πονδυλαρθρίτιδεσ: Πρϊιμη διάγνωςη και ςφγχρονη θεραπεία Αλζξιοσ Ηλιόπουλοσ Ρευματολογικό Σμήμα ΝΙΜΣ Αιχμζσ ςτην Παθολογία, Αθήνα, 29-3-2014
Περίγραμμα τησ παρουςίαςησ Ο ςφγχρονοσ ρόλοσ τησ μαγνητικήσ τομογραφίασ ςτισ ςπονδυλαρθρίτιδεσ Η νζα οντότητα τησ μη ακτινολογικήσ αξονικήσ ςπονδυλαρθρίτιδασ Δεδομζνα μακροχρόνιασ ζκβαςησ τησ αγωγήσ με βιολογικοφσ παράγοντεσ
SpA: Ομάδα από νοςήματα που ςυνυπάρχουν Οι Σπονδυλαρθροπάθειεσ είναι μία ομάδα 5 φλεγμονωδών νοςημάτων με αλληλεπικαλυπτόμενεσ εκδηλώςεισ PsA ReA SIBD AS USpA AS Αγκυλοποιητική πονδυλίτιδα PsA Ψωριαςική Αρθρίτιδα USpA Αδιαφοροποίητη SpA ReA Αντιδραςτική Αρθρίτιδα SIBD SpA με IBD Davis JC, Mease PJ. doi:10.1016/j.semarthrit.2007.10.007
SpA: Ομάδα από νοςήματα που ςυνυπάρχουν Κοινά χαρακτηριςτικά: PsA Προςβολή αξονικοφ ςκελετοφ Περιφερική αρθρίτιδα ReA SIBD AS USpA Ενθεςοπάθεια Ιριδοκυκλίτιδα Ψωρίαςη Προςβολή εντζρου Aπουςία ρευματοειδοφσ παράγοντα υςχζτιςη με HLA-B27 Davis JC, Mease PJ. doi:10.1016/j.semarthrit.2007.10.007
Η απλή ακτινογραφία λεκάνησ-ιςχίων δεν είναι ευαίςθητη για αρχικό ςτάδιο ιερολαγονίτιδασ
Διάγνωςη Αγκυλοποιητικήσ πονδυλίτιδασ το 2002 Αςθενήσ ηλικίασ 40 ετϊν, ραχιαλγία και οςφυαλγία από 10ετίασ, χωρίσ διάγνωςη ΣΚΕ 40-50mm/1 st h, CRP 10-30mg/dl α/α ιερολαγονίων ±, ΑΜ κφ ΗLA-B27 (-)
Επιβεβαίωςη τησ διάγνωςησ με MRI Σ1 Διεφρυνςη μεςαρθρίου διαςτήματοσ Διαβρϊςεισ αρθρικοφ χείλουσ
Περιςςότερεσ γυναίκεσ Μικρότερη ςυςχζτιςη με το HLA-B27 Η πλειονότητα των αςθενϊν δεν εξελίςςεται ςε τυπική Α ςε βάθοσ δεκαετίασ Αςθενείσ με ςαφείσ φλεγμονϊδεισ βλάβεσ ςτην MRI ζχουν καλφτερη απάντηςη ςτην αντι-tnf αγωγή Περιπτϊςεισ υπερδιάγνωςησ με χορήγηςη αντι-tnf αγωγήσ ςε αςθενείσ με εκφυλιςτική ςπονδυλαρθροπάθεια ή ινομυαλγία Ann Rheum Dis 2013;72:162 164
ΜRI ςτισ ςπονδυλαρθροπάθειεσ
MRI τησ ςτισ ςπονδυλαρθροπάθειεσ Ενεργείσ φλεγμονϊδεισ βλάβεσ Οίδημα οςτικοφ μυελοφ (STIR ακολουθία) Δομικζσ βλάβεσ Λιπϊδησ διήθηςη Διαβρϊςεισ Οςτική ςκλήρυνςη Αγκφλωςη (Σ1 ακολουθία)
Οίδημα οςτικοφ μυελοφ: Ενεργόσ ιερολαγονίτιδα Σο οίδημα του οςτικοφ μυελοφ είναι φωτεινό ςτην STIR ακολουθία
Διαβρϊςεισ και λιπϊδησ διήθηςη ςτην Σ1 Διαβρϊςεισ ςτο ιερό και το λαγόνιο οςτοφν είναι πλζον εμφανείσ όταν περιβάλλονται από λιπϊδη διήθηςη
Η ιερολαγονίτιδα δεν οφείλεται πάντα ςε οροαρνητική ςπονδυλαρθροπάθεια τη διαφορική διάγνωςη τησ ςπονδυλοδιςκίτιδασ και τησ ετερόπλευρησ ιερολαγονίτιδασ περιλαμβάνουμε ειδικά για τον Ελληνικό χϊρο τη βρουκζλλωςη τη φυματίωςη ςπανιότερα άλλα μικροβιακά αίτια
Σο ΕΝΤ είναι λαμπερό ςτην STIR ακολουθία
Σο ΕΝΤ είναι ςκοτεινό ςτην T1 ακολουθία
Η οςτική αγκφλωςη φαίνεται ςτην Σ1 αλλά περιςςότερο ςτην απλή ακτινογραφία
Ενεργείσ φλεγμονϊδεισ βλάβεσ Lambert et al. J Rheumatol 2009; 36 suppl 84: 3
Διαγνωςτική χρηςιμότητα των ενεργϊν φλεγμονωδϊν βλαβϊν τησ MRI ςτισ ςπονδυλαρθροπάθειεσ
Λιπϊδησ διήθηςη ςτην MRI Ostergaard et al. J Rheumatol 2009; 36 suppl 84:18
Προγνωςτική αξία των βλαβϊν λιπϊδουσ διήθηςησ ςτην MRI Chiowchanwisawakit P, Arthritis Rheum. 2011;63:2215-25
Διαβρϊςεισ ςτην MRI Ostergaard et al. J Rheumatol 2009; 36 suppl 84:18
Ενεργόσ φλεγμονή ςε πλευροςπονδυλική άρθρωςη ςτην MRI
Ενεργόσ φλεγμονή ςπονδφλων και αποφυςιακϊν αρθρϊςεων ςτην MRI
Εκτίμηςη τησ ενεργότητασ τησ Α BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) Ερωτηματολόγιο : οπτική αναλογική κλίμακα 10cm (VAS) Σην προηγοφμενη εβδομάδα ε 5 επίπεδα: Κοφραςη Οςφυαλγία Πόνοσ ςτισ αρθρϊςεισ Ενθεςίτιδα Πρωινή δυςκαμψία
BASDAI
Ποςοςτό ανταπόκριςησ (% αςθενϊν) 35 Certolizumab pegol: Αγωγή 24 εβδομάδων ςε Α και μη ακτινολογική ΠΑ Ανταπόκριςη ASAS20 τισ Εβδομάδεσ 12 και 24 PBO CZP 200 mg Q2W CZP 400 mg Q4W 100 90 Όλοι οι αςθενείσ (axspa) AS nr-axspa 80 70 60 * * 63,6 57,7 * * 70,1 66,7 * 64,3 * 56,9 * * 69,6 67,7 * 62,7 58,7 * * 70,6 65,2 50 40 30 38,3 29,0 36,8 33,3 40,0 24,0 20 10 0 Eβ 12 Εβ 24 Εβ 12 Εβ 24 Εβ 12 Εβ 24 n= 107 111 107 57 65 56 50 46 51 * p < 0,05 CZP ζναντι PBO. RS. NRI Landewé R et al. Arthritis Rheum. 2012;64(10):S336.
Σροποποιεί η αγωγή με αντι-tnf παράγοντεσ την μακροχρόνια ζκβαςη τησ αγκυλοποιητικήσ ςπονδυλίτιδασ;
Μεταβολή MRI ευρημάτων ςτισ ςπονδυλαρθροπάθειεσ με αγωγή με adalimumab
H anti-tnf αγωγή μπορεί να προκαλεί τη δημιουργία ςυνδεςμοφφτων; Ν=23, παρακολοφθηςη αςθενϊν ζωσ 2 ζτη με αρχική MRI ΟΜ και α/εσ και επανάληψη ςε 2 ζτη Διαπιςτϊθηκε ότι τα ςυνδεςμόφυτα εμφανίςτηκαν ςυχνότερα ςε γωνίεσ ςπονδυλικϊν ςωμάτων που υπήρχε αρχικά οςτικό οίδημα και με την αγωγή υποχϊρηςε Pedersen S, J Rheumatol 2011;38:1349 54
The TNF brake hypothesis Maksymowych, W. P. (2010) Disease modification in ankylosing spondylitis Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2009.258
Διαφορετική εξζλιξη των οξζων και χρόνιων βλαβϊν τησ MRI με την αντι-tnf αγωγή T1 STIR Μετά 2 ζτη αγωγήσ με adalimumab διαπιςτϊθηκε ότι οι αςθενείσ που είχαν ςτην MRI βλάβη με χαρακτήρεσ χρονιότητασ ςτην ζναρξη ανζπτυξαν πολφ περιςςότερα ςυνδεςμόφυτα Maksymowych WP, Ann Rheum Dis. 2013;72:23-8
Baraliakos X, Ann Rheum Dis 2014;73:710 715
Εξζλιξη τησ ςπονδυλικήσ βλάβησ ςτην Α ςε 8 ζτη, υπό αγωγή με ΜΑΦ ή αντι-tnf παράγοντεσ υμπεριελήφθηςαν αςθενείσ με διαθζςιμη α/α (Ρ) ΑΜ και ΟΜ, ςτην ζναρξη και μετά 8 ζτη αγωγήσ Baraliakos X, Ann Rheum Dis 2014;73:710 715
Konsta M, Clin Rheumatol 2013;32:1229-32
Λοιμϊξεισ από βιολογικοφσ παράγοντεσ ςτη δική μασ κλινική εμπειρία Κοινζσ: ανϊτερου και κατϊτερου αναπνευςτικοφ, ουροποιητικοφ, λοιμϊξεισ δζρματοσ και μαλακϊν μορίων (2 χειρουργικζσ επεμβάςεισ) Λοιμϊξεισ από Η1Ν1 (4) Ιογενείσ: (VZV, HBV, CMV εγκεφαλίτιδα) Ευκαιριακζσ και παραςιτικζσ λοιμϊξεισ: ΣΒ (7 πνευμονικζσ, 2 ωοθηκϊν, 1 χωρίσ εντοπιςμό εςτίασ) Άτυπα μυκοβακτηρίδια (1 marinum, 1 avium) Pneumocystis pneumonia πλαχνική Λεϊςμανίαςη
υμπεράςματα Η MRI τησ ςπονδυλικήσ ςτήλησ ζχει αλλάξει το χρόνο διάγνωςησ των ςπονδυλαρθροπαθειϊν και ζχει δημιουργήςει νζα παθολογική οντότητα, την προακτινολογική αξονική ςπονδυλαρθροπάθεια Η αντι-σnf αγωγή με infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol, είναι η βάςη τησ θεραπείασ ςτισ ςπονδυλαρθοπάθειεσ Φαίνεται ότι η πρϊιμη παρζμβαςη με αντι-σnf παράγοντεσ μπορεί να τροποποιήςει την μακροχρόνια ακτινολογική εξζλιξη
Πήρε ζγκριςη από το FDA για την θεραπεία τησ ψωριαςικήσ αρθρίτιδασ
πονδυλαρθροπάθειεσ: Treat to target Ενεργόσ πα* Προςθήκη αγωγήσ ςφμφωνα με την ενεργότητα τησ νόςου Χρήςη δεικτών κλινικήσ ενεργότητασ νόςου και δεικτών φλεγμονήσ όπωσ προβλζπεται Εναλλακτικόσ ςτόχοσ Προςθήκη αγωγήσ ςφμφωνα με την ενεργότητα τησ νόςου Υφεςη Χαμηλή ενεργότητα Προςθήκη αγωγήσ ςε απϊλεια αποτελεςματικότητασ Χρήςη δεικτών κλινικήσ ενεργότητασ νόςου και δεικτών φλεγμονήσ όπωσ προβλζπεται Προςθήκη αγωγήσ ςε απϊλεια αποτελεςματικότητασ Διατήρηςη φφεςησ Διατήρηςη χαμηλήσ ενεργότητασ * Αξονική ΣπΑ, Περιφερική, Ψωριαςική αρθρίτιδα Smolen JS. Ann Rheum Dis 2013;0:1 11
Αςθενήσ με Α και προχωρημζνη βλάβη των ιςχίων όταν τζθηκε ςε αντι-σνf αγωγή Αςθενήσ με βαριά Α, και προχωρημζνη βλάβη των ιςχίων το 2000 ΣΚΕ 80, CRP 58mg/L Αγκυλωμζνοσ ςε καρζκλα 6 μήνεσ Σρεισ μήνεσ μετά την ζναρξη αγωγήσ με infliximab ήταν ςε θζςη να περπατήςει Η α/α δεν ζχει μεταβληθεί μετά 12 ζτη
φγκρουςη ςυμφερόντων Conflict of interest Δεν υπάρχει ςφγκρουςη ςυμφερόντων για την παρουςίαςη Εκπαιδευτικζσ-ερευνητικζσ-ςυμβουλευτικζσ επιχορηγήςεισ την τελευταία διετία: Amgen-GSK, Roche, UCB, MSD, Pfizer, Novartis, Angelini, Abbvie
Σροποποιημζνο SASSS (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score)
31 περιπτϊςεισ ςηπτικήσ ιερολαγονίτιδασ (όχι ΣΒ-Βρουκζλλωςη) Hermet et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:305
MRI ςτην πονδυλική ςτήλη υνδεςμόφυτο Οίδημα οςτικοφ μυελοφ κλήρυνςη του ςπονδυλικοφ χείλουσ (Romanous lesion) Αςθενήσ, ηλικίασ 29 ετϊν με Α από εξαετίασ
Εγκατάλειψη εργαςίασ λόγω υγείασ ςε Α πριν και μετά αντι-tnf αγωγή Kristensen LE, Rheumatology 2012;51:243-249
Ακτινολογική εξζλιξη ςτην Α υπό αντι-tnf αγωγή Η φπαρξη ςυνδεςμοφφτων πριν την χορήγηςη αγωγήσ με Golimumab και η υψηλή CRP προδιαθζτουν για δυςμενζςτερη ακτινολογική εξζλιξη μετά 4 ζτη Braun J, Ann Rheum Dis 2013;00:1 7