ADA 2012 Γηάλλεο Καινκελίδεο Πλεπκνλνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο ΔΚΠΑ Α Κιηληθή Δληαηηθήο Θεξαπείαο
Γιαηί σπειαζόμαζηε ηην ADA;
Τπεζωκοηικό Τγπό για Β-Koch: Το άμεσο παρασκεύασμα (+) σε <10% Η καλλιέργεια (+) σε 10-70% (συχνότερα <30%). Luzze et al. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:746-53
Πολλά μικρά λεμυοκύτταρα
Γεξκναληίδξαζε Mantoux Αξλεηηθή ζην 1/2-1/3 Θεηηθή ζρεδόλ πάληα ζε 6-8 εβδνκάδεο από ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ
IGRAs Μεηα-αλάιπζε 366 αζζελείο κε πγξό θαη 318 κε αίκα ΑΙΜΑ ΤΓΡΟ Δπαηζζεζία 0,8 (0,71-0,9) 0,75 (0,44-1) Δηδηθόηεηα 0,72 (0,56-1) 0,82 (0,53-0,98) ΘΠΑ 0,78 0,85 ΑΠΑ 0,74 0,7 Zhou et al Respirology 2011; 16:473-80
Βιοψία σπεζωκότα Ευαισθησία: Με βειόλε κέζε 69 % (εύξνο 28% - 88%) Θσξαθνζθνπηθή: πεξίπνπ 100% Τν δείγκα ζα πξέπεη λα ππνβάιιεηαη ηόζν γηα ηζηνινγηθή εμέηαζε όζν θαη γηα κηθξνβηνινγηθή κειέηε (B-Koch)
PCR ζην πγξό Μεηαλάιπζε (20 κειέηεο) ΔΤ 97% - 91% ΔΙΓ 62% - 76,5% Γηα εκπνξηθά θαη in house ηεζη Dinnes J et al Health Technol Assess 2007; 11:1-196 Καλέλα ηεζη δελ έρεη έγθξηζε από ηνλ FDA γηα δηάγλσζε εμσπλεπκνληθήο ΤΒ
Υπειαζόμαζηε λοιπόν έναν έμμεζο δείκηη παποςζίαρ ΣΒ
ADA Όξην 35-50 U/L. ΕΥ: 88-100 % θαη ΕΙΔ: 81-98% Σπλεζέζηεξα ρξεζηκνπνηείηαη ζαλ όξην ην 40 IU/L
ADA Gopi A et al. Chest 2007; 131:880-9
Μεηα-αλαιύζεηο Porcel JM et al. Eur J Intern Med. 2010; 21:419-23
Καη κεηά αξρίδνπλ ηα πξνβιήκαηα
Πξνβιήκαηα εηδηθόηεηαο Σα ςεπδώο (+) Παξαπλεπκνληθέο (10-40%) Δκπύεκα (κέρξη 70%) Λεκθώκαηα ( 50-60%) Λεκθνθπηηαξηθέο Λεπραηκίεο Ρεπκαηνεηδήο πιεπξίηηδα Ππξεηόο Q, βξνπθέισζε, ηνπιαξαηκία, θξππηνθνθθηθή ινίκσμε Βξνγρνγελήο θαξθίλνο (<10%) Άιιεο κεηαζηαηηθέο θαθνήζεηο (10%) Μεζνζειίσκα (>25%)
Πσο κπνξεί λα εληζρπζεί ε εηδηθόηεηα ηεο ADA; Με ηελ ρξήζε ζπκπιεξσκαηηθώλ πιεξνθνξηώλ Κιηληθώλ ή ζρεηηδόκελσλ κε ηηο ηδηόηεηεο ηνπ πγξνύ
472 ασθενείς, 143 με ΤΒ ΥΣ. ΕΥ 91% ΕΙΔ 81% 95% (Λεμυο/Πολύ >0,75) Burgess et al. Chest 1996; 19:414
ADA και λεμυοκύτταρα Ιζπαλία 218 αζζελείο κε Τ (165 κε ΣΒ) < 40 εηώλ Λεκθνθύηηαξα >31,5% θαη ADA>35 IU/L ΔΤ 99,4% θαη ΔΙΓ 94,3% Ιλδία Valdes L et al. Respir Med 2010; 104;1211-7 96 αζζελείο κε ιεκθνθπηηαξηθή Τ 56 ΣΒ ADA> 40 IU/L ΔΤ 100% θαη ΔΙΓ 97,5% Gupta Bk et al. J Clin Med Res 2010;2:79-84
ADA: ΣΒ ή θαθνήζεο; Αλαδξνκηθή 64 αζζελείο κε ΣΒ 174 αζζελείο κε Ca Ηιηθία <35 ADA>38 U/L, ππξεηόο (>37,8 o C) LDH >320 IU/L ΔΤ 92,2% θαη ΔΙΓ 98,3% Porcel JM et al. Respir Med 2008; 102:1159-64
ADA ςεπδώο (+) ζε ιεκθνθπηηαξηθέο ζπιινγέο Τξεηο κειέηεο κε 809 ζπλνιηθά αζζελείο ADA > 40 κόλν 18 (2.2%) 6 ιεκθώκαηα, 5 παξαπλεπκνληθέο, 3 βξνγρνγελή λενπιάζκαηα, 1 κεζνζειίσκα, 1κεηαζηαηηθό από παρύ έληεξν, 1 ΟΛΛ, 1 «ηδηνπαζήο» ADA > 70 κόλν 2 Lee et al. Chest 2001; 120: 356 Porcel & Vines Chest 2002; 121: 1379 Jimenez Castro et al. Eur Respir J 2003; 21: 220
Πξνβιήκαηα επαηζζεζίαο Σα ςεπδώο (-) Ιαπσλία, αλαδξνκηθή 50 αζζελείο κε ADA<50 IU/L πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ζσξαθνζθόπεζε 6 (12%) είραλ ΣΒ πιεπξίηηδα Οη 3 από απηνύο είραλ ADA<35 IU/L Sakuraba M et al Ann Thor Cardiovasc Surg 2009; 15:294-6
Πσο επηδξά ε επηδεκηνινγία ηεο ΣΒ πιεπξίηηδαο ζηελ δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηεο ADA;
Θεώξεκα ηνπ Bayes Η πηζαλόηεηα ηεο παξνπζίαο ηεο λόζνπ ζε έλαλ αζζελή πξηλ ηελ εθαξκνγή κίαο δηαγλσζηηθήο δνθηκαζίαο (pre-test probability = ζπρλόηεηα ηεο λόζνπ ζηνλ πιεζπζκό) επεξεάδεη ζεκαληηθά ηελ πηζαλόηεηα (post-test probability) ε λόζνο λα είλαη πραγματικά παξνύζα (αλ ε δνθηκαζία απνβεί ζεηηθή) ή απνύζα (αλ ε δνθηκαζία απνβεί αξλεηηθή)
ADA ζε διαθοπεηικούρ πληθςζμούρ Δξιδπώμαηα και Γιδπώμαηα ςσνόηηηα ΣΒ (% ζςνόλος Τ) 5% 85% ΘΠΑ 41% 99% ΑΠΑ 99,6% 86% Greco S et al Int J Toberc Lung Dis 2003 ;7:777-86.
ADA ζε διαθοπεηικούρ πληθςζμούρ Ιζπαλία (κέηξηα επίπησζε ΣΒ) Αλαδξνκηθή, 2104 αζζελείο 221 (10,5%) κε ΣΒ ηα εμηδξώκαηα ε ζπρλόηεηα ηεο ΣΒ είλαη 14% ηα εμηδξώκαηα ε ADA έρεη ΘΠΑ: 55,5% θαη ΑΠΑ:99,2% > 40% ησλ παξαπλεπκνληθώλ είραλ (+) ADA Δξιδπώμαηα Σε πεξηνρέο κε πνιύ ρακειή επίπησζε ηεο ΤΒ πιεπξίηηδαο ε ADA έρεη πςειή ΑΠΑ αιιά θαηαθξεκλίδεηαη ε ΘΠΑ Porcel JM et al. Eur J Intern Med. 2010; 21:419-23
ADA ζηελ Διιάδα Δπαγγειηζκόο + Αηηηθόλ 111 Τ κε κέηξεζε ADA (ιεκθνθύηηαξα>νπδεηεξόθηια) 17 (15,3%) ήηαλ TBC
1,0,8,5 AUC = 0.942 Cut-off 30 IU/L EY 94% ΔΙΓ 85% ΘΠΑ 53% ΑΠΑ 99%,3 0,0 0,0,3,5,8 1,0 1 - Specificity
ADA ζηελ Διιάδα Οξηαθή ηηκή 40 IU/L ΔΤ 82% ΔΙΓ 91% ΘΠΑ 63,6% ΑΠΑ 96% 3/111 (2,7%) ςεπδώο (-). Σηκέο: 28, 31, 32 8/111 (7,2%) ςεπδώο (+).
ADA (IU/L) 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ca ΠΡΠ ΣΒ άλλα Κ/Α
Με ηελ ADA δελ έρνπκε ην ζηέιερνο ηη γίλεηαη κε ην δήηεκα ηεο αλζεθηηθόηεηαο;
Αλ ζέινπκε ηελ επαηζζεζία ηνπ ζηειέρνπο......ε θ/α δείγκα από ζσξαθνζθόπεζε είλαη πην απνηειεζκαηηθή από θιεηζηή βηνςία Diacon Α et al. Εur Resp J 2003; 22: 589
Αλζεθηηθόηεηα ζηελ ΤΒ πιεπξίηηδα ζηηο ΗΠΑ Baumman et al. CHEST 2007; 131:1125 1132
Ανθεκηική ΣΒ πλεςπίηιδα ζηην Δλλάδα 2003-2011 Δζληθό Κέληξν Αλαθνξάο ηνπ Μπθνβαθηεξηδίνπ 100 θαιιηεξγήκαηα από ππεδσθνηηθά δείγκαηα 4194 θαιιηεξγήκαηα από πηύεια/βξνγρηθέο εθθξίζεηο Αναστασάκος Β και σσν 2012
Ανθεκηικόηηηά ζηα ςπεζωκοηικά και πνεςονικά καλλιεπγήμαηα Αναστασάκος Β και σσν 2012
πκπεξάζκαηα Η ADA ζηελ ρώξα καο είλαη έλα ηζρπξό εξγαιείν απνθιεηζκνύ ΣΒ αηηηνινγίαο ζε αζζελή κε Τ Όηαλ είλαη (-) ή όηαλ επί (+) ε πηζαλόηεηα άιιεο λόζνπ είλαη πςειή θαη ε λόζνο απηή δελ κπνξεί λα δηαγλσζζεί αιιηώο, πξνβαίλσ ζε βηνςία Πξνηηκάηαη ε ζσξαθνζθνπηθή βηνςία Σν πξόβιεκα ηεο αλζεθηηθόηεηαο βξίζθεηαη ζε νξηαθά επίπεδα ζηελ ρώξα καο θαη απαηηείηαη επηπιένλ πξνπηηθή έξεπλα γηα λα θαζνξηζηνύλ νη θιηληθέο πεξηζηάζεηο θάησ από ηηο νπνίεο επηδεηώ πάζε ζπζία ην ζηέιερνο πξνβαίλσ ζε βηνςία Θα πξνβώ ζε ζσξαθνζθόπεζε όηαλ αθόκε θαη αλ ε ΣΒ είλαη πηζαλή θαη ε ADA (+), ππνπηεύνκαη αλζεθηηθό ζηέιερνο