ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ, ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ, ΕΛΟΝΟΣΙΑ

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ, ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ, ΕΛΟΝΟΣΙΑ

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ Χρόνια κοκκιωματώδης λοίμωξη από ενδοκυττάρια Gram (-) βακτηρίδια Μετάδοση σε άνθρωπο από προσβεβλημένα ζώα, κυρίως οικόσιτα θηλαστικά Διαδεδομένη σε ολόκληρο τον κόσμο εκρίζωση από ζωικό πληθυσμό σε ελάχιστες χώρες ΗΜ (x3900)

Ο παγκόσμιος χάρτης της Βρουκέλλωσης Pappas G et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006; 6:91-99

Η Ελλάδα είναι στη λίστα των 25 χωρών με τη μεγαλύτερη επίπτωση της Βρουκέλλωσης παγκοσμίως

Είδη Βιότυποι Ζώα ξενιστές Περιγραφή Νόσος σε άνθρωπο B. melitensis 1-3 Αιγοπρόβατα Καμήλες Bruce, 1887 ++++ B. abortus 1-6, 9 Βοοειδή Bang, 1897 +++ B. suis 1-5 Χοίροι Traum, 1914 + B. canis - Κυνοειδή Carmichael και Bruner, 1968 + B. οvis - Πρόβατα Van Drimmelen, 1953 - B. neotomae - Τρωκτικά Stoenner και Lackman, 1957 - B. pinnipediae Β. cetaceae - Θαλάσσιοι οργανισμοί Ewalt και Ross, 1994 + Mantur BG et al. Indian J Med Microbiol 2007; 25:188-202

Βρουκέλλες Μικρά, Gram (-), μη σπορογόνα βακτηρίδια, χωρίς έλυτρο In vivo συμπεριφορά ως ενδοκυττάρια παράσιτα Ευαίσθητες σε ηλιακό φως και ιονίζουσα ακτινοβολία Καταστροφή με βρασμό και παστερίωση Ανθεκτικές σε κατάψυξη και ξήρανση Παραγωγή ουρεάσης - προστασία από όξινο ph στομάχου Βρώση μολυσμένων προϊόντων: ο πιο συχνός τρόπος μετάδοσης Σπανιότεροι τρόποι μετάδοσης: εισπνοή ή μέσω βλεννογόνων και λύσης συνέχειας δέρματος

ΒΡΟΥΚΕΛΛΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Συνήθης τρόπος μετάδοσης: κατανάλωση μολυσμένων γαλακτοκομικών προϊόντων o Aπαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα (γάλα, μαλακό τυρί): επικίνδυνα o Σκληρό τυρί, γιαούρτι και ξινό γάλα: λιγότερο επικίνδυνα (προπιονική και γαλακτική ζύμωση) Βακτηριακό φορτίο σε ιστούς μολυσμένων ζώων: χαμηλό - κατανάλωση ήπατος και σπληνός: ίσως λοίμωξη

ΒΡΟΥΚΕΛΛΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Η Βρουκέλλα επιβιώνει: σε σκόνη, κοπριά, νερό, χώμα, κρέας, γαλακτοκομικά προϊόντα Ο χρόνος επιβίωσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες : *φύση του υποστρώματος * μικροβιακό φορτίο *pη *θερμοκρασία *έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία Εκτεθειμένοι σε κίνδυνο οι εργαζόμενοι σε περιοχές που ενδημεί η νόσος o σφαγεία o o o εργοστάσια επεξεργασίας κρέατος εργαστηρίων που χειρίζονται καλλιέργειες και μολυσμένα δείγματα κτηνοτρόφοι, βοσκοί, κτηνίατροι

ΒΡΟΥΚΕΛΛΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Ασθενείς υπό αντιόξινα-αντιεκκριτικά ή με γαστρική αχλωρυδρία: περισσότερο ευάλωτοι με κατανάλωση απαστερίωτων γαλακτοκομικών προϊόντων Μετάδοση από άτομο σε άτομο: πολύ σπάνια -με δωρεά αίματος ή ιστού Μετάδοση με σεξουαλική επαφή: εξαιρετικά σπάνια (η βρουκέλλα έχει απομονωθεί στο ανθρώπινο σπέρμα) Όχι ενδείξεις αυξημένης επίπτωσης ή μεγαλύτερης βαρύτητας λοίμωξης σε ασθενείς με HIV λοίμωξη ή άλλες μορφές ανοσο-ανεπάρκειας/-καταστολής

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ Είσοδος της Βρουκέλλας στα μακροφάγα Ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας Ενδοκυττάρια επιβίωση Διασπορά στους ιστούς

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πυρετός (συνήθως κυματοειδής) & δύσοσμοι, νυκτερινοί ιδρώτες Μυαλγίες, αρθραλγίες, εύκολη κόπωση, φρίκια, κεφαλαλγία, απώλεια βάρους Εισβολή: αιφνίδια ή σταδιακή Συχνά δεν υπάρχουν τυπικά συμπτώματα και σημεία Πιθανότητα προσβολής όλων των οργάνων - ποικιλία διαταραχών Ίσως εντοπισμένη νόσος - αιτία προσέλευσης: συμπτώματα ανάλογα με προσβεβλημένο/α όργανο/α

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Βρουκέλλωση Πιθανόν προσβολή οργάνων-ιστών Οστεοαρθρώσεις Ουροποιογεννητικό Πεπτικό (κυρίως ήπαρ, σπλήν) Λεμφαδενοπάθεια (10-20%) ΚΝΣ Καρδιαγγειακό Αναπνευστικό Δέρμα Οφθαλμοί

Οστεοαρθρική προσβολή (>40%) Αρθραλγίες: από τα συχνότερα συμπτώματα Οστεομυελίτιδα: συχνά οσφυϊκών και/ή κατώτερων θωρακικών σπονδύλων, σπανιότερα ανώτερων θωρακικών και αυχενικών σπονδύλων Σηπτική αρθρίτιδα Σπόνδυλοι Ιερολαγόνιες αρθρώσεις Μεγάλες περιφερικές αρθρώσεις (γόνατο, ισχίο, πηχεοκαρπική, ποδοκνημική, ώμος, στερνοκλειδική) Αντιδραστική αρθρίτιδα

Ουροποιογεννητικό Ορχεοεπιδυδιμίτιδα: η πιο συχνή επιπλοκή Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για επίδραση της λοίμωξης σε γονιμότητα Σπάνιες επιπλοκές πυελονεφρίτιδα υδροκήλη σαλπιγγίτιδα πυελικά αποστήματα προστατικό απόστημα Αυξημένη συχνότητα αποβολών σε έγκυες

Πεπτικό Ήπια υπερτρανσαμινασαιμία (συχνά) Ηπατομεγαλία (25%) Βιοψία ήπατος: κοκκιώματα Κίρρωση από Βρουκέλλωση: εξαιρετικά σπάνια Σπληνομεγαλία (25%) Σπάνιες επιπλοκές Ηπατικό απόστημα Ίκτερος Χολοκυστίτιδα Ασκιτική συλλογή Περιτονίτιδα

ΚΝΣ (5-7%) Συχνότερα Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Σπανιότερα Εγκεφαλικό απόστημα Αγγειίτιδα Απομυελινωτική νόσος Ανευρύσματα

Καρδιαγγειακό Ενδοκαρδίτιδα: σπάνια (<2%) Σοβαρή επιπλοκή Ίσως θανατηφόρα Ένδειξη άμεσης αντικατάστασης βαλβίδας Η Βρουκέλλα προσβάλει φυσικές και προσθετικές βαλβίδες συχνότερα την αορτική βαλβίδα Επιπλέον η λοίμωξη από Βρουκέλλα μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό ανευρυσμάτων και ενδαρτηριίτιδας

Αναπνευστικό σύστημα Πνευμονία Εμπύημα Απόστημα Πυλαία ή παραπυλαία λεμφαδενοπάθεια Διάμεση πνευμονίτιδα Οι Βρουκέλλες σπάνια απομονώνονται από τα πτύελα

Δερματικές εκδηλώσεις Δεν είναι συχνές μη ειδικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα φυσαλίδες οζώδες ερύθημα σύνδρομο Stevens- Johnson Ακόμη σπανιότερες δερματικές εκδηλώσεις σε λοίμωξη από B. suis δερματικά έλκη αποστήματα λεμφαγγειίτιδα

Οφθαλμοί Σπάνια Ραγοειδίτιδα: η συχνότερη επιπλοκή Οπτική νευρίτιδα: σπανιότερα

Βρουκέλλωση Εργαστηριακά ευρήματα Ήπια λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση Αναιμία Θρομβοπενία Ήπια υπερτρανσαμινασαιμία Εντοπισμένη νόσος - προσβολή στα σωματικά υγρά πχ. ΕΝΥ και αρθρικό υγρό λεμφοκυττάρωση χαμηλά επίπεδα γλυκόζης

Βρουκέλλωση Διάγνωση Απομόνωση Βρουκέλλας από αίμα ή προσβεβλημένους ιστούς Ανίχνευση γονιδιώματος ειδικών αντισωμάτων κατά της Βρουκέλλας

Βρουκέλλωση Καλλιέργειες Καλλιέργειες αίματος (+): οριστική διάγνωση Καλλιέργειες αίματος (+): συνήθως σε 7-10 ημέρες ( 2% μετά 27 η ημέρα) Καλλιέργειες αίματος (-): μετά τουλάχιστον 3 εβδομάδες ή 45 ημέρες (WHO) Ευαισθησία καλλιεργειών αίματος: μεγάλη διακύμανση (15-70%) εξαιτίας διαφορών σε τεχνικές και δυνατότητες των εργαστηρίων Ευαισθησία καλλιεργειών ελαττώνεται σε χρόνια νόσο και υποτροπές Καλλιέργεια μυελού οστών: σημαντική ευαισθησία επειδή η Βρουκέλλα προσβάλει το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα

Βρουκέλλωση PCR 1990 - ανίχνευση του 635-bp τμήματος της αλυσίδας 19 του γονιδιώματος της Β. abortus Μεγάλη ευαισθησία Ταχέως αποτελέσματα Ανεξάρτητα είδους ιστού

Βρουκέλλωση Συγκολλητινοαντίδραση Wright Η πιο κοινή & απλή εξέταση για διάγνωση Βρουκέλλωσης Ανίχνευση αντισωμάτων κατά του S-LPS Υπολογισμός συνολικής ποσότητας αντισωμάτων - Όχι διάκριση οξείας από χρόνια νόσο ή υποτροπές Η αντίδραση Wright δεν ανιχνεύει τη Β. suis

Βρουκέλλωση Συγκολλητινοαντίδραση Wright Ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω διασταυρούμενων αντιδράσεων με Yersinia enterocolitica O:9 Escherichia hermanni Escherichia coli O:157 Salmonella O:30 Stenotrophomonas maltophila Vibrio cholerae O:1 Francisella tularensis Xanthomonas maltophilia Afipia clevelandensis Ομοιότητα συστατικών των LPS της Βρουκέλλας και των παραπάνω μικροβίων (συγκεκριμένα στην παρουσία των αλυσίδων τύπου Ο στο μόριο των LPS)

Βρουκέλλωση Συγκολλητινοαντίδραση Wright Τίτλος αντισωμάτων 1/160 (ή 1/320 σε περιοχές που ενδημεί η νόσος): ενδεικτικός παλαιότερης ή ενεργού νόσου Όταν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα, σταδιακή άνοδος τίτλου αντισωμάτων: πρόσφατη λοίμωξη Ίσως όχι συγκόλληση αντισωμάτων σε μικρές αραιώσεις, ενώ η συγκόλληση γίνεται σε αραιώσεις μεγαλύτερες από 1/640 Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε μικρές αραιώσεις: λόγω παρουσίας ατελώς δεσμευτικών αντισωμάτων «φαινόμενο προζώνης» Αρνητικό αποτέλεσμα: μετά από εξέταση διαδοχικών αραιώσεων >1/640

Βρουκέλλωση Ειδικά αντισώματα 1 η εβδομάδα: IgM 2 η εβδομάδα: ΙgG αντισώματα Υψηλότεροι τίτλοι ΙgM και IgG: 4 η εβδομάδα - ελάττωση με θεραπεία IgM ανοσοσφαιρίνες: συχνά μεγαλύτερους τίτλους από ΙgG για >6 μήνες Ανίχνευση ΙgG και IgA αντισωμάτων για >6 μήνες: χρόνια νόσος

Αντιβιοτικά Βρουκέλλωση Θεραπεία ικανά να διεισδύουν στα μακροφάγα να δρουν σε όξινο ενδοκυττάριο περιβάλλον Doxycycline Rifampicin Streptomycin Gentamicin Trimethoprim Sulfamethoxazole Απαραίτητα συνδυασμό αντιβιοτικών Μονοθεραπεία: συχνά υποτροπές

ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ Σπλαγχνική Δερματική (Kala-azar) Παλαιού κόσμου Νέου κόσμου (Aμιγώς δερματική) (Βλεννογονοδερματ.) L. donovani donovani L. tropica L. mexicana mexicana L. donovani chinensis (Ινδία-Κίνα) L. major L. mexicansis amazonensis L. donovani infantum (Μεσόγειος) L. aethiopica L. viannia gyyaneensis L. donovani chagasi (Ν. Αμερική) L. viannia peruviana

Φλεβοτόμος Ελλάδα- Φλεβοτόμος papatasii L. - Προμαστιγοφόρος μορφή (λεπτομονάδα) Μακροφάγα L.-Αμαστιγωτή μορφή Σκύλος

Φλεβοτόμος

ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Επώαση: 2 εβδ.- 2 έτη (Ελλάδα: L. don. infantum) Έναρξη: οξεία (υψηλός πυρετός, κακουχία-καταβολή) ή υποξεία (πυρετός) Πυρετός: αρχικά ακανόνιστος - αργότερα διαλείπων αμφιημερινός Σπληνομεγαλία (εκσεσημασμένη στην υποξεία μορφή) Ηπατομεγαλία (σπάνια μέχρι μικρoοζώδη κίρρωση) Λεμφαδενοπάθεια Μελάγχρωση δέρματος (η ινδική μορφή) Kala-azar: μαύρη νόσος

ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παγκυτταροπενία Υπεργαμμασφαιριναιμία Ανεύρεση λεϊσμάνιας σε επίχρισμα μυελού οστών, λεμφαδένα, σπληνικού οπού, ηπατικού ιστού Καλλιέργεια λεϊσμάνιας σε ειδικά θρεπτικά υλικά Αντιλεϊσμανιακά αντισώματα στον ορό (ευαισθησία/ειδικότητα: >90%) Ταυτοποίηση είδους λεϊσμάνιας: δυσχερής (ισοένζυμα σε καλλιέργειες, μονοκλωνικά Abs ή DNA probes)

ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χωρίς θεραπεία: θνητότητα 65-80% Παράγωγα πεντασθενούς αντιμονίου (αντιμονιακή μεγλουμίνη) Συχνές υποτροπές- 2ος κύκλος θεραπείας Αμφοτερικίνη Β λιποσωμιακή: θεραπεία εκλογής (0.5-1 mg/kg IV-συνολική δόση 2 g) Πενταμιδίνη ( 15 δόσεις 2-4 mg/kg ανά 24/48h, ΙV/IM)

Eλλάδα: L. tropica (Σπυρί του Χαλεπιού, Χανιώτικο κλπ) Επώαση: 2-8 εβδ. (κύκλος: ίδιος με σπλαγχνική μορφή) Ανώδυνο ξηρό έλκος με επηρμένα-διηθημένα χείλη & συχνά επιχώρια λεμφαδενίτιδα Αυτοϊαση σε 6 μήνες-2 έτη - Ουλή Μόνιμη ανοσία-υποτροπές σε ανοσοκατασταλμένους Διάγνωση: απομόνωση λεϊσμάνιας από δερματ. βλάβη ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΑΣΗ Όχι ειδική θεραπεία, εκτός από υποτροπές

Πλασμώδιο (Plasmodium) - 1880, Laveran P. vivax (Ελλάδα) P. falciparum (75%) P. malariae P. Ovale P. knowlesi EΛΟΝΟΣΙΑ 2η συχνότερη αιτία θανάτου από παρασιτικές νόσους (1η η σχιστοσωμίαση)

Kώνωψ ανωφελής - 1898, Ross

EΛΟΝΟΣΙΑ - EΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Υποτροπικές/τροπικές χώρες: ενδημική νόσος Ρ. falciparum/malariae/vivax: σε όλες τις χώρες P. ovale: κυρίως σε Δυτική Αφρική Ενδημικότητα ανάλογα με το ποσοστό παιδιών ηλικίας 2-9 ετών με σπληνομεγαλία: >75%: πανδημία 51-75%: υπερενδημία 11-50%: μεσοενδημία 10%: υποενδημία

EΛΟΝΟΣΙΑ - EΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Επιδημιολογία & παράγοντες κώνωπα ανωφελούς Αριθμός/πυκνότητα κωνώπων περιοχής Συχνότητα δηγμάτων κωνώπων Διάρκεια ζωής κωνώπων Kώνωψ ανωφελής: αντοχή σε εντομοκτόνα P. falciparum: αντοχή σε συνήθη αντιβιοτικά Άτομα με μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, έλλειψη G6PD: προστασία από ελονοσία Ανοσία: για νόσηση, όχι λοίμωξη -ειδική για είδος P.- μόνο κατά την κατοικία σε ενδημικές περιοχές

WHO -2015 214 εκ καινούριες περιπτώσεις - 438,000 θάνατοι 65% παιδιά <15

Θήλυς ανωφελής κώνωψ Σποροζωϊτες Σιελογόνοι αδένες Σποροζωϊτες Ωόσφαιρα Στόμαχος Κινητός ωοκινέτης Γαμετοκύτταρα Σποροζωϊτες Ηπατοκύτταρα Ιστικά σχιστά Ερυθροκύτταρα Μεροζωϊτες Τροφοζωϊτες Εξωερυθροκυτταρικός (ηπατικός κύκλος) 1-2 εβδομάδες P. vivax, ovale & υπνοζωϊτες Ερυθροκυτταρικός κύκλος Ερυθροκυτταρικά σχιστά Καταστροφή ερυθροκυττάρων κάθε 48 h-τριταίος πυρετός, εκτός από P. malariae: κάθε 72 h -τεταρταίος πυρετός

EΛΟΝΟΣΙΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Καταστροφή ΕΚ Υπερλειτουργία ΔΕΣ Ηπατοσπληνομεγαλία Βαρύτητα νόσου ανάλογη βαθμού παρασιταιμίας Ρ. falciparum: προσβολή όλων των ΕΚ (Κακοήθης τριταίος) P. ovale/vivax: προσβολή μόνον ΔΕΚ Καλοήθης P. malariae: προσβολή μόνον γηρασμένων ΕΚ ελονοσία P. falciparum: θρομβώσεις τριχοειδών από αλλοιωμένα ΕΚ

ΕΛΟΝΟΣΙΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Απότομη εισβολή - μη ειδικά συμπτώματα (κακουχία, μυαλγίες, κεφαλαλγία, ανορεξία, ναυτία/έμετοι, ρίγος, πυρετός) Πυρετός: αρχικά ακανόνιστος - μετά 7 ημ. διαλείπων με ρίγος, (ανά 48h: τριταίος ή 72 h: τεταρταίος), διαρκεί 6-8 h, υποχωρεί με εφιδρώσεις Σπληνομεγαλία: όχι σε αρχικά στάδια - μόνιμη σε ενδημικές περιοχές Ρ. falciparum: συχνά επιπλοκές -ίσως θάνατος

ΕΛΟΝΟΣΙΑ - ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ρ. Falciparum Εγκεφαλική ελονοσία: διαταραχές συνείδησης, κεφαλαλγία, μηνιγγισμός, εστιακά νευρολογικά σημεία Υπερπυρεξία Αιμορραγική διάθεση, αναιμία, ΔΕΠ Διάρροια Χολώδης υφέσιμος πυρετός (ίσως ηπατικό κώμα) Παγετώδης ελονοσία (σηπτικό shock) Υπογλυκαιμία, μεταβολική οξέωση Πνευμονική προσβολή (μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, πνευμονία από εισρόφηση) Νεφρική ανεπάρκεια (ικτερικός αιμορραγικός πυρετός - ενδοαγγειακή αιμόλυση)

ΕΛΟΝΟΣΙΑ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αναιμία: νορμόχρωμη, νορμοκυτταρική Λευκοπενία (ίσως αύξηση σε σοβαρές επιλοιμώξεις) Θρομβοπενία ΤΚΕ, CRP: αυξημένα Υπεργαμμασφαιριναιμία Σε επιπλεγμένη ελονοσία (P. falciparum) Παράταση PT, PTT, σοβαρή θρομβοπενία Υπογλυκαιμία, γαλακτική οξέωση Αύξηση ουρίας, κρεατινίνης Αυξήσεις ηπατικών-μυϊκών ενζύμων, χολερυθρίνης

EΛΟΝΟΣΙΑ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ανίχνευση πλασμωδίων σε λεπτή επίστρωση αίματος (χρώση Giemsa) Διάκριση τύπου πλασμωδίου Εκτίμηση βαθμού παρασιταιμίας ( 0 / 00 μολυσμένων ΕΚ - μολυσμένα ΕΚ/μL, >10 5 /μl: υψηλή θνητότητα) Ανίχνευση πλασμωδίων σε παχιά σταγόνα αίματος 20-40 φορές πιο ευαίσθητη σε σχέση με λεπτή επίστρωση Stick για P. falciparum

P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale

EΛΟΝΟΣΙΑ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ρ. vivax/ovale/malariae: χλωροκίνη (2 g εντός 2 ημ.) Ρ. vivax/ovale: συνέχιση με πριμακίνη για 14 ημ. για εξολόθρευση εξωερυθροκυτταρικών μορφών P. falciparum: κινίνη/κινιδίνη ή τετρακυκλίνη ή κλινδαμυκίνη ή μεφλοκίνη, αναλόγως περιοχής Άμεση έναρξη αγωγής

EΛΟΝΟΣΙΑ - ΠΡΟΛΗΨΗ Μείωση αριθμού ανωφελών κωνώπων Απεντόμωση περιοχών Αποφυγή τσιμπήματος κωνώπων Εντομοαπωθητικά, κουνουπιέρες, σίτες Φαρμακευτική πρόληψη Ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές: χλωροκίνη ή τετρακυκλίνη ή μεφλοκίνη 2 εβδ. πριν & 4 εβδ. μετά το ταξίδι