικοί χειρουργοί, την πρόσθια κερατοειδική επιφάνεια, την οπίσθια ανύψωση αλλά κυρίως διαπιστώσαμε ότι επενδύαμε τον περισσότερο χρόνο στην εκτίμηση της κανονικότητας του κερατοειδικού πάχους, μελετώντας τον κερατειδικό παχυμετρικό χάρτη, που αυτές οι τομογραφίες scheimpflug δεν μπορούν να μας δώσουν. Εάν ο παχυμετρικός χάρτης είναι στρογγυλός και παρουσιάζει συμμετρική μετάβαση του πάχους από το κέντρο προς την περιφέρεια, το εκτιμούμε περισσότερο σαν διαγνωστικό εργαλείο παρά την ανωμαλία του προσθίου κυρτώματος η οποία θα μπορούσε να είναι προϊόν ξηρότητας ή διαταραχής της διαφάνειας του κερατοειδούς. Το παράδειγμα που περιγράφεται παραπάνω αφορά σε μία κανονική πρόσθια και οπίσθια ανύψωση με καλό πάχος (566um) αλλά, παρ όλα αυτά, θεωρούμε αυτή την εικόνα ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ καθώς το λεπτότερο σημείο εντοπίζεται κατώτερα ρινικά αντί κεντρικά και η μετάβαση του πάχους αποτελεί μια παραμορφωμένη έλλειψη. Επιπλέον, σε περιπτώσεις που το πάχος είναι οριακό ή υπάρχει αμφιβολία σχετικά με την κανονικότητα του κερατοειδούς, χρησιμοποιούμε ένα παχυμετρικό χάρτη που παράγεται από τη συσκευή μας κερατοειδικού OCT. Χρησιμοποιούμε τη συσκευή OCΤ Optovue για την απεικόνιση του κερατοειδούς και ο παχυμετρικός χάρτης που παράγεται από το Optovue μας παρέχει ακριβείς παχυμετρικές μετρήσεις του κερατοειδούς ενώ η παχυμετρική κατανομή του κερατοειδούς μας βοηθά να κάνουμε διαφοροδιάγνωση μεταξύ ενός κανονικού κερατοειδούς ή ενός κερατοειδούς που είναι πιο ύποπτος για εκτασία. Συνεπώς, η παχυμετρία είναι μεγάλης σημασίας. 2) Κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής εκτίμησης των ασθενών LASIK που θα αντιμετωπιστούν με femtosecond laser, είναι πολύ σημαντικό να δοθεί μεγάλη σημασία σε οποιεσδήποτε επιφανειακές κερατοειδικές ουλές. Είναι συχνό σε ασθενείς που είναι χρήστες φακών επαφής και αποτελούν την πλειοψηφία των ασθενών που αποφασίζουν να υποβληθούν σε επέμβαση LASIK για μυωπία, αστιγματισμό ή/και υπερμετρωπία, ότι μπορεί να παρουσίασαν κάποια στείρα διήθηση ή ακόμη και βακτηριακή κερατίτιδα η οποία δεν ήταν τόσο σημαντική ώστε να τη θυμούνται. Γνωρίζουμε ότι κάτι τέτοιο μπορεί να ουλοποιήσει τη μεμβράνη του Bowman και συνεπώς η μεμβράνη του Bowman να λείπει από το συγκεκριμένο σημείο. Σε ένα συνηθισμένο περιστατικό μικροκερατόμου το γεγονός αυτό δεν θα ήταν τόσο σημαντικό καθώς η λεπίδα του μικροκερατόμου κόβει διαμέσου του

5 κερατοειδούς χωρίς σημαντικές επιπλοκές από αυτή την κερατοειδική ουλή. Στις επεμβάσεις LASIK με femtosecond laser, ιδιαίτερα εάν επιλέξουμε flaps με πάχος μικρότερο των 120 μικρών, η σημαντική πίεση προερχόμενη από τις φυσαλίδες αέρα που δημιουργούνται διαμέσου της τομής του flap μπορεί να βρουν σαν σημείο ελάχιστης αντίστασης αυτή την ουλή της μεμβράνης του Bowman και ενδέχεται να «φυσήξουν» το κερατοειδικό επένδυμα κατά μήκος αυτής και να δημιουργήσουν ένα κάθετο ρήγμα αέρος (vertical gas break) ή αλλιώς ένα femtosecond button hole. Συνεπώς, απαιτείται μεγάλη προσοχή κατά την βιομικροσκόπηση στη σχισμοειδή λυχνία πριν από την επέμβαση LASIK με femtosecond laser για τυχόν τέτοιες ανωμαλίες, ειδικά σε χρήστες φακών επαφής. Εάν αυτό παραλειφθεί κατά την εξέταση, πολλές ουλές μπορεί να γίνουν αντιληπτές μετά την επιπέδωση του κερατοειδούς του ασθενούς από τον κώνο επιπέδωσης ειδικά σε ασθενείς με σκουρόχρωμη ίριδα, καστανή ή σκούρα καστανή, σε αντίθεση με αυτήν ανοιχτού γαλάζιου ή πράσινου χρώματος. Σε αυτό το σημείο, λοιπόν, μπορεί να διαπιστωθεί ανωμαλία του κερατοειδούς και εάν ο χειρουργός είναι αρκετά γρήγορος, το πάχος του flap μπορεί να μεταβληθεί για παράδειγμα από 100 μικρά σε 120 μικρά, που θα ήταν ένα πιο ασφαλές πάχος για τη δημιουργία ενός femtosecond laser flap και την αποφυγή vertical gas breakthrough. 3) Τέλος, κατά την προεγχειρητική εκτίμηση, όπως και για τους περισσότερους ασθενείς LASIK, εκτιμούμε την ευχέρεια με την οποία ο βολβός μπορεί να προσεγγισθεί από τον κώνο διεπαφής του femtosecond laser. Πολλοί ασθενείς προερχόμενοι εκ της Νότιας Μεσογείου, ένας συνηθισμένος τύπος ασθενούς στην Ελλάδα, παρουσιάζουν πολύ βαθείς κόγχους και πολύ εξέχουσες οφρύες, γεγονός που καθιστά την απόσταση μεταξύ της άκρης της μύτης και πραγματικής επιφάνειας του κερατοειδούς αρκετά μεγάλη και για το λόγο αυτό δυσχεραίνεται η προσέγγιση με femtosecond laser. Μεταξύ χιλιάδων ασθενών τα τελευταία πέντε χρόνια, αναγκαστήκαμε να αποκλείσουμε ίσως ένα-δύο ασθενείς από την επέμβαση εξαιτίας αυτής της δύσκολης πρόσβασης. ιεγχειρητικά ζητήματα Σχετικά με τα διεγχειρητικά θέματα, προσέχουμε ιδιαίτερα να εξηγούμε στον ασθενή ότι το τμήμα της διαδικασίας που περιλαμβάνει το femtosecond laser είναι ένα βήμα πιθανώς άβολο για αυτόν, καθώς θα αισθανθεί πίεση, ιδιαίτερα εάν έχει βαθείς κόγχους, και επειδή θα πρέπει να διαστείλουμε αρκετά τα βλέφαρα με τη χρήση βλεφαροδιαστολέα ενώ τέλος θα υπάρξει ένα χρονικό διάστημα αμαύρωσης τη στιγμή που θα εφαρμοστεί η αναρρόφηση και θα δημιουργηθεί το flap. Ο χρόνος αμαύρωσης παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση ανάλογα με το femtosecond laser και τη διάμετρο του δημιουργούμενου flap, καθώς και την απόσταση μεταξύ του κάθε spot. Σύμφωνα με την εμπειρία μας με το FS60, η διάρκεια δημιουργίας του flap ήταν περίπου 30 δευτερόλεπτα, που είναι ένας υπολογίσιμος χρόνος εάν αναλογισθεί κανείς ότι με το μικροκερατόμο ήταν κάτω από 10 δευτερόλεπτα. Με το τελευταίο μας μοντέλο femtosecond laser, το Alcon/WaveLight FS200, απαιτούνται 6 δευτερόλεπτα

6 για το σχηματισμό flap διαμέτρου 9mm, ελαττώνοντας σημαντικά αυτόν τον χρόνο αμαύρωσης και αυξάνοντας την άνεση του ασθενούς. Θεωρούμε ότι η προσεκτική επεξήγηση αυτού του σημείου στον ασθενή πριν από την επέμβαση είναι πολύ χρήσιμη καθώς οι ασθενείς ανέχονται την επέμβαση πιο άνετα, ενώ χρησιμοποιούμε αντίστροφη μέτρηση κατά το σχηματισμό του flap, η οποία επίσης περιορίζει την ανησυχία του ασθενούς. Εάν μετράμε αντίστροφα, για παράδειγμα, από τα 20 δευτερόλεπτα στο 0, θεωρούμε ότι αυτό δίνει στον ασθενή μεγάλη ανακούφιση προσδοκώντας το τέλος των 20 δευτερολέπτων παρά από το να μη μιλάει κανείς κατά τη διάρκεια των 20 δευτερολέπτων, οπότε οι ασθενείς αναρωτιούνται πότε θα ολοκληρωθεί ο χρόνος αμαύρωσης και μερικές φορές κινούνται κατά τα τελευταία δευτερόλεπτα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές στη διαδικασία σχηματισμού του flap. Έχουμε διαπιστώσει ξανά ιδιαίτερα σε δομές προσώπων από τη Νότια Μεσόγειο και κυρίως σε άρρενες, ότι θα πρέπει να στρέψουμε αρκετά το κεφάλι του ασθενούς μακριά από τη μύτη του με σκοπό να έχουμε πρόσβαση στον κερατοειδή και να αποφύγουμε η συσκευή femtosecond να σπρώχνει τη μύτη, πράγμα το οποίο καταρχάς είναι άβολο για τον ασθενή και δεύτερον προκαλεί μεγάλη αντίσταση και υπάρχει κίνδυνος απώλειας της αναρρόφησης κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Έτσι, κατά τη διάρκεια της επιπέδωσης βλέπουμε κατευθείαν στην οθόνη πόσο καλά επιπεδώνεται ο κερατοειδής και πόσο ευρεία είναι η περιοχή, ενώ παρακολουθούμε καθ όλη τη διάρκεια της επέμβασης απευθείας εάν υπάρχει επαφή μεταξύ κώνου και μύτης και εάν διαπιστωθεί κάτι τέτοιο ξεκινάμε ξανά τη διαδικασία της επιπέδωσης στρέφοντας τώρα το κεφάλι λίγο περισσότερο, με σκοπό να αποφύγουμε μια τέτοια επαφή. Προφανώς, μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας, και μόλις είμαστε έτοιμοι να προχωρήσουμε στην επέμβαση, πρέπει να γίνει η κατάλληλη προσαρμογή στο LASIK flap στο λογισμικό του laser καθώς έχουμε διαπιστώσει κλινικά την ανάγκη αποκέντρωσης του flap που βλέπουμε σχεδιασμένο στον υπολογιστή και πάλι ρινικά μερικές φορές μέχρι και κατά 1mm. Εάν το κεφάλι είναι στραμμένο και δεν εκτελεστεί αυτή η αποκέντρωση στο πλάνο της επέμβασης, έχουμε διαπιστώσει ότι τα flaps παρεκκλίνουν προσωρινά, γεγονός που μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα. Έτσι, αν και στην οθόνη το flap μπορεί να φαίνεται καλά επικεντρωμένο, σύμφωνα με την κορική εικόνα πίσω από τον κερατοειδή, εάν το κεφάλι είναι ελαφρά στραμμένο στο πλάι, θεωρούμε ότι είναι αναγκαίο να σχεδιάσουμε το LASIK flap υπερβάλλοντας ρινικά ίσως κατά ένα χιλιοστόμετρο, καθώς αυτή η θέση μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την καλή επικέντρωση των flap. Ιδιαίτερη φροντίδα πρέπει να δοθεί στο θέμα αυτό στους υπερμέτρωπες ασθενείς. Τέλος, διεγχειρητικά, θεωρούμε ότι είναι εξαιρετικά σημαντικό να έχουμε ένα επαναλήψιμο πρωτόκολλο σχετικά με το πόσες σταγόνες ή άλλο υλικό εισέρχεται στην επιφάνεια του κερατοειδούς πριν την επιπέδωσή του. Πρέπει να λάβει κανείς υπόψη του ότι εάν θέλουμε να είμαστε εξαιρετικά ακριβείς σχετικά με το πάχος του flap, πρέπει να συνυπολογίσουμε το διάλυμα ή το υγρό που θα είναι παρόν μεταξύ του επιθηλίου του κερατοειδούς και του κώνου διεπαφής. Για παράδειγμα, εάν έχει χρησιμοποιηθεί αναισθητικό gel πριν την επέμβαση, το gel αυτό θα πρέπει να ξεπλυθεί πολύ καλά διαφορετικά ενδέχεται να θέσει προβλήματα στο πραγματικό πάχος που πρόκειται να επιτύχουμε. Το πάχος αυτό έχει οριστεί ως η απόσταση μεταξύ της διεπαφής του ασθενούς και του σχεδιασμένου πάχους. Εάν μεταξύ της

7 διεπαφής του ασθενούς και του κερατοειδικού επιθηλίου παρεμβάλλεται ένα στρώμα gel λιδοκαΐνης πάχους περίπου 20 μικρών, τότε το flap θα κοπεί 20 μικρά λεπτότερο από αυτό που σχεδιάσαμε. Έτσι, χρησιμοποιούμε πάντα μία σταγόνα αλκαΐνης και μια σταγόνα οφλοξασίνης ακριβώς πριν την έναρξη και προφανώς αυτό έχει συμπεριληφθεί στο νομόγραμμά μας, εφόσον συνήθως έχουμε flaps κατά 5 ή 10 μικρά λεπτότερα από αυτά που σχεδιάσαμε στο πρωτόκολλο του femtosecond laser. Με την εμπειρία χιλιάδων περιπτώσεων τόσο με το FS60 και από πέρυσι με το FS200, αισθανόμαστε ασφαλείς να πούμε ότι πρόκειται για μια πολύ επαναλήψιμη τεχνική η οποία δεν δημιουργεί προβλήματα στο πραγματικό πάχος του flap και στις κατοπινές μετρήσεις. Επίσης, αν και η επέμβαση LASIK μπορεί να γίνει ρουτίνα, το τμήμα όπου το femtosecond laser δημιουργεί την τομή, είναι πολύ σημαντικό, επειδή αυτό είναι το βήμα όπου σε περίπτωση ανωμαλίας, vertical gas breakthrough, ουλής ή κίνησης του ασθενούς, ο χειρουργός πρέπει να αντιδράσει ταχέως, να αφήσει το πεντάλ και να αποφασίσει εάν θα συνεχίσει ή όχι την επέμβαση. Με τα τελευταία femtosecond lasers, η αντίδραση πρέπει να είναι άμεση, καθώς, για παράδειγμα, με το FS200 η τομή παίρνει περίπου 6 δευτερόλεπτα που είναι ένα πολύ σύντομο χρονικό διάστημα και η αντίδραση πρέπει να είναι πολύ γρήγορη αν παρατηρηθεί οποιαδήποτε ανωμαλία κατά τη διάρκεια της τομής. Παραδοσιακά, πραγματοποιούμε και τα δύο femtoflaps προτού προχωρήσουμε με το excimer laser, καθώς το θεωρούμε ευκολότερο από το να κάνουμε πρώτα το flap και μετά το laser στο ένα μάτι και κατόπιν να επαναλάβουμε την ίδια διαδικασία για το άλλο μάτι. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, κάτι τέτοιο ήταν λιγότερο ανεκτό από τους ασθενείς επειδή βρίσκουν το τμήμα του femtosecond laser περισσότερο δύσκολο και θεωρούμε ότι το να ξεπεράσουμε το πρώτο αυτό κομμάτι είναι πιο βολικό. Επίσης, παράγοντας κλειδί εδώ είναι να εξηγήσουμε στον ασθενή το σημείο εστίασης, τόσο με το femtosecond laser όσο και με το excimer laser, προφανώς εντάσσοντας το σημείο αυτό σε όλο το πρωτόκολλο LASIK, μαζί με την επιβεβαίωση του ονόματος του ασθενούς, της χρονολογίας γέννησής του, του ματιού που αντιμετωπίζεται, καθώς σε μια μέρα με πολλούς ασθενείς και μεγάλη κίνηση στην κλινική θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνουμε υπόψη μας την πιθανότητα να έχουμε αντιστοιχήσει τον λάθος ασθενή με τα λάθος δεδομένα, ένα πρόβλημα που αντιμετωπίζεται από κάθε μεγάλο κέντρο LASIK. Το επόμενο βήμα είναι να προχωρήσουμε στο excimer laser. Το κρεβάτι που συνδέει το femto με το laser είναι κοινό, οπότε ο ασθενής μεταφέρεται αυτόματα στο excimer laser. Για να σηκώσουμε το flap περιμένουμε να ολοκληρωθεί το femtosecond laser και να είναι έτοιμα τα δεδομένα στο excimer laser. Χρησιμοποιούμε ένα διαστολέα με δυνατότητα αναρρόφησης, επειδή ακριβώς πριν να σηκώσουμε το flap, προσπαθούμε να ενυδατώνουμε το μάτι, καθώς η συμπίεση του βολβού λόγω της εφαρμοζόμενης πίεσης κατά τη διάρκεια της διαδικασίας μπορεί να προκαλέσει την παρουσία εκκρίσεων των μεϊβομιανών αδένων στην κερατοειδική επιφάνεια και εάν τα μάτια δεν ενυδατωθούν και αυτό το υγρό δεν απομακρυνθεί από την επιφάνεια, μπορεί να μεταφερθεί διάμεσα στο flap ή στην κάτω επιφάνεια του flap ή τέλος στην επιφάνεια που πρόκειται να εφαρμοστεί το laser προκαλώντας ανώμαλη σμίλευση. Έτσι, καλή ενυδάτωση της επιφάνειας με τη χρήση του διαστολέα

8 αναρρόφησης πρέπει να προηγηθεί του σηκώματος του flap, το οποίο θα πραγματοποιηθεί μόνο όταν τα δεδομένα στο excimer laser είναι έτοιμα και έχουμε ήδη ελέγξει ότι πρόκειται για το σωστό μάτι και τον σωστό ασθενή τα στοιχεία του οποίου εμφανίζονται στο panel του excimer laser. Η online παχυμετρία που παρέχεται στο EX500 είναι ένα εξαίρετο εργαλείο για την επαλήθευση του ορθού πλάτους του flap καθώς και του εάν υπάρχει αρκετός κερατοειδικός χώρος στο στρώμα για την εφαρμογή της σχεδιασμένης σμίλευσης. Στην παλαιότερη πλατφόρμα μας, του FS60 της Intralase και του 400Hz WaveLight laser, χρησιμοποιούσαμε μια Sonomed παχυμετρική μέτρηση προκειμένου να λάβουμε αυτήν την πληροφορία. Με το EX500, αυτό γίνεται αυτόματα από το laser, οπτικά, και φαίνεται στην οθόνη αλλά αμέσως μετά το σήκωμα του flap. Αφού ολοκληρωθεί η διαδικασία και επανατοποθετηθεί το flap, κάνουμε άφθονη ενυδάτωση, τουλάχιστον μισό flacon BSS, με μία κάνουλα μίας χρήσης Hersh Visitec LASIK, για να ενυδατώσουμε κάτω από το flap και στην επιφάνεια και ξανά ενεργοποιείται ο διαστολέας αναρρόφησης για να παροχετεύσει όλο το διάλυμα και να μην επιτρέψει σε υπολείμματα από τον αέρα του δωματίου του laser ή από τις μεϊβομιανικές εκκρίσεις να ξαναμπούν κάτω από το flap. Έπειτα, το flap επανατοποθετείται. Εάν πρόκειται για femtoflap, δεν χρησιμοποιούμε υγρό weckcell σπόγγο για να τελειοποιήσουμε την τοποθέτησή του, καθώς έχουμε διαπιστώσει ότι τα flaps που δημιουργούνται με femtosecond laser έχουν μικρότερη ολισθηρότητα επί της επιφάνειας και εάν χειριστούμε το flap με τη χρήση τέτοιου σπόγγου, ενδέχεται να δημιουργήσουμε ραβδώσεις (striae). Έτσι, προσπαθούμε να αφήσουμε το flap σωστά, και χρησιμοποιούμε μια σταγόνα γαλακτώδους διαλύματος Pred Forte, το οποίο βοηθά να σκιαγραφηθούν τα όρια του flap και να επιβεβαιωθεί ότι βρίσκεται στη σωστή θέση. Τέλος, χρησιμοποιούμε έναν επιπεδωτή Johnston Applanator (Rhein Medical), ο οποίος αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο για την επιπέδωση του flap επάνω στο στρώμα και την εξάλειψη τυχόν μικροραβδώσεων στη διόρθωση υψηλής μυωπίας. Η συσκευή διατίθεται από την Rhein και είναι στην πραγματικότητα ένας πολύ μεγάλος φακός διαμέτρου 20mm ο οποίος είναι πολύ επίπεδος, περίπου 30 διοπτρίες. Πιέζοντας το φακό στο κέντρο του κερατοειδούς, διασφαλίζουμε ότι το πραγματικό κεντρικό τμήμα του flap έχει επιπεδωθεί στο επίπεδο του στρώματος που έχει μόλις γίνει σμίλευση. Ακολούθως, ενσταλάζονται λίγες σταγόνες οφλοξασίνης και έπειτα πάντα τοποθετούμε ένα ημερήσιο φακό επαφής Acuvue μηδενικής ισχύος επάνω στον κερατοειδή, ενσταλάζουμε μερικές ακόμη σταγόνες οφλοξασίνης και Pred Forte επάνω στο φακό επαφής και έπειτα απελευθερώνουμε το διαστολέα LASIK προσεκτικά και αφήνουμε το φακό επαφής από το απόγευμα της επέμβασης (πραγματοποιούμε τις επεμβάσεις LASIK συνήθως νωρίς το απόγευμα) μέχρι το επόμενο πρωί για να ελαττώσουμε την τριβή μεταξύ των βλεφάρων του ασθενούς και του LASIK flap. Έχουμε διαπιστώσει ότι το μέτρο αυτό, το οποίο εφαρμόζουμε τα τελευταία τρία χρόνια, σχεδόν

9 εκμηδενίζει την πιθανότητα της διολίσθησης ή των ραβδώσεων του flap αν και πρέπει να παραδεχτούμε ότι είναι άβολο για κάποιους ασθενείς καθώς ξυπνούν το πρωί φορώντας το φακό για αρκετές ώρες. Femtosecond laser και δημιουργία ενός καναλιού για κερατοειδικές ενθέσεις Το FS έχει χρησιμοποιηθεί για την εμφύτευση πρεσβυωπικών και κερατοπροσθετικών ενθέσεων. εν έχει συγκεκριμένη εφαρμογή για κερατοειδικές ενθέσεις, όπου ένας συνδυασμός των επεμβάσεων LASIKκαι μερικής κερατοπλαστικής χρησιμοποιείται συνήθως από τους χειρουργούς. Το FS βρίσκει εφαρμογή στους ενδοστρωματικούς δακτυλίους (INTACS, KERARINGS) καθώς και στη μερική κερατοπλαστική, την διαμπερή κερατοπλαστική, την Deep Lamellar κερατοπλαστική και την DSAEK. FS και άλλες επεμβάσεις Το FS μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά σε επεμβάσεις όπως οι DSAEK, DALK αλλά δεν έχει τη δυνατότητα διαθλαστικών ablations όπως τα FLEX, SMILE RE-LEX και Intracor. To FS200 Είχαμε τη μοναδική ευκαιρία να βοηθήσουμε στη δημιουργία αυτού του laser μέσω της ομάδας μας στην Ελλάδα και μαζί την πρώτη κλινική μονάδα με CE mark το καλοκαίρι του 2010. Το FS200 (Alcon/Wavelight) χρησιμοποιεί μια νέα σύλληψη σχηματίζοντας έναν «ουραίο σωλήνα» (tailpipe) για να διοχετεύσει τα αέρια και εξυπηρετεί και στην αποφυγή OBL (opaque bubble layer). Ένα ανάλογο στην καθ ημέρα πράξη θα ήταν το σύστημα εξαερισμού του αυτοκινήτου που παροχετεύει τα αέρια από τη μηχανή. Ο «ουραίος σωλήνας» περνά μέσα από τους αρμούς (hinge) στην επιφάνεια του κερατοειδούς. Ο «ουραίος σωλήνας» μπορεί να προσαρμοστεί. Εικ. 3. Η απεικόνιση που παράγει το λογισμικό για το flap, το σχέδιο του αρμού και την τοποθέτηση του «ουραίου σωλήνα». FS200 και λοξό side-cut Το FS200 έχει την ικανότητα να δημιουργήσει sidecuts από 30 έως 150 μοίρες τόσο στις ΗΠΑ όσο και διεθνώς. Για καλύτερη κατάρτιση του αναγνώστη ολόκληρο το κείμενο της εισήγησης (15 σελίδες) καθώς και επεξηγηματικά video με τις εφαρμογές του femtosecond laser μπορείτε να βρείτε στο ακόλουθο link: http://laservision.gr/eisigisifemto2011.html