ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ Π. Σκένδρος Επ. Καθηγητής Παθολογίας ΔΠΘ Κλινική διάγνωση: επιστήμη ή τέχνη; 1
Paley L, Zornitzki T, Cohen J, Friedman j. et al. Arch Intern Med 2011 2
3
Κλινική διάγνωση: επιστήμη ή τέχνη; «Όλες οι παρατηρήσεις εμπεριέχουν ερμηνεία, υπό το φως των θεωριών» HAROLD BROWN. Perception, Theory, and Commitment. The new philosophy of science. Sir William Osler (1849 1919) a student who studies medicine without books sails an uncharted sea, but (s)he who studies medicine without patients does not go to sea at all Osler W. Aequanimitas With Other Addresses to Medical Students, Nurses and Practitioners of Medicine. PA, USA: H K Lewis; 1904. 4
Κλινική εξέταση Συμβάλλει στην καλή σχέση γιατρού και ασθενούς και προάγει την ανθρωπιστική πλευρά του ιατρικού λειτουργήματος η οποία είναι απαραίτητη για την καλή έκβαση της νόσου Mας επιτρέπει να αποφασίσουμε ποιες εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να γίνουν και ποιες όχι. Έτσι αποφεύγεται η ταλαιπωρία των ασθενών και οι αλόγιστες δαπάνες Καρόγιαννης K. 2013 5
εξέταση καρδιάς - επισκόπηση Θέση, στάση, βάδισμα Δύσπνοια στην κατάκλιση / ταχύπνοια / ορθόπνοια Κυάνωση Κεντρική (αρτηριακή υποξαιμία) Περιφερική (μικρός όγκος παλμού και επιβράδυνση κυκλοφορίας) ΠΟΤΕ στο βλεννογόνο του στόματος και τον επιπεφυκότα Επίφλεβο / Εισολκή μεσοπλεύριων διαστημάτων Οιδήματα Καρδιακή ώση Φυσιολογικά ορατή σε λεπτόσωμους, στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα στην αριστερή μεσοκλειδική γραμμή Διογκωμένες σφαγίτιδες: (30 ο γωνία, κλείδα) καρδιακή ανεπάρκεια Σημείο Corrigan (χορός των καρωτίδων): ορατές έντονες σφύξεις καρωτίδων ανεπάρκεια αορτής 6
Θέση φυσιολογικής καρδιακής ώσης Κεντρική κυάνωση 7
Περιφερική κυάνωση 8
Ηπατοσφαγιτιδικό σημείο Διάταση έξω σφαγίτιδας ΑΠΠ, ΠΓΝΑ 9
Καρδιακή ανεπάρκεια - Εντόπιση περιφερικά τμήματα των κάτω άκρων - Σκληρά, κυανέρυθρα, επώδυνα (ΣΕΚ) - Οφείλονται σε ανεπάρκεια της ΔΚ ή σε ολική ΚΑ - Οιδήματα ανά σάρκα (ολική καρδιακή ανεπάρκεια) 10
Υπολευκωματιναιμία Σφυγµός επέκταση της ώθησης που παράγεται από τις κοιλίες και µεταδίδεται διαµέσου των αρτηριών Αντιπροσωπεύει την απόδοση της αριστερής κοιλίας και την ανταπόκριση του αρτηριακού συστήµατος στην εξώθηση που παράγεται. 11
Radial Artery 12
13
Femoral Artery Popliteal Artery 14
Dorsalis Pedis Artery Σφυγµός Συχνότητα Ρυθμός Όγκος ή Μέγεθος ή Εύρος Χαρακτήρας Αγγειακό τοίχωμα 15
16
17
18
εξέταση καρδιάς - ακρόαση - Διάφραγμα στηθοσκοπίου: υψηλές συχνότητες (πχ ΔΦΑ) - Κώδωνας στηθοσκοπίου: χαμηλές συχνότητες (Τ3) 1) Ρυθμό 2) T1, T2 3) Εστίες ακρόασης Μικρή σιγή (Τ1 Τ2) Μεγάλη σιγή (διαστολική φάση καρδιάς) Επιπρόσθετοι ήχοι (φυσήματα, ήχοι τριβής) εξέταση καρδιάς - ακρόαση Θέση: Ύπτια κατάκλισης Αρ. πλάγια κατάκλισης (ΜΒ) Καθιστική με τον κορμό εμπρός (ΔΦΑ) Αναπνοή: Βαθιά εισπνοή: ελάττωση ή εξαφάνιση ευρημάτων ΜΒ, αύξηση ευρημάτων ΤΒ Βαθιά εκπνοή, θέση εκπνοής: κλαγγή διανοίξεως ΜΒ, ΔΦΑ (ΜΒ) 19
Εστίες ακροάσεως καρδιακών βαλβίδων Αορτή 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικώς Πνευμονική αρτηρία 2ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικώς Τριγλώχιν 4ο / 5ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικώς Μιτροειδής 4ο / 5ο μεσοπλεύριο διάστημα μεσοκλειδική γραμμή Σημείο Erb 3ο μεσοπλεύριο αριστερά παραστερνικώς: ανεπάρκεια αορτής Εστίες ακροάσεως καρδιακών βαλβίδων 20
Καρδιακοί τόνοι - Διάκριση Τ1 / Τ2 εύκολη επί φυσιολογικού ρυθμού - Επί ταχυκαρδίας: σύγχρονη ψηλάφηση καρωτιδικού σφυγμού 1ος τóνος ( Τ1 ) ΑΡΧΗ ΣΥΣΤΟΛΗΣ - Σύγκλειση μιτροειδούς (Μ1) & τριγλώχινος (Τr1) - Τ1 > Τ2 στην κορυφή 2ος τόνος ( Τ2 ) ΑΡΧΗ ΔΙΑΣΤΟΛΗΣ - Σύγκλειση μηνοειδών βαλβίδων αορτής (Α2) και πνευμονικής (Π2) - Τ2 > Τ1 στη βάση Μη σύγχρονη σύγκλιση του βαλβιδικού σκέλους = διχασμός: Τ1 Τ2 Μ1Τr1 Τ2 Τ1 Τ2 Τ1 Α2Π2 - Διχασμός Τ1: φυσιολογικός σε νέα άτομα - Διχασμός Τ2: περισσότερο έκδηλος από τον T1, φυσιολογικά μεγαλύτερος στην εισπνοή - Μεσοκολπική επικοινωνία: σταθερός διχασμός Τ2, δεν επηρεάζεται από αναπνοή 3ος καρδιακός τόνος ( Τ3 ) ΠΑΝΤΟΤΕ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΟΣ - Αποδίδεται σε κραδασμούς του μυοκαρδίου. Φυσιολογικός σε παιδιά και εφήβους. Στους ενήλικες ΑΜΒ, ΚΑ, ΟΕΜ - Ακουστός με τον κώδωνα στην κορυφή πρωτοδιαστολικό στοιχείο S.O.S: διάκριση από την κλαγγή διανοίξεως της στένωσης ΜΒ 4ος καρδιακός τόνος ( Τ4 ) - Tελοδιαστολικό στοιχείο χαμηλής συχνότητας (κώδωνας στηθοσκοπίου) - Κολπικός ήχος. Αποδίδεται σε κραδασμούς παθολογικού μυοκαρδίου π.χ. ανεπάρκεια κοιλιών Κλαγγή διανοίξεως Πρωτοδιαστολικός ήχος, οφείλεται στη στένωση ΜΒ (απότομη διάνοιξη) Ήχοι εξωθήσεως / πλαταγίσματα (clicks) ΥΨΗΛΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ Πρωτοσυστολικό = στένωση ΑΒ Μεσοσυστολικό = πρόπτωση ΜΒ Διαστολικό = συμπιεστική περικαρδίτιδα 21
Ένταση καρδιακών τόνων Τ1 ( Μ1) υπερκινητική κυκλοφορία / στένωση μιτροειδούς Τ1 ( Μ1) μείωση συσταλτικότητος μυοκαρδίου / ανεπάρκεια μιτροειδούς Τ2 ( Α2 ) υπέρταση Τ2 ( Α2 ) βαριά στένωση αορτής Τ2 ( Π2 ) πνευμονική υπέρταση / μεσοκολπική επικοινωνία Τ2 ( Π2 ) στένωση πνευμονικής Περικαρδιακή τριβή Παράγεται από την τριβή των δύο πετάλων του περικαρδίου όταν φλεγμαίνουν (περικαρδίτιδα). Ευκολότερα ακουστή αριστερά παραστερνικώς με τον ασθενή σε καθιστή θέση με ελαφρά κλίση προς τα εμπρός με το διάφραγμα του στηθοσκοπίου, στη βαθιά εισπνοή 22
Αύξηση Παθολογικές μεταβολές των καρδιακών τόνων Καταστάσεις που ελαττώνουν τη διαστολική πλήρωση των κοιλιών (ταχυκαρδία, στένωση κολποκοιλιακών βαλβίδων) Ελάττωση Καταστάσεις που αυξάνουν τη διαστολική πλήρωση των κοιλιών (βραδυκαρδία, ανεπάρκεια κολποκοιλιακών βαλβίδων) Καλπαστικός ρυθμός Προσθήκη ενός τόνου στους δύο φυσιολογικούς Ο καλπαστικός όταν είναι ισχυρός ακούγεται σε ολόκληρη των προκάρδιο χώρα Πρωτοδιαστολικός καλπαστικός ρυθμός Πρωτοσυστολικός καλπαστικός ρυθμός Μεσοδιαστολικός ή αθροιστικός καλπαστικός ρυθμός 23
Φυσήματα Παθολογικοί ήχοι που παράγονται από τη στροβιλώδη ροή του αίματος δια μέσου παθολογικών βαλβίδων στις καρδιακές κοιλότητες και τα μεγάλα αγγεία Χαρακτήρες : ένταση / ποιότητα / εστία ακρόασης / επέκταση / διάρκεια / σχέση με αναπνοή Συστολικά / Διαστολικά / Συνεχή μεσοσυστολικά Πάντοτε οργανικά / ολοσυστολικά Δηλώνουν πάθηση Συνήθως λειτουργικά (αυξημένη ροή) Τα συστολικά φυσήματα συνήθως επεκτείνονται στα αγγεία του τραχήλου Πρωτοδιαστολικό φύσημα: ανεπάρκεια μηνοειδών βαλβίδων (αορτή) Μεσοδιαστολικό με τελοδιαστολική επίταση (κύλισμα): στένωση ΜΒ (κώδωνας στηθοσκοπίου) Συνεχές φύσημα: ανοικτός αρτηριακός πόρος (βοτάλειος) Συστολικά φυσήματα εξώθησης Αρχίζουν μετά τον Τ1 Μεσοσυστολικά Δυνατόν να είναι οργανικά ή λειτουργικά Έχουν σχήμα ρόμβου 24
Συστολικά φυσήματα ανεπάρκειας ή παλινδρόμησης Αδυναμία σύγκλεισης των κολποκοιλιακών βαλβίδων Παλινδρόμηση αίματος Ολοσυστολικά Δυνατόν να είναι οργανικά ή λειτουργικά Αρχίζουν ταυτόχρονα με τον Τ1 Διαστολικά φυσήματα ανεπάρκειας ή παλινδρόμησης Παράγονται κατά τη διάρκεια της διαστολής των κοιλιών από την παλινδρόμηση αίματος από την αορτή ή από την πνευμονική Αρχίζουν μετά το Τ2 (πρωτοδιαστολικά), με φθίνουσα ένταση 25
Διαστολικά φυσήματα πλήρωσης Σε στένωση κολποκοιλιακών βαλβίδων Δεν αρχίζουν μαζί με το Τ2, αλλά μεταξύ του Τ2 και της έναρξης μεσολαβεί σιγή (κύλισμα) 26
μιτροειδικό προσωπείο ερυθρότητα παρειών και κεντρική κυάνωση (σοβαρή στένωση μιτροειδούς) Συμπτώματα - εκδηλώσεις καρδιοπαθειών Χαρακτηριστικά δύσπνοιας Δυσάρεστο υποκειμενικό αίσθημα δυσχέρειας κατά την αναπνοή: «δε μου φτάνει ο αέρας» δυσφορία...αίσθημα επικείμενου θανάτου Εισπνευστική: απόφραξη ανωτέρων αεροφόρων οδών Εκπνευστική: απόφραξη κατωτέρων αεροφόρων οδών Μικτή: αριστερή ΚΑ (πνευμονική συμφόρηση) 27
Οξεία δύσπνοια ΑΚΑ/Πνευμονικό οίδημα Πνευμονική εμβολή (ΠΕ) Παροξυσμός άσθματος Παροξυσμός ΧΑΠ Πνευμοθώρακας Πνευμονία Χρόνια δύσπνοια Συμφορητική ΚΑ Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) Χρόνια πνευμονική θρομβοεμβολή Καρκίνος Διάμεσες πνευμονοπάθειες Μεγάλες πλευριτικές συλλογές 28
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ) Συμπτώματα - εκδηλώσεις καρδιοπαθειών Δύσπνοια Αριστεράς Καρδιάς (πνευμονική συμφόρηση) Δύσπνοια με την κόπωση προσπάθεια Παροξυσμική δύσπνοια Νυκτερινή παροξυσμική δύσπνοια Καρδιακό άσθμα Οξύ πνευμονικό οίδημα (ΟΠΟ)...> 25-30 mmhg Ορθόπνοια Δύσπνοια ηρεμίας 29
Συμπτώματα - εκδηλώσεις καρδιοπαθειών Ανεπάρκεια Δεξιάς Καρδιάς είναι αποτέλεσμα: Πνευμονική υπέρταση (αύξηση αντιστάσεων στα προτριχοειδή αρτηρίδια της πνευμονικής) Στένωση πνευμονικής Δύσπνοια ιστικής υποξίας ( ΚΛΟΑ...υποξία ιστών...αυξημένος αερισμός) Χρόνια Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια (Ολική ΚΑ) ΝΥΗΑ I έως IV - Εντόπιση περιφερικά τμήματα των κάτω άκρων - Σκληρά, κυανέρυθρα, επώδυνα (ΣΕΚ) - Οφείλονται σε ανεπάρκεια της ΔΚ ή σε ολική ΚΑ - Οιδήματα ανά σάρκα (ολική καρδιακή ανεπάρκεια) 30
Συμπτώματα - εκδηλώσεις καρδιοπαθειών Άλλα Χαρακτηριστικά προσοχή στη ΔΔ Βήχας (πρώιμο σύμπτωμα ΑΚΑ) Αιμοπτύσεις (ΟΠΟ, ΣΜΒ, ΠΕ) Αναπνευστικές λοιμώξεις (ΑΚΑ, ΣΜΒ, συστηματική πνευμονική) Δυσπεψία (ΔΚΑ) Ολιγοανουρία, νυκτουρία Διαταραχές ύπνου Ωχρότητα, κυάνωση (κεντρική, περιφερική) Οιδήματα (περιφερικά, ασκίτης, ανά σάρκα) 31
ΔΔ οιδήματος κάτω άκρων Kαρδιακή ανεπάρκεια Φλεβική στάση (ετερόπλευρο λόγω θρόμβωσης ή κιρσοειδής διεύρυνσης φλεβών) Νόσοι των νεφρών (νεφρωσικό σύνδρομο, οξεία σπειραματονεφρίτιδα) Κίρρωση ήπατος Λεμφοίδημα (δεν αφήνει εντύπωμα) Συμπτώματα - εκδηλώσεις καρδιοπαθειών Αίσθημα προκάρδιων παλμών Αίσθημα κλωτσήματος, φτερουγίσματος, κενού ή παύσης Μεταβολή ρυθμού ή συχνότητας (έκτακτες συστολές, ταχυαρρυθμίες) Αύξηση όγκου παλμού (βαλβιδοπάθειες, υπερκινητικά σύνδρομα) Διαταραχές αγωγής ερεθίσματος (κολποκοιλιακός αποκλεισμός 32
ΗΚΓ κφ 33
Συμπτώματα - εκδηλώσεις καρδιοπαθειών Συγκοπικές προσβολές (καρδιακά εξωκαρδιακά) Καρδιακή Συγκοπή: Αιφνίδια, χωρίς «αύρα», παροδική, ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ, λόγω μείωσης της αιμάτωσης του εγκεφάλου >10-15 sec Κοινή λιποθυμία (βραδεία εισβολή και διάρκεια λίγων sec)...αγγειοκινητικά αίτια συνήθως Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (έως 1 ώρα από την έναρξη των συμπτωμάτων) 34
Συμπτώματα - εκδηλώσεις καρδιοπαθειών Χαρακτηριστικά ισχαιμικού άλγους Κέντρο του θώρακα Επεκτάσεις (τράχηλο, ώμοι-χέρια, επιγάστριο) Συσφιγκτικό Αίσθημα βάρους Οι ασθενείς χρησιμοποιούν χαρακτηριστικές χειρονομίες (π.χ. ανοιχτή παλάμη ή σφιγμένη γροθιά) 35
Έκλυση του στηθαγχικού πόνου (angina) παροδική ισχαιμία (2-10 ) Εκλύεται με την κόπωση - προσπάθεια Ανακούφιση σε λιγότερο από 5 λεπτά μετά την ανάπαυση Μετά από συγκίνηση Στην επιδεινούμενη ή ασταθή στηθάγχη ο πόνος εκλύεται και μετά από ελάχιστη άσκηση ή ηρεμία Πόνος από έμφραγμα (ΟΕΜ) Έντονος!!! Διάρκεια συνήθως >15 Εφίδρωση, αγωνία Αντανάκλαση τράχηλο ώμο αρ. χέρι Αιμωδίες αριστερού χεριού 36
ΔΔ καρδιακού πόνου Περικαρδίτιδα Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας Ανεύρυσμα της αορτής Νοσήματα πνεύμονα, υπεζωκότα Νοσήματα πεπτικού (σπασμός οισοφάγου!!) Νοσήματα μυοσκελετικού Άγχος ψυχογενούς αιτιολογίας Έρπης ζωστήρας (VZV) 37
οξεία περικαρδίτιδα πόνος στο στήθος συνεχής, επίμονος συνήθως σαν «μαχαιριά», διαξιφιστικό χειροτερεύει - με τη βαθιά εισπνοή, αναπνοή - με την κατάκλιση σε ύπτια θέση - δδ: έμφραγμα μυοκαρδίου Πόνος στην πνευμονική εμβολή Πόνος μεγαλύτερης διάρκειας Απότομη εμφάνιση δύσπνοιας Βήχας Αιμόπτυση Ταχυκαρδία, ιδρώτες, αγωνία Υπόταση, καταπληξία Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT) 38
39