Σπλερηδόκελε εθπαίδεπζε αζζελώλ θαη εμεηδηθεπκέλε αγωγή: Πνηόηεηα ζεξαπείαο αζζελώλ κηαο δηαβεηνινγηθήο θιηληθήο 2011 Γεκήηξηνο Αζθεηήο, Nicolle Müller, Benjamin Milke, Christoph Kloos, Ulrich Alfons Müller Τκήκα ελδνθξηλνινγίαο θαη κεηαβνιηθώλ λνζεκάησλ, Κιηληθή Δζσηεξηθήο Παζνινγίαο III Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Jena, Jena, Γεξκαλία
Jena University Hospital Bachstraße 18 Poliklinik&Tagesklinik Endokrinologie&Stoffwechselkrankheiten
Conflicts of interest Γεκήηξηνο Αζθεηήο: - Ulrich Müller: Δξεπλεηηθέο ρνξεγίεο: Roche Diagnostics, Δθπαηδεπηηθέο ρνξεγίεο: Novo-Nordisk, Novartis
Θεξαπεπηηθνί ζηόρνη Οη ζεξαπεπηηθνί ζηόρνη ζην ζαθραξώδε δηαβήηε κπνξνύλ λα επηηεπρζνύλ όηαλ ε θαηάιιειε θαξκαθεπηηθή αγσγή ζπλδπάδεηαη κε ηελ ελεξγό ζπκκεηνρή ησλ αζζελώλ ζηελ αληηκεηώπηζε ηεο αζζελεηάο ηνπο. Απηό γίλεηαη δπλαηό κόλν όηαλ εθπιεξώλνληαη 2 βαζηθέο πξνππνζέζεηο: Καηάιιειε πιεξνθόξεζε θαη εθπαίδεπζε Πξνζσπηθή θηλεηνπνίεζε θη ελεξγόο απνδνρή ηεο αζζέλεηαο από ηα ίδηα ηα άηνκα.
Οξγαλωκέλα πξνγξάκκαηα δηδαζθαιίαο θαη αληηκεηώπηζεο ηνπ Γηαβήηε θαη ηεο Υπέξηαζεο ζηε Γεξκαλία Θεξαπεία άλεπ ηλζνπιίλεο Σπκβαηηθή ηλζνπιηλνζεξαπεία ( σο 2 ελέζεηο) Πξνγεπκαηηθή ηλζνπιηλνζεξαπεία Δληαηηθνπνηεκέλε ηλζνπιηλνζεξαπεία Υπέξηαζε www.patientenschulungsprogramme.de
Οξγαλωκέλν πξόγξακκα αγωγήο άλεπ ηλζνπιίλεο 4 ζπλεδξίεο, 1 θνξά/ εβδνκάδα, 90-120 min, κέρξη 4 αζζελείο, ηαηξόο θαη εμεηδηθεπκέλνο λνζειεπηήο Πεξηερόκελα: 1.Bαζηθέο αξρέο γηα ην δηαβήηε κεηαγεπκαηηθή απηνκέηξεζε ζαθράξνπ νύξσλ 2. θπζηνινγία, παζνθπζηνινγία ππνζεξκηδηθή δίαηηα 3. Φξνληίδα πνδηώλ, αληηκεηώπηζε ππνγιπθαηκίαο, άζθεζε 4. Παξάγνληεο θηλδύλνπ, έιεγρνο γηα επηπινθέο, άζθεζε
Δθπαίδεπζε αζζελώλ κε ΣΓ η.2 άλεπ ηλζνπιηλνζεξαπείαο Γηαηεξεί θαιό κεηαβνιηθό πξνθίι ζε αζζελείο κε ήπην ΣΓ θαη κε κηθξόηεξν αξηζκό θαξκάθσλ Μέζε κείσζε ηεο HbA1c θαηά 0.2% εληόο 2 εηώλ Γελ είλαη απαξαίηεηε ε εληαηηθή δίαηηα Οη αζζελείο πξέπεη λα γλσξίδνπλ πνηά ηξόθηκα απμάλνπλ ην ζάθραξν αίκαηνο Η απηνπαξαθνινύζεζε είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ θαηαλόεζε ηεο επίδξαζεο ησλ ηξνθίκσλ ζην γιπθαηκηθό κεηαβνιηζκό Η κέηξεζε ηνπ κεηαγεπκαηηθνύ ζαθράξνπ νύξσλ είλαη απνηειεζκαηηθή θαη νηθνλνκηθή Κακία δηαθνξά κεηαμύ κέηξεζεο ζαθράξνπ αίκαηνο θαη νύξσλ (Clar C: Health Technol Assess. 2010;14: 1-140)
Πξόγξακκα ζπκβαηηθήο ηλζνπιηλνζεξαπείαο 5 ζπλεδξίεο- 90 κε 120 min, 1ε θαη 2ε ζπλεδξία ζε δηαδνρηθέο κέξεο, έπεηηα 1/ εβδνκάδα, σο 4 αζζελείο Ιαηξόο θαη εμεηδηθεπκέλνο λνζειεπηήο Βαζηθά ζεκεία: 1. Iλζνπιίλε θαη έλεζε 2. Πξνγεπκαηηθή απηνκέηξεζε ηεο γιπθόδεο αίκαηνο 3. Αλαγλώξηζε θαη πνζνηηθνπνίεζε πδαηαλζξάθσλ 4. Υπνγιπθαηκία θαη άζθεζε 5. Δπηπινθέο, θξνληίδα πνδηώλ θαη follow-up εμεηάζεηο
Δθπαίδεπζε αηόκωλ κε ΣΓ η.2 θαη ζπκβαηηθή ηλζνπιηλνζεξαπεία Έλαξμε ηλζνπιίλεο: βειηίσζε HbA1c θαηά 2% θαη άλσ Αζζελείο πνπ ήηαλ ήδε ζε ηλζνπιίλε: βειηίσζε HbA1c θαηά 1-2% κε ιηγόηεξε ηλζνπιίλε Όρη ζνβαξέο ππνγιπθαηκίεο, κόλν ζπάληα ήπηα ππνγιπθαηκία Οη αζζελείο πξέπεη λα γλσξίδνπλ ην πεξηερόκελν ησλ ηξνθίκσλ ζε πδαηάλζξαθεο Οη αζζελείο ελζαξξύλνληαη λα πξνζαξκόδνπλ ηε δόζε ηεο ηλζνπιίλεο Η κέηξεζε ηνπ ζαθράξνπ αίκαηνο είλαη απαξαίηεηε πξηλ από θάζε έλεζε Πνιύ κηθξή αύμεζε βάξνπο ζε θαιά εθπαηδεπκέλνπο αζζελείο
Πξόγξακκα δηδαζθαιίαο θαη ζεξαπείαο γηα αζζελείο κε ΣΓ η.2 θαη γεπκαηηθή ηλζνπιηλνζεξαπεία 5 ζπλεδξίεο, έθαζηε 120 min- κέρξη 4 αζζελείο- ηαηξόο θαη εμεηδηθεπκέλνο λνζειεπηήο Πεξηερόκελα: Ιλζνπιίλε, δξάζε ηλζνπιίλεο θαη ηερληθή έλεζεο πξνγεπκαηηθή κέηξεζε ζαθράξνπ αίκαηνο Αλαγλώξηζε θαη πνζνηηθνπνίεζε ησλ πδαηαλζξάθσλ πνπ απμάλνπλ ηε γιπθόδε αίκαηνο Αηηίεο, αληηκεηώπηζε θαη απνθπγή ππνγιπθαηκηώλ; Φπζηθή δξαζηεξηόηεηα Δπηπινθέο, παξάγνληεο θηλδύλνπ, follow-up εμεηάζεηο
Πξόγξακκα εληαηηθνπνηεκέλεο ηλζνπιηλνζεξαπείαο γηα άηνκα κε ΣΓ. Τ.1 12 ζπλεδξίεο (90-120 min)- κέρξη 4 αζζελείο- δηαβεηνιόγνο θαη εμεηδηθεπκέλνο λνζειεπηήο-ζύκβνπινο Πεξηερόκελα: 1. Παζνθπζηνινγία, ηλζνπιίλε θαη έλεζε 2. Απηνκέηξεζε ζαθράξνπ αίκαηνο, δίαηηα, ππνγιπθαηκία 3. Βαζηθέο πιεξνθνξίεο γηα ην δηαβήηε 4. Μείσζε δόζεο ηλζνπιίλεο 5. Απμεζε δόζεο ηλζνπιίλεο, θεηνμέσζε 5. Φπζηθέο δξαζηεξηόηεηεο 7. HbA 1c, επηπινθέο, θάπληζκα, follow-up εμεηάζεηο 8. Δθπαίδεπζε πάλσ ζηα ηξόθηκα θαη πνζνηηθνπνίεζε πδαηαλζξάθσλ 9. Αληιίεο ηλζνπιίλεο, αληηζύιιεςε θη εγθπκνζύλε 10. Tαμίδηα, δηαθνπέο 11. Γηόξζσζε ζαθράξνπ αίκαηνο 12. Κνηλσληθά ζέκαηα
Σθνπόο ηεο κειέηεο Δθηίκεζε ηεο πνηόηεηαο ζεξαπείαο ησλ αζζελώλ κε Σαθραξώδε δηαβήηε πνπ παξαθνινπζήζεθαλ ζηελ πνιπθιηληθή ηνπ ηκήκαηνο ελδνθξηλνινγίαο θαη κεηαβνιηθώλ λνζεκάησλ ηνπ Παλεπηζηεκηαθνύ Ννζνθνκείνπ Jena θαηά ην έηνο 2011
Αζζελείο θαη κέζνδνη Σπγθεληξώζακε ηα δεδνκέλα ησλ 1411 αζζελώλ κε ΣΓ η.1 θαη 2 πνπ παξαθνινπζήζεθαλ γηα ηνπιάρηζηνλ 1 έηνο ζην ηκήκα καο. Τα ζηνηρεία ειήθζεζαλ από ην ειεθηξνληθό αξρείν αζζελώλ EMIL. Αζζελείο κε δηαηαξαγκέλε αλνρή γιπθόδεο, ελδηάκεζε ππεξγιπθαηκία θαη ζήιεηο κε δηαβήηε θπήζεσο δελ ζπκπεξίιήθζεζαλ ζηε κειέηε Όινη νη αζζελείο έιαβαλ κέξνο ζε έλα νξγαλσκέλν πξόγξακκα εθπαίδεπζεο.
Αζζελείο θαη κέζνδνη 292 αζζελείο κε ΣΓ η.1 388 αζζελείο κε ΣΓ η.2 άλεπ ηλζνπιίλεο 730 αζζελείο κε ΣΓ η.2 ζε ηλζνπιηλνζεξαπεία 28% 21% 51%
Αζζελείο θαη κέζνδνη Η HbA1c κεηξήζεθε κε ην ζύζηεκα TOSOH G8 UIN 20305 (κέζε ηηκή πγηώλ αηόκσλ 5.64±0.25). Tα απνηειέζκαηα πξνζαξκόζηεθαλ ζην DCCT standard (κέζε ηηκή πγηώλ αηόκσλ 5.05%). Η ζνβαξή ππνγιπθαηκία νξίδεηαη σο αλάγθε παξεληεξηθήο ρνξήγεζεο γιπθόδεο ή έλεζεο γινπθαγόλνπ.
Απνηειέζκαηα αζζελώλ κε ΣΓ η.1 292 αζζελείο (49,5 % ζήιεηο) Μέζε ειηθία 50,2 έηε Φξόλνο από ηε δηάγλσζε ηνπ δηαβήηε 21,5 έηε Μεηαβνιηθέο παξάκεηξνη- ζεξαπεπηηθά απνηειέζκαηα: BMI 27,24 kg/m² ΑΠ 137/83 mmhg HbA1c 7,0 % Σνβαξή ππνγιπθαηκία 0,11/αζζελή/έηνο Ήπηα ππνγιπθαηκία 1,56/αζζελή/εβδνκάδα.
Απνηειέζκαηα αζζελώλ κε ΣΓ η.1 Θεξαπεία αζζελώλ κε ΣΓ η.1 [όινη ζε ζρήκα εληαηηθνπνηεκέλεο ηλζνπιηλνζεξαπείαο (26,0% κε αληιία ηλζνπιίλεο)]: Ιλζνπιίλε βξαρείαο δξάζεο: 285 Short-acting insulin Number % human 146 50,0 aspart 103 35,3 lispro 36 12,3 gluisine 1 0,3 Iλζνπιίλε ελδηάκεζεο δξάζεο (NPH): 30,5% (85 αλζξώπεην NPH) Μίγκα ηαρείαο κε ελδηάκεζεο δξάζεο ηλζνπιίλε: 5,5% (όινη αλζξώπεην ηλζνπιίλε) Αλάινγα καθξάο δξάζεο: 31,8% (detemir 75: glargine 18)
Απνηειέζκαηα ΣΓ η. 2 κε ηλζνπιίλε 730 αζζελείο (43,6 % ζήιεηο) Μέζε ειηθία 68,5 έηε Φξόλνο από ηε δηάγλσζε ηνπ δηαβήηε 18,4 έηε Mεηαβνιηθέο παξάκεηξνη- ζεξαπεπηηθά απνηειέζκαηα: BMI 33,69 kg/m² ΑΠ 133/76 mmhg HbA1c 6,9 % Η ζπρλόηεηα ζνβαξήο ππνγιπθαηκίαο (έλεζε glucose ή glucagone) ήηαλ 0,01/αζζελή/έηνο θαη ε ζπρλόηεηα ήπηαο ππνγιπθαηκίαο ήηαλ 0,15/αζζελή/εβδνκάδα.
Θεξαπεία αζζελώλ κε ΣΓ η.2 κε ηλζνπιίλε Σπκβαηηθή ηλζνπιηλνζεξαπεία (<= 2 ελέζεηο): 43,3% Δληαηηθνπνηεκέλε ηλζνπιηλνζεξαπεία: 56,7% Ιλζνπιίλε ηαρείαο δξάζεο: 64,7% Short-acting insulin Number % Human 427 58,5 lispro 19 2,6 aspart 23 3,2 gluisine 7 1,0 Δλδηάκεζεο δξάζεο (NPH) ηλζνπιίλεο: 25,3% (Αλζξώπεηνο ηλζνπιίλε 25,1%) Μίγκα ηαρείαο κε ελδηάκεζεο δξάζεο ηλζνπιίλε: 49,7% ( Αλζξώπεηνο 49,5%) Αλάινγα καθξάο δξάζεο: 7,1% (glargine: detemir 21:31)
Θεξαπεία αζζελώλ κε ΣΓ η.2 κε ηλζνπιίλε Σπλνιηθόο ζπλδπαζκόο κε αληηδηαβεηηθά δηζθία: 322 or 44,1% Drugs Number % Metformin 308 42,2 Sulfonylureas 3 0,4 DPP4-inhibitors 20 2,7 Metformin+DPP4 inhibitors 17 2,3 Other (liraglutid) 14 (11) 1,9 (1,5)
Απνηειέζκαηα αζζελώλ κε ΣΓ η.2 άλεπ ηλζνπιίλεο 388 αζζελείο (48,6 % ζήιεηο) Μέζε ειηθία 64,6 έηε Φξόλνο από ηε δηάγλώζε ηνπ δηαβήηε 8,4 έηε Mεηαβνιηθέο παξάκεηξνη- ζεξαπεπηηθά απνηειέζκαηα : BMI 30,75 kg/m² ΑΠ 143/88 mmhg HbA1c 6,3 % Σνβαξή ππνγιπθαηκία 0% Ήπηα ππνγιπθαηκία 0,02/ αζζελή/εβδνκάδα
Θεξαπεία αζζελώλ κε ΣΓ η.2 άλεπ ηλζνπιίλεο Μόλν Lifestyle (δίαηηα, άζθεζε) 28,9% Αληηδηαβεηηθά ζθεπάζκαηα 71,1% Drugs Number % Metformin 224 57,7 Sulfonylureas 85 21,9 DPP4-inhibitors 28 7,2 Metformin+sulfonylureas 42 10,8 Metformin+DPP4-inhibitor 23 5,9 Other (liraglutid) 15 (11) 3,9 (2,8)
Σπκπέξαζκα Η HbA1c, ε αξηεξηαθή πίεζε θαη ην BMI κε standard θαξκαθεπηηθή αγσγή θαη ζπκκεηνρή ζε εμεηδηθεπκέλν εθπαηδεπηηθό πξόγξακκα βξίζθνληαη εληόο ηνπ ζηόρνπ ηεο θνληηλήο επγιπθαηκίαο ζε έλα κεγάιν πιεζπζκό θαιά εθπαηδεπκέλσλ αζζελώλ ζε έλα ηξηηνβάζκην ζεξαπεπηηθό θέληξν. Η ζπρλόηεηα ήπηαο θαη ζνβαξήο ππνγιπθαηκίαο είλαη ρακειή, θαη απηόλ ηνλ ηξόπν επηηπγράλεηαη ν πξσηαξρηθόο ζηόρνο ηεο θαιήο πνηόηεηαο δσήο.
Σαο επραξηζηώ πνιύ γηα ηελ πξνζνρή ζαο!