ΚΔΦΑΛΑΙΟ 5 ΔΠΙΝΔΦΡΙΓΙΑ

ΚΔΦΑΛΑΙΟ 5 ΔΠΙΝΔΦΡΙΓΙΑ Αζαλάζηνο Φνχληαο, MD, MSc, MHA Σα επηλεθξίδηα απνηεινχλ θχξηα φξγαλα ηνπ ελδνθξηληθνχ ζπζηήκαηνο, θαζψο εθθξίλνπλ κία ζεηξά νξκνλψλ απαξαίηεησλ γηα ηε θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηνπ αλζξψπηλνπ νξγαληζκνχ. ΑΝΑΣΟΜΙΑ Σα επηλεθξίδηα βξίζθνληαη ζηνλ νπηζζνπεξηηνλατθφ ρψξν, πάλσ απφ ηνπο λεθξνχο ή ζηελ έζσ επηθάλεηα ησλ άλσ πφισλ ηνπο. Υσξίδνληαη ζε δχν θχξηα ηκήκαηα, ην θινηφ θαη ην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ, εμσηεξηθά θαη εζσηεξηθά αληίζηνηρα (Δηθφλα 5.1). Δηθφλα 5.1 Αλαηνκία επηλεθξηδίσλ. (Αλαδεκνζίεπζε κε άδεηα, απφ Whitehead S and Miell J. 2013. Clinical Endocrinology, Scion Publishing)

Ο θινηφο, ν νπνίνο θαιχπηεηαη απφ ηλψδε θάςα, απνηειεί πεξίπνπ ην 90% ηνπ φγθνπ ησλ επηλεθξηδίσλ θαη ρσξίδεηαη ζε ηξεηο δψλεο, νη νπνίεο απφ έμσ πξνο ηα κέζα είλαη ε ζπεηξνεηδήο, ε ζηειηδσηή θαη ε δηθηπσηή δψλε, κε ηηο δχν ηειεπηαίεο λα ιεηηνπξγνχλ ζαλ κία εληαία κνλάδα. Η ζπεηξνεηδήο δψλε είλαη ππεχζπλε γηα ηελ έθθξηζε ηεο αιδνζηεξφλεο, ελψ νη άιιεο δχν εθθξίλνπλ θνξηηδφιε θαη αλδξνγφλα. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ν κπειφο, ν νπνίνο αληηζηνηρεί ζην ππφινηπν 10% ηνπ φγθνπ ησλ επηλεθξηδίσλ, είλαη ππεχζπλνο γηα ηελ έθθξηζε ησλ θαηερνιακηλψλ. Η αηκάησζε ησλ επηλεθξηδίσλ είλαη πνιχπινθε θαη πξνέξρεηαη θπξίσο απφ θιάδνπο ηεο ανξηήο, ηεο θάησ θξεληθήο αξηεξίαο θαη ησλ λεθξηθψλ αξηεξηψλ. Οη θιάδνη απηνί δεκηνπξγνχλ έλα ππνθάςην πιέγκα ην νπνίν αηκαηψλεη θπξίσο ην θινηφ αιιά θαη ην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ. Σν αξηεξηαθφ απηφ πιέγκα παξνρεηεχεηαη ζε κία θεληξηθή θιέβα ζε θάζε επηλεθξίδην, ηε δεμηά θαη ηελ αξηζηεξή επηλεθξηδηαθή θιέβα αληίζηνηρα. Η πξψηε θαηαιήγεη ζηελ θάησ θνίιε θιέβα, ζε αληίζεζε κε ηε δεχηεξε πνπ θαηαιήγεη ζηελ αξηζηεξή λεθξηθή. ΔΜΒΡΤΟΛΟΓΙΑ Ο θινηφο ησλ επηλεθξηδίσλ πξνέξρεηαη απφ ην ελδηάκεζν κεζφδεξκα θαη έρεη θνηλή εκβξπτθή θαηαγσγή κε ηηο γνλάδεο θαη ηνπο λεθξνχο. Πξσηνπαξαηεξείηαη ζηηο 8 εβδνκάδεο θχεζεο, φπνπ απνηειείηαη απφ δχν δψλεο, ηελ εζσηεξηθή εκβξπτθή θαη ηελ εμσηεξηθή νξηζηηθή δψλε. ην δεχηεξν ηξίκελν ηεο θχεζεο αξρίδεη ε έθθξηζε ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ απφ ηελ εκβξπτθή δψλε,ηεο δευδξνεπηαλδξνζηεξφλεο (DHEA) θαη ηεο ζεηηθήο κνξθήο ηεο (DHEAs). Η δψλε απηή ζηεξείηαη ηεο δξάζεο ηεο 3β-πδξνμπζηεξενεηδηθήο αθπδξνγνλάζεο ηχπνπ 2 (3β-HSD2), νπφηε δελ είλαη δπλαηή ε παξαγσγή θνξηηδφιεο, ε νπνία εθθξίλεηαη κφλν απφ ηελ νξηζηηθή δψλε. Μεηά ηε γέλλεζε παξαηεξείηαη ζηαδηαθή κείσζε ηνπ κεγέζνπο ηεο εκβξπτθήο δψλεο ησλ επηλεθξηδίσλ θαη ν θινηφο απνθηά ηελ νξηζηηθή κνξθή ηνπ εληφο ησλ ηξηψλ πξψησλ εηψλ ηεο δσήο ηνπ αλζξψπνπ. Όζνλ αθνξά ην ζρεκαηηζκφ ηνπ κπεινχ ησλ επηλεθξηδίσλ, ηα αξρέγνλα ζπκπαζεηηθνγφλα θχηηαξα ηεο λεπξηθήο αθνινπζίαο δηεηζδχνπλ εληφο ησλ εκβξπτθψλ επηλεθξηδίσλ θαηά ηελ έλαηε εβδνκάδα θχεζεο θαη ζρεκαηίδνπλ ην κπειφ ηνπο. ΦΛΟΙΟ ΣΧΝ ΔΠΙΝΔΦΡΙΓΙΧΝ Ο θινηφο ησλ επηλεθξηδίσλ είλαη ππεχζπλνο γηα ηελ έθθξηζε ζεκαληηθψλ ζηεξνεηδηθψλ νξκνλψλ φπσο ηα γιπθνθνξηηθνεηδή (θνξηηδφιε θαη θνξηηθνζηεξφλε), ηα αιαηνθνξηηθνεηδή (αιδνζηεξφλε θαη δενμπθνξηηθνζηεξφλε) θαη ηα επηλεθξηδηαθά αλδξνγφλα, κε κία δηαδηθαζία πνπ νλνκάδεηαη ζηεξνεηδνγέλεζε (Γηάγξακκα 5.1). ηεξενεηδνγέλεζε Πξφθεηηαη γηα κία πνιχπινθε δηαδηθαζία ε νπνία εμαξηάηαη απφ έλα κεγάιν αξηζκφ ελδχκσλ ηνπ θπηνρξψκαηνο P450 (Πίλαθαο 5.1). Η παξνπζία θαη ε ιεηηνπξγία ησλ ηειεπηαίσλ ζηηο δηάθνξεο δψλεο ηνπ θινηνχ ησλ επηλεθξηδίσλ επεξεάδνπλ ζε κεγάιν βαζκφ ην είδνο ηεο νξκφλεο πνπ πξφθεηηαη λα παξαρζεί. Σα έλδπκα απηά ρσξίδνληαη, αλάινγα κε ηε ζέζε ηνπο ζην εζσηεξηθφ ησλ επηλεθξηδηαθψλ θπηηάξσλ, ζε κηηνρνλδξηαθά, φπσο ην έλδπκν αθαίξεζεο ηεο πιεπξηθήο αιπζίδαο P450 (P450scc), ε 11β-πδξνμπιάζε (P450c11) θαη ε

ζπλζεηάζε ηεο αιδνζηεξφλεο (P450aldo), θαη ζε κηθξνζσκηαθά, φπσο ε 17α-πδξνμπιάζε (P450c17) θαη ε 21-πδξνμπιάζε (P450c21) πνπ εδξάδνληαη ζην ελδνπιαζκαηηθφ δίθηπν. Γηάγξακκα 5.1 ηεξνεηδνγέλεζε. Η θχξηα πξψηε χιε γηα ηελ παξαγσγή ησλ επηλεθξηδηαθψλ νξκνλψλ είλαη ε ρνιεζηεξφιε, ε νπνία κε ηε κνξθή ιηπνπξσηετλψλ ρακειήο ππθλφηεηαο (LDL) θαηαιήγεη ζηα επηλεθξίδηα κέζσ ηεο θπθινθνξίαο ηνπ αίκαηνο. χλζεζε LDL πξαγκαηνπνηείηαη θαη απφ ηα ίδηα ηα επηλεθξίδηα, ελψ ππάξρνπλ ελδείμεηο φηη θαη νη ιηπνπξσηεΐλεο πςειήο ππθλφηεηαο (HDL) κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ γηα ηε ζηεξνεηδνγέλεζε. Η LDL εηζέξρεηαη ζην εζσηεξηθφ ησλ θπηηάξσλ ηνπ επηλεθξηδηαθνχ θινηνχ κέζσ ελδνθπηηάξσζεο θαη, ζηε ζπλέρεηα, κέζσ πδξφιπζεο εθθξίλεηαη ειεχζεξε ρνιεζηεξφιε. Σν επφκελν βήκα ηεο ζηεξνεηδνγέλεζεο είλαη ε κεηαθνξά ηεο ελδνθπηηάξηαο ρνιεζηεξφιεο ζην εζσηεξηθφ ησλ κηηνρνλδξίσλ θαη ε κεηαηξνπή ηεο ζε πξεγλελνιφλε κέζσ ηεο δξάζεο ηνπ ελδχκνπ P450scc. εκαληηθφ ξφιν ζηε κεηαθνξά ηεο ρνιεζηεξφιεο απφ ηελ εμσηεξηθή ζηελ εζσηεξηθή κεκβξάλε ησλ κηηνρνλδξίσλ επηηειεί ε ελεξγνπνίεζε κίαο εηδηθήο πξσηεΐλεο, ηεο νμείαο ξπζκηζηηθήο πξσηεΐλεο ηεο ζηεξνεηδνγέλεζεο (StAR). Πίλαθαο 5.1 Έλδπκα πνπ ζπκκεηέρνπλ ζηε ζηεξνεηδνγέλεζε. Έλδπκν Έλδπκν αθαίξεζεο ηεο πιεπξηθήο αιπζίδαο P450 (P450scc) 3β-πδξνμπζηεξενεηδηθή αθπδξνγνλάζεηχπνπ 2 (3β-HSD2) 17α-πδξνμπιάζε/17,20 ιπάζε (P450c17) 21-πδξνμπιάζε (P450c21) 11β -πδξνμπιάζε (P450c11) πλζεηάζε ηεο αιδνζηεξφλεο (P450aldo) Γνλίδην CYP11A1 HSD3B2 CYP17A1 CYP21A2 CYP11B1 CYP11B2

χλζεζε Γιπθνθνξηηθνεηδψλ Η πξεγλελνιφλε κεηαθέξεηαη ζην θπηηαξφπιαζκα, φπνπ κέζσ ηεο δξάζεο ηνπ ελδχκνπ 3β-HSD2 κεηαηξέπεηαη ζε πξνγεζηεξφλε, ελψ κέζσ ηεο δξάζεο ηνπ ελδχκνπ P450c17 ππφθεηηαη ζε 17α-πδξνμπιίσζε θαη κεηαηξέπεηαη ζε 17-πδξνμππξεγλελνιφλε. ηε ζπλέρεηα, παξάγεηαη ε 17-πδξνμππξνγεζηεξφλε (17-ΟΗΡ) κέζσ πδξνμπιίσζεο ηεο πξνγεζηεξφλεο απφ ην P450c17, θαη κέζσ ηεο δξάζεο ηεο 3β-HSD2 ζηελ 17-πδξνμππξεγλελνιφλε. Η δηαδηθαζία ηεο 17α-πδξνμπιίσζεο είλαη απαξαίηεηε γηα ηε ζχλζεζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ θαη δελ πξαγκαηνπνηείηαη ζηε ζπεηξνεηδή δψλε ησλ επηλεθξηδίσλ, θαζψο ε ηειεπηαία δελ εθθξάδεη ην P450c17. Δπφκελν ζηάδην ηεο παξαγσγήο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ απνηειεί ε 21-πδξνμπιίσζε ηεο πξνγεζηεξφλεο ζηε δηθηπσηή δψλε θαη ηεο 17-ΟΗΡ ζηε ζηειηδσηή δψλε ηνπ θινηνχ ησλ επηλεθξηδίσλ, ζε 11-δενμπθνξηηθνζηεξφλε (DOC) θαη 11-δενμπθνξηηδφιε αληίζηνηρα, κέζσ ηεο δξάζεο ηνπ ελδχκνπ P450c21. ηε ζπλέρεηα, ζηα κηηνρφλδξηα, νη δχν απηέο νξκφλεο ππφθεηληαη ζε 11β-πδξνμπιίσζε απφ ην έλδπκν P450c11 θαη κεηαηξέπνληαη ζε θνξηηθνζηεξφλε θαη θνξηηδφιε αληίζηνηρα. Η DOC κεηαηξέπεηαη ζε θνξηηθνζηεξφλε θαη κέζσ ηεο δξάζεο ηνπ P450aldo. χλζεζε Αλδξνγφλσλ Σν P450c17 εκθαλίδεη επηπιένλ δξάζε 17,20-ιπάζεο, εθηφο απφ 17α-πδξνμπιάζεο, κέζσ ηεο νπνίαο πξαγκαηνπνηείηαη ε παξαγσγή ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ, ηεο αλδξνζηελεδηφλεο θαη ηεο DHEA, απφ ηελ 17-ΟΗΡ θαη ηελ 17-πδξνμππξεγλελνιφλε αληίζηνηρα. Η 17-ΟΗΡ δελ απνηειεί ην θαηάιιειν ππφζηξσκα γηα ηε δξάζε ηνπ P450c17, νπφηε είλαη πνιχ κηθξή ε κεηαηξνπή ηεο πξψηεο ζε αλδξνζηελεδηφλε, ε νπνία θπξίσο παξάγεηαη απφ ηε DHEA κέζσ ηεο δξάζεο ηνπ ελδχκνπ 3β-HSD2. Η DHEA, ζηε ζπλέρεηα, κεηαηξέπεηαη ζε DHEAs κέζσ ηεο επίδξαζεο κίαο ζεηνθηλάζεο. Δθηφο απφ ηα παξαπάλσ αλδξνγφλα (αλδξνζηελεδηφλε, DHEA θαη DHEAs), ηα επηλεθξίδηα έρνπλ ηε δπλαηφηεηα λα παξάγνπλ θαη κία πνιχ κηθξή πνζφηεηα ηεζηνζηεξφλεο. χλζεζε Αιαηνθνξηηθνεηδψλ Σν θχξην αιαηνθνξηηθνεηδέο πνπ εθθξίλεηαη απφ ηα επηλεθξίδηα είλαη ε αιδνζηεξφλε. Αιαηνθνξηηθνεηδή δξάζε παξνπζηάδνπλ, επίζεο, ε θνξηηθνζηεξφλε θαη ε DOC, νη νπνίεο εθθξίλνληαη ζηε ζηειηδσηή θαη ζηε δηθηπσηή δψλε ησλ επηλεθξηδίσλ. Η ζχλζεζε ηεο αιδνζηεξφλεο θαη ησλ ελδηάκεζσλ κεηαβνιηηψλ ηεο πξαγκαηνπνηείηαη κφλν ζηε ζπεηξνεηδή δψλε ησλ επηλεθξηδίσλ ιφγσ ηνπ γεγνλφηνο φηη ην απαξαίηεην έλδπκν γηα ηε κεηαηξνπή ηεο θνξηηθνζηεξφλεο ζε αιδνζηεξφλε, ην P450aldo, βξίζθεηαη κφλν ζε απηή ηε δψλε. πγθεθξηκέλα, κε ηε δξάζε απηνχ ηνπ ελδχκνπ, ε θνξηηθνζηεξφλε κεηαηξέπεηαη ζε 18-πδξνμπθνξηηθνζηεξφλε, ε νπνία ζηε ζπλέρεηα κεηαηξέπεηαη ζε αιδνζηεξφλε. Ρχζκηζε ηεο Έθθξηζεο ησλ Δπηλεθξηδηαθψλ Οξκνλψλ Γιπθνθνξηηθνεηδή Η έθθξηζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ θαη ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ ππφθεηηαη ζηνλ έιεγρν ηνπ ππνζαιακηθνχ-ππνθπζηαθνχ-επηλεθξηδηαθνχ άμνλα (HPA) θαη ζπγθεθξηκέλα ηεο αδξελνθνξηηθνηξφπνπ νξκφλεο (ACTH). Η ηειεπηαία, ε νπνία είλαη ε ηξνθηθή νξκφλε ηεο ζηειηδσηήο θαη ηεο δηθηπσηήο δψλεο ησλ επηλεθξηδίσλ, αζθεί ηφζν άκεζε φζν θαη ρξφληα δξάζε ζην θινηφ ησλ επηλεθξηδίσλ δηεγείξνληαο ηελ αλάπηπμή ηνπ θαη ηε ζηεξνεηδνγέλεζε.

Λφγσ απηήο ηεο δξάζεο, ε ρξφληα δηέγεξζε ησλ επηλεθξηδίσλ απφ ηελ ACTH νδεγεί ζε θινηνεπηλεθξηδηαθή ππεξπιαζία θαη ππεξηξνθία, ελψ ε έιιεηςε ηεο ACTH νδεγεί ζε θινηνεπηλεθξηδηαθή αηξνθία. Η έθθξηζε ηεο ACTH, θαη επαθφινπζα ηεο θνξηηδφιεο, ειέγρεηαη θπξίσο απφ ηνλ ππνζάιακν κέζσ ηεο εθιπηηθήο νξκφλεο ηεο αδξελνθνξηηθνηξφπνπ νξκφλεο (CRH) θαη ηεο βαδνπξεζίλεο (AVP). Άιινη κεραληζκνί νη νπνίνη επεξεάδνπλ ηελ έθθξηζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ είλαη ν ελδνγελήο θηξθάδηνο ξπζκφο ηεο ACTH, ε απάληεζε ηνπ HPA άμνλα ζε θαηαζηάζεηο stress θαη ην ζχζηεκα αξλεηηθήο παιίλδξνκεο ξχζκηζεο ηεο ACTH απφ ηα γιπθνθνξηηθνεηδή (Γηάγξακκα 5.2). Γηάγξακκα 5.2 χζηεκα αξλεηηθήο παιίλδξνκεο ξχζκηζεο ACTH-γιπθνθνξηηθνεηδψλ. Η ACTH εθθξίλεηαη θαηά ψζεηο αθνινπζψληαο έλαλ θηξθάδην ξπζκφ, θαηά ηνλ νπνίν ηα επίπεδά ηεο θζάλνπλ ζην κέγηζην βαζκφ θαηά ηελ αθχπληζε θαη κεηψλνληαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εκέξαο πέθηνληαο ζην λαδίξ ην απφγεπκα. Αθνινπζψληαο ην ίδην πξφηππν, ε έθθξηζε ηεο θνξηηδφιεο είλαη ρακειή θαηά ηε δηάξθεηα ηεο λχρηαο, κε ηα θχξηα εθθξηηηθά ηεο επεηζφδηα λα εκθαλίδνληαη κεηαμχ 7 εο θαη 8 εο ψξαο χπλνπ. Όπσο ε ACTH, έηζη θαη ηα επίπεδα θνξηηδφιεο ππνρσξνχλ ζηαδηαθά θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εκέξαο, θαζψο παξαηεξνχληαη εθθξηηηθέο ψζεηο κηθξφηεξεο έληαζεο θαη κηθξφηεξνπ αξηζκνχ (Γηάγξακκα 5.3) Καηά ηε δηάξθεηα ηεο εκέξαο, ε άζθεζε θαη ε ζίηηζε απνηεινχλ επηπιένλ εξεζίζκαηα γηα ηελ έθθξηζε ACTH θαη θνξηηδφιεο. Γηάγξακκα 5.3 Κηξθάδηνο ξπζκφο έθθξηζεο θνξηηδφιεο.

Δθηφο απφ ηνλ θηξθάδην ξπζκφ έθθξηζεο ηεο ACTH, ην ζσκαηηθφ stress απνηειεί άιιν έλαλ θχξην παξάγνληα ξχζκηζεο ηεο παξαγσγήο θνξηηδφιεο. Οη πξνθιεγκνλψδεηο θπηηαξνθίλεο δηεγείξνπλ ηελ έθθξηζε ηεο ACTH, είηε άκεζα είηε κέζσ απμεκέλεο παξαγσγήο CRH, κε απνηέιεζκα ηελ έθθξηζε θνξηηδφιεο. Η επίδξαζε ηνπ stress ζηελ παξαγσγή θνξηηδφιεο είλαη ηφζν ζεκαληηθή πνπ ζε θαηαζηάζεηο παξαηεηακέλνπ stress κπνξεί λα παξαηεξεζεί αθφκε θαη θαηάξγεζε ηνπ θηξθάδηνπ ξπζκνχ έθθξηζεο ηεο θνξηηδφιεο. Σέινο, βαζηθφ ξπζκηζηή ηεο έθθξηζεο ηεο ACTH θαη ηεο θνξηηδφιεο απνηειεί ην ζχζηεκα ηεο αξλεηηθήο παιίλδξνκεο ξχζκηζεο απφ ηα γιπθνθνξηηθνεηδή, πνπ αζθείηαη ζε δχν ρξφλνπο ζην επίπεδν ηνπ ππνζαιάκνπ θαη ηεο ππφθπζεο. ηα πιαίζηα ηεο ηαρείαο αξλεηηθήο παιίλδξνκεο ξχζκηζεο, ε νπνία εμαξηάηαη απφ ην ξπζκφ κεηαβνιήο ησλ επηπέδσλ θνξηηδφιεο, αλαζηέιιεηαη ε έθθξηζε ηεο CRH θαη ηεο AVP απφ ηνλ ππνζάιαµν, θαζψο θαη ηεο ACTH απφ ηα θνξηηθνηξφπα θχηηαξα ηεο ππφθπζεο. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ε παξαηεηακέλε αξλεηηθή παιίλδξνκε ξχζκηζε, ε νπνία εμαξηάηαη απφ ηελ ηηκή ησλ επηπέδσλ θνξηηδφιεο, νθείιεηαη ζηε κεησκέλε ζχλζεζε ηεο CRH, ηεο AVP θαη ηεο ACTH. Δπηλεθξηδηαθά Αλδξνγφλα Η έθθξηζε ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ ππφθεηηαη θαη απηή ζηνλ έιεγρν ηνπ HPA άμνλα. πγθεθξηκέλα, ε DHEA θαη ε αλδξνζηελεδηφλε αθνινπζνχλ έλαλ θηξθάδην ξπζκφ έθθξηζεο παξφκνην κε απηφλ ηεο θνξηηδφιεο. Η DHEAs, απφ ηελ άιιε πιεπξά, δελ αθνινπζεί απηφ ην ξπζκφ, ιφγσ ηνπ κεγάινπ ρξφλνπ εκίζεηαο δσήο ηεο ζηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο. Αιαηνθνξηηθνεηδή Η έθθξηζε ηεο αιδνζηεξφλεο ξπζκίδεηαη απφ ηξεηο θχξηνπο παξάγνληεο: ηελ αγγεηνηελζίλε II, ηα επίπεδα θαιίνπ θαη ζε κηθξφηεξν βαζκφ απφ ηελ ACTH. Σν θάιην θαη ε αγγεηνηελζίλε II δηεγείξνπλ ηελ έθθξηζε ηεο αιδνζηεξφλεο απμάλνληαο ηε κεηαγξαθή ηνπ P450aldo. Αληίζεηα, ε επίδξαζε ηεο ACTH είλαη πνιχ κηθξή θαη δηαθέξεη αλάινγα κε ηε δηάξθεηα δηέγεξζεο ησλ επηλεθξηδίσλ. Η νμεία δηέγεξζε ηεο ζπεηξνεηδνχο δψλεο ησλ επηλεθξηδίσλ απφ ηελ ACTH νδεγεί ζε πνιχ κηθξή αχμεζε ηεο έθθξηζεο αιδνζηεξφλεο, ελψ ε ρξφληα δηέγεξζε δελ έρεη θακία δξάζε ζηελ παξαγσγή αιδνζηεξφλεο, αληίζεηα κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηνιή ηεο έθθξηζήο ηεο. Δίλαη ζεκαληηθφ λα ηνληζηεί φηη ε ACTH δελ αζθεί θακία δξάζε ζηε κεηαγξαθή ή ζηελ ελεξγφηεηα ηνπ P450aldo. Η παξαγσγή ηεο αγγεηνηελζίλεο ΙΙ, θαη επαθφινπζα ηεο αιδνζηεξφλεο, θαζνξίδεηαη απφ ην ζχζηεκα ξελίλεο-αγγεηνηελζίλεο (Γηάγξακκα 5.4). Η ξελίλε είλαη έλα έλδπκν πνπ εθθξίλεηαη απφ ηελ παξαζπεηξακαηηθή ζπζθεπή ησλ λεθξψλ θαη ε παξαγσγή ηεο ειέγρεηαη απφ ηέζζεξηο βαζηθνχο παξάγνληεο: 1. Απφ ππνδνρείο πνπ βξίζθνληαη ζην ηνίρσκα ηνπ πξνζαγσγνχ αξηεξηδίνπ ησλ λεθξψλ θαη νη νπνίνη δηεγείξνληαη απφ κεηψζεηο ηεο λεθξηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο αηκάησζεο 2. Απφ ηα θχηηαξα ηεο ππθλήο ζειήο πνπ δξνπλ σο ρεκεηνυπνδνρείο γηα ηνλ έιεγρν ησλ επηπέδσλ λαηξίνπ θαη ρισξίνπ ζην άπσ λεθξηθφ ζσιελάξην 3. Απφ ην ζπκπαζεηηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα 4. Απφ ρεκηθνχο παξάγνληεο φπσο ην θάιην, ε αγγεηνηελζίλε II θαη ηα θνιπηθά λαηξηνπξεηηθά πεπηίδηα. Με βάζε ηε ιεηηνπξγία ησλ παξαγφλησλ απηψλ, ε ξελίλε εθθξίλεηαη ζε θαηαζηάζεηο ρακειήο λεθξηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο αηκάησζεο, ρακειήο ζπγθέληξσζεο λαηξίνπ ζηα λεθξηθά ζσιελάξηα θαη ζε θαηαζηάζεηο ππνθαιηαηκίαο.

Η έθθξηζε ξελίλεο νδεγεί ζηελ παξαγσγή αγγεηνηελζίλεο I απφ ην αγγεηνηελζηλνγφλν, κία πξσηεΐλε πνπ παξάγεηαη ζην ήπαξ. Η αγγεηνηελζίλε I, ζηε ζπλέρεηα, κέζσ ηεο δξάζεο ηνπ κεηαηξεπηηθνχ ελδχκνπ ηεο αγγεηνηελζίλεο κεηαηξέπεηαη ζηελ αγγεηνηελζίλε II, ην κνλαδηθφ δξαζηηθφ κφξην αγγεηνηελζίλεο. Γηάγξακκα 5.4 χζηεκα ξελίλεο-αγγεηνηελζίλεο-αιδνζηεξφλεο. Η αγγεηνηελζίλε ΙΙ κε ηε ζεηξά ηεο είλαη ππεχζπλε γηα ηε δηαηήξεζε ηνπ εμσθπηηάξηνπ φγθνπ θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, κέζσ πέληε κεραληζκψλ: 1. Απμάλεη ηελ παξαγσγή αιδνζηεξφλεο απφ ηε ζπεηξνεηδή δψλε ησλ επηλεθξηδίσλ κέζσ απμεκέλεο κεηαγξαθήο ηνπ P450aldo 2. Γξα ζηηο ιείεο κπτθέο ίλεο ησλ αγγείσλ πξνθαιψληαο αγγεηνζχζπαζε θαη απμάλνληαο έηζη ηελ αξηεξηαθή πίεζε θαη ηε λεθξηθή αηκαηηθή ξνή 3. Γηεγείξεη ηελ απειεπζέξσζε θαηερνιακηλψλ απφ ην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ 4. Απμάλεη ηε ζπκπαζεηηθή δξαζηεξηφηεηα δηεπθνιχλνληαο ηελ αδξελεξγηθή απειεπζέξσζε 5. Γηεγείξεη ηελ έθθξηζε βαδνπξεζίλεο Η δξάζε ηεο αγγεηνηελζίλεο II ζηελ έθθξηζε ηεο αιδνζηεξφλεο εμαξηάηαη απφ έλα ζχζηεκα παιίλδξνκεο ξχζκηζεο ην νπνίν ζηεξίδεηαη ζηνλ εμσθπηηάξην φγθν. Ο θχξηνο ξφινο απηνχ ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη ε δηαηήξεζε ησλ θπζηνινγηθψλ επηπέδσλ λαηξίνπ θαη δεπηεξεπφλησο ε ξχζκηζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Έηζη, ζε θαηαζηάζεηο απμεκέλσλ επηπέδσλ λαηξίνπ παξαηεξείηαη θαηαζηνιή ηεο έθθξηζεο ξελίλεο, κε ζπλέπεηα ηε κείσζε ησλ επηπέδσλ αγγεηνηελζίλεο II θαη ηειηθά ειαηησκέλε παξαγσγή αιδνζηεξφλεο, ε νπνία νδεγεί ζε απμεκέλε λεθξηθή αηκαηηθή ξνή θαη εληέιεη λεθξηθή απψιεηα λαηξίνπ. ε θαηαζηάζεηο ρακειψλ επηπέδσλ λαηξίνπ παξαηεξείηαη αθξηβψο ην αληίζηξνθν θαηλφκελν. Κπθινθνξία ησλ Δπηλεθξηδηαθψλ Οξκνλψλ Οη ζηεξνεηδηθέο νξκφλεο ησλ επηλεθξηδίσλ εθθξίλνληαη ζε ειεχζεξε θαηάζηαζε, αιιά θαηά ηελ είζνδφ ηνπο ζηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο ζπλδένληαη κε εηδηθέο πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο. Βηνινγηθή δξαζηηθφηεηα παξνπζηάδνπλ, φκσο, κφλν ηα ειεχζεξα θιάζκαηά ηνπο. Η θνξηηδφιε είλαη δεζκεπκέλε, ζε πνζνζηφ κεγαιχηεξν απφ 90%, κε κηα α2 ζθαηξίλε, ηελ θνξηηθνδεζκεπηηθή ζθαηξίλε (CBG). Η ηειεπηαία ζπληίζεηαη ζην ήπαξ θαη έρεη ηζρπξή ζπγγέλεηα ζχλδεζεο κε ηελ θνξηηδφιε. Δθηφο ηεο CBG, ε θνξηηδφιε ζπλδέεηαη θαη κε ηελ αιβνπκίλε αιιά ζε κηθξφηεξν βαζκφ.

Σα επίπεδα ηεο CBG επεξεάδνληαη απφ δηάθνξεο παζήζεηο ή θάξκαθα, θαη ζπγθεθξηκέλα απμάλνληαη ζε θαηαζηάζεηο ππεξνηζηξνγνλαηκίαο (εγθπκνζχλε, εμσγελήο ιήςε αληηζπιιεπηηθψλ), ελψ κεηψλνληαη ζε αζζελείο κε θίξξσζε ήπαηνο, λεθξσζηθφ ζχλδξνκν, ππεξζπξενεηδηζκφ, θαζψο θαη ζε απηνχο πνπ ιακβάλνπλ γιπθνθνξηηθνεηδή. Δθηφο απφ ηηο παξαπάλσ θαηαζηάζεηο, δηαηαξαρέο ζηα επίπεδα ηεο CBG παξαηεξνχληαη θαη ζε θιεξνλνκηθέο παζήζεηο, νη νπνίεο επεξεάδνπλ ηε ζχλζεζή ηεο. Όζνλ αθνξά ηηο ππφινηπεο επηλεθξηδηαθέο νξκφλεο, ε αιδνζηεξφλε δεζκεχεηαη θαη απηή απφ ηε CBG αιιά αζζελψο, θαη θπθινθνξεί ζπλδεδεκέλε θπξίσο κε ηελ αιβνπκίλε. ηελ ηειεπηαία ζπλδένληαη αζζελψο θαη ηα επηλεθξηδηαθά αλδξνγφλα (αλδξνζηελεδηφλε, DHEA θαη DHEAs). Μεηαβνιηζκφο ησλ Δπηλεθξηδηαθψλ Οξκνλψλ Ο κεηαβνιηζκφο ηεο θνξηηδφιεο πξαγκαηνπνηείηαη θπξίσο ζην ήπαξ θαη ζε κηθξφηεξν βαζκφ ζηνπο λεθξνχο. εκαληηθφ ξφιν επηηειεί ην έλδπκν 11β-πδξνμπζηεξνεηδηθή αθπδξνγνλάζε ηχπνπ 2 (11β-HSD2), ε νπνία κεηαηξέπεη ηελ θνξηηδφιε ζηε βηνινγηθά αδξαλή θνξηηδφλε ζηα δχν παξαπάλσ φξγαλα. Η ηειεπηαία, αθνχ ππνβιεζεί ζε έλαλ αξηζκφ κεηαβνιηθψλ κεηαηξνπψλ, απνβάιιεηαη ηειηθά απφ ηνπο λεθξνχο. Η δξάζε ηεο 11β-HSD2 ζηνπο λεθξνχο έρεη κεγάιε ζεκαζία, δηφηη πξνζηαηεχεη ηνλ ππνδνρέα ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ απφ ηε δηέγεξζή ηνπ απφ ηελ θνξηηδφιε. Μέζσ ηεο κεηαηξνπήο ηεο ηειεπηαίαο ζε θνξηηδφλε θαη ηελ αδξαλνπνίεζή ηεο απνηξέπεηαη ε εκθάληζε ππέξηαζεο. Πνιιέο παζήζεηο επεξεάδνπλ ην κεηαβνιηζκφ ηεο θνξηηδφιεο. Αχμεζε ηνπ κεηαβνιηζκνχ θαη ηεο απέθθξηζεο θνξηηδφιεο παξαηεξείηαη ζηνλ ππεξζπξενεηδηζκφ, ελψ ην αληίζηξνθν παξαηεξείηαη ζηνλ ππνζπξενεηδηζκφ. Μεησκέλε θάζαξζε ηεο θνξηηδφιεο παξαηεξείηαη ζε αζζελείο κε λεθξηθή λφζν, λεπξνγελή αλνξεμία θαη επί αζηηίαο. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, απμεκέλε θάζαξζε παξαηεξείηαη ζε αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ αγσγή κε ξηθακπηθίλε ή θαηλπηνΐλε. Όπσο ε θνξηηδφιε, έηζη θαη ε αιδνζηεξφλε κεηαβνιίδεηαη θπξίσο ζην ήπαξ θαη ιηγφηεξν ζηνπο λεθξνχο, ελψ ε θάζαξζή ηεο είλαη κεησκέλε ζηνπο αζζελείο κε θίξξσζε, ζνβαξή θαξδηαθή αλεπάξθεηα θαη κε αζθίηε. Σέινο, φζνλ αθνξά ηα επηλεθξηδηαθά αλδξνγφλα, ε DHEA κεηαηξέπεηαη ζε DHEAs θαη αλδξνζηελεδηφλε, θπξίσο ζηα επηλεθξίδηα αιιά επίζεο ζην ήπαξ θαη ζηνπο λεθξνχο. Η αλδξνζηελεδηφλε ηειηθά κεηαηξέπεηαη ζηνπο πεξηθεξηθνχο ηζηνχο είηε ζε ηεζηνζηεξφλε είηε ζε αλδξνζηεξφλε. Βηνινγηθέο Γξάζεηο ησλ Δπηλεθξηδηαθψλ Οξκνλψλ Γιπθνθνξηηθνεηδή Οη δξάζεηο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ είλαη πνιιαπιέο θαη αζθνχληαη κέζσ ηεο ζχλδεζήο ηνπο κε εηδηθνχο ππνδνρείο, ηνπο ππνδνρείο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ, νη νπνίνη απαληψληαη ζε φινπο ηνπο ηζηνχο. Μεηαβνιηζκόο ησλ Υδαηαλζξάθσλ, ησλ Πξσηετλώλ θαη ησλ Ληπηδίσλ Η θνξηηδφιε ξπζκίδεη ηα επίπεδα γιπθφδεο αίκαηνο κέζσ ηεο δξάζεο ηεο ζην γιπθνγφλν θαη ζην κεηαβνιηζκφ ησλ ιηπηδίσλ. πγθεθξηκέλα, ζην ήπαξ ε θνξηηδφιε δηεγείξεη ηελ ελαπφζεζε γιπθνγφλνπ θαη απμάλεη ηε λενγιπθνγέλεζε. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ζηνπο

πεξηθεξηθνχο ηζηνχο (κπτθφ θαη ιηπψδε) αλαζηέιιεη ηελ πξφζιεςε γιπθφδεο νδεγψληαο ζηελ εκθάληζε αληίζηαζεο ζηελ ηλζνπιίλε θαη απμεκέλσλ επηπέδσλ ζαθράξνπ αίκαηνο. Όζνλ αθνξά ην κεηαβνιηζκφ ησλ πξσηετλψλ, ε θνξηηδφιε αλαζηέιιεη ηελ πξφζιεςε ησλ ακηλνμέσλ θαη ηελ πξσηετλνζχλζεζε ζηνπο πεξηθεξηθνχο ηζηνχο. Δπίζεο, πξνάγεη ηνλ θαηαβνιηζκφ ησλ πξσηετλψλ ζηνπο κχεο, ζην δέξκα θαη ζηα νζηά, γεγνλφο πνπ ζπλεπάγεηαη ηελ απειεπζέξσζε ησλ ακηλνμέσλ ζην αίκα, ηα νπνία ρξεζηκνπνηνχληαη θαηφπηλ ζηε λενγιπθνγέλεζε. ην ιηπψδε ηζηφ, ηα γιπθνθνξηηθνεηδή δηεγείξνπλ ηε ιηπφιπζε κε απνηέιεζκα ηελ απειεπζέξσζε ιηπαξψλ νμέσλ θαη γιπθεξφιεο ζηελ θπθινθνξία. Παξφια απηά, ζε θαηαζηάζεηο πεξίζζεηαο γιπθνθνξηηθνεηδψλ παξαηεξείηαη απμεκέλε ελαπφζεζε ιίπνπο ζην πξφζσπν, ηνλ ηξάρειν θαη ηελ θνηιηά. Μύεο, Δέξκα θαη πλδεηηθόο ηζηόο Δθηφο απφ ηε κεησκέλε πξφζιεςε γιπθφδεο θαη ηελ εκθάληζε ηλζνπιηλναληίζηαζεο, ηα γιπθνθνξηηθνεηδή αζθνχλ θαηαβνιηθή δξάζε ζηνπο κχεο, θαη ζπγθεθξηκέλα πξνθαινχλ αηξνθία θαη κεησκέλε πξσηεΐλνζχλζεζε. ην δέξκα θαη ζην ζπλδεηηθφ ηζηφ αλαζηέιινπλ ηνπο ηλνβιάζηεο, ελψ ηαπηφρξνλα κεηψλνπλ ηε ζχλζεζε θαη ηελ παξαγσγή θνιιαγφλνπ. πλέπεηα απηψλ ησλ δξάζεσλ είλαη ε ιέπηπλζε ηνπ δέξκαηνο, ε πησρή επνχισζε ησλ ηξαπκάησλ θαη ε εχθνιε πξφθιεζε εθρπκψζεσλ. Οκνηνζηαζία ηνπ Ναηξίνπ θαη Ρύζκηζε ηεο Αξηεξηαθήο Πίεζεο Η επίδξαζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ ζηε ξχζκηζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο αζθείηαη ζε δχν ζεκεία, ζηα αγγεία θαη ζηνπο λεθξνχο. ηηο ιείεο κπτθέο ίλεο ησλ αγγείσλ, ηα γιπθνθνξηηθνεηδή νδεγνχλ ζε απμεκέλε επαηζζεζία ησλ αγγεηνζπζπαζηηθψλ παξαγφλησλ, φπσο νη θαηερνιακίλεο θαη ε αγγεηνηελζίλε II, πξνθαιψληαο έηζη απμεκέλν πεξηθεξηθφ αγγεηαθφ ηφλν. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ζηνπο λεθξνχο ε δξάζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ εμαξηάηαη απφ ην είδνο ηνπ ππνδνρέα πνπ δηεγείξνπλ. Η ζχλδεζή ηνπο κε ηνλ γιπθνθνξηηθνεηδηθφ ππνδνρέα νδεγεί ζε απμεκέλν ξπζκφ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο θαη απμεκέλε απέθθξηζε λαηξίνπ θαη χδαηνο. Αληίζεηα, ε ζχλδεζή ηνπο κε ηνλ ππνδνρέα ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ, φζν απηή επηηξέπεηαη απφ ην έλδπκν 11β-HSD2, νδεγεί ζε θαηαθξάηεζε λαηξίνπ θαη απψιεηα θαιίνπ. Μεηαβνιηζκόο ησλ Οζηώλ θαη ηνπ Αζβεζηίνπ Η αθξηβήο δξάζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ ζηελ νκνηνζηαζία ηνπ αζβεζηίνπ θαη ζηα νζηά δελ έρεη δηεξεπλεζεί πιήξσο. Δίλαη γλσζηφ φκσο φηη ε πεξίζζεηα γιπθνθνξηηθνεηδψλ πξνθαιεί αξλεηηθέο επηδξάζεηο ζηα νζηά θαη ζην κεηαβνιηζκφ ηνπ αζβεζηίνπ. ηα πξψηα, αλαζηέιιεη ηε ιεηηνπξγία ησλ νζηενβιαζηψλ θαη απμάλεη ηελ νζηηθή απνξξφθεζε πξνθαιψληαο νζηενπελία ή νζηενπφξσζε. Όζνλ αθνξά ηελ νκνηνζηαζία ηνπ αζβεζηίνπ, ζε θαηαζηάζεηο ππεξθνξηηδνιαηκίαο παξαηεξείηαη απμεκέλε λεθξηθή απέθθξηζε αζβεζηίνπ θαη κεησκέλε εληεξηθή απνξξφθεζε, κε απνηέιεζκα ηελ αληηξξνπηζηηθή ππεξέθθξηζε παξαζνξκφλεο. Αλνζνπνηεηηθό θαη Αηκνπνηεηηθό ζύζηεκα Ο ζεκαληηθφο ξφινο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ ζηελ θαηαζηνιή ηεο αλνζνινγηθήο θαη ηεο θιεγκνλψδνπο απάληεζεο απνηέιεζε ην έλαπζκα γηα ηε δεκηνπξγία θαξκαθεπηηθψλ γιπθνθνξηηθνεηδηθψλ ζθεπαζκάησλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε απηνάλνζσλ θαη θιεγκνλσδψλ παζήζεσλ. Σα γιπθνθνξηηθνεηδή κεηψλνπλ ηνλ αξηζκφ ησλ ιεκθνθπηηάξσλ, ησλ κνλνθπηηάξσλ θαη ησλ εσζηλνθίισλ, ελψ αληίζηξνθα απμάλνπλ ηνλ αξηζκφ ησλ

πνιπκνξθνπχξελσλ εληζρχνληαο ηελ απειεπζέξσζή ηνπο απφ ην κπειφ ησλ νζηψλ θαη κεηψλνληαο ηε κεηαθίλεζή ηνπο εθηφο ησλ αγγείσλ. Δπηπξφζζεηα, αλαζηέιινπλ ηε δηαθνξνπνίεζε ησλ κνλνθπηηάξσλ ζε καθξνθάγα, κεηψλνπλ ηε θαγνθπηηαξηθή ηθαλφηεηα ησλ ηειεπηαίσλ θαζψο θαη ηε κεηαλάζηεπζε ησλ θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ ζηα ζεκεία ηεο θιεγκνλήο. Σα γιπθνθνξηηθνεηδή, ηέινο, θαηαζηέιινπλ ηελ ηνπηθή θιεγκνλψδε απάληεζε αλαζηέιινληαο ηε δξάζε ηεο ηζηακίλεο. ΚΝ Ο εγθέθαινο απνηειεί έλα ζεκαληηθφ φξγαλν ζηφρν ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ, αθνχ ηφζν ε πεξίζζεηα φζν θαη ε έιιεηςε ησλ ηειεπηαίσλ επεξεάδεη ζε κεγάιν βαζκφ ηε ζπκπεξηθνξά θαη ηε λνεηηθή ιεηηνπξγία. πγθεθξηκέλα, ππνδνρείο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ θαη ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ έρνπλ αλεπξεζεί ζην θινηφ ηνπ εγθεθάινπ, ζηνλ ππνζάιακν, ζηνλ ηππφθακπν θαη ζηελ παξεγθεθαιίδα. Αύμεζε θαη Αλάπηπμε Ο ξφινο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθφο ζηελ αλάπηπμε ηνπ εκβξχνπ θαζψο δηεγείξνπλ ηελ σξίκαζε ησλ πλεπκφλσλ, κέζσ ηεο παξαγσγήο ηνπ επηθαλεηνδξαζηηθνχ παξάγνληα, θαη ηελ αλάπηπμε ησλ επαηηθψλ θαη γαζηξεληεξηθψλ ελδπκηθψλ ζπζηεκάησλ. Αληίζεηα, ζηελ παηδηθή ειηθία ε πεξίζζεηα ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ νδεγεί ζε κεησκέλε αλάπηπμε, ιφγσ ηεο θαηαβνιηθήο ηεο δξάζεο ζην ζπλδεηηθφ ηζηφ, ζηνπο κχεο θαη ζηα νζηά θαη ιφγσ αλαζηνιήο ηεο δξάζεο ηεο IGF-1. ύζηεκα Ελδνθξηλώλ αδέλσλ Σα γιπθνθνξηηθνεηδή, φηαλ βξίζθνληαη ζε πεξίζζεηα, επεξεάδνπλ ηε ζπξενεηδηθή ιεηηνπξγία, άκεζα αλαζηέιινληαο ηελ έθθξηζε ηεο TSH θαη έκκεζα κεηψλνληαο ηελ πεξηθεξηθή κεηαηξνπή ηεο T4 ζε T3. Παξάιιεια, δξνπλ ζηνλ ππνζάιακν κεηψλνληαο ηνλ ξπζκφ έθθξηζεο ηεο GnRH, θαη ζηελ ππφθπζε αλαζηέιινληαο ηελ έθθξηζε ηεο LH θαη ηεο FSH. Λνηπέο δξάζεηο Οη απμεκέλεο ζπγθεληξψζεηο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ επηδξνχλ ζηνπο νθζαικνχο απμάλνληαο ηελ ελδνθζάικηα πίεζε, ελψ ζην γαζηξεληεξηθφ ζχζηεκα νδεγνχλ ζηελ εκθάληζε πεπηηθνχ έιθνπο ή παγθξεαηίηηδαο. Δπηλεθξηδηαθά Αλδξνγφλα ηνπο άληξεο, ε ζπκβνιή ησλ επηλεθξηδίσλ ζηελ έθθξηζε αλδξνγφλσλ είλαη πάξα πνιχ κηθξή, δηφηη ε θχξηα ζέζε παξαγσγήο ηνπο είλαη νη φξρεηο. Αληίζεηα ζηηο γπλαίθεο, ηα επηλεθξηδηαθά αλδξνγφλα είλαη ηδηαηηέξσο ζεκαληηθά, θαζψο απνηεινχλ ην 40% πεξίπνπ ησλ ζπλνιηθά θπθινθνξνχλησλ αλδξνγφλσλ. Σα επηλεθξηδηαθά αλδξνγφλα, φκσο, έρνπλ ειάρηζηε βηνινγηθή δξαζηεξηφηεηα θαη ιεηηνπξγνχλ θπξίσο σο πξφδξνκεο νπζίεο πνπ κεηαηξέπνληαη ζηνπο πεξηθεξηθνχο ηζηνχο ζηηο δξαζηηθέο κνξθέο ησλ αλδξνγφλσλ, δειαδή ηελ ηεζηνζηεξφλε θαη ηε δηπδξνηεζηνζηεξφλε. Αιαηνθνξηηθνεηδή Η θχξηα δξάζε ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ, θαη ζπγθεθξηκέλα ηεο αιδνζηεξφλεο, είλαη ε ξχζκηζε ηνπ εμσθπηηάξηνπ φγθνπ θαη ηεο νκνηνζηαζίαο ηνπ θαιίνπ. Απηφ επηηπγράλεηαη

κέζσ ζχλδεζεο ηεο αιδνζηεξφλεο κε ηνλ ππνδνρέα ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ ζην θπηηαξφπιαζκα ησλ επηζειηαθψλ θπηηάξσλ δηάθνξσλ νξγάλσλζηφρσλ, ηδίσο ησλ λεθξψλ. Οη πξσηεΐλεο πνπ εθθξίλνληαη κεηά ηελ επίδξαζε ηνπ ζπκπιέγκαηνο αιδνζηεξφλεοππνδνρέα ζηνλ ππξήλα ησλ θπηηάξσλζηφρσλ ξπζκίδνπλ ην δίαπιν λαηξίνπ, δηεπθνιχλνληαο έηζη ηελ είζνδν ηνπ ηειεπηαίνπ ζηα ζσιελαξηαθά θχηηαξα. Η απμεκέλε δηαθνξά ηνπ ειεθηξηθνχ δπλακηθνχ πνπ δεκηνπξγείηαη θαηά κήθνο ηνπ λεθξηθνχ ζσιελαξίνπ εληζρχεη ηελ ζσιελαξηαθή απέθθξηζε θαιίνπ θαη ηφλησλ πδξνγφλνπ, ελψ ην ζσιελαξηαθφ λάηξην κεηαθηλείηαη ζην εμσθπηηάξην πγξφ, ζπκβάιινληαο έηζη ζηε δηαηήξεζε ηνπ φγθνπ πιάζκαηνο. Δθηφο απφ ηηο παξαπάλσ δξάζεηο, ε αιδνζηεξφλε εκθαλίδεη θαη κεξηθέο πξφζζεηεο, κε θιαζηθέο, νη νπνίεο δελ επεξεάδνπλ ηε ξχζκηζε ηεο νκνηνζηαζίαο ηνπ λαηξίνπ θαη ηνπ θαιίνπ. Απηέο αζθνχληαη ζηα κε επηζειηαθά θχηηαξα, πάιη κέζσ ηεο ελεξγνπνίεζεο ηνπ ππνδνρέα ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ. Οη δξάζεηο απηέο πεξηιακβάλνπλ ηελ έθθξαζε γνληδίσλ θνιιαγφλνπ πνπ ξπζκίδνπλ δηάθνξνπο ηζηηθνχο απμεηηθνχο παξάγνληεο, θαη γνληδίσλ πνπ ειέγρνπλ ηε θιεγκνλή. Απνηέιεζκά ηνπο είλαη ε εκθάληζε κηθξναγγεηνπάζεηαο θαη ίλσζεο ζε ηζηνχο φπσο ε θαξδηά, ηα αγγεία θαη νη λεθξνί. ΜΤΔΛΟ ΣΧΝ ΔΠΙΝΔΦΡΙΓΙΧΝ Σα θχηηαξα ηνπ κπεινχ ησλ επηλεθξηδίσλ νλνκάδνληαη ρξσκαθηληθά ή αιιηψο θαηνρξσκνθχηηαξα, ιφγσ ηνπ γεγνλφηνο φηη ηα θπηηαξνπιαζκαηηθά ηνπο θνθθία ρξσκαηίδνληαη θαηά χζηεξα απφ ρξψζε κε ρξσκηθφ νμχ. Σν ζπγθεθξηκέλν ρξψκα νθείιεηαη ζηελ νμείδσζε ηεο επηλεθξίλεο θαη ηεο λνξεπηλεθξίλεο ζε κειαλίλε. Σα ρξσκαθηληθά θχηηαξα ζρεκαηίδνπλ νκάδεο θαη εθηφο ηνπ κπεινχ ησλ επηλεθξηδίσλ, πνπ νλνκάδνληαη παξαγάγγιηα θαη ηα νπνία εληνπίδνληαη ζηνλ ηξάρειν, ζηελ θνηιηά θαη ζηελ πχειν. χλζεζε ησλ Καηερνιακηλψλ Η επηλεθξίλε ζπληίζεηαη θαη απνζεθεχεηαη ζην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ, ελψ ε λνξεπηλεθξίλε, εθηφο ηνπ κπεινχ, απαληάηαη ζην ΚΝ θαη ζηα πεξηθεξηθά ζπκπαζεηηθά λεχξα. Η ληνπακίλε, απφ ηελ άιιε κεξηά, ε νπνία απνηειεί ηελ πξφδξνκν νπζία ηεο λνξεπηλεθξίλεο, δξα θπξίσο σο λεπξνδηαβηβαζηήο ζην ΚΝ θαη αλεπξίζθεηαη ζηα πεξηθεξηθά ζπκπαζεηηθά λεχξα θαη ζην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ. Όιεο νη θαηερνιακίλεο ζπληίζνληαη απφ ηελ ηπξνζίλε, ε νπνία παξέρεηαη ζηνλ νξγαληζκφ κέζσ ηεο ηξνθήο ή κέζσ ζχλζεζήο ηεο ζην ήπαξ απφ ηε θαηλπιαιαλίλε (Γηάγξακκα 5.5). Γηάγξακκα 5.5 χλζεζε θαηερνιακηλψλ.

ηε ζπλέρεηα, ε ηπξνζίλε εηζέξρεηαη ζηνπο λεπξψλεο θαη ζηα ρξσκαθηληθά θχηηαξα, φπνπ κεηαηξέπεηαη ζε δηπδξνμπθαηλπιαιαλίλε (dopa) ππφ ηελ επίδξαζε ηνπ ελδχκνπ πδξνμπιάζε ηεο ηπξνζίλεο. Σν έλδπκν απηφ απνηειεί ηνλ θχξην ξπζκηζηή ηεο ζχλζεζεο ησλ θαηερνιακηλψλ, κέζσ ελφο ζπζηήκαηνο παιίλδξνκεο ξχζκηζεο. πγθεθξηκέλα, ηα απμεκέλα ελδνθπηηάξηα επίπεδα ησλ θαηερνιακηλψλ θαηαζηέιινπλ ηε δξάζε ηεο πδξνμπιάζεο ηεο ηπξνζίλεο, ελψ ηα κεησκέλα επίπεδα ηελ εληζρχνπλ. ηε ζπλέρεηα, ε dopa κεηαηξέπεηαη ζε ληνπακίλε ππφ ηελ επίδξαζε ηεο αξσκαηηθήο L- ακηλνμπ-απνθαξβνμπιάζεο. Η ληνπακίλε κεηαθέξεηαη ελεξγεηηθά ζηα θνθθία ησλ λεπξηθψλ θπηηάξσλ ηνπ κπεινχ ησλ επηλεθξηδίσλ, φπνπ πδξνμπιηψλεηαη ζε λνξεπηλεθξίλε απφ ηελ β- πδξνμπιάζε ηεο ληνπακίλεο. Η ηειεπηαία απαληάηαη κφλν ζηνπο λεπξψλεο, γηα απηφ θαη νη ζπγθεθξηκέλεο βηνρεκηθέο δηεξγαζίεο πξαγκαηνπνηνχληαη κφλν ζην λεπξηθφ ζχζηεκα θαη ζην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ. Σειηθά, ζην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ ε λνξεπηλεθξίλε απειεπζεξψλεηαη ζην θπηηαξφπιαζκα, φπνπ ππφ ηελ επίδξαζε ηνπ ελδχκνπ θαηλπιαηζαλνιακίλε-νκεζπιηξαλζθεξάζε (PNMT) κεηαηξέπεηαη ζε επηλεθξίλε. Η έθθξαζε ηεο PNMT απαηηεί ηελ παξνπζία γιπθνθνξηηθνεηδψλ, ηα νπνία βξίζθνληαη ζε πςειέο ζπγθεληξψζεηο ζην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ. Γηα απηφ θαη ηα θαηνρξσκνθπηηψκαηα, ζε αληίζεζε κε ηα παξαγγαγιηψκαηα, εθθξίλνπλ επηλεθξίλε. Απνζήθεπζε θαη Έθθξηζε ησλ Καηερνιακηλψλ Οη θαηερνιακίλεο αλεπξίζθνληαη απνζεθεπκέλεο ζε εηδηθά θνθθία ζην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ θαη ζε φξγαλα κε ζπκπαζεηηθή λεχξσζε. Η απνζήθεπζή ηνπο πξαγκαηνπνηείηαη κε ελεξγεηηθή κεηαθνξά κέζσ ησλ θπζηηθψλ κεηαθνξέσλ ησλ κνλνακηλψλ (VMAT). Η έθθξηζε ησλ θαηερνιακηλψλ πξαγκαηνπνηείηαη χζηεξα απφ δηέγεξζε απφ δηάθνξα εξεζίζκαηα φπσο ε άζθεζε, ε αηκνξξαγία, ην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, ε ππνγιπθαηκία θ.ά.. Η δηαδηθαζία απηή ιακβάλεη ρψξα κέζσ ηεο απειεπζέξσζεο αθεηπινρνιίλεο απφ ηηο πξνγαγγιηαθέο λεπξηθέο ίλεο, ε νπνία δηεγείξεη ηελ εθπφισζε ηεο κεκβξάλεο ησλ ρξσκαθηληθψλ θπηηάξσλ. Η εθπφισζε απηή ππξνδνηεί ηελ εηζξνή ηφλησλ αζβεζηίνπ, ε νπνία κε ηε ζεηξά ηεο δηεγείξεη ηελ εμσθπηηάξσζε ησλ θαηερνιακηλψλ απφ ηα απνζεθεπηηθά θνθθία ζηνλ εμσθπηηάξην ρψξν. Δθηφο απφ ηα δηάθνξα εξεζίζκαηα, ε λνξεπηλεθξίλε έρεη ηε δπλαηφηεηα λα ξπζκίδεη θαη απφ κφλε ηεο ηελ απειεπζέξσζή ηεο ελεξγνπνηψληαο ηνπο α2 αδξελεξγηθνχο ππνδνρείο ηεο πξνζπλαπηηθήο κεκβξάλεο. Μεηαβνιηζκφο ησλ Καηερνιακηλψλ Όηαλ απειεπζεξσζνχλ ζηελ θπθινθνξία, νη θαηερνιακίλεο ζπλδένληαη κε ηελ αιβνπκίλε ζε πνζνζηφ πεξίπνπ 50%. Ο ρξφλνο εκίζεηαο δσήο ηνπο είλαη πάξα πνιχ κηθξφο θαη ε απνκάθξπλζή ηνπο απφ ηελ θπθινθνξία πξαγκαηνπνηείηαη κε δχν ηξφπνπο, είηε κε ηελ επαλαπξφζιεςή ηνπο απφ ηηο λεπξηθέο απνιήμεηο ησλ ζπκπαζεηηθψλ λεχξσλ είηε κε ην κεηαβνιηζκφ ηνπο απφ ηα έλδπκα θαηερνιν-ο-κεζπιηξαλζθεξάζε (COMT) θαη κνλνακηλννμεηδάζε (MAO). Η COMT κεηαηξέπεη ηελ επηλεθξίλε θαη ηε λνξεπηλεθξίλε ζε κεηαλεθξίλε θαη λνξκεηαλεθξίλε αληίζηνηρα. Οη δχν ηειεπηαίεο, ππφ ηελ επίδξαζε ηεο MAO, νμεηδψλνληαη ζε βαληιηκαλδειηθφ νμχ (VMA). Έλαο άιινο ηξφπνο κεηαβνιηζκνχ ησλ θαηερνιακηλψλ είλαη ε νμείδσζή ηνπο απφ ηε MAO ζε 3,4-δηπδξνμπκαλδειηθφ νμχ, ην νπνίν κεηαηξέπεηαη ζηε ζπλέρεηα ζε VMA κέζσ ηεο δξάζεο ηεο COMT. Σειηθά, ηα παξάγσγα ηνπ κεηαβνιηζκνχ ησλ θαηερνιακηλψλ απεθθξίλνληαη κέζσ ησλ λεθξψλ.

Βηνινγηθέο Γξάζεηο ησλ Καηερνιακηλψλ Οη θαηερνιακίλεο αζθνχλ ζεκαληηθέο θαξδηαγγεηαθέο θαη κεηαβνιηθέο δξάζεηο κέζσ ηεο ζχλδεζήο ηνπο κε εηδηθνχο ππνδνρείο. Τπάξρνπλ ηξία είδε ππνδνρέσλ ησλ θαηερνιακηλψλ, νη αδξελεξγηθνί α θαη β θαη νη ληνπακηλεξγηθνί ππνδνρείο (D), θαζψο θαη νη ππφηππνί ηνπο (α1, α2, β1, β2, β3, D1, D2) (Πίλαθαο 5.2). Πίλαθαο 5.2 Δίδε θαη δξάζεηο ησλ ππνδνρέσλ ησλ θαηερνιακηλψλ. Τπνδνρέαο θαηερνιακηλψλ Γξάζεηο κεηά ηε δηέγεξζή ηνπο χζπαζε αγγεηαθψλ θαη άιισλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ α1 Αχμεζε ηεο γιπθνγνλφιπζεο θαη ηεο λενγιπθνγέλεζεο Μείσζε ηεο έθθξηζεο ηλζνπι ίλεο θαη γιπθαγφλεο α2 Μείσζε ηεο έθθξηζεο λνξεπηλεθξίλεο Μείσζε ηεο ιηπφιπζεο Θεηηθή ηλφηξνπε θαη ρξνλφηξνπε δξάζε ζηελ θαξδηά β1 Αχμεζε ηεο έθθξηζεο ξελίλεο Αχμεζε ηεο ιηπφιπζεο Υάιαζε αγγεηαθψλ, βξνγρηθψλ θαη άιισλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ Αχμεζε ηεο γιπθνγνλφιπζεο θαη ηεο λενγιπθνγέλεζεο β2 Αχμεζε ηεο έθθξηζεο ηλζνπιίλεο θαη γιπθαγφλεο Απμεκέλε έθθξηζε λνξεπηλεθξίλεο Αχμεζε ηεο ζεξκνγέλεζεο β3 Αχμεζε ηεο ιηπφιπζεο D1 Αγγεηνδηαζηνιή D2 Μεησκέλε έθθξηζε λνξεπηλεθξίλεο θαη ληνπακίλεο Οη θαηερνιακίλεο απμάλνπλ ηελ ηλφηξνπε θαη ρξνλφηξνπε δξάζε ηεο θαξδηάο, κέζσ ηεο ζχλδεζήο ηνπο κε ηνπο β1 ππνδνρείο, ελψ ηαπηφρξνλα ξπζκίδνπλ ηελ αγγεηνζχζπαζε κέζσ ηεο δξάζεο ηνπο ζηνπο α1 θαη β2 ππνδνρείο. Δπίζεο, ειέγρνπλ ηε δξαζηεξηφηεηα ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ θαη ζε άιινπο ηζηνχο φπσο ην κπνκήηξην, ην έληεξν, ε νπξνδφρνο θχζηε, ε ηξαρεία θαη ε θφξε ηνπ καηηνχ. Δθηφο απφ απηέο ηηο δξάζεηο, επεξεάδνπλ ην κεηαβνιηζκφ ηνπ αλζξψπηλνπ νξγαληζκνχ απμάλνληαο ηελ θαηαλάισζε νμπγφλνπ θαη ηελ παξαγσγή ζεξκφηεηαο. Σαπηφρξνλα, δηεγείξνπλ ηε γιπθνγνλφιπζε ζηνπο κχεο θαη ζην ήπαξ, θαζψο θαη ηε ιηπφιπζε νδεγψληαο ζηελ απειεπζέξσζε ιηπαξψλ νμέσλ θαη γιπθεξφιεο. Σέινο, νη θαηερνιακίλεο αζθνχλ ζεκαληηθφ ξφιν θαη ζηελ έθθξηζε δηάθνξσλ νξκνλψλ. πγθεθξηκέλα, ε ληνπακίλε αλαζηέιιεη ηελ έθθξηζε πξνιαθηίλεο απφ ηελ πξφζζηα ππφθπζε, ελψ θαη ην ζπκπαζεηηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα ειέγρεη ηελ έθθξηζε ησλ ππνζαιακηθψλ νξκνλψλ. Διέγρνπλ, ηέινο, ηελ έθθξηζε ξελίλεο απφ ηνπο λεθξνχο, φπσο επίζεο θαη ηελ έθθξηζε ηλζνπιίλεο θαη γιπθαγφλεο απφ ην πάγθξεαο. ΤΝΓΡΟΜΟ CUSHING To ζχλδξνκν Cushing (CS) είλαη έλα ζπζηεκαηηθφ λφζεκα ην νπνίν πξνθαιείηαη απφ ηελ παξαηεηακέλε έθζεζε ηνπ αλζξψπηλνπ νξγαληζκνχ ζε απμεκέλα επίπεδα γιπθνθνξηηθνεηδψλ, ελδνγελνχο ή εμσγελνχο πξνέιεπζεο. Αίηηα-Παζνγέλεζε Σν CS ρσξίδεηαη ζε δχν κεγάιεο θαηεγνξίεο αλάινγα κε ην αλ ε ππεξθνξηηδνιαηκία είλαη εμαξηψκελε ή φρη απφ ηελ ACTH (Πίλαθαο 5.3). 1. ACTH-Δμαξηψκελν χλδξνκν 2. ACTH-Με Δμαξηψκελν χλδξνκν

Πίλαθαο 5.3 Αίηηα ζπλδξφκνπ Cushing. ACTH-Δμαξηψκελν Νφζνο Cushing Έθηνπε παξαγσγή ACTH Έθηνπε παξαγσγή CRH ACTH-Με Δμαξηψκελν Δμσγελήο ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ (ηαηξνγελήο ή πξνθιεηή) Νεφπιαζκα επηλεθξηδίνπ (αδέλσκα, θαξθίλσκα) Πξσηνπαζήο θεγρξσζκέλε νδψδεο ππεξπιαζία επηλεθξηδίσλ Πξσηνπαζήο καθξννδψδεο ππεξπιαζία επηλεθξηδίσλ ACTH-Δμαξηψκελν CS Υαξαθηεξίδεηαη απφ απηφλνκε ππεξπαξαγσγή ACTH απφ έλαλ φγθν πνπ νδεγεί ζε ππεξπιαζία ηνπ θινηνχ ησλ επηλεθξηδίσλ θαη ζε ππεξιεηηνπξγία ηνπ. Σα απμεκέλα επίπεδα ηεο θνξηηδφιεο νδεγνχλ ζε κεησκέλε έθθξηζε CRH θαη AVP απφ ηνλ ππνζάιακν θαη ηεο ACTH απφ ηελ ππφθπζε. To ACTH-εμαξηψκελν ζχλδξνκν απνηειεί ην 80% ησλ πεξηπηψζεσλ ηνπ CS. Δμ απηνχ ην 80% νθείιεηαη ζε ππνθπζηαθφ θνξηηθνηξφπν αδέλσκα (λφζνο Cushing) θαη ην ππφινηπν 20% νθείιεηαη ζε ζχλδξνκν έθηνπεο παξαγσγήο ACTH ή CRH. Νόζνο Cushing ρεδφλ φιεο νη πεξηπηψζεηο ηεο λφζνπ νθείινληαη ζε αδέλσκα ηεο ππφθπζεο, αλ θαη πνιχ ζπάληα κπνξεί λα νθείινληαη ζε δηάρπηε ππεξπιαζία ησλ θνξηηθνηξφπσλ θπηηάξσλ ηεο ππφθπζεο. Πξφθεηηαη ζπλήζσο γηα κηθξναδελψκαηα (δηάκεηξνο <1 cm), ελψ ηα καθξναδελψκαηα (δηάκεηξνο >1 cm) παξαηεξνχληαη ζε πνιχ κηθξφ πνζνζηφ (Κεθάιαην 2). Έθηνπε έθθξηζε ACTH ε πνζνζηφ 15% ησλ αζζελψλ, ην CS ζρεηίδεηαη κε απμεκέλε παξαγσγή ACTH απφ κε ππνθπζηαθνχο φγθνπο, γλσζηφ σο ζχλδξνκν έθηνπεο έθθξηζεο ACTH. Σν ζχλδξνκν απηφ παξαηεξείηαη ηφζν ζε φγθνπο πςειήο θαθνήζεηαο, φπσο ν κηθξνθπηηαξηθφο θαξθίλνο ηνπ πλεχκνλα, φζν θαη ζε ήπηνπο λεπξνελδνθξηληθνχο φγθνπο, φπσο ην θαξθηλνεηδέο ησλ βξφγρσλ. Σα αίηηα ηνπ ζπλδξφκνπ έθηνπεο έθθξηζεο ACTH θαίλνληαη ζηνλ πίλαθα 5.4. ην ζχλδξνκν απηφ, ηα επίπεδα ηεο θνξηηδφιεο θαη ηεο ACTH είλαη ζπλήζσο αξθεηά πςειά θαη πςειφηεξα απφ ηα αληίζηνηρα ηεο λφζνπ Cushing. Σν γεγνλφο απηφ νδεγεί ζε ηαρεία εκθάληζε ζπκπησκάησλ, ζπλήζσο ζε δηάζηεκα κηθξφηεξν ησλ 3 κελψλ. Οη αζζελείο παξνπζηάδνπλ θπξίσο κειάγρξσζε, θεληξνκειηθή αδπλακία θαη δηαηαξαρή αλνρήο ζηε γιπθφδε. Η παξαγσγή ηεο ACTHθαη ηεο θνξηηδφιεο δελ θαηαζηέιιεηαη απφ ηε δεμακεζαδφλε ή απφ ηα ππφινηπα γιπθνθνξηηθνεηδή, ελψ ζε ζπάληεο πεξηπηψζεηο ηα ηειεπηαία κπνξνχλ λα απμήζνπλ ηελ παξαγσγή ηνπο. Πίλαθαο 5.4 Αίηηα έθηνπεο έθθξηζεο ACTH. Δίδνο φγθνπ Καξθίλνο Πλεχκνλα Βξνγρηθφ Καξθηλνεηδέο Όγθνη Παγθξέαηνο Όγθνη Θχκνπ Αδέλα Μπεινεηδέο Καξθίλσκα Θπξενεηδνχο Φαηνρξσκνθχηησκα Άιινη Όγθνη (πξνζηάηε, καζηνχ, σνζεθψλ)

Έθηνπε έθθξηζε CRH Σν ζχλδξνκν έθηνπεο έθθξηζεο CRH απνηειεί κία πάξα πνιχ ζπάληα αηηία ππνθπζηαθά εμαξηψκελνπ CS. Μέρξη ζήκεξα έρνπλ πεξηγξαθεί πεξηζηαηηθά θαηά ηα νπνία έλαο φγθνο (ζπλήζσο βξνγρηθφ θαξθηλνεηδέο, κπεινεηδέο θαξθίλσκα ζπξενεηδνχο ή θαξθίλνο πξνζηάηε) εθθξίλεη CRH ή ηαπηφρξνλα θαη ACTH. Η έθθξηζε ηεο CRH νδεγεί ζε ππεξπιαζία ησλ θνξηηθνηξφπσλ θπηηάξσλ ηεο ππφθπζεο θαη ζε ππεξέθθξηζε ACTH, κε ζπλέπεηα ηελ ακθνηεξφπιεπξε ππεξπιαζία ησλ επηλεθξηδίσλ θαη ηελ ππεξέθθξηζε θνξηηδφιεο. ACTH-Με Δμαξηψκελν χλδξνκν Cushing ην ζχλδξνκν απηφ, ε απμεκέλε παξαγσγή ηεο θνξηηδφιεο πξνθαιεί θαηαζηνιή ηεο έθθξηζεο ηεο CRH θαη ηεο ACTH, εμαηηίαο ηνπ κεραληζκνχ ηεο αξλεηηθήο παιίλδξνκεο ξχζκηζεο. Λφγσ ηεο θαηαζηνιήο απηήο, ηα θνξηηθνηξφπα θχηηαξα ηεο ππφθπζεο αηξνθνχλ φπσο θαη ε δηθηπσηή θαη ζηειηδσηή δψλε ηνπ θινηνχ ησλ επηλεθξηδίσλ. Οθείιεηαη ζε 4 θχξηεο αηηίεο: 1. Νεφπιαζκα επηλεθξηδίσλ (αδέλσκα ή θαξθίλσκα) 2. Πξσηνπαζήο θεγρξσζκέλε νδψδεο ππεξπιαζία επηλεθξηδίσλ 3. Πξσηνπαζήο καθξννδψδεο ππεξπιαζία επηλεθξηδίσλ 4. Δμσγελήο ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ (ηαηξνγελήο ή πξνθιεηή). Νεόπιαζκα Επηλεθξηδίσλ Δμαηξψληαο ηηο ηαηξνγελείο πεξηπηψζεηο ηνπ ACTH-κε εμαξηψκελνπ ζπλδξφκνπ Cushing, ηα αδελψκαηα ησλ επηλεθξηδίσλ είλαη ππεχζπλα γηα ην 10-15% ησλ πεξηπηψζεσλ ηνπ ζπλδξφκνπ, ελψ ηα θαξθηλψκαηα γηα ιηγφηεξν απφ 5%. ηνπο αζζελείο κε αδελψκαηα επηλεθξηδίσλ ε εκθάληζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο είλαη ζηαδηαθή, ζε αληίζεζε κε απηνχο κε θαξθηλψκαηα ζηνπο νπνίνπο παξαηεξείηαη ηαρεία έλαξμε ζπκπησκάησλ. Οη ηειεπηαίνη, εθηφο απφ ηα θιαζηθά ζπκπηψκαηα θαη ζεκεία ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο, κπνξεί λα αλαθέξνπλ θνηιηαθφ άιγνο, ελψ θαηά ηελ θιηληθή εμέηαζε κπνξεί λα αλεπξεζεί ςειαθεηφο φγθνο. Σα θαξθηλψκαηα ησλ επηλεθξηδίσλ, εθηφο απφ ππεξέθθξηζε θνξηηδφιεο, ζπλήζσο ραξαθηεξίδνληαη θαη απφ ππεξέθθξηζε αλδξνγφλσλ. Λφγσ απηνχ ηνπ θαηλνκέλνπ, γπλαίθεο νη νπνίεο πάζρνπλ κπνξεί λα εκθαλίδνπλ ζεκεία αξξελνπνίεζεο, φπσο θιεηηνξηδνκεγαιία, δαζπηξπρηζκφ, ζνβαξή αθκή θαη κεησπηαία αισπεθία. Σέινο, έλα κεγάιν πνζνζηφ ησλ επηλεθξηδηαθψλ λενπιαζκάησλ πνπ πξνθαινχλ CS, θπξίσο αδελψκαηα, ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ χπαξμε θαη ηε ιεηηνπξγία παξάδνμσλ ππνδνρέσλ αγσληζηψλ φπσο ην γαζηξηθφ αλαζηαιηηθφ πνιππεπηίδην (GIP), ε βαδνπξεζίλε, ε ζεξνηνλίλε, νη β-αδξελεξγηθνί αγσληζηέο, ε σρξηλνηξφπνο νξκφλε θαη ε ρνξηαθή γνλαδνηξνπίλε (LH/HCG), θαη ίζσο ε ιεπηίλε ή ε ηληεξιεπθίλε 1 (IL-1). Πξσηνπαζήο Μαθξννδώδεο Υπεξπιαζία Επηλεθξηδίσλ Σν ζχλδξνκν απηφ ραξαθηεξίδεηαη απφ δηνγθσκέλα επηλεθξίδηα πνπ πεξηέρνπλ πνιιαπιά κε θεγρξσζκέλα νδίδηα δηακέηξνπ κεγαιχηεξεο ησλ 10 mm, θαη ηα νπνία κπνξεί λα θηάλνπλ κέρξη δηάκεηξν 30-40 mm, ελψ έρνπλ πιήξσο θαινήζεηο ραξαθηήξεο (Δηθφλα 5.2). Μέρξη ζηηγκήο, έρνπλ απνδνζεί ζην ζχλδξνκν απηφ δηάθνξεο νλνκαηνινγίεο,φπσο ACTHαλεμάξηεηε καθξννδψδεο ππεξπιαζία επηλεθξηδίσλ, απηφλνκε καθξννδψδεο ππεξπιαζία επηλεθξηδίσλ, καδηθή καθξννδψδεο θινηνεπηλεθξηδηαθή λφζνο θαη άιιεο.

Η παζνγέλεζε ηεο πξσηνπαζνχο καθξννδψδνπο ππεξπιαζίαο ησλ επηλεθξηδίσλ πεξηιακβάλεη κεραληζκνχο φπσο ε ηνπηθή παξαγσγή ACTH ζηνλ ηζηφ ησλ επηλεθξηδίσλ θαη νη κεηαιιάμεηο γνληδίσλ. Όκσο, ε θχξηα θαη πην ζπρλή αλσκαιία νθείιεηαη ζε έθθξαζε παξάδνμσλ ππνδνρέσλ ζηα επηλεθξίδηα ή ζε ππεξέθθξαζε έληνπσλ ππνδνρέσλ πεπηηδηθψλ νξκνλψλ. Οη νπζίεο πνπ πξνθαινχλ ηελ έθθξαζε απηψλ ησλ ππνδνρέσλ είλαη νη ίδηεο κε ησλ αδελσκάησλ. Δηθφλα 5.2 Πξσηνπαζήο καθξννδψδεο ππεξπιαζία επηλεθξηδίσλ. Πξσηνπαζήο Κεγρξσζκέλε Οδώδεο Υπεξπιαζία Επηλεθξηδίσλ Πεξίπνπ 100 πεξηπηψζεηο ACTH-κε εμαξηψκελνπ CS κε παξνπζία ακθνηεξφπιεπξσλ κηθξψλ επηλεθξηδηαθψλ νδηδίσλ έρνπλ πεξηγξαθεί. Σα νδίδηα απηά έρνπλ δηαζηάζεηο ζπλήζσο 2-4 mm, κπνξεί φκσο λα είλαη θαη κεγαιχηεξα, θαη είλαη θαθέ ή καχξα θαηά ηε καθξνζθνπηθή εμέηαζε. Λφγσ ηνπ κεγέζνπο ησλ νδηδίσλ θαιείηαη θαη ακθνηεξφπιεπξε κηθξννδψδεο ππεξπιαζία ησλ επηλεθξηδίσλ. Η θιηληθή εηθφλα πεξηιακβάλεη ζπκπησκαηνινγία CS ζε άηνκα ειηθίαο κηθξφηεξεο ησλ 30 εηψλ, κε ην 50% εμ απηψλ λα παξαηεξείηαη ζε άηνκα ειηθίαο κηθξφηεξεο ησλ 15 εηψλ. Έρνπλ πεξηγξαθεί, φκσο, θαη πεξηπηψζεηο πξσηνπαζνχο θεγρξσζκέλεο νδψδνπο ππεξπιαζίαο επηλεθξηδίσλ ρσξίο εκθάληζε CS. Δθηφο απφ ηηο ζπνξαδηθέο πεξηπηψζεηο ηεο λφζνπ, ππάξρεη θαη ε νηθνγελήο κνξθή ηεο πνπ θιεξνλνκείηαη κε απηνζσκηθφ επηθξαηνχληα ηξφπν θαη νλνκάδεηαη ζχκπιεγκα Carney. Υαξαθηεξίδεηαη εθηφο απφ ηελ κηθξννδψδε ππεξπιαζία ησλ επηλεθξηδίσλ θαη απφ παξνπζία κεζεγρπκαηηθψλ φγθσλ (θπξίσο θνιπηθφ κχμσκα θαξδηάο), φγθσλ καζηνχ, φξρεσλ θαη πεξηθεξηθψλ λεχξσλ, εθθξηηηθψλ αδελσκάησλ ππφθπζεο θαη απφ ππέξρξσζε δέξκαηνο. Εμσγελήο ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδώλ Η εμσγελήο ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ, είηε ηαηξνγελνχο αηηηνινγίαο είηε πξνθιεηή, απνηειεί ην πην ζπρλφ αίηην CS. Σα γιπθνθνξηηθνεηδή θαηαζηέιινπλ ηελ έθθξηζε ηφζν ηεο CRH φζν θαη ηεο ACTH, πξνθαιψληαο έηζη ακθνηεξφπιεπξε θινηνεπηλεθξηδηαθή αηξνθία. Οη ζπγθεληξψζεηο ηεο ACTH, ηεο θνξηηδφιεο νξνχ θαη νχξσλ είλαη πάληα ρακειέο (εθηφο αλ ην θάξκαθν πνπ ρνξεγείηαη είλαη ε πδξνθνξηηδφλε). Η πξφνδνο εγθαηάζηαζεο ηνπ CS εμαξηάηαη απφ ηε δφζε, ηελ ηζρχ θαη ηε δηάξθεηα ρνξήγεζεο ηνπ θνξηηθνεηδνχο. Δθηφο απφ ηα γιπθνξηηθνεηδή, ε κεγάιεο δηάξθεηαο ρξήζε ηεο νμηθήο κεγεζηξφιεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη CS, αθνχ ν θαξκαθεπηηθφο απηφο παξάγνληαο έρεη θαη γιπθνθνξηηθνεηδηθή δξάζε. Κιηληθή Δηθφλα Γιπθνθνξηηθνεηδηθνί ππνδνρείο ππάξρνπλ ζε φια ηα αλζξψπηλα θχηηαξα κε απνηέιεζκα ηα ζπκπηψκαηα θαη ζεκεία ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο λα πξνέξρνληαη απφ δηάθνξα ζπζηήκαηα. Σα πεξηζζφηεξα ζπκπηψκαηα πνπ παξαηεξνχληαη ζην CS είλαη ζπρλά θαη κε εηδηθά, φπσο ε παρπζαξθία, νη δηαηαξαρέο ηεο εκκήλνπ ξχζεσο, ε θαηαβνιή (Πίλαθαο 5.5). Σν γεγνλφο απηφ θάλεη ηε δηάγλσζε ηνπ ζπλδξφκνπ δχζθνιε γηα ηνλ θιηληθφ γηαηξφ. Έλα ζεκαληηθφ ζηνηρείν

ππέξ ηεο παξνπζίαο ππεξθνξηηδνιαηκίαο είλαη ε ηαπηφρξνλε εκθάληζε απηψλ ησλ ζπκπησκάησλ θαη ε ζηαδηαθή επηδείλσζή ηνπο. Η θιηληθή εηθφλα ηνπ CS επεξεάδεηαη απφ ηνπο θάησζη παξάγνληεο: 1. Σν βαζκφ θαη ηε δηάξθεηα ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο 2. Σν αίηην ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο 3. Σελ παξνπζία ππεξαλδξνγνλαηκίαο 4. Σν θχιν θαη 5. Σελ ειηθία. ηηο πεξηπηψζεηο επηλεθξηδηαθνχ θαξθηλψκαηνο ή ζπλδξφκνπ έθηνπεο έθθξηζεο ACTH απφ λεφπιαζκα, ε ζπκπησκαηνινγία κπνξεί λα είλαη δηαθνξεηηθή, δειαδή ηα ζπκπηψκαηα ηεο θαθνήζεηαο λα θαιχπηνπλ ηηο εθδειψζεηο ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο (π.ρ. κείσζε αληί γηα αχμεζε βάξνπο) ή λα παξαηεξεζεί ηαρεία θαη κεγάιεο βαξχηεηαο ζπκπησκαηνινγία. Πίλαθαο 5.5 πκπηψκαηα θαη ζεκεία ηνπ ζπλδξφκνπ Cushing. πκπηψκαηα - εκεία Παρπζαξθία ή Αχμεζε Βάξνπο Γαζπηξπρηζκφο Παλζειελνεηδέο Πξνζσπείν Καηάζιηςε - πλαηζζεκαηηθή Αζηάζεηα Δξπζξντψδεηο Ραβδψζεηο Δθρπκψζεηο Μεησκέλε Libido Γηαηαξαρή Αλνρήο ζηε Γιπθφδε Λέπηπλζε Γέξκαηνο Μπτθή Αδπλακία Γηαηαξαρέο Δκκήλνπ Ρχζεσο Αθκή Αξηεξηαθή Τπέξηαζε Οζηενπελία ή Οζηενπφξσζε Παρπζαξθία Η αχμεζε ηνπ ζσκαηηθνχ βάξνπο θαη ε παρπζαξθία απνηεινχλ ηα ζπλεζέζηεξα επξήκαηα ηνπ CS. Η παρπζαξθία είλαη θπξίσο θεληξηθνχ ηχπνπ θαη πεξηιακβάλεη ην πξφζσπν, ηνλ απρέλα, ηελ θνηιηά θαη ηελ πχειν. Ο βαζκφο θαηαλνκήο ηνπ ιηπψδνπο ηζηνχ πνηθίιιεη θαη εμαξηάηαη απφ ηελ άζθεζε θαη ηε δίαηηα. Αθφκε θαη ρσξίο αχμεζε ηνπ ζσκαηηθνχ βάξνπο ηνπ αζζελνχο παξαηεξείηαη θεληξηθή θαηαλνκή ηνπ ιίπνπο. πγθέληξσζε ιηπψδνπο ηζηνχ παξαηεξείηαη, επίζεο, ζηηο παξεηέο θαη ζηνπο θξνηαθηθνχο βφζξνπο, κε απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε ηνπ παλζειελνεηδνχο πξνζσπείνπ. Έλα άιιν ραξαθηεξηζηηθφ ζεκείν ηνπ ζπλδξφκνπ, πνπ νθείιεηαη ζηελ απμεκέλε παξνπζία ιίπνπο, είλαη ε πιεξφηεηα ησλ ππεξθιείδησλ βφζξσλ, αλ θαη κπνξεί λα εκθαληζζεί ζε απιά παρχζαξθνπο αζζελείο. Η παξνπζία βνπβάιεηνπ χβνπ (Bufallo Hump) απνηειεί θαη απηή έλα ζεκείν αξθεηά ζχλεζεο ζην CS, αλ θαη εμαξηάηαη απφ ην βαζκφ παρπζαξθίαο ηνπ αζζελνχο. Μπτθή Αδπλακία Η κπνπάζεηα είλαη έλα απφ ηα ραξαθηεξηζηηθά ζεκεία ηνπ CS θαη νθείιεηαη ζηε θαηαβνιηθή δξάζε ηεο πεξίζζεηαο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ ζηνπο ζθειεηηθνχο κχεο. Πξνζβάιιεη θπξίσο ηνπο θεληξηθνχο κχεο ησλ θάησ άθξσλ (πξνθαιψληαο θεληξνκειηθή αδπλακία) θαη ηνπο κχεο ηεο σκηθήο δψλεο. Πνιινί αζζελείο αδπλαηνχλ λα εγεξζνχλ απφ ηελ θαζηζηή ζέζε ρσξίο ηε βνήζεηα ησλ άλσ άθξσλ, ελψ ζε πην ζνβαξέο πεξηπηψζεηο κπνξεί λα παξαηεξεζεί αδπλακία αλάβαζεο ζθαινπαηηψλ. Γεξκαηνινγηθέο Δθδειψζεηο Η πξνζβνιή ηνπ δέξκαηνο απνηειεί έλα πνιχ ζπρλφ ζεκείν ηνπ ζπλδξφκνπ Cushing. Οη θχξηεο βιάβεο πνπ εκθαλίδνληαη είλαη: 1. Λέπηπλζε ηνπ δέξκαηνο: Η ππεξθνξηηδνιαηκία νδεγεί ζε ιέπηπλζε ηνπ δέξκαηνο θαη ειάηησζε ηνπ ππνδφξηνπ ιίπνπο ζε ηέηνην βαζκφ πνπ είλαη εκθαλή ηα ππνδφξηα

αγγεία. Καηά ηελ θιηληθή εμέηαζε ε ζπαξγή είλαη πνιχ κεησκέλε, ελψ κπνξεί λα παξαηεξεζεί θαη απνθφιιεζε ηεο επηδεξκίδαο κε ηε ρξήζε ηνπ ιεπθνπιάζη (ζεκείν Liddle). 2. Ραβδψζεηο: Οη ηππηθέο εξπζξντψδεηο ξαβδψζεηο, εχξνπο κεγαιχηεξνπ ηνπ 1 cm, απνηεινχλ ζρεδφλ παζνγλσκνληθφ εχξεκα ηνπ ζπλδξφκνπ. Δκθαλίδνληαη θπξίσο ζηελ θνηιηαθή ρψξα, ηνπο κεξνχο, ηα άλσ άθξα θαη ηνπο καζηνχο. Πξέπεη λα δηαρσξίδνληαη απφ ηηο ξαβδψζεηο ηεο θχεζεο ή ηεο απφηνκεο απψιεηαο βάξνπο πνπ είλαη κηθξφηεξεο θαη πην ιεπθσπέο. 3. Δθρπκψζεηο: Γεκηνπξγνχληαη κεηά απφ θάθσζε ειάρηζηεο δχλακεο ηελ νπνία ζπλήζσο ν αζζελήο δε ζπκάηαη. Οθείινληαη ζηελ έιιεηςε ηνπ ππνδφξηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ. Παξάιιεια, κπνξεί λα παξαηεξεζνχλ θαη εθηεηακέλεο εθρπκψζεηο θαηά ηε δηαδηθαζία ηεο θιεβνθέληεζεο. 4. Μειάγρξσζε: Μειάγρξσζε ηνπ δέξκαηνο παξαηεξείηαη κφλν ζην ACTHεμαξηψκελν CS θαη ηδηαίηεξα ζηηο πεξηπηψζεηο ηεο έθηνπεο έθθξηζεο ACTH, φπνπ ηα επίπεδα ηεο ηειεπηαίαο είλαη πνιχ απμεκέλα. Πξνθαιείηαη ιφγσ δηέγεξζεο ησλ ππνδνρέσλ ησλ κειαλνθπηηάξσλ απφ ηελ ACTH θαη ε έληαζε ηεο κειάγρξσζεο εμαξηάηαη απφ ηε δηάξθεηα θαη ην βαζκφ αχμεζεο ηεο έθθξηζεο ACTH. Η κειάγρξσζε κπνξεί λα είλαη γεληθεπκέλε, αιιά είλαη πην εκθαλήο ζηηο πεξηνρέο πνπ είλαη εθηεζεηκέλεο ζηνλ ήιην (πξφζσπν, ιαηκφο, ρέξηα) θαη ζηα ζεκεία πίεζεο (φπσο νη αγθψλεο, ηα γφλαηα, ε ζπνλδπιηθή ζηήιε θαη νη ψκνη). Δζηηαθή κειάγρξσζε κπνξεί λα παξαηεξεζεί, επίζεο, θπξίσο ζηελ έζσ επηθάλεηα ησλ ρεηιηψλ θαη ζην βιελλνγφλν ησλ νχισλ. Υεηξνπξγηθέο ηνκέο ή ηξαχκαηα ηνπ δέξκαηνο, πνπ δεκηνπξγνχληαη θαηά ηελ πεξίνδν πνπ ε ACTH είλαη απμεκέλε, εκθαλίδνπλ κφληκε κειάγρξσζε ζε αληίζεζε κε απηά πνπ δεκηνπξγνχληαη πξηλ ή κεηά ηελ αχμεζή ηεο. Σέινο, κπνξεί λα παξαηεξεζεί κειαλίδνπζα αθάλζσζε ζηηο καζραιηαίεο ρψξεο θαη γχξσ απφ ηνλ απρέλα. 5. Μπθεηηαζηθέο Λνηκψμεηο: Κπξίσο εκθαλίδνληαη κε ηε κνξθή ηεο πνηθηιφρξσκεο πηηπξίαζεο, ζπλήζσο ζηνλ θνξκφ, θαζψο θαη σο νλπρνκπθεηηάζεηο. Οζηηθέο Δθδειψζεηο Σα νζηά απνηεινχλ άιιν έλα φξγαλν ζηφρν ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο. Η ηειεπηαία πξνθαιεί κεησκέλε εληεξηθή απνξξφθεζε αζβεζηίνπ, κεησκέλε επαλαξξφθεζε αζβεζηίνπ απφ ηνπο λεθξνχο, κεησκέλε νζηηθή παξαγσγή θαζψο θαη απμεκέλε νζηηθή απνξξφθεζε, νδεγψληαο έηζη ζηελ νζηενπφξσζε. Η κεησκέλε λεθξηθή επαλαξξφθεζε ηνπ αζβεζηίνπ ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ απμεκέλε νζηηθή απνξξφθεζε έρεη σο απνηέιεζκα ηελ ππεξαζβεζηηνπξία θαη ην ζρεκαηηζκφ λεθξηθψλ ιίζσλ. Έλα επηπιένλ ραξαθηεξηζηηθφ εχξεκα ηνπ CS θαη ηεο δξάζεο ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο ζηα νζηά είλαη ε νζηενλέθξσζε, πνπ παξαηεξείηαη θπξίσο ζηελ θεθαιή ηνπ κεξηαίνπ νζηνχ θαη ιηγφηεξν ζπρλά ζηελ θεθαιή ηνπ βξαρηφληνπ νζηνχ. Τπεξαλδξνγνλαηκία εκεία ππεξαλδξνγνλαηκίαο παξαηεξνχληαη ζηηο γπλαίθεο ιφγσ ηνπ γεγνλφηνο φηη ε θχξηα πεγή ησλ αλδξνγφλσλ ηνπο είλαη ηα επηλεθξίδηα, ζε αληίζεζε κε ηνπο άλδξεο πνπ θχξηα πεγή αλδξνγφλσλ είλαη νη φξρεηο. Σα ζεκεία απηά είλαη ήπηα ζε θαηαζηάζεηο ACTH-εμαξηψκελνπ CS, πην έληνλα ζηα επηλεθξηδηαθά θαξθηλψκαηα θαη απφληα ζηα επηλεθξηδηαθά αδελψκαηα. Σα θχξηα ζπκπηψκαηα θαη ζεκεία πνπ πξνθαινχληαη ζηηο γπλαίθεο είλαη: Γαζπηξηρηζκφο, γεληθεπκέλνο ή εζηηαθφο. πλήζσο είλαη ήπηνο θαη πεξηνξίδεηαη ζηελ πεξηνρή ηνπ πξνζψπνπ θαη ζπγθεθξηκέλα ζην άλσ ρείινο θαη ζηελ πεξηνρή ηνπ πψγσλνο Μεησκέλε libido Αθκή ζην πξφζσπν, ηνλ απρέλα θαη ηε ξάρε

Αξξελνπνίεζε ζηα επηλεθξηδηαθά θαξθηλψκαηα. Πεξηιακβάλεη κεησπηαία αισπεθία, πάρπλζε θσλήο, ππεξηξνθία θιεηηνξίδαο θαη αλδξηθή θαηαλνκή βάξνπο. Γνλαδηθή Γπζιεηηνπξγία Η γνλαδηθή δπζιεηηνπξγία είλαη αξθεηά ζπρλή ζην CS θαη πεξηιακβάλεη δηαηαξαρέο ηεο εκκήλνπ ξχζεσο ζηηο γπλαίθεο, κε ηε κνξθή ηεο ακελφξξνηαο, ηεο νιηγνκελφξξνηαο θαη ηεο αξαηνκελφξξνηαο, θαη ηε κεησκέλε libido θαη ζηα δχν θχια. Αηηία ησλ δηαηαξαρψλ απηψλ είλαη ηα απμεκέλα επίπεδα θνξηηδφιεο θαη ε αλαζηαιηηθή δξάζε πνπ αζθνχλ ζηελ έθθξηζε ηεο GnRH θαη ηεο LH/FSH, κε απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε ππνγνλαδνηξνθηθνχ ππνγνλαδηζκνχ θαη κεησκέλσλ επηπέδσλ νηζηξαδηφιεο. αθραξψδεο Γηαβήηεο Η δηαηαξαρή ηεο νκνηνζηαζίαο ηεο γιπθφδεο απνηειεί έλα επηπιένλ γλψξηζκα ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο. Η ηειεπηαία πξνθαιεί αχμεζε ηεο λενγιπθνγέλεζεο, αχμεζε ηεο ηλζνπιηλναληίζηαζεο θαη θαηαζηνιή ηεο έθθξηζεο ηλζνπιίλεο απφ ηα β θχηηαξα ηνπ παγθξέαηνο, νδεγψληαο έηζη ζηελ εκθάληζε είηε δηαηαξαρήο αλνρήο ζηε γιπθφδε, είηε ζαθραξψδε δηαβήηε, είηε απνξξχζκηζε ελφο ήδε ππάξρνληνο. Καξδηναγγεηαθή Νφζνο Οη αζζελείο κε CS εκθαλίδνπλ απμεκέλε ζλεηφηεηα ιφγσ θαξδηαγγεηαθψλ ζπκβακάησλ, ηα νπνία πεξηιακβάλνπλ ην νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, ην αγγεηαθφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην θαη ηα ζξνκβνεκβνιηθά επεηζφδηα. Τπεχζπλνη παξάγνληεο γηα ηελ εκθάληζε απηψλ ησλ ζπκβακάησλ είλαη ε αξηεξηαθή ππέξηαζε, ε ππεξιηπηδαηκία, ν ζαθραξψδεο δηαβήηεο θαη ε θεληξηθνχ ηχπνπ παρπζαξθία, πνπ νθείινληαη ζηελ ππεξθνξηηδνιαηκία. Αξηεξηαθή ππέξηαζε ή απνξξχζκηζή ηεο παξαηεξείηαη ζην 75% ησλ πεξηπηψζεσλ ηνπ CS. Σα αίηηα πνπ πξνθαινχλ ηελ απνξξχζκηζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο δελ είλαη πιήξσο αληηιεπηά, αιιά νη θχξηνη παξάγνληεο πνπ ηελ επλννχλ είλαη: 1. Η απμεκέλε επαηηθή παξαγσγή αγγεηνηελζηλνγφλνπ 2. Η απμεκέλε επαηζζεζία ησλ πεξηθεξηθψλ αγγείσλ ζηνπο αδξελεξγηθνχο αγσληζηέο 3. Η ελεξγνπνίεζε ησλ ππνδνρέσλ ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ απφ ηα απμεκέλα επίπεδα ηεο θνξηηδφιεο (ηδίσο ζε πεξηπηψζεηο έθηνπεο έθθξηζεο ACTH). Απμεκέλν θίλδπλν θαξδηαγγεηαθψλ ζπκβακάησλ εκθαλίδνπλ,επίζεο, νη αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ ηαηξνγελέο ή ππνθιηληθφ CS. Φπρηαηξηθέο Δθδειψζεηο Γηαηαξαρέο ζηελ ςπρηθή ζθαίξα παξαηεξνχληαη ζε πνζνζηφ κεγαιχηεξν απφ 50% ησλ αζζελψλ κε CS, αλεμαξηήησο αηηίνπ. Η θαηάζιηςε θαη ε ζπλαηζζεκαηηθή αζηάζεηα είλαη νη πην ζπρλέο εθδειψζεηο, ελψ ζε κηθξφηεξν πνζνζηφ παξνπζηάδνληαη αγρψδεηο δηαηαξαρέο, παξάλνηα θαη ςχρσζε. Νεπξνινγηθέο Δθδειψζεηο Η κλήκε (ηδηαίηεξα ε πξφζθαηε) θαη ε ηθαλφηεηα κάζεζεο θαη απφθηεζεο γλψζεο είλαη δχν ηνκείο νη νπνίνη επεξεάδνληαη απφ ηελ ππεξθνξηηδνιαηκία. Δπηπιένλ, ε αυπλία είλαη έλα ζπρλφ ζχκπησκα πνπ νθείιεηαη ζηελ θαηάξγεζε ηνπ θπζηνινγηθνχ εκεξήζηνπ ξπζκνχ έθθξηζεο ηεο θνξηηδφιεο.

Λνηκψμεηο Σα γιπθνθνξηηθνεηδή θαηαζηέιινπλ ην αλνζνπνηεηηθφ ζχζηεκα ηνπ αλζξψπηλνπ νξγαληζκνχ, κε απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε ινηκψμεσλ. Η θαηαζηνιή απηή νθείιεηαη ζε κείσζε ηνπ αξηζκνχ ησλ CD4 ιεκθνθπηηάξσλ πνπ θπθινθνξνχλ ζην αίκα, ηελ ειαηησκέλε δξάζε ησλ θπζηθψλ θπηηάξσλ θνλέσλ θαη ηελ αλαζηνιή ηεο ζχλζεζεο ζρεδφλ φισλ ησλ θπηηαξνθηλψλ. Η πην ζπρλή ζέζε εκθάληζεο ησλ ινηκψμεσλ είλαη ην δέξκα, ελψ ηα θχξηα αίηηα είλαη ζπλήζσο βαθηεξηαθά. Οη επθαηξηαθέο ινηκψμεηο παξαηεξνχληαη ζε κεγαιχηεξν πνζνζηφ ζηνπο αζζελείο κε CS, ελψ έρνπλ πεξηγξαθεί θαη πεξηζηαηηθά αλαδσπχξσζεο θπκαηίσζεο. Οθζαικηθέο Δθδειψζεηο Σν CS, ηέινο, πεξηιακβάλεη εθδειψζεηο απφ ηνπο νθζαικνχο, θπξίσο φηαλ νθείιεηαη ζε εμσγελή ρνξήγεζε θνξηηθνεηδψλ. Η απμεκέλε ελδνθζάικηα πίεζε απνηειεί ην ζπρλφηεξν ζεκείν, ελψ ζην 1/3 ησλ αζζελψλ κπνξεί λα παξαηεξεζεί θαη εμφθζαικνο ιφγσ απμεκέλεο ελαπφζεζεο νπηζζνβνιβηθνχ ιηπψδνπο ηζηνχ. Ο θαηαξξάθηεο, πνπ απνηειεί κία αλαγλσξηζκέλε επηπινθή ηεο ζεξαπείαο κε γιπθνθνξηηθνεηδή, είλαη ζπάληνο ζε ελδνγελή ππεξθνξηηδνιαηκία. Γηαηαξαρέο ηνπ Μεηαβνιηζκνχ ησλ Ληπηδίσλ Η ππεξθνξηηδνιαηκία πξνθαιεί δηαηαξαρέο ζην κεηαβνιηζκφ ησλ ιηπηδίσλ. πγθεθξηκέλα, παξαηεξείηαη ππεξηξηγιπθεξηδαηκία θαη ππεξρνιεζηεξνιαηκία ιφγσ ηεο δηέγεξζεο ηεο επαηηθήο ιηπνπξσηετλνζχλζεζεο. Γηάγλσζε Η πηζαλή παξνπζία ηνπ CS εμαξηάηαη απφ ηελ χπαξμε ζπγθεθξηκέλσλ ζεκείσλ θαη ζπκπησκάησλ. Γπζηπρψο θαλέλα απφ απηά δελ είλαη παζνγλσκνληθφ, ελψ ηα πεξηζζφηεξα είλαη κε εηδηθά. Σαπηφρξνλα, ε δηεξεχλεζε ελφο αζζελή είλαη πεξίπινθε, δαπαλεξή θαη πνιιέο θνξέο επψδπλε. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο απαηηνχληαη ζπγθεθξηκέλεο νδεγίεο ζρεηηθά κε ην πνηνη αζζελείο πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζε έιεγρν. Μέρξη ηψξα ε θιηληθή εθηίκεζε ηνπ ηαηξνχ απνηειεί ην θχξην θξηηήξην επηινγήο ησλ αζζελψλ πξνο δηεξεχλεζε, ε νπνία πεξηιακβάλεη: 1. Αζζελείο κε εθδειψζεηο αζπλήζεηο γηα ηελ ειηθία ηνπο, φπσο αξηεξηαθή ππέξηαζε, νζηενπφξσζε θ.ά. 2. Αζζελείο κε ηπραηψκαηα επηλεθξηδίσλ 3. Αζζελείο κε πνιιαπιά θαη πξννδεπηηθά επηδεηλνχκελα ζπκπηψκαηα, ηδίσο φηαλ ζπλνδεχνληαη απφ ζεκεία χπνπηα γηα CS, φπσο ιέπηπλζε δέξκαηνο, θεληξνκειηθή κπτθή αδπλακία θαη εξπζξντψδεηο ξαβδψζεηο. Μεηά ηε ζσζηή επηινγή ηνπ αζζελνχο πνπ πξέπεη λα δηεξεπλεζεί, ηα δχν θχξηα εξσηήκαηα πνπ πξέπεη λα απαληεζνχλ είλαη αλ ν αζζελήο πάζρεη απφ CS θαη πνηα είλαη ε αηηία ηνπ. θνπφο απηνχ ηνπ δηαρσξηζκνχ είλαη ε απνθπγή πεξηηηψλ εμεηάζεσλ, ηδηαίηεξα απεηθνληζηηθψλ, πνπ επηβαξχλνπλ ηνλ αζζελή ηφζν ζσκαηηθά φζν θαη νηθνλνκηθά. ην δηάγξακκα 5.6 απεηθνλίδεηαη ν δηαγλσζηηθφο αιγφξηζκνο ηνπ CS.

Γηάγξακκα 5.6 Γηαγλσζηηθφο αιγφξηζκνο ζπλδξφκνπ Cushing. Δίλαη πνιχ ζεκαληηθφ, πξνηνχ πξαγκαηνπνηεζεί νπνηνδήπνηε δνθηκαζία, λα έρεη ιεθζεί έλα ζσζηφ ηαηξηθφ ηζηνξηθφ θαη λα έρεη απνθιεηζηεί ε εμσγελήο ρνξήγεζε θνξηηθνεηδψλ. Σα πην ζπρλά είδε γιπθνθνξηηθνεηδψλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα κε ελδνθξηληθά λνζήκαηα είλαη ε πξεδληδφλε θαη ε κεζπιπξεδληδνιφλε. CS, φκσο, κπνξεί λα πξνθιεζεί θαη απφ άιιεο κνξθέο γιπθνθνξηηθνεηδψλ είηε κε ηε κνξθή δηζθίσλ, είηε εηζπλεφκελσλ, είηε παξεληεξηθά ρνξεγνχκελσλ. Δπηπξφζζεηα, ε ρξήζε ηεο νμηθήο κεγεζηξφιεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη CS, αθνχ ην θάξκαθν απηφ έρεη θαη γιπθνθνξηηθνεηδηθή δξάζε. Η πεξίπησζε ηνπ πξνθιεηνχ CS πξέπεη νπσζδήπνηε λα δηεξεπλάηαη, εηδηθφηεξα ζε αζζελείο πνπ είλαη επαγγεικαηίεο πγείαο ή έρνπλ εχθνιε πξφζβαζε ζε θνξηηθνεηδή. Απαληάηαη ζε πνζνζηφ κηθξφηεξν ηνπ 1% ησλ πεξηπηψζεσλ. Οη πνιχ ρακειέο ηηκέο θνξηηδφιεο νχξσλ 24ψξνπ ή νη πνιχ απμεκέλεο (ζε πεξίπησζε ρξήζεο κεγάισλ δφζεσλ πδξνθνξηηδφλεο) απνηεινχλ έκκεζα ζηνηρεία ιήςεο θνξηηθνεηδψλ. Γπζθνιίεο ζηε δηάγλσζε ηνπ CS κπνξνχλ λα πξνθιεζνχλ απφ ην γεγνλφο φηη ππεξθνξηηδνιαηκία παξαηεξείηαη θαη ζε άιιεο παζήζεηο. Αζζελείο ππφ έληνλν stress, φπσο ζε πεξηπηψζεηο ινηκψμεσλ, κε παρπζαξθία, ζχλδξνκν πνιπθπζηηθψλ σνζεθψλ, ζνβαξνχ βαζκνχ θαηάζιηςε, νη έγθπεο θαζψο θαη νη ρξφληα αιθννιηθνί ραξαθηεξίδνληαη απφ πςειέο ζπγθεληξψζεηο θνξηηδφιεο νξνχ. Οη αζζελείο απηνί, φηαλ παξνπζηάδνπλ θιηληθέο εθδειψζεηο CS, πξέπεη λα ζεσξείηαη φηη πάζρνπλ απφ ζχλδξνκν ςεπδνcushing. Ο δηαρσξηζκφο ηνπο είλαη πνιχ δχζθνινο, ηδηαίηεξα αλ αλαινγηζηεί θαλείο φηη εκθαλίδνπλ ηα ίδηα ζπκπηψκαηα θαη ζεκεία ζην δέξκα θαη ηνπο κπο ιφγσ ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο, θαη φηη νη αζζελείο κε πξαγκαηηθφ CS πνιχ ζπρλά πάζρνπλ απφ θαηάζιηςε ή ινηκψμεηο ιφγσ ηνπ ζπλδξφκνπ.

Βηνρεκηθφο Έιεγρνο Σν ραξαθηεξηζηηθφ γλψξηζκα ηνπ CS, πνπ πξέπεη λα επηβεβαησζεί βηνρεκηθά, είλαη ε ππεξέθθξηζε θνξηηδφιεο ε νπνία δελ ππφθεηηαη ζηε θπζηνινγηθή αξλεηηθή παιίλδξνκε ξχζκηζε ησλ θπθινθνξνχλησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ. Γηάθνξνη έιεγρνη απαηηνχληαη γηα ηε βηνρεκηθή δηάγλσζε. Οη ηξεηο αθξνγσληαίνη ιίζνη είλαη: 1. Η ζπγθέληξσζε θνξηηδφιεο νχξσλ 24ψξνπ 2. Η θαηαζηνιή κε ρακειή δφζε δεμακεζαδφλεο θαη 3. Η ζπγθέληξσζε κεζνλχρηηαο θνξηηδφιεο νξνχ ή θνξηηδφιεο ζηέινπ. Ο έιεγρνο απηφο δελ πξέπεη λα δηελεξγείηαη ζε θαηαζηάζεηο stress φπσο ινίκσμε, νμεία θαξδηαθή αλεπάξθεηα θ.ά., ιφγσ πηζαλψλ ςεπδψο ζεηηθψλ απνηειεζκάησλ. Οη βαζηθέο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο πάλσ ζηηο νπνίεο ζηεξίδεηαη ε δηάγλσζε ηνπ CS είλαη: 2 απφ ηηο 3 βαζηθέο βηνρεκηθέο εμεηάζεηο πξέπεη λα είλαη παζνινγηθέο γηα λα ηεζεί ε δηάγλσζε ηνπ ζπλδξφκνπ Η κέηξεζε βξαδηλήο θνξηηδφιεο ζηέινπ, θνξηηδφιεο νχξσλ 24ψξνπ θαη ε δνθηκαζία θαηαζηνιήο κε ρακειή δφζε δεμακεζαδφλεο απνηεινχλ ηηο θχξηεο δνθηκαζίεο ειέγρνπ Η θνξηηδφιε ζηέινπ θαη ε θνξηηδφιε νχξσλ 24ψξνπ πξέπεη πάληα λα κεηξψληαη δχν θνξέο Η έθθξηζε ηεο θνξηηδφιεο νχξσλ 24ψξνπ πξέπεη λα είλαη αξθεηά απμεκέλε (ηνπιάρηζηνλ ηξηπιάζηα απφ ην αλψηεξν θπζηνινγηθφ φξην), αιιηψο ε δηάγλσζε είλαη ακθίβνιε θαη απαηηνχληαη επηπξφζζεηεο δνθηκαζίεο Ο αζζελήο πξέπεη λα ππνβιεζεί ζε πεξαηηέξσ έιεγρν, αλ ηα απνηειέζκαηα ησλ παξαπάλσ δνθηκαζηψλ είλαη αζχκθσλα ή νξηαθά παζνινγηθά Αλ ηα απνηειέζκαηα ησλ παξαπάλσ δνθηκαζηψλ είλαη θπζηνινγηθά, ε δηάγλσζε ηνπ ζπλδξφκνπ απνθιείεηαη, εθηφο αλ πξφθεηηαη γηα θπθιηθφ CS ην νπνίν απαηηεί πεξαηηέξσ δηεξεχλεζε Κνξηηδόιε νύξσλ 24ώξνπ Η κέηξεζε ηεο θνξηηδφιεο νχξσλ απνηειεί έλαλ άκεζν ηξφπν ππνινγηζκνχ ηεο ειεχζεξεο θνξηηδφιεο πνπ θπθινθνξεί ζην αίκα, ε νπνία είλαη ε βηνινγηθά ελεξγή. Σα πνιχ πςειά επίπεδα θνξηηδφιεο νξνχ πνπ παξαηεξνχληαη ζην CS νδεγνχλ ζε θνξεζκφ ηεο CBG θαη ε πεξίζζεηα εθθξίλεηαη κέζσ ησλ νχξσλ. Απαηηνχληαη ηνπιάρηζηνλ δχν κεηξήζεηο θνξηηδφιεο νχξσλ 24ψξνπ, νη νπνίεο πξέπεη λα πξαγκαηνπνηεζνχλ ζε εμεηδηθεπκέλν θαη αμηφπηζην εξγαζηήξην πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιηζηεί έλα θαιφ πνζνζηφ επαηζζεζίαο. Παζνινγηθφ απνηέιεζκα ππέξ ζπλδξφκνπ Cushing ζεσξείηαη φηαλ ε ζπγθέληξσζε θνξηηδφιεο είλαη ηνπιάρηζηνλ ηξηπιάζηα απφ ηελ αλψηεξε θπζηνινγηθή ηηκή ηεο. Δνθηκαζία Καηαζηνιήο κε ρακειή δόζε δεμακεζαδόλεο Τπφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο, ε εμσγελήο ρνξήγεζε πςειψλ δφζεσλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ νδεγεί ζε θαηαζηνιή ηεο έθθξηζεο ACTH θαη σο απνηέιεζκα θαη ηεο θνξηηδφιεο. ην CS, αλεμαξηήηνπ αηηηνινγίαο, παξαηεξείηαη απψιεηα απηήο ηεο θαηαζηνιήο, φηαλ ρνξεγνχληαη κηθξέο δφζεηο δεμακεζαδφλεο. Τπάξρνπλ δχν είδε θαηαζηνιήο, ηα νπνία ζεσξνχληαη θαη ηα δχν αμηφπηζηα: 1. Η νινλχρηηα δνθηκαζία θαηαζηνιήο κε 1 mg δεμακεζαδφλεο: Απνηειεί ην πην εχρξεζην ηεζη γηα ηνπο κε λνζειεπφκελνπο αζζελείο. Υνξεγείηαη ζηνλ αζζελή 1 mg δεμακεζαδφλεο κεηαμχ 23:00-24:00 θαη, ζηε ζπλέρεηα, πξνζδηνξίδνληαη νη ζπγθεληξψζεηο θνξηηδφιεο νξνχ ζηηο 08:00-09:00 ηεο επφκελεο εκέξαο. Παζνινγηθφ

απνηέιεζκα ζεσξείηαη φηαλ ηα επίπεδα πξσηλήο θνξηηδφιεο νξνχ είλαη κεγαιχηεξα απφ 1.8 κg/dl (>50 nmol/l) 2. Η δηήκεξε δνθηκαζία θαηαζηνιήο κε ρακειή δφζε δεμακεζαδφλεο: Πεξηιακβάλεη ρνξήγεζε 0.5 mg δεμακεζαδφλεο θάζε 6 ψξεο γηα 2 εκέξεο (ζπλνιηθά 8 δφζεηο), μεθηλψληαο ζηηο 09:00 ηεο πξψηεο εκέξαο, θαη ζηε ζπλέρεηα κέηξεζε επηπέδσλ θνξηηδφιεο νξνχ 2 έσο 6 ψξεο κεηά ηελ ηειεπηαία δφζε. Ιζρχνπλ ηα ίδηα θξηηήξηα κε ηελ νινλχθηηα δνθηκαζία θαηαζηνιήο. Καη ζηηο δχν δνθηκαζίεο ζα πξέπεη ηαπηφρξνλα κε ηε κέηξεζε ηεο θνξηηδφιεο νξνχ λα δηελεξγείηαη θαη κέηξεζε ηεο ζπγθέληξσζεο δεμακεζαδφλεο, πξνθεηκέλνπ λα απνδεηρζεί αλ έρνπλ ππάξμεη δηαηαξαρέο ηνπ κεηαβνιηζκνχ ηεο δεμακεζαδφλεο νη νπνίεο είλαη ππεχζπλεο γηα ηηο παζνινγηθέο ή κε ηηκέο ηεο θνξηηδφιεο. Φάξκαθα φπσο ε θαξβακαδεπίλε, ε θαηλπηνΐλε, ε ξηθακπηθίλε θαη ε θαηλνβαξβηηάιε απμάλνπλ ηνλ επαηηθφ κεηαβνιηζκφ ηεο δεμακεζαδφλεο νδεγψληαο ζε ςεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα. Σν ίδην απνηέιεζκα παξαηεξείηαη θαη ζε αζζελείο ππφ νηζηξνγνλνζεξαπεία ή έγθπεο ιφγσ απμεκέλεο CBG. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, αζζελείο κε επαηηθή αλεπάξθεηα ή λεθξηθή αλεπάξθεηα κπνξεί λα εκθαλίζνπλ ςεπδψο αξλεηηθά απνηειέζκαηα, ιφγσ κεησκέλεο CBG θαη ιφγσ κεησκέλεο απέθθξηζεο ηεο δεμακεζαδφλεο. Φάξκαθα φπσο ε δηιηηαδέκε, ε ζηκεηηδίλε θαη ε ηηξαθνλαδφιε κεηψλνπλ ηνλ επαηηθφ κεηαβνιηζκφ ηεο δεμακεζαδφλεο, νπφηε νδεγνχλ θαη απηά ζε ςεπδψο αξλεηηθά απνηειέζκαηα. Μεζνλύρηηα Κνξηηδόιε νξνύ ηνπο θπζηνινγηθνχο αλζξψπνπο θαη ζε θαηαζηάζεηο άλεπ stress, ηα επίπεδα θνξηηδφιεο νξνχ θζάλνπλ ζην κεγαιχηεξν βαζκφ ηνπο ην πξσί (08:00-09:00) θαη ζην κηθξφηεξν ηα κεζάλπρηα. ηνπο αζζελείο κε ζχλδξνκν ςεπδνcushing απηφο ν ξπζκφο δηαηεξείηαη, ζε αληίζεζε κε ηνπο αζζελείο κε CS φπνπ ράλεηαη, κε απνηέιεζκα ηα επίπεδα κεζνλχρηηαο θνξηηδφιε νξνχ λα είλαη απμεκέλα. Σηκέο κεζνλχρηηαο θνξηηδφιεο νξνχ >2 κg/dl (>55 nmol/l) ζε θαηάζηαζε χπλνπ ή >7.5 κg/dl (>200 nmol/l) ζε θαηάζηαζε εγξήγνξζεο είλαη ελδεηθηηθέο CS. Σν ζπγθεθξηκέλν ηεζη είλαη αξθεηά δχζθνιν ζηελ πξάμε, δηφηη απαηηεί λνζειεία ζε λνζνθνκείν γηα ηνπιάρηζηνλ 48 ψξεο, ε νπνία ζε ζπλδπαζκφ κε ζπλππάξρνπζεο θαηαζηάζεηο stress (φπσο ινίκσμε ή θιεβνθέληεζε) κπνξεί λα νδεγήζεη ζε ςεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα. Παξφια απηά ηα κεηνλεθηήκαηα, ε κέηξεζε κεζνλχρηηαο θνξηηδφιεο νξνχ έρεη πνιχ κεγάιε ζεκαζία ζηνλ απνθιεηζκφ CS ζε αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ αγσγή πνπ επεξεάδεη ην κεηαβνιηζκφ ηεο δεμακεζαδφλεο θαη δελ κπνξνχλ λα ππνβιεζνχλ ζε θαηαζηνιή. Κνξηηδόιε ζηέινπ Η θνξηηδφιε ζηέινπ αληηθαηνπηξίδεη ηα επίπεδα ηεο ειεχζεξεο θνξηηδφιεο νξνχ, αθνχ δελ ππάξρεη CBG ζην ζάιην, γηα απηφ θαη απνηειεί θξηηήξην δηάγλσζεο ηνπ CS. Η κέηξεζε ηεο είλαη ζρεηηθά εχθνιε θαη δελ απαηηεί λνζειεία. Η δηαγλσζηηθή ηεο αμία, φηαλ πξαγκαηνπνηείηαη απφ αμηφπηζην εξγαζηεξηαθφ θέληξν, είλαη πνιχ ζεκαληηθή. Δπίπεδα βξαδηλήο θνξηηδφιεο ζηέινπ κεγαιχηεξα απφ 0.21 κg/dl (>5.6 nmol/l) έρνπλ 95% επαηζζεζία θαη 91% εηδηθφηεηα γηα ηε δηάγλσζε ηνπ CS. Λνηπόο έιεγρνο ηνπο αζζελείο κε πηζαλφ ζχλδξνκν ςεπδνcushing, ν δηαρσξηζκφο κε ην θαλνληθφ ζχλδξνκν είλαη αξθεηά δχζθνιν λα γίλεη, ηδίσο ζηνπο θαηαζιηπηηθνχο, δηφηη ηα επίπεδα ηεο θνξηηδφιεο αίκαηνο θαη νχξσλ είλαη απμεκέλα θαη ζε απηνχο. Η δηαθνξά κεηαμχ ησλ αζζελψλ κε πξαγκαηηθφ CS θαη ησλ θαηαζιηπηηθψλ κε ςεπδνcushing είλαη φηη νη δεχηεξνη

δηαηεξνχλ ην θπζηνινγηθφ θηξθάδην ξπζκφ έθθξηζεο ηεο θνξηηδφιεο θαη εκθαλίδνπλ αληαπφθξηζε ζηε ρνξήγεζε CRH, ζε αληίζεζε κε ηνπο πξψηνπο. Η ρξήζε ηεο δνθηκαζίαο δηέγεξζεο κε CRH, κεηά απφ ηε δηήκεξε θαηαζηνιή κε ρακειή δφζε δεμακεζαδφλεο, έρεη θαζηεξσζεί σο δνθηκαζία εθινγήο γηα ηε δηάγλσζε απηψλ ησλ αζζελψλ, αλ θαη παξνπζηάδεη θάπνηεο αδπλακίεο, αθνχ κπνξεί λα δψζεη ςεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα ζε αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε έληνλε άζθεζε. Γηαθνξηθή Γηάγλσζε Αηηηνινγίαο πλδξφκνπ Cushing Ύζηεξα απφ ηε βέβαηε δηάγλσζε ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο, ηφζν θιηληθά φζν θαη βηνρεκηθά, ην επφκελν ζηάδην είλαη ε αλεχξεζε ηνπ αηηίνπ πνπ ηελ πξνθαιεί. Σν πξψην βήκα ηεο δηαθνξνδηάγλσζεο είλαη ν πξνζδηνξηζκφο ηνπ CS σο ACTH-εμαξηψκελνπ ή κε. Απηφ επηηπγράλεηαη κέζσ κέηξεζεο ηεο βαζηθήο πξσηλήο ACTH νξνχ ζε 2 ηνπιάρηζηνλ δηαθνξεηηθέο εκέξεο. Δπίπεδα πξσηλήο ACTH (08:00-09:00) <5 pg/ml είλαη ελδεηθηηθά ACTH-κε εμαξηψκελνπ CS, ελψ επίπεδα >20 pg/ml είλαη ελδεηθηηθά ACTH-εμαξηψκελνπ ζπλδξφκνπ. Δπίπεδα αλάκεζα ζηηο δχν παξαπάλσ ηηκέο είλαη κε εηδηθά, αιιά ζπλήζσο ζε απηνχο ηνπο αζζελείο ε ππεξθνξηηδνιαηκία είλαη ACTH-εμαξηψκελε. ACTH-Με Δμαξηψκελν χλδξνκν Cushing ε απηήλ ηελ πεξίπησζε, ην αίηην έρεη πξνέιεπζε επηλεθξηδηαθή θαη ην επφκελν βήκα δηεξεχλεζεο είλαη ε απεηθφληζε ησλ επηλεθξηδίσλ. Η εμέηαζε εθινγήο είλαη ε αμνληθή ηνκνγξαθία κε ιεπηέο ηνκέο, θαζψο πξνζθέξεη θαιχηεξε αλάιπζε θαη είλαη θζελφηεξε απφ ηε καγλεηηθή ηνκνγξαθία. Η ηειεπηαία ελδείθλπηαη γηα ηε δηαθνξνδηάγλσζε ελφο επηλεθξηδηαθνχ αδελψκαηνο απφ έλα θαξθίλσκα. Σν PET/CT κε 18-θζνξηνδενμπγιπθφδε (18FDG) ρξεζηκνπνηείηαη,επίζεο, γηα ην δηαρσξηζκφ αδελψκαηνο απφ θαξθίλσκα. Σα αδελψκαηα, ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο, εκθαλίδνπλ κηθξφηεξεο δηαζηάζεηο απφ ηα θαξθηλψκαηα θαζψο θαη κηθξφηεξε ππθλφηεηα, φπσο απηή πεξηγξάθεηαη κε ηηο κνλάδεο Hounsfield (ζπλήζσο <10 HU). Παξνπζία λεθξψζεσλ, αηκνξξαγηψλ ή αζβεζηψζεσλ ζην εζσηεξηθφ ηεο κάδαο θαζψο θαη απμεκέλα επίπεδα αλδξνγφλσλ παξαηεξνχληαη πην ζπρλά ζηα επηλεθξηδηαθά θαξθηλψκαηα. Δάλ ν απεηθνληζηηθφο έιεγρνο αλαδείμεη εηεξφπιεπξν επηλεθξηδηαθφ αδέλσκα, δελ απαηηείηαη άιινο έιεγρνο ζρεηηθά κε ην αίηην ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο. Αληίζεηα, αλ αλαδεηρζεί ακθνηεξφπιεπξε βιάβε ή ηεζεί ε ππφλνηα θαξθηλψκαηνο, απαηηείηαη πεξαηηέξσ έιεγρνο. ACTH-Δμαξηψκελν χλδξνκν Cushing Η εληφπηζε ηνπ αηηίνπ ζην ACTH-εμαξηψκελν CS απνηειεί κία πξφθιεζε γηα ηελ θιηληθή ελδνθξηλνινγία. ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ ησλ αζζελψλ νθείιεηαη ζε θνξηηθνηξφπν αδέλσκα ππφθπζεο (λφζνο Cushing), κε δεχηεξε ζε ζεηξά ζπρλφηεηαο ηελ έθηνπε παξαγσγή ACTΗ θαη ζε πνιχ ζπάληεο πεξηπηψζεηο ηελ έθηνπε παξαγσγή CRH. ηνπο αζζελείο πνπ ην ζχλδξνκν νθείιεηαη ζε έθηνπε παξαγσγή ACTH, ε έθθξηζε ηφζν ηεο ACTH φζν θαη ηεο θνξηηδφιεο είλαη, ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο, πνιχ κεγαιχηεξε απφ ηε λφζν Cushing. Δπεηδή, φκσο, πνιχ ζπρλά παξαηεξείηαη επηθάιπςε ησλ ηηκψλ ηεο ACTH ζε φιεο ηηο αηηίεο ACTH-εμαξηψκελνπ CS, απαηηνχληαη βηνρεκηθφο θαη απεηθνληζηηθφο έιεγρνο θαζψο θαη δπλακηθέο δνθηκαζίεο, επεκβαηηθέο ή κε, γηα ηελ νξηζηηθή δηάγλσζε.

Δνθηκαζία Καηαζηνιήο κε πςειή δόζε δεμακεζαδόλεο Η ζπγθεθξηκέλε δνθηκαζία ζηεξίδεηαη ζην γεγνλφο φηη ζηε λφζν Cushing απαηηνχληαη πςειφηεξα επίπεδα γιπθνθνξηηθνεηδψλ πξνθεηκέλνπ λα αζθήζνπλ αξλεηηθή αλαηξνθνδνηηθή δξάζε ζηελ έθθξηζε ηεο ACTH. Οπφηε, νη πςειέο δφζεηο θνξηηθνεηδψλ κπνξνχλ λα θαηαζηείινπλ ηελ παξαγσγή θνξηηδφιεο ζηε λφζν Cushing αιιά φρη ζηελ έθηνπε παξαγσγή ACTH. 2 mg δεμακεζαδφλεο ρνξεγνχληαη ζηνλ αζζελή αλά 6 ψξεο, γηα ζπλνιηθά 48 ψξεο, κεηαμχ 08:00-09:00 ηελ πξψηε εκέξα, θαη πξνζδηνξίδνληαη ηα επίπεδα θνξηηδφιεο νξνχ 6 ψξεο κεηά ηελ ηειεπηαία ιήςε ηεο δεμακεζαδφλεο. Δλαιιαθηηθά, κπνξνχλ λα ρνξεγεζνχλ εθάπαμ 8 mg δεμακεζαδφλεο ζηηο 23:00-24:00 ηεο κίαο εκέξαο θαη λα κεηξεζνχλ ηα επίπεδα θνξηηδφιεο νξνχ ην πξσί ηεο επνκέλεο (08:00-09:00). πγθεληξψζεηο θνξηηδφιεο <5 κg/dl (<140 nmol/l) ζπλήζσο είλαη ελδεηθηηθέο λφζνπ Cushing. Αληί ησλ επηπέδσλ θνξηηδφιεο, σο θξηηήξην εξκελείαο απηήο ηεο δνθηκαζίαο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ην πνζνζηφ θαηαζηνιήο ηεο θνξηηδφιεο κεηά ηε ρνξήγεζε ηεο πςειήο δφζεο δεμακεζαδφλεο. Καηαζηνιή ησλ επηπέδσλ θνξηηδφιεο >50% παξαηεξείηαη θπξίσο ζηελ ππεξθνξηηδνιαηκία πνπ νθείιεηαη ζε θνξηηθνηξφπν αδέλσκα ππφθπζεο. Η δνθηκαζία θαηαζηνιήο κε πςειή δφζε δεμακεζαδφλεο επεξεάδεηαη ζε κεγάιν βαζκφ απφ ην ξπζκφ παξαγσγήο ηεο θνξηηδφιεο. Μεγαιχηεξα επίπεδα θαηαζηνιήο παξαηεξνχληαη ζηνπο αζζελείο κε ρακειά επίπεδα θνξηηδφιεο, αλεμάξηεηα ηνπ αηηίνπ. Γηα ην ιφγν απηφ, αξθεηνί αζζελείο κε βξνγρηθά θαξθηλνεηδή θαη έθηνπε παξαγσγή ACTH πνιχ ζπρλά παξνπζηάδνπλ θαηαζηνιή κεηά απφ ρνξήγεζε πςειήο δφζεο δεμακεζαδφλεο. Αληίζεηα, κπνξεί λα κελ παξαηεξεζεί θαηαζηνιή ζε λφζν Cushing πνπ νθείιεηαη ζε κεγάια ππνθπζηαθά αδελψκαηα. Γηα ηνπο παξαπάλσ ιφγνπο, δελ πξνηείλεηαη πηα ε ρξεζηκνπνίεζε ηεο δνθηκαζίαο απηήο σο εμέηαζε ξνπηίλαο, παξά κφλν φηαλ ν θαζεηεξηαζκφο ησλ ιηζνεηδψλ θφιπσλ δελ είλαη δπλαηφο. Δπηπιένλ, ζα πξέπεη πάληα λα ζπλνδεχεηαη θαη απφ κία δεχηεξε δνθηκαζία, αθφκε θαη ζηνπο αζζελείο πνπ παξαηεξείηαη θαηαζηνιή, θαζψο ε εηδηθφηεηα ηεο δνθηκαζίαο είλαη κηθξφηεξε απφ 100%. Δνθηκαζία Δηέγεξζεο κε CRH Οη πεξηζζφηεξνη αζζελείο κε λφζν Cushing παξνπζηάδνπλ αληαπφθξηζε ζηελ ελδνθιέβηα έγρπζε CRH, κέζσ ηεο έθθξηζεο ACTH θαη θνξηηδφιεο. Αληίζεηα, ζε πεξηπηψζεηο αδελσκάησλ επηλεθξηδίσλ ή έθηνπεο παξαγσγήο ACTH δελ παξαηεξείηαη αληαπφθξηζε, ιφγσ ηεο θαηαζηαικέλεο ιεηηνπξγίαο ηεο ππφθπζεο. Η επαηζζεζία θαη ε εηδηθφηεηα απηήο ηεο δνθηκαζίαο πξνζεγγίδεη ην 90%. Η δνθηκαζία πεξηιακβάλεη ηελ ελδνθιέβηα ρνξήγεζε 100 κg CRH (ή 1 κg/kg) θαη ηελ κέηξεζε ησλ επηπέδσλ ACTH θαη θνξηηδφιεο θάζε 15 ιεπηά γηα 2 ψξεο. ε αξθεηά θέληξα, ε έγρπζε CRH ζπλδπάδεηαη κε ηαπηφρξνλε ρνξήγεζε βαδνπξεζίλεο γηα κεγαιχηεξε αληαπφθξηζε ηεο ACTH. Τπφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο παξαηεξείηαη αχμεζε ησλ ζπγθεληξψζεσλ ηεο ACTH θαη ηεο θνξηηδφιεο θαηά 15-20%. ηε λφζν Cushing ε αχμεζε είλαη κεγαιχηεξε απφ 50% θαη 20% αληίζηνηρα. Η δνθηκαζία δηέγεξζεο κε CRH ρξεζηκνπνηείηαη ζπλήζσο καδί κε ηε δνθηκαζία θαηαζηνιήο κε πςειή δφζε δεμακεζαδφλεο. Αθφκε θαη αλ θαη ηα δχν ηεζη είλαη ζεηηθά, ε δηάγλσζε δελ είλαη βέβαηε, θαζψο έρεη παξαηεξεζεί έλα κηθξφ πνζνζηφ πεξηπηψζεσλ έθηνπεο παξαγσγήο ACTH κε ςεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα. Γηα απηφ ην ιφγν, πνιινί αζζελείο νδεγνχληαη ζε θαζεηεξηαζκφ ιηζνεηδψλ θφιπσλ.

Καζεηεξηαζκόο Ληζνεηδώλ Κόιπσλ Απνηειεί ηελ εμέηαζε εθινγήο γηα ηε δηάθξηζε κεηαμχ λφζνπ Cushing θαη ζπλδξφκνπ έθηνπεο έθθξηζεο ACTH. Σν αίκα πνπ πξνέξρεηαη απφ ηελ ππφθπζε, κέζσ ησλ ζεξαγγσδψλ θφιπσλ, παξνρεηεχεηαη ζηνπο ιηζνεηδείο θφιπνπο, νπφηε ε κέηξεζε ησλ επηπέδσλ ηεο ACTH θαη ν πξνζδηνξηζκφο ηνπ ιφγνπ κεηαμχ θεληξηθήο θαη πεξηθεξηθήο πξνέιεπζεο δηαρσξίδεη ην αίηην ηεο ππεξέθθξηζεο. Γηα λα πξαγκαηνπνηεζεί ν θαζεηεξηαζκφο απαηηείηαη θαηαξηηζκέλν ηαηξηθφ πξνζσπηθφ, θαζφηη απνηειεί επεκβαηηθή ηερληθή. Καζεηήξεο εηζέξρνληαη κέζσ ησλ ζθαγηηηδηθψλ ή ησλ κεξηαίσλ θιεβψλ ζηηο δχν πξφζζηεο ιηζνεηδείο θιέβεο. Η ηνπνζέηεζε ησλ θαζεηήξσλ ζηε ζσζηή ζέζε θαη φρη ζηηο ζθαγηηηδηθέο θιέβεο είλαη πνιχ ζεκαληηθή, ιφγσ ηεο κεγάιεο αξαίσζεο πνπ παξαηεξείηαη ζην ζεκείν απηφ επεηδή εθεί θαηαιήγεη ην αίκα απφ δηάθνξεο πεξηνρέο ηνπ θξαλίνπ. Γηα ην ιφγν απηφ, ακέζσο κεηά ηνλ θαζεηεξηαζκφ, πξαγκαηνπνηείηαη αγγεηνγξαθία γηα λα εμαθξηβσζεί ε ζέζε ησλ θαζεηήξσλ θαη ε αλαηνκία ησλ θιεβψλ. Σα επίπεδα ηεο ACTH πξνζδηνξίδνληαη ηφζν ζην πεξηθεξηθφ αίκα φζν θαη ζην αίκα ησλ ιηζνεηδψλ θιεβψλ, πξηλ θαη κεηά ηελ έγρπζε CRH (100 κgr). Η CRH ρνξεγείηαη πξνθεηκέλνπ λα ππεξθακθζεί ε θαηά ψζεηο έθθξηζε ηεο ACTH. Λφγσ απηήο ηεο πεξηνδηθήο έθθξηζεο, πξέπεη λα πξαγκαηνπνηνχληαη κεηξήζεηο 10 ιεπηά πξν θαη κεηά ηεο έγρπζεο θαζψο θαη ζηα ελδηάκεζα δηαζηήκαηα ησλ 2 θαη 5 ιεπηψλ. Λφγνο θεληξηθήο πξνο πεξηθεξηθή ACTH >2 πξν ηεο ρνξήγεζεο CRH ή >3 κεηά ηε ρνξήγεζή ηεο ηειεπηαίαο είλαη δηαγλσζηηθφο ππέξ λφζνπ Cushing. Με ηα ζπγθεθξηκέλα θξηηήξηα επηηπγράλεηαη 97% επαηζζεζία θαη 100% εηδηθφηεηα ηεο κεζφδνπ γηα ηε δηάγλσζε ηεο λφζνπ Cushing. Η CRH δε ρξεζηκνπνηείηαη ζε πνιιέο ρψξεο, ελψ έρεη θαη απμεκέλν θφζηνο. ηε ζέζε ηεο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί βαδνπξεζίλε, ρσξίο κεηαβνιέο φζνλ αθνξά ηελ επαηζζεζία θαη ηελ εηδηθφηεηα ηεο κεζφδνπ. Φεπδψο ζεηηθά απνηειέζκαηα παξαηεξνχληαη ζπάληα θαη νθείινληαη ζε κεξηθή, θαη φρη πιήξε, θαηαζηνιή ησλ θπζηνινγηθψλ θνξηηθνηξφπσλ θπηηάξσλ απφ πεξηπηψζεηο ζπλδξφκνπ έθηνπεο έθθξηζεο ACTH ή επηλεθξηδηαθψλ φγθσλ. Γηα ην ιφγν απηφ είλαη απαξαίηεην, πξηλ ηνλ θαζεηεξηαζκφ λα έρεη εμαθξηβσζεί ε δηάξθεηα θαη ν βαζκφο ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο θαζψο θαη λα κελ έρεη πξαγκαηνπνηεζεί ρξήζε παξαγφλησλ πνπ κεηψλνπλ ηα επίπεδα θνξηηδφιεο. Φεπδψο αξλεηηθά απνηειέζκαηα νθείινληαη ζηε ζπληξηπηηθή ηνπο πιεηνςεθία ζε ιάζνο ηνπνζέηεζε ησλ θαζεηήξσλ ή ζε αζχκκεηξε θιεβηθή παξνρέηεπζε. Ο πξνζδηνξηζκφο ηνπ ιφγνπ θεληξηθήο πξνο πεξηθεξηθή ACTH πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε κφλν αλ ε θιεβνγξαθία πνπ πξαγκαηνπνηείηαη κεηά ηελ ηνπνζέηεζε ησλ θαζεηήξσλ αλαδείμεη ηε ζσζηή ζέζε ηνπο θαη ηελ νκφηηκε παξνρέηεπζε ησλ θιεβψλ. Φεπδψο αξλεηηθφ απνηέιεζκα κπνξεί λα παξαηεξεζεί θαη ζην θπθιηθφ CS, φηαλ ν θαζεηεξηαζκφο πξαγκαηνπνηείηαη ζε πεξίνδν πνπ ε λφζνο είλαη αλελεξγή. Ο θαζεηεξηαζκφο ησλ ιηζνεηδψλ θφιπσλ έρεη ρξεζηκνπνηεζεί, επηπιένλ, θαη γηα ηελ εληφπηζε ππνθπζηαθψλ αδελσκάησλ ζε αζζελείο πνπ ν απεηθνληζηηθφο έιεγρνο είλαη αξλεηηθφο θαη ν βηνρεκηθφο έιεγρνο είλαη ελδεηθηηθφο λφζνπ Cushing. Δπεηδή φκσο πνιινί ππνθπζηαθνί φγθνη είλαη θεληξηθνί θαη παξνρεηεχνληαη θαη ζηνπο δχν ζεξαγγψδεηο θφιπνπο, θαζψο θαη επεηδή ε ζπγθεθξηκέλε κέζνδνο έρεη κφλν 70% αθξίβεηα γηα ηνλ εληνπηζκφ ηνπ αηηίνπ ηεο ππεξέθθξηζεο ACTH ζηελ ππφθπζε, ε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε δελ πξέπεη λα ζηεξίδεηαη κφλν ζηα επξήκαηα ηνπ θαζεηεξηαζκνχ. Δνθηκαζία Δηέγεξζεο κε κεηπξαπόλε Η δνθηκαζία απηή ζηεξίδεηαη ζηε δξάζε ηεο κεηπξαπφλεο πνπ αλαζηέιιεη ηo P450c11θαη κε ηνλ ηξφπν απηφ κπινθάξεη ηε κεηαηξνπή ηεο 11-δενμπθνξηηδφιεο ζε θνξηηδφιε. Τπφ

θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο, ε πηψζε ησλ επηπέδσλ ηεο θνξηηδφιεο νδεγεί ζε αχμεζε ηεο ACTH. ηνπο αζζελείο κε ζχλδξνκν έθηνπεο παξαγσγήο ACTH παξαηεξείηαη ειάρηζηε ή θαζφινπ αληαπφθξηζε. Η δνθηκαζία δηέγεξζεο κε κεηπξαπφλε ρξεζηκνπνηνχηαλ πνιχ ζπρλά ζην παξειζφλ, αιιά έρεη εγθαηαιεηθζεί ηα ηειεπηαία ρξφληα. Οη θχξηνη ιφγνη είλαη φηη δε δηαρσξίδεη ζαθψο ηηο πεξηπηψζεηο ηεο λφζνπ Cushing απφ ηηο αληίζηνηρεο ηεο έθηνπεο παξαγσγήο ACTH, ελψ απαηηεί λνζειεία ηνπ αζζελνχο. Υξεζηκνπνηείηαη πην ζπρλά φηαλ ηα απνηειέζκαηα απφ ηηο πξνεγνχκελεο δνθηκαζίεο είλαη δηθνξνχκελα. Δνθηκαζία βαδνπξεζίλεο Η βαδνπξεζίλε δηεγείξεη ηελ έθθξηζε ηεο ACTH ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο κε λφζν Cushing. Δπεηδή φκσο ν ππνδνρέαο ηεο βαδνπξεζίλεο 3 εθθξάδεηαη ηφζν ζηνπο ππνθπζηαθνχο φζν θαη ζηνπο έθηνπνπο φγθνπο πνπ εθθξίλνπλ ΑCTH, ε ζπγθεθξηκέλε δνθηκαζία έρεη πεξηνξηζκέλε αμία ζηε δηαθνξνδηάγλσζε ηνπ ACTH-εμαξηψκελνπ CS. Απεηθνληζηηθφο Έιεγρνο Η ρξεζηκνπνίεζε ηεο αμνληθήο θαη ηεο καγλεηηθήο ηνκνγξαθίαο γηα ηελ απεηθφληζε ησλ επηλεθξηδίσλ θαη ηεο ππφθπζεο έθεξε ηελ επαλάζηαζε ζηε δηεξεχλεζε ηνπ CS. Επηλεθξίδηα Η αμνληθή ηνκνγξαθία παξέρεη ηελ θαιχηεξε αλάιπζε ηεο αλαηνκίαο ησλ επηλεθξηδίσλ θαη απνηειεί ηελ εμέηαζε εθινγήο γηα ηελ απεηθφληζε ηνπο, ελψ ε καγλεηηθή ηνκνγξαθία παξέρεη θπξίσο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηελ χπαξμε θαθνήζεηαο. Σα αδελψκαηα ησλ επηλεθξηδίσλ πνπ εθθξίλνπλ θνξηηδφιε είλαη ζπλήζσο <4 cm ζε δηάκεηξν θαη ζπζρεηίδνληαη κε αηξνθία ηνπ εηεξφπιεπξνπ επηλεθξηδίνπ θαη ηνπ κε επεξεαζκέλνπ επηλεθξηδηαθνχ ηζηνχ (Δηθφλα 5.3). Αληίζεηα, ην θαξθίλσκα ησλ επηλεθξηδίσλ ζπλνδεχεηαη ζπλήζσο απφ απμεκέλν κέγεζνο, δηήζεζε αγγείσλ θαη ππεξέθθξηζε αλδξνγφλσλ (Δηθφλα 5.4). Δηθφλα 5.3 Αδέλσκα επηλεθξηδίνπ. Δηθφλα 5.4 Καξθίλσκα επηλεθξηδίνπ. ην ACTH-εμαξηψκελν CS κπνξεί λα παξαηεξεζνχλ ππεξπιαζία θαη νδψδεο κνξθνινγία ησλ επηλεθξηδίσλ νδεγψληαο ζε δηαγλσζηηθφ δίιεκκα, αλ δελ έρεη γίλεη ν θαηάιιεινο βηνρεκηθφο έιεγρνο. Δπηπιένλ, ζην ζχλδξνκν έθηνπεο έθθξηζεο ACTH ηα επηλεθξίδηα ζρεδφλ πάληνηε παξνπζηάδνπλ νκφηηκε δηφγθσζε. Με εθθξηηηθά ηπραηψκαηα επηλεθξηδίσλ απαληψληαη ζε πνζνζηφ 5% ηνπ θπζηνινγηθνχ πιεζπζκνχ, νπφηε ν απεηθνληζηηθφο έιεγρνο ησλ επηλεθξηδίσλ δελ πξέπεη λα

πξαγκαηνπνηείηαη πξνηνχ ν βηνρεκηθφο έιεγρνο αλαδείμεη επηλεθξηδηαθή πξνέιεπζε ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο θαη ACTH-κε εμαξηψκελν CS. Σέινο, ν ζπηλζεξνγξαθηθφο έιεγρνο ησλ επηλεθξηδίσλ είλαη αξθεηά ρξήζηκνο ζηνπο αζζελείο κε πηζαλή κηθξννδψδε ή καθξννδψδε ππεξπιαζία. Η αμνληθή ηνκνγξαθία κπνξεί παξαπιαλεηηθά λα αλαδείμεη εηεξφπιεπξε παζνινγία, αιιά ην ζπηλζεξνγξάθεκα κε Ι 131 - ησδνρνιεζηεξφιε, πνπ είλαη θαη ην πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελν ξαδηντζφηνπν, αλαδείθλπεη ηελ ακθνηεξφπιεπξε επηλεθξηδηαθή ζπκκεηνρή, εθφζνλ απηή ππάξρεη. Υπόθπζε Η καγλεηηθή ηνκνγξαθία ππνζαιάκνπ-ππφθπζεο απνηειεί ηελ εμέηαζε εθινγήο επί ππνςίαο λφζνπ Cushing, θαζψο έρεη επαηζζεζία 70% θαη εηδηθφηεηα 87%. Δίλαη πνιχ πην επαίζζεηε απφ ηελ αμνληθή ηνκνγξαθία ζηε δηάγλσζε αδελσκάησλ ππφθπζεο, αιιά παξφια απηά αληρλεχεη κφλν ην 50% εμ απηψλ. ύλδξνκν έθηνπεο παξαγσγήο ACTH ε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο δελ ππάξρνπλ ζαθείο νδεγίεο ζρεηηθά κε ηνλ απεηθνληζηηθφ έιεγρν πνπ απαηηείηαη, νπφηε απηφο δηαθέξεη ζηα δηάθνξα θέληξα. Η αμνληθή θαη ε καγλεηηθή ηνκνγξαθία ρξεζηκνπνηνχληαη θπξίσο γηα ηελ αλίρλεπζε ησλ φγθσλ πνπ πξνθαινχλ απηά ηα ζχλδξνκα. Ο αζζελήο ππνβάιιεηαη ζε ηνκνγξαθία ζψξαθα, θνηιίαο θαη ππέινπ κε ιεπηέο ηνκέο θαη επί κε δηαγλσζηηθνχ απνηειέζκαηνο ππνβάιιεηαη ζε ζπηλζεξνγξαθηθφ έιεγρν. Πνιινί λεπξνελδνθξηλείο φγθνη κε έθηνπε έθθξηζε ACTH εθθξάδνπλ ππνδνρείο ζσκαηνζηαηίλεο θαη κπνξνχλ λα αληρλεπζνχλ κε ζπηλζεξνγξάθεκα, κεηά απφ ρνξήγεζε αλαιφγνπ ζσκαηνζηαηίλεο (ζπλήζσο 111in-Οθηξενηίδεο). Θεξαπεία Η παξνρή πςειήο πνηφηεηαο ζεξαπείαο ζε αζζελείο κε CS απαηηεί ηε ζπλεξγαζία ελδνθξηλνιφγσλ, ρεηξνπξγψλ, αθηηλνιφγσλ, παζνινγναλαηφκσλ θαη αθηηλνζεξαπεπηψλ. ηνρεχεη ζηε κείσζε ησλ επηπέδσλ ηεο θνξηηδφιεο αθαηξψληαο φιν ηνλ παζνινγηθφ ηζηφ, θαη ζηελ πεξίπησζε ηεο λφζνπ Cushing πξνθαιψληαο ηελ ειάρηζηε δπλαηή βιάβε ζηνλ ελαπνκείλαληα θπζηνινγηθφ ππνθπζηαθφ ηζηφ. Πνιιά θέληξα ρξεζηκνπνηνχλ θαξκαθεπηηθή αγσγή γηα ηνλ έιεγρν ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο πξηλ ην ρεηξνπξγείν, αιιά αθφκε δελ ππάξρνπλ δεδνκέλα ηα νπνία λα απνδεηθλχνπλ φηη απηή ε ζηξαηεγηθή επεξεάδεη ην ηειηθφ ρεηξνπξγηθφ απνηέιεζκα. Φαξκαθεπηηθή Αγσγή Γηάθνξα θάξκαθα έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί γηα ηε ζεξαπεία ηνπ CS. Σα κνλαδηθά απνηειεζκαηηθά ζηνλ έιεγρν ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο είλαη απηά πνπ δξνπλ αλαζηέιινληαο ηελ έθθξηζε ηεο θνξηηδφιεο απφ ην θινηφ ησλ επηλεθξηδίσλ. Σα θάξκαθα απηά δελ είλαη ζεξαπεπηηθά, νπφηε ε ππεξέθθξηζε ηεο θνξηηδφιεο ζα επαλεκθαληζηεί κεηά ηε δηαθνπή ηνπο, θαη ρξεζηκνπνηνχληαη ζε ζπγθεθξηκέλεο θαηαζηάζεηο φπσο: Πξηλ ην ρεηξνπξγείν ε αζζελείο κε αλζεθηηθή λφζν, παξά ην ρεηξνπξγείν ε αζζελείο ζηνπο νπνίνπο αληελδείθλπηαη ην ρεηξνπξγείν ε αζζελείο κε λφζν Cushing πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε αθηηλνζεξαπεία ππφθπζεο, πξνθεηκέλνπ λα ειεγρζεί ε ππεξθνξηηδνιαηκία έσο φηνπ δξάζεη ε αθηηλνβνιία ε αζζελείο κε ζχλδξνκν έθηνπεο έθθξηζεο ACTH ζηνπο νπνίνπο δελ έρεη αλεπξεζεί ην αίηην

Γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ νμέσλ ςπρσζηθψλ επεηζνδίσλ πνπ νθείινληαη ζηελ ππεξθνξηηδνιαηκία. Μεξηθέο θνξέο ε αληηδξαζηηθή αχμεζε ηεο ACTH κπνξεί λα ππεξθάκςεη ηελ αλαζηαιηηθή δξάζε ησλ θαξκάθσλ θαη λα παξαηεξεζεί επηκνλή ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο. ε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο απαηηείηαη ζπλδπαζκφο ησλ παξαπάλσ θαξκάθσλ, ν νπνίνο πξνζθέξεη πξφζζεην ζεξαπεπηηθφ απνηέιεζκα κε κηθξφηεξεο δφζεηο θαη κε ηαπηφρξνλε κείσζε ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ. Η ζπρλφηεξε θαη πην ζεκαληηθή αλεπηζχκεηε ελέξγεηα απηψλ ησλ θαξκάθσλ είλαη ε ππνθνξηηδνιαηκία, γηα απηφ θαη απαηηείηαη ζπρλφο έιεγρνο ησλ αζζελψλ. Μεηπξαπόλε Η κεηπξαπφλε δξα αλαζηέιινληαο ηε δξάζε ηνπ ελδχκνπ P450c11 θαη κέζσ απηνχ ηε κεηαηξνπή ηεο 11-δενμπθνξηηδφιεο ζε θνξηηδφιε, ζηελ αιπζίδα ηεο ζηεξενεηδνγέλεζεο. Απνηειεί ην πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελν θάξκαθν γηα ηνπο αζζελείο κε CS. Η δξάζε ηεο κεηπξαπφλεο αξρίδεη 2 ψξεο κεηά ηε ρνξήγεζή ηεο, ε νπνία πξέπεη λα πξαγκαηνπνηείηαη 3 θνξέο ηελ εκέξα ιφγσ ηεο κηθξήο δηάξθεηαο δσήο ηνπ θαξκάθνπ. Αξρηθή δφζε είλαη ηα 500 mg/8 ψξεο, κε ηηηινπνίεζή ηεο βάζεη ησλ επηπέδσλ θνξηηδφιεο, θαη κέγηζηε νιηθή εκεξήζηα δφζε ηα 6 gr. Η ζπλεζέζηεξε νιηθή εκεξήζηα δφζε ζηνπο αζζελείο κε λφζν Cushing είλαη ηα 2 gr, ελψ ζηνπο αζζελείο κε έθηνπε έθθξηζε ACTH είλαη ηα 4 gr. Η ππνθνξηηδνιαηκία είλαη ε πην ζπρλή αλεπηζχκεηε ελέξγεηα ηεο κεηπξαπφλεο. Δπηπιένλ, ιφγσ αλαζηνιήο ηνπ P450c11 παξαηεξνχληαη απμεκέλα επίπεδα αλδξνγφλσλ θαη δενμπθνξηηθνζηεξφλεο, κε απνηέιεζκα δαζπηξπρηζκφ ζηηο γπλαίθεο, ππέξηαζε θαη θαηαθξάηεζε άιαηνο θαη ζηα δχν θχια. Κεηνθνλαδόιε Η θεηνθνλαδφιε είλαη έλα επξέσο ρνξεγνχκελν αληηκπθεηηαζηθφ θάξκαθν πνπ αλήθεη ζηελ θαηεγνξία ησλ ηκηδαδνιψλ θαη ζε πςειέο δφζεηο πξνθαιεί αλαζηνιή ζχλζεζεο ηεο θνξηηδφιεο. Γξα ηφζν ζηα επηλεθξίδηα φζν θαη ζηελ ππφθπζε. ηα επηλεθξίδηα, ε θεηνθνλαδφιε αλαζηέιιεη ηε κεηαηξνπή ηεο ρνιεζηεξφιεο ζε πξεγλεινλφλε θαη ζε κηθξφηεξν βαζκφ ηε κεηαηξνπή ηεο 11-δενμπθνξηηδφιεο ζε θνξηηδφιε. Δπηπιένλ, απνηειεί έλα πνιχ ηζρπξφ αλαζηνιέα ηνπ P450c17 νδεγψληαο, ζε αληίζεζε κε ηε κεηπξαπφλε, ζε κείσζε ησλ επηπέδσλ ησλ αλδξνγφλσλ. Σαπηφρξνλα θαηαζηέιιεη ηελ έθθξηζε ηεο ACΣΗ επεκβαίλνληαο ζηελ ελεξγνπνίεζε ηεο αδελπιηθήο θπθιάζεο ησλ θνξηηθνηξφπσλ θπηηάξσλ ηεο ππφθπζεο. Η αξρηθή δφζε είλαη 200 mg/8 ψξεο, κε ηηηινπνίεζή ηεο αλάινγα κε ηα επίπεδα ηεο θνξηηδφιεο νξνχ. πλήζσο απαηηνχληαη 400-800 mg εκεξεζίσο γηα λα ξπζκηζηεί ε ππεξθνξηηδνιαηκία, κε κέγηζηε νιηθή εκεξήζηα επηηξεπφκελε δφζε ηα 1.200 mg. Η δξάζε ηεο θεηνθνλαδφιεο εκθαλίδεηαη αξγφηεξα απφ ηελ αληίζηνηρε ηεο κεηπξαπφλεο θαη γηα ην ιφγν απηφ, ε ηηηινπνίεζε πξέπεη λα πξαγκαηνπνηείηαη αλά 2 βδνκάδεο ηνπιάρηζηνλ. Οη αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο ηνπ θαξκάθνπ είλαη αξθεηέο. Δθηφο απφ ηελ πηζαλή ππνθνξηηδνιαηκία, πνπ είλαη πην ζπάληα απφ φ,ηη κε ηε κεηπξαπφλε, ε πην επηθίλδπλε επηπινθή είλαη ε επαηνηνμηθφηεηα. Δίλαη ζρεηηθά ζπάληα θαη ε θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηνπ ήπαηνο επαλέξρεηαη κεηά ηε δηαθνπή ηεο θεηνθνλαδφιεο. Η κείσζε ησλ επηπέδσλ ησλ αλδξνγφλσλ κπνξεί λα πξνθαιέζεη γπλαηθνκαζηία, αληθαλφηεηα θαη κεησκέλε libido ζηνπο άληξεο. Σέινο, κπνξεί λα παξαηεξεζνχλ θεθαιαιγία, λαπηία θαη έκεηνη.

Εηνκηδάηε Η εηνκηδάηε αλήθεη θαη απηή ζηελ θαηεγνξία ησλ ηκηδαδνιψλ θαη απνηειεί έλαλ αλαηζζεηηθφ παξάγνληα. Όηαλ ρξεζηκνπνηείηαη ζε ρακειέο δφζεηο, ηεο ηάμεο ηνπ 0,3 mg/kg/ψξα, κπινθάξεη ηε κεηαηξνπή ηεο 11-δενμπθνξηηδφιεο ζε θνξηηδφιε κέζσ αλαζηνιήο ηεο δξάζεο ηνπ P450c11. Υνξεγείηαη ελδνθιεβίσο ζε πεξηπηψζεηο πνπ είλαη αδχλαηε ε ρξήζε αδξελνιπηηθψλ θαξκάθσλ απφ ην ζηφκα θαη απνθαζηζηά ηα επίπεδα θνξηηδφιεο ζην θπζηνινγηθφ εληφο 10 σξψλ. Μηηνηάλε Η κηηνηάλε ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ επηλεθξηδηαθνχ θαξθηλψκαηνο, αιιά ζε ρακειέο δφζεηο είλαη απνηειεζκαηηθή θαη γηα ηνλ έιεγρν ηεο έθθξηζεο ηεο θνξηηδφιεο ζην CS. Υνξεγείηαη σο ζπκπιεξσκαηηθή αγσγή ζην ζχλδξνκν έθηνπεο έθθξηζεο ACTH θαη ζηε λφζν Cushing πξνθαιψληαο θαξκαθεπηηθή επηλεθξηδεθηνκή. Πξφθεηηαη γηα έλα αδξελνιπηηθφ θάξκαθν, ην νπνίν πξνζιακβάλεηαη ηφζν απφ ην θπζηνινγηθφ φζν θαη απφ ηνλ θαθνήζε επηλεθξηδηαθφ ηζηφ πξνθαιψληαο επηλεθξηδηαθή αηξνθία θαη λέθξσζε. Παξάιιεια, αλαζηέιιεη ην P450c11 θαη ην P450scc κελ επηηξέπνληαο έηζη ηε ζχλζεζε θνξηηδφιεο. Η αξρηθή δφζε έλαξμεο αγσγήο είλαη 0,5 gr/εκέξα ρνξεγνχκελε πξηλ ηελ θαηάθιηζε, κε ζηαδηαθή αχμεζε θαηά 0,5 gr/2εβδνκάδεο ρνξεγνχκελε θαηά ηα γεχκαηα. Η κέγηζηε εκεξήζηα δφζε είλαη ηα 3 gr, ε κηζή εθ ηεο νπνίαο ιακβάλεηαη πξηλ ηελ θαηάθιηζε γηα ηελ απνθπγή λαπηίαο. Η ηηηινπνίεζε ηεο δφζεο πξαγκαηνπνηείηαη κέζσ κέηξεζεο ησλ ζπγθεληξψζεσλ ηνπ θαξκάθνπ ζην αίκα. πλήζσο, νιηθή εκεξήζηα δφζε 1-2 gr είλαη αξθεηή γηα ηε ξχζκηζε ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο. Οη ζπρλφηεξεο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο είλαη ε λαπηία, ε αλνξεμία, ε θφπσζε θαη νη έκεηνη. Δθηφο απφ ππνθνξηηδνιαηκία κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαη αλεπάξθεηα αιαηνθνξηηθνεηδψλ, νπφηε κπνξεί λα απαηηεζεί ζεξαπεία ππνθαηάζηαζεο. Σέινο, ην θάξκαθν κπνξεί λα πξνθαιέζεη ππεξρνιεζηεξνιαηκία ζε κεγάιν βαζκφ, ε νπνία κπνξεί λα αληηκεησπηζηεί κε ηε ρξήζε αληηιηπηδαηκηθψλ θαξκάθσλ, θπξίσο ζηαηηλψλ. Μηθεπξηζηόλε Πξφθεηηαη γηα έλα θάξκαθν ην νπνίν ζε πςειέο δφζεηο απνηειεί έλαλ ηζρπξφ αληαγσληζηή ησλ ππνδνρέσλ ησλ θνξηηθνεηδψλ, κπινθάξνληαο έηζη ηε δξάζε ηεο θνξηηδφιεο. ηνπο αζζελείο κε CS, ιφγσ ηεο ζπγθεθξηκέλεο δξάζεο ηνπ, ηα επίπεδα ηεο ACTH θαη ηεο θνξηηδφιεο απμάλνληαη, νπφηε ε κέηξεζε ησλ επηπέδσλ απηψλ ησλ νξκνλψλ δελ κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί σο δείθηεο ζεξαπεπηηθνχ απνηειέζκαηνο ή πηζαλήο επηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο. Παξάιιεια, κπινθάξεη ηε δξάζε θαη ησλ εμσγελψο ρνξεγνχκελσλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ θαζηζηψληαο δχζθνιε ηελ αληηκεηψπηζε ηεο επηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο, αλ απηή εκθαληζηεί. Αλάινγα ζσκαηνζηαηίλεο Αλάινγα ζσκαηνζηαηίλεο, θαη ζπγθεθξηκέλα ε παζηξενηίδε, ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο λφζνπ Cushing. Σν αλάινγν απηφ πξνζδέλεηαη ζηνπο ππνδνρείο ζσκαηνζηαηίλεο ππνηχπνπ 5, κε ηνπο νπνίνπο εκθαλίδεη πςειή ζπλάθεηα, θαη αλαζηέιιεη ηελ έθθξηζε ηεο ACTH απφ ηα θνξηηθνηξφπα θχηηαξα ηεο ππφθπζεο.

Νφζνο Cushing (Κεθάιαην 2) Δηαζθελνεηδηθή εθηνκή Η δηαζθελνεηδηθή εθηνκή ηνπ ππνθπζηαθνχ αδελψκαηνο απνηειεί ηε ζεξαπεία εθινγήο ηεο λφζνπ Cushing. Όηαλ επηηειείηαη απφ έκπεηξν λεπξνρεηξνπξγφ, πξνζθέξεη ηαρεία θαη καθξάο δηάξθεηαο ζεξαπεία. Αθηηλνζεξαπεία Η αθηηλνζεξαπεία δε ζπζηήλεηαη σο πξψηεο γξακκήο αληηκεηψπηζε ηεο λφζνπ Cushing παξά κφλν ζε αζζελείο πνπ δελ αληαπνθξίζεθαλ ζηε δηαζθελνεηδηθή εθηνκή ηνπ αδελψκαηνο, ζε αζζελείο πνπ αληελδείθλπηαη ε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη ζε αζζελείο κε εγθαηεζηεκέλν ζχλδξνκν Nelson. Ακθνηεξόπιεπξε Επηλεθξηδεθηνκή Η ακθνηεξφπιεπξε επηλεθξηδεθηνκή ζπάληα ελδείθλπηαη σο ηξφπνο αληηκεηψπηζεο ηεο λφζνπ Cushing, παξά κφλν φηαλ φιεο νη άιιεο κέζνδνη έρνπλ απνηχρεη. Μεηά ηελ επέκβαζε είλαη αλαγθαία ε ρνξήγεζε πδξνθνξηηδφλεο θαη θζνξηνυδξνθνξηηδφλεο εθ φξνπ δσήο σο ζεξαπεία ππνθαηάζηαζεο. Δπηλεθξηδηαθά Αίηηα Σα αίηηα πνπ πξνθαινχλ CS θαη πξνέξρνληαη απφ ηα επηλεθξίδηα είλαη αξθεηά. Η αληηκεηψπηζή ηνπο φκσο ζηεξίδεηαη ζηελ ίδηα αξρή, ε νπνία είλαη ε αθαίξεζε ηνπ πάζρνληνο επηλεθξηδίνπ. Αδελώκαηα Επηλεθξηδίσλ Σα εηεξφπιεπξα επηλεθξηδηαθά αδελψκαηα πνπ εθθξίλνπλ θνξηηδφιε αθαηξνχληαη κε επηλεθξηδεθηνκή, κε ην πνζνζηφ ίαζεο λα θζάλεη ην 100%. Η απμεκέλε εκπεηξία ησλ ρεηξνπξγψλ ζηε ιαπαξνζθνπηθή επηλεθξηδεθηνκή θαζψο θαη ε κεησκέλε λνζεξφηεηα θαη δηάξθεηα λνζειείαο πνπ ε ηειεπηαία πξνζθέξεη, ζε ζρέζε κε ηελ αλνηθηή επέκβαζε, ηελ θαζηζηά ζεξαπεία εθινγήο. Μεηά ην ρεηξνπξγείν απαηηείηαη ζεξαπεία ππνθαηάζηαζεο κε πδξνθνξηηδφλε γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα, κέρξη λα αλαιάβεη ην θπζηνινγηθφ αιιά αηξνθηθφ επηλεθξίδην ιφγσ θαηαζηνιήο ηνπ HPA άμνλα. Σν ρξνληθφ απηφ δηάζηεκα δηαξθεί απφ κήλεο έσο θαη ρξφληα. Καξθίλσκα Επηλεθξηδίσλ Σν επηλεθξηδηαθφ θαξθίλσκα έρεη πνιχ θησρή πξφγλσζε, κε ηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο λα θαηαιήγνπλ εληφο δχν εηψλ απφ ηε δηάγλσζε ηεο λφζνπ. Σν είδνο αληηκεηψπηζήο ηνπ εμαξηάηαη απφ ηελ παξνπζία ή κε κεηαζηάζεσλ. Πξσηνπαζήο Κεγρξσζκέλε Οδώδεο Υπεξπιαζία Επηλεθξηδίσλ Θεξαπεία εθινγήο είλαη ε ακθνηεξφπιεπξε επηλεθξηδεθηνκή. Η εηεξφπιεπξε ή ε πθνιηθή επηλεθξηδεθηνκή πξέπεη λα απνθεχγεηαη, θαζψο ζπλνδεχεηαη πάληνηε απφ επαλεκθάληζε ηεο λφζνπ. Πξσηνπαζήο Μαθξννδώδεο Υπεξπιαζία Επηλεθξηδίσλ Καη ζε απηή ηελ πεξίπησζε ε ζεξαπεία εθινγήο είλαη ακθνηεξφπιεπξε επηλεθξηδεθηνκή. ε εηδηθέο πεξηπηψζεηο πνπ ε ππεξθνξηηδνιαηκία νθείιεηαη ζε έθθξαζε παξάδνμσλ

ππνδνρέσλ, ν θαξκαθεπηηθφο απνθιεηζκφο ησλ ππνδνρέσλ απηψλ νδεγεί ζε νκαινπνίεζε ηεο έθθξηζεο θνξηηδφιεο γηα καθξά πεξίνδν. χλδξνκν Έθηνπεο Έθθξηζεο ACTH/CRH Η ζεξαπεία ηνπ ζπλδξφκνπ έθηνπεο έθθξηζεο ACTH/CRH εμαξηάηαη απφ ην αίηην. Αλ ν ππεχζπλνο φγθνο έρεη εληνπηζηεί θαη δελ ππάξρνπλ κεηαζηάζεηο, ε ρεηξνπξγηθή αθαίξεζή ηνπ νδεγεί ζε ίαζε ηνπ CS. Αλάινγα κε ην είδνο ηνπ θαξθίλνπ, ν αζζελήο κπνξεί λα ππνβιεζεί είηε ζε ρεκεηνζεξαπεία, είηε ζε αθηηλνζεξαπεία, είηε ζε ζπλδπαζκφ ηνπο. ε πεξηπηψζεηο κεηαζηαηηθψλ φγθσλ πνπ δελ κπνξνχλ λα αληηκεησπηζηνχλ κε ρεηξνπξγηθή παξέκβαζε, ν έιεγρνο ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο γίλεηαη θαξκαθεπηηθά κε αλαζηνιείο ησλ επηλεθξηδηαθψλ ελδχκσλ. Ίδηα ζηξαηεγηθή αθνινπζείηαη θαη ζε αζζελείο πνπ δελ έρεη αλεπξεζεί ν ππεχζπλνο φγθνο. Η ακθνηεξφπιεπξε επηλεθξηδεθηνκή, είηε ρεηξνπξγηθή είηε θαξκαθεπηηθή κε κηηνηάλε, απνηειεί ηελ έζραηε ιχζε θαη ζπλήζσο εθαξκφδεηαη ζε θαηαζηάζεηο έθηνπεο έθθξηζεο ηεο ACTH/CRH φπνπ δελ αλεπξίζθεηαη ην αίηην. Πξφγλσζε Σν 50% ησλ αζζελψλ κε αζεξάπεπην CS θαηαιήγνπλ εληφο πέληε εηψλ, θπξίσο απφ αγγεηαθέο ή ινηκψδεηο επηπινθέο. Αθφκε θαη αλ ππνβιεζνχλ ζε ζεξαπεία, φκσο, ν θαξδηαγγεηαθφο ηνπο θίλδπλνο παξακέλεη απμεκέλνο γηα πνιιά ρξφληα. Μεηά ηε ζεξαπεία, ε θιηληθή ζεκεηνινγία θαη ζπκπησκαηνινγία ηνπ ζπλδξφκνπ ππνζηξέθεη εληφο ηνπ πξψηνπ έηνπο. Η παρπζαξθία, ε αξηεξηαθή ππέξηαζε θαη ν ζαθραξψδεο δηαβήηεο βειηηψλνληαη, αιιά κπνξεί λα κελ ηαζνχλ εληειψο. Η νζηενπφξσζε βειηηψλεηαη ηαρχηαηα ηα δχν πξψηα έηε αιιά κε πνιχ πην αξγνχο ξπζκνχο ζηε ζπλέρεηα. Η κπνπάζεηα ππνζηξέθεη ηειείσο, ελψ νη γνλαδηθέο δηαηαξαρέο νκαινπνηνχληαη εληφο ησλ πξψησλ έμη κελψλ, κε ηελ πξνυπφζεζε ηεο θπζηνινγηθήο ιεηηνπξγίαο ηεο πξφζζηαο ππφθπζεο. Σα ςπρηαηξηθά ζπκπηψκαηα βειηηψλνληαη, αιιά κπνξεί λα παξακείλεη κία ππνθξχπηνπζα ςπρνπαζνινγία. Σέινο, ε πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ είλαη ζαθψο αηζζεηά βειηησκέλε, αιιά δελ επαλέξρεηαη ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα. Παξαδφμσο, πνιινί αζζελείο κεηά ηε δηφξζσζε ηεο ππεξθνξηηδνιαηκίαο παξαπνληνχληαη γηα επηδείλσζε ηεο θιηληθήο ηνπο εηθφλαο. πκπηψκαηα φπσο αξζξαιγίεο, κπτθή αδπλακία, θαηαβνιή θαη δηαηαξαρέο ζπκπεξηθνξάο απαηηνχλ βδνκάδεο έσο θαη κήλεο λα ππνρσξήζνπλ. Σα ζπκπηψκαηα απηά αληηκεησπίδνληαη εχθνια κε κία παξνδηθή αχμεζε ηεο δφζεο ππνθαηάζηαζεο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ. ΤΠΟΚΛΙΝΙΚΟ ΤΝΓΡΟΜΟ CUSHING Πξφθεηηαη γηα κία λέα ζρεηηθά θιηληθή νληφηεηα ε νπνία ραξαθηεξίδεηαη απφ απηφλνκε έθθξηζε θνξηηδφιεο απφ έλα επηλεθξηδηαθφ αδέλσκα (εηεξφπιεπξν ή ακθνηεξφπιεπξν), ρσξίο ηελ παξνπζία θιηληθήο εηθφλαο CS. Απνηειεί ην πην ζπρλφ εχξεκα κεηαμχ ησλ νξκνλνεθθξηηηθψλ επηλεθξηδηαθψλ ηπραησκάησλ. Η δηάγλσζή ηνπ ζηεξίδεηαη ζηε δνθηκαζία νινλχρηηαο θαηαζηνιήο κε 1 mg δεμακεζαδφλεο, θαηά ηελ νπνία αλεπξίζθνληαη επίπεδα θνξηηδφιεο >1.8 κg/dl. Πνιινί εξεπλεηέο, φκσο, ζεσξνχλ φηη ε δηάγλσζε ηνπ ππνθιηληθνχ ζπλδξφκνπ Cushing πξέπεη λα ζηεξίδεηαη θαη ζε δεχηεξε δνθηκαζία ειέγρνπ ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ HPA άμνλα, ε νπνία λα

είλαη παζνινγηθή. Πην ζπρλά παξαηεξείηαη θαηάξγεζε ηνπ λπρζήκεξνπ ξπζκνχ έθθξηζεο ηεο θνξηηδφιεο, ιφγσ ηεο απηφλνκεο παξαγσγήο ηεο απφ ην αδέλσκα. Η ρξφληα έθζεζε ζηελ πεξίζζεηα ηεο θνξηηδφιεο νδεγεί ζηελ εκθάληζε αληίζηαζεο ζηελ ηλζνπιίλε, επεξεάδεη ηνλ νζηηθφ κεηαβνιηζκφ, πξνθαιψληαο ηειηθά νζηενπφξσζε, θαη πηζαλφηαηα απμάλεη ηνλ θαξδηαγγεηαθφ θίλδπλν. Απαηηνχληαη, φκσο, επηπιένλ κειέηεο πξνθεηκέλνπ λα εμαρζνχλ ζαθή ζπκπεξάζκαηα γηα ηηο επηπηψζεηο ηνπ ππνθιηληθνχ ζπλδξφκνπ Cushing. Η αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ κε ππνθιηληθφ CS είλαη δηθνξνχκελε θαη επεξεάδεηαη απφ πνιινχο παξάγνληεο, φπσο ην κέγεζνο ηνπ αδελψκαηνο, ηελ ειηθία θαη ηε ζπλνζεξφηεηα ηνπ αζζελνχο. Δπίζεο, επεηδή κέρξη ζηηγκήο δελ είλαη γλσζηέο ζε φιε ηελ έθηαζή ηνπο νη επηπινθέο ηνπ ππνθιηληθνχ CS, ζα πξέπεη ε αληηκεηψπηζή ηνπ λα εμαηνκηθεχεηαη. Η επηλεθξηδεθηνκή πξνηείλεηαη σο ιχζε ζε πεξηπηψζεηο λεαξψλ αζζελψλ κε επηδεηλνχκελε αξηεξηαθή ππέξηαζε, εκθάληζε ζαθραξψδε δηαβήηε, δπζιηπηδαηκίαο ή νζηενπφξσζεο θαζψο θαη ζε πεξηπηψζεηο κεγάινπ κεγέζνπο αδελψκαηνο (>4 cm), αλεμάξηεηα απφ ηελ ειηθία ηνπ αζζελνχο. ε φιεο ηηο ππφινηπεο πεξηπηψζεηο ν αζζελήο ηίζεηαη ζε παξαθνινχζεζε, φπσο θαη ζηα ππφινηπα επηλεθξηδηαθά ηπραηψκαηα, αθνχ ε πηζαλφηεηα κεηαηξνπήο ηνπ ππνθιηληθνχ CS ζε θαλνληθφ ζχλδξνκν είλαη πάξα πνιχ κηθξή. ΦΛΟΙΟΔΠΙΝΔΦΡΙΓΙΑΚΗ ΑΝΔΠΑΡΚΔΙΑ Η θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα ρσξίδεηαη ζε δχν θαηεγνξίεο, ηελ πξσηνπαζή θαη ηε δεπηεξνπαζή. Η πξσηνπαζήο νθείιεηαη ζε ιεηηνπξγηθή βιάβε ησλ επηλεθξηδίσλ, ζε αληίζεζε κε ηε δεπηεξνπαζή πνπ νθείιεηαη ζε αλεπάξθεηα ηεο ACTH. Κχξηα δηαθνξά κεηαμχ ησλ δχν εηδψλ αλεπάξθεηαο απνηειεί ε έθθξηζε ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ, ε νπνία θαηαξγείηαη ζηελ πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα, αιιά παξακέλεη ζηε δεπηεξνπαζή, αθνχ ην ζχζηεκα ξελίλεο-αγγεηνηελζίλεο-αιδνζηεξφλεο δελ επεξεάδεηαη. Αηηηνινγία θαη Δίδε Πξσηνπαζήο Φινηνεπηλεθξηδηαθή Αλεπάξθεηα (Νφζνο Addison) Πξφθεηηαη γηα κία ζπάληα λφζν κε ζεκαληηθή λνζεξφηεηα θαη ζλεηφηεηα, ε νπνία φκσο αληηκεησπίδεηαη εχθνια, εθφζνλ δηαγλσζηεί. Σα αίηηα πνπ πξνθαινχλ πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα είλαη πνιιαπιά (Πίλαθαο 5.6). Πίλαθαο 5.6 Αίηηα πξσηνπαζνχο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο. Απηνάλνζε θιεγκνλή ησλ επηλεθξηδίσλ Λνηκψμεηο (θπκαηίσζε, ηζηνπιάζκσζε, θξππηνθνθθίσζε, CMV, HIV) Αηκνξξαγία ησλ επηλεθξηδίσλ (δηαηαξαρέο πεθηηθφηεηαο, ζήςε) Δπηλεθξηδηαθέο κεηαζηάζεηο (θαξθίλνο πλεχκνλα, καζηνχ) Γηήζεζε επηλεθξηδίσλ (αηκνρξσκάησζε, ακπινείδσζε) πγγελήο επηλεθξηδηαθή ππνπιαζία Δπηλεθξηδηαθή ιεπθνδπζηξνθία Οηθνγελήο γιπθνθνξηηθνεηδηθή αλεπάξθεηα - χλδξνκν Allgrove Φάξκαθα (θεηνθνλαδφιε, ξηθακπηθίλε, κεηπξαπφλε, κηηνηάλε) (CMV: θπηηαξνκεγαιντόο, HIV: Ιόο ηεο επίθηεηεο αλνζνινγηθήο αλεπάξθεηαο) Η απηνάλνζε θιεγκνλή ησλ επηλεθξηδίσλ, θαηά ηελ νπνία παξαηεξείηαη δηήζεζε ηνπ θινηνχ απφ ιεκθνθχηηαξα, απνηειεί ηελ πην ζπρλή αηηία. ηελ πάζεζε απηή ηα επηλεθξίδηα

είλαη αηξνθηθά, αιιά ν κπειφο ηνπο παξακέλεη αλέπαθνο. Δπίζεο, ηα άηνκα πνπ πάζρνπλ απφ απηνάλνζε λφζν Addison ζπλήζσο εκθαλίδνπλ θαη άιια απηνάλνζα λνζήκαηα, κε πην ζπρλή ηελ απηνάλνζε ζπξενεηδηθή λφζν. Πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ, επίζεο, ινηκψδε αίηηα κε θχξην εθπξφζσπν ηε θπκαηίσζε. Άιια αίηηα απνηεινχλ νη κπθεηηαζηθέο ινηκψμεηο, κε πην ζπρλέο ηελ ηζηνπιάζκσζε θαη ηελ θξππηνθνθθίσζε, θαζψο θαη ε πξνζβνιή ησλ επηλεθξηδίσλ απφ θπηηαξνκεγαινηφ. Δπηπιένλ, ν ηφο ηεο επίθηεηεο αλνζνινγηθήο αλεπάξθεηαο (HIV) έρεη ζρεηηζηεί κε πξνζβνιή επηλεθξηδίσλ. Η ακθνηεξφπιεπξε αηκνξξαγία ησλ επηλεθξηδίσλ, ε νπνία παξαηεξείηαη ζε αζζελείο κε δηαηαξαρέο ηεο πεθηηθφηεηαο ηνπ αίκαηνο ή ζε αζζελείο πνπ βξίζθνληαη ππφ θξίζηκε θαηάζηαζε ζε έδαθνο ηξαχκαηνο ή ινίκσμεο, απνηειεί άιιε κία πηζαλή αηηία θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο. Αηκνξξαγία ησλ επηλεθξηδίσλ, επίζεο, κπνξεί λα παξνπζηαζηεί ζε φινπο ηνπο αζζελείο πνπ βξίζθνληαη ζε ζεπηηθή θαηάζηαζε, αλεμαξηήηνπ αηηηνινγίαο, θαη ηδηαίηεξα ζηα παηδηά. Όηαλ πξνθαιείηαη απφ κεληγγηηηδφθνθθν, πξνθαιεί ην ζχλδξνκν Waterhouse-Friderichsen. ε πνιχ ζπάληεο πεξηπηψζεηο, ε παξνπζία επηλεθξηδηαθψλ κεηαζηάζεσλ ζε αζζελείο κε θαθνήζεηα, ηδίσο απηνχο πνπ πάζρνπλ απφ θαξθίλν πλεχκνλα ή καζηνχ, κπνξεί λα πξνθαιέζεη θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα. Απαηηείηαη, φκσο, πξνζβνιή ηνπ κεγαιχηεξνπ ηκήκαηνο ηνπ επηλεθξηδίνπ απφ ηε κεηάζηαζε πξνθεηκέλνπ λα παξαηεξεζεί αλεπάξθεηα. Δθηφο απφ ηα παξαπάλσ αίηηα, ππάξρνπλ θαη θιεξνλνκηθέο παζήζεηο νη νπνίεο νδεγνχλ ζε πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα. Η ζπγγελήο επηλεθξηδηαθή ππνπιαζία είλαη κία θιεξνλνκηθή αζζέλεηα πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα θαη ππνγνλαδνηξνθηθφ ππνγνλαδηζκφ. Οθείιεηαη ζε κεηαιιάμεηο ηνπ γνληδίνπ DAX1 ή ηνπ γνληδίνπ πνπ θσδηθνπνηεί ην ζηεξνεηδηθφ παξάγνληα 1. Άιιε κία θιεξνλνκηθή λφζνο πνπ πξνθαιεί πξσηνπαζή αλεπάξθεηα είλαη ε επηλεθξηδηαθή ιεπθνδπζηξνθία, ε νπνία ζπλνδεχεηαη απφ απνκπειηλσηηθή λφζν ηνπ ΚΝ. Πξφθεηηαη γηα κία Υ-θπινζχλδεηε αζζέλεηα πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ πςειά επίπεδα ιηπαξψλ νμέσλ πνιχ καθξηάο αιπζίδαο (VLCFA), ε ζπζζψξεπζε ησλ νπνίσλ ζηα επηλεθξίδηα, ζηνλ εγθέθαιν θαζψο θαη άιινπο ηζηνχο είλαη ππεχζπλε γηα ηελ θιηληθή ηεο εηθφλα. Η νηθνγελήο γιπθνθνξηηθνεηδηθή αλεπάξθεηα απνηειεί κία πνιχ ζπάληα θιεξνλνκηθή αζζέλεηα πνπ πξνθαιεί πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα. Κιεξνλνκείηαη κε απηνζσκηθφ ππνιεηπφκελν ηξφπν θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ αδπλακία αληαπφθξηζεο ηνπ θινηνχ ησλ επηλεθξηδίσλ ζηελ ACTH. Υαξαθηεξηζηηθφ απηήο ηεο λφζνπ απνηειεί ε θπζηνινγηθή έθθξηζε θαη ιεηηνπξγία ηεο αιδνζηεξφλεο. Παξαιιαγή απηήο ηεο αζζέλεηαο απνηειεί ην ζχλδξνκν Allgrove, πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ πξσηνπαζή θινηεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα, ιφγσ αληίζηαζεο ηνπ θινηνχ ζηελ ACTH, αραιαζία θαη έιιεηςε δαθξχσλ. Οθείιεηαη ζε κεηαιιάμεηο ηνπ γνληδίνπ AAAS. Σέινο, πξσηνπαζή αλεπάξθεηα πξνθαινχλ πνιινί θαξκαθεπηηθνί παξάγνληεο φπσο ε θεηνθνλαδφιε, ε ξηθακπηθίλε θαζψο θαη αλαζηνιείο ηεο ζηεξνεηδνγέλεζεο φπσο ε κεηπξαπφλε θ.ά.. Γεπηεξνπαζήο Φινηνεπηλεθξηδηαθή Αλεπάξθεηα Απνηειεί ηελ πην ζπρλή κνξθή αλεπάξθεηαο θαη ζην κεγαιχηεξν πνζνζηφ ηεο νθείιεηαη ζε απφηνκε δηαθνπή ηεο εμσγελνχο ρνξεγεζείζαο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο κε γιπθνθνξηηθνεηδή. Άιια αίηηα πνπ πξνθαινχλ δεπηεξνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα είλαη απηά πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ αλεπάξθεηα ηεο ACTH (Κεθάιαην 2).

Λεηηνπξγηθή Φινηνεπηλεθξηδηαθή Αλεπάξθεηα Η ιεηηνπξγηθή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα απνηειεί κία θαηλνχξηα νληφηεηα, ε νπνία παξαηεξείηαη ζε αζζελείο πνπ βξίζθνληαη ζε θξίζηκε θαηάζηαζε θαη νη νπνίνη δελ εκθαλίδνπλ πξνεγνχκελεο δηαηαξαρέο ζηνλ ΗPA άμνλα. Πξφθεηηαη γηα κία παξνδηθή λφζν, πνπ ζπλήζσο παξαηεξείηαη ζηνπο αζζελείο πνπ λνζειεχνληαη ζε κνλάδεο εληαηηθήο ζεξαπείαο, θαη ε δηάγλσζε ηεο νπνίαο παξνπζηάδεη ηδηαίηεξεο δπζθνιίεο. Σα ηειεπηαία ρξφληα πξαγκαηνπνηνχληαη αξθεηέο κειέηεο ζρεηηθά κε ηνλ θαζνξηζκφ ησλ θξηηεξίσλ δηάγλσζεο ηεο λφζνπ θαη ηελ αλάγθε ρνξήγεζεο ζπκπιεξσκαηηθήο αγσγήο κε γιπθνθνξηηθνεηδή ζηνπο αζζελείο πνπ πάζρνπλ, αιιά αθφκε δελ έρνπλ εμαρζεί ζαθή ζπκπεξάζκαηα. Κιηληθή Δηθφλα Οη αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα παξνπζηάδνπλ αλεπάξθεηα ηφζν ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ φζν θαη ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ, ζε αληίζεζε κε ηνπο αζζελείο κε δεπηεξνπαζή αλεπάξθεηα ζηνπο νπνίνπο ε έθθξηζε ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ παξακέλεη θπζηνινγηθή. Μία άιιε βαζηθή δηαθνξά κεηαμχ ησλ δχν ηχπσλ ηεο αλεπάξθεηαο απνηειεί ε κειάρξσζε ηνπ δέξκαηνο, ε νπνία παξαηεξείηαη κφλν ζηνπο αζζελείο κε πξσηνπαζή, θαη νθείιεηαη ζηε δηέγεξζε ηνπ ππνδνρέα ηεο κειαλνθνξηίλεο απφ ηα απμεκέλα επίπεδα ηεο ACTH. Δκθαλίδεηαη πην ζπρλά ζηηο πεξηνρέο ηνπ δέξκαηνο πνπ είλαη εθηηζέκελεο ζηνλ ήιην θαζψο θαη ζε απηέο ζηηο νπνίεο αζθείηαη πίεζε. Δθηφο απφ ην δέξκα, κειάρξσζε εκθαλίδνπλ νη βιελλνγφλνη, θαη ζπγθεθξηκέλα ν ζηνκαηηθφο, ν πεξηθνιπηθφο θαη ν πεξηπξσθηηθφο, θαζψο θαη ηα νχια. Σα ππφινηπα ζπκπηψκαηα θαη ζεκεία ηεο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο εμαξηψληαη απφ ηε δηάξθεηα ηεο λφζνπ θαη απφ ην είδνο ηεο. πγθεθξηκέλα, ε έιιεηςε θνξηηδφιεο νδεγεί ζε εκθάληζε αδπλακίαο, θφπσζεο, αλνξεμίαο, λαπηίαο, εκέησλ, ππφηαζεο, ππνλαηξηαηκίαο θαη ππνγιπθαηκίαο. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ε έιιεηςε ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ πξνθαιεί απμεκέλε λεθξηθή επαλαξξφθεζε θαιίνπ θαη απέθθξηζε λαηξίνπ, κε απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε αθπδάησζεο, ππφηαζεο, ππνλαηξηαηκίαο, ππεξθαιηαηκίαο θαη κεηαβνιηθήο νμέσζεο. Δθηφο απφ ηα παξαπάλσ, έλαο αζζελήο κε ρξφληα λφζν Addison ζπλήζσο παξνπζηάδεη νξζνζηαηηθή ππφηαζε, κπτθέο θξάκπεο, αξζξαιγίεο θαη ηδηαίηεξε επηζπκία γηα θαηαλάισζε αιαηηνχ. Μπνξεί επίζεο λα εκθαλίδεη θαη δεθαηηθή ππξεηηθή θίλεζε. Δπηπξφζζεηα, ζηηο γπλαίθεο κε θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα κπνξεί λα παξαηεξεζεί κεησκέλε ηξίρσζε, ηδηαίηεξα ζην εθήβαην θαη ζηηο καζραιηαίεο ρψξεο, ιφγσ ηεο απψιεηαο έθθξηζεο ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ. Κιηληθέο εθδειψζεηο απφ ηελ ςπρηθή ζθαίξα παξαηεξνχληαη θπξίσο ζε αζζελείο κε κεγάιεο δηάξθεηαο αδηάγλσζηε λφζν. ε αληίζεζε κε ηε ρξφληα λφζν Addison, ε νμεία επηλεθξηδηαθή θξίζε απνηειεί κία επείγνπζα θαηάζηαζε ε νπνία ζπλνδεχεηαη απφ έληνλε θιηληθή ζπκπησκαηνινγία θαη απαηηεί επείγνπζα αληηκεηψπηζε (Κεθάιαην 8). Όζνλ αθνξά ηελ θιηληθή εηθφλα ηεο δεπηεξνπαζνχο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο, επξήκαηα φπσο αθπδάησζε, ππφηαζε ή ππνγιπθαηκία ζπλήζσο απνπζηάδνπλ (εθηφο αλ πξφθεηηαη γηα νμεία εκθάληζε ηεο λφζνπ), ελψ δελ παξαηεξείηαη ππεξθαιηαηκία. Αλ ην αίηην ηεο δεπηεξνπαζνχο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο είλαη ε ππνθπζηαθή αλεπάξθεηα, ζπλήζσο παξαηεξνχληαη θαη επξήκαηα ιφγσ ηεο έιιεηςεο ησλ ππφινηπσλ ππνθπζηαθψλ νξκνλψλ.

Γηάγλσζε Σν πξψην βήκα ηεο δηάγλσζεο ηεο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο, φηαλ ππάξρεη θιηληθή ππνςία, είλαη ε βηνρεκηθή επηβεβαίσζή ηεο θαη ζηε ζπλέρεηα ν δηαρσξηζκφο ηεο ζε πξσηνπαζή ή δεπηεξνπαζή. Ο έιεγρνο γηα ηε θπζηνινγηθή έθθξηζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ απφ ην θινηφ ησλ επηλεθξηδίσλ πξαγκαηνπνηείηαη κε ηε δηελέξγεηα ηεο δνθηκαζίαο δηέγεξζεο κε ACTH (synacthen test). Καηά ηε δνθηκαζία απηή, 250 κg ACTH ρνξεγνχληαη ελδνκπτθψο ή ελδνθιεβίσο ζηνλ αζζελή θαη, ζηε ζπλέρεηα, πξνζδηνξίδνληαη ηα επίπεδα θνξηηδφιεο νξνχ 30 θαη 60 ιεπηά κεηά ηελ έγρπζε ηνπ θαξκάθνπ. πγθεληξψζεηο θνξηηδφιεο <18 κg/dl ζέηνπλ ηε δηάγλσζε ηεο αλεπάξθεηαο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ. Η έθθξηζε ηεο αιδνζηεξφλεο απφ ηε ζπεηξνεηδή δψλε ησλ επηλεθξηδίσλ, θαη ε αληίζηνηρε επάξθεηα αιαηνθνξηηθνεηδψλ, ειέγρεηαη κε ηνλ πξνζδηνξηζκφ ηεο ελεξγφηεηαο ξελίλεο πιάζκαηνο (PRA) θαη ηεο αιδνζηεξφλεο. Δπί αλεπάξθεηαο, ηα επίπεδα ηεο αιδνζηεξφλεο είλαη ρακειά ή ζηα θαηψηεξα θπζηνινγηθά φξηα, ζε αληίζεζε κε ηα επίπεδα PRA πνπ είλαη πνιχ απμεκέλα. Αθνχ ηεζεί ε δηάγλσζε ηεο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο, πξέπεη λα πξνζδηνξηζηεί ην είδνο ηεο, δειαδή αλ πξφθεηηαη γηα πξσηνπαζή ή δεπηεξνπαζή. Απηφ επηηπγράλεηαη κε ηε κέηξεζε ησλ επηπέδσλ ACTH πιάζκαηνο. ε πεξηπηψζεηο πξσηνπαζνχο αλεπάξθεηαο ηα επίπεδα ACTH είλαη πνιχ απμεκέλα, ζε αληίζεζε κε ηα αληίζηνηρα ηεο δεπηεξνπαζνχο πνπ βξίζθνληαη ζηα θαηψηεξα θπζηνινγηθά φξηα. Δίλαη ζεκαληηθφ λα ηνληζηεί φηη αζζελείο πνπ αλαξξψλνπλ απφ δεπηεξνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα κπνξεί λα εκθαλίζνπλ θαη απηνί απμεκέλα επίπεδα ACTH, γεγνλφο πνπ κπνξεί λα δεκηνπξγήζεη πξνβιήκαηα φζνλ αθνξά ην δηαρσξηζκφ ηνπ είδνπο ηεο αλεπάξθεηαο. Σέινο, ζε πεξηπηψζεηο πξφζθαηεο εγθαηάζηαζεο δεπηεξνπαζνχο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο, κπνξεί λα παξαηεξεζεί θπζηνινγηθή αληαπφθξηζε ησλ επηλεθξηδίσλ ζην synacthen. ηηο πεξηπηψζεηο απηέο θαη εθφζνλ ππάξρεη θιηληθή ππνςία ππνζαιακηθήο ή ππνθπζηαθήο βιάβεο πνπ λα πξνθαιεί δεπηεξνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα, πξέπεη λα πξαγκαηνπνηείηαη επηβεβαίσζε ηεο αλεπάξθεηαο κέζσ ηεο δνθηκαζίαο ππνγιπθαηκίαο κε ηλζνπιίλε. Αθνχ αλαγλσξηζηεί ην είδνο ηεο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο, πξέπεη λα αλεπξεζεί ην αίηην ην νπνίν ηελ πξνθάιεζε. ε πεξηπηψζεηο πξσηνπαζνχο αλεπάξθεηαο, ε αμνληθή ηνκνγξαθία ησλ επηλεθξηδίσλ δίλεη πνιχ ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηηο πηζαλέο αηηίεο. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ζε πεξηπηψζεηο δεπηεξνπαζνχο αλεπάξθεηαο, νη νπνίεο δελ νθείινληαη ζε εμσγελή ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ, αλαγθαίνο είλαη ν έιεγρνο ηνπ ππνζαιακν-ππνθπζηαθνχ άμνλα κε καγλεηηθή ηνκνγξαθία. Θεξαπεία Η ζεξαπεία ηεο θινηνεπηλεθξηδηαθήο αλεπάξθεηαο εμαξηάηαη απφ ην είδνο ηεο θαη απφ ηε δηάξθεηά ηεο. Η νμεία θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα απαηηεί πνιππαξαγνληηθή αληηκεηψπηζε πνπ πεξηιακβάλεη ηε ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ, ηελ απνθαηάζηαζε ηεο ππννγθαηκίαο, ηε δηφξζσζε ησλ ειεθηξνιπηηθψλ δηαηαξαρψλ θ.ά. (Κεθάιαην 8). Η απνθαηάζηαζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ ηφζν ζηνπο αζζελείο κε πξσηνπαζή φζν θαη ζε απηνχο κε δεπηεξνπαζή αλεπάξθεηα έρεη σο ζηφρν ηελ ππνθαηάζηαζε ηεο θπζηνινγηθήο έθθξηζεο ηεο αλζξψπηλεο θνξηηδφιεο. πλήζσο απαηηείηαη δφζε πδξνθνξηηδφλεο 15-25 mg/εκέξα, δηαηξεκέλε ζε 2 ή 3 δφζεηο, κε ηε κέγηζηε δφζε λα ρνξεγείηαη ην πξσί θαηά ηελ αθχπληζε θαη ηε κηθξφηεξε ζηηο 5-6 κκ.

Η αληαπφθξηζε ζηε ζεξαπεία κε γιπθνθνξηηθνεηδή θπξίσο ειέγρεηαη κε θιηληθά ζεκεία φπσο ην βάξνο, ε φξεμε θαη ε αίζζεζε επεμίαο. Σα ηειεπηαία ρξφληα, ε ρξήζε επίζεο ησλ εκεξήζησλ θακπχισλ θνξηηδφιεο πιάζκαηνο (πνιιαπιέο κεηξήζεηο ησλ επηπέδσλ θνξηηδφιεο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εκέξαο) ρξεζηκνπνηείηαη απφ πνιινχο γηαηξνχο σο κέζνδνο ειέγρνπ ηεο αληαπφθξηζεο ζηε ζεξαπεία. ηνπο αζζελείο κε πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα απαηηείηαη θαη ππνθαηάζηαζε ηεο αλεπαξθνχο έθθξηζεο ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ, πνπ επηηπγράλεηαη κε ρνξήγεζε θζνξηνυδξνθνξηηδφλεο ζε δφζε 0,05-0,2 mg/εκέξα, κία θνξά εκεξεζίσο ην πξσί ιφγσ ηνπ κεγάινπ ρξφλνπ εκίζεηαο δσήο ηνπ θαξκάθνπ. Η αληαπφθξηζε ζηε ζεξαπεία ειέγρεηαη κε ηε κέηξεζε ησλ ειεθηξνιπηψλ, ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ζε χπηηα θαη φξζηα ζέζε θαη ηνλ πξνζδηνξηζκφ ησλ επηπέδσλ PRA. Σέινο, νη αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ γιπθνθνξηηθνεηδή πξέπεη λα πξνζαξκφδνπλ ηε δφζε ηνπο ζε θαηαζηάζεηο stress γηα ηελ απνθπγή νμείαο επηλεθξηδηαθήο θξίζεο. Δπίζεο, επί ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ πξέπεη λα θαιχπηνληαη κε απμεκέλεο δφζεηο γιπθνθνξηηθνεηδψλ, πξνθεηκέλνπ λα κπνξνχλ λα αληαπνθξηζνχλ ζην ρεηξνπξγηθφ stress. πγθεθξηκέλα, ρνξεγνχληαη εθάπαμ 100 mg πδξνθνξηηδφλεο ελδνκπτθά ή ελδνθιέβηα πξηλ απφ ην ρεηξνπξγείν θαη ζηε ζπλέρεηα πδξνθνξηηδφλε ζε δφζε 50 κg/6 ψξεο γηα ην πξψην 24σξν κεηά ην ρεηξνπξγείν. Μεηέπεηηα, πξαγκαηνπνηείηαη ζηαδηαθή κείσζε ηεο πδξνθνξηηδφλεο ζηε δφζε ζπληήξεζεο εληφο 5 εκεξψλ απφ ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. ΤΓΓΔΝΗ ΤΠΔΡΠΛΑΙΑ ΔΠΙΝΔΦΡΙΓΙΧΝ Χο ζπγγελήο ππεξπιαζία επηλεθξηδίσλ (ΤΔ) νξίδεηαη ην ζχλνιν ησλ θιεξνλνκηθψλ λνζεκάησλ θαηά ηα νπνία παξαηεξείηαη αλεπάξθεηα ηεο επηλεθξηδηαθήο ζηεξνεηδνγέλεζεο. Σα λνζήκαηα απηά θιεξνλνκνχληαη κε ηνλ απηνζσκηθφ ππνιεηπφκελν ηξφπν θαη νθείινληαη ζε αλεπάξθεηα θάπνηνπ ελδχκνπ ηεο ζηεξνεηδνγέλεζεο, ην είδνο ηνπ νπνίνπ θαζνξίδεη θαη ηελ θιηληθή εηθφλα ηεο λφζνπ. ε φιεο ηηο πεξηπηψζεηο ΤΔ, ε θιηληθή εηθφλα πνηθίιιεη απφ ζνβαξή, φπνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ πιήξε απψιεηα ιεηηνπξγίαο ηνπ ελδχκνπ, έσο ήπηα πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ κεξηθή δηαηήξεζε ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηνπ ελδχκνπ. Αλεπάξθεηα 21-πδξνμπιάζεο Η ΤΔ πνπ νθείιεηαη ζε αλεπάξθεηα ηνπ P450c21 απνηειεί ηελ πην ζπρλή κνξθή. Η αλεπάξθεηα ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ ελδχκνπ νδεγεί ζε κεησκέλε κεηαηξνπή ηεο 17-OHP ζε 11- δενμπθνξηηδφιε θαη ηειηθά ζε κεησκέλε ζχλζεζε θνξηηδφιεο. Αληηδξαζηηθά, παξαηεξείηαη ππεξέθθξηζε ηεο ACTH ιφγσ ηεο ππνθνξηηδνιαηκίαο, κε ηειηθφ απνηειέζκα ηελ εκθάληζε ππεξαλδξνγνλαηκίαο ιφγσ ηεο ππεξέθθξηζεο ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ. H ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 ρσξίδεηαη ζε 2 κνξθέο, ηελ θιαζηθή θαη ηε κε θιαζηθή. Η θιαζηθή κνξθή πεξηιακβάλεη 2 είδε, ηελ απιή αξξελνπνηεηηθή ΤΔ θαη ηε ΤΔ κε απψιεηα άιαηνο. ηελ απιή αξξελνπνηεηηθή κνξθή ηα απμεκέλα επίπεδα ηεο ACTH νδεγνχλ ζε ππεξέθθξηζε επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ θαηά ηελ εκβξπτθή δσή θαη ηειηθά ζε αξξελνπνίεζε ησλ ζήιεσλ εκβξχσλ. Η αξξελνπνίεζε νδεγεί ζηελ εκθάληζε ακθίβνισλ έμσ γελλεηηθψλ νξγάλσλ ζηα ζήιεα έκβξπα, ελψ ζηα άξξελα ζπλήζσο δελ πξνθαιεί αιιαγή ηνπ θαηλνηχπνπ εθηφο απφ κία ήπηα κεγέζπλζε ηνπ πένπο θαη κία ήπηα κειάρξσζε. Γηάγλσζε ηεο αξξελνπνηεηηθήο κνξθήο κπνξεί λα πξαγκαηνπνηεζεί θαη θαηά ηελ παηδηθή ειηθία κε ζεκεία

πξψηκεο ήβεο, φπσο απμεκέλε ηξίρσζε εθεβαίνπ ή πξνρσξεκέλε νζηηθή ειηθία ιφγσ ηεο ππεξαλδξνγνλαηκίαο. ηνπο αζζελείο πνπ παξνπζηάδνπλ ΤΔ κε απψιεηα άιαηνο, ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21, ε δηάγλσζε ζπλήζσο πξαγκαηνπνηείηαη ηηο δχν πξψηεο εβδνκάδεο δσήο, αθνχ ηα λενγλά παξνπζηάδνπλ, εθηφο απφ ηα επξήκαηα ηεο αξξελνπνηεηηθήο κνξθήο, θιηληθέο εθδειψζεηο ιφγσ ηεο αλεπάξθεηαο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ. πγθεθξηκέλα, παξνπζηάδνπλ ππφηαζε, αθπδάησζε, κεησκέλε φξεμε, εκέηνπο θαη ππλειία, ελψ ν βηνρεκηθφο ηνπο έιεγρνο αλαδεηθλχεη ππνλαηξηαηκία, ππεξθαιηαηκία θαη κεηαβνιηθή νμέσζε. Δθηφο απφ ηελ θιαζηθή κνξθή ηεο ΤΔ, ππάξρεη θαη ε κε θιαζηθή κνξθή πνπ είλαη πνιχ πην ζπρλή θαη νθείιεηαη ζε ήπηα αλεπάξθεηα ηνπ P450c21. Δκθαλίδεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εθεβείαο ή ζηελ αξρή ηεο ελήιηθεο δσήο, κε επξήκαηα ιφγσ ηεο ππεξαλδξνγνλαηκίαο (δαζπηξηρηζκφο, ακελφξξνηα, απμεκέλε ηξίρσζε εθεβαίνπ θαη καζραιηαίσλ ρσξψλ) ή κε εηθφλα ζπλδξφκνπ πνιπθπζηηθψλ σνζεθψλ. Δπηπιένλ, ζε έλα κηθξφ πνζνζηφ ησλ αζζελψλ απηψλ, παξαηεξείηαη κεησκέλε αληαπφθξηζε ζηε δνθηκαζία δηέγεξζεο κε ACTH, νπφηε κπνξεί λα ζπλππάξρεη θαη κηθξή αλεπάξθεηα έθθξηζεο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ. Γελεηηθή Η ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 θιεξνλνκείηαη κε ηνλ απηνζσκηθφ ππνιεηπφκελν ηξφπν θαη νθείιεηαη ζε νκφδπγεο κεηαιιάμεηο ηνπ γνληδίνπ CYP21A2 πνπ βξίζθεηαη ζην ρξσκφζσκα 6. Σν κεγαιχηεξν πνζνζηφ ησλ αζζελψλ, φκσο, εκθαλίδεη εηεξφδπγε κεηάιιαμε ζην ζπγθεθξηκέλν γνλίδην, κία θαηάζηαζε πνπ νλνκάδεηαη εηεξφδπγε αλεπάξθεηα ηνπ P450c21. Η θιηληθή εηθφλα απηήο ηεο λφζνπ είλαη πνιχ πην ήπηα απφ ηελ νκφδπγε κνξθή ηεο θαη ραξαθηεξίδεηαη κφλν απφ ζεκεία ππεξαλδξνγνλαηκίαο ζηηο ελήιηθεο γπλαίθεο. Γηάγλσζε Η πηζαλή παξνπζία ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 πξέπεη λα δηεξεπλάηαη ζηηο θάησζη πεξηπηψζεηο: 1. ε ζήιεα λενγλά κε ακθίβνια έμσ γελλεηηθά φξγαλα 2. ε άξξελα λενγλά κε θξπςνξρία 3. ε λενγλά πνπ εκθαλίδνπλ ππφηαζε, ππνγιπθαηκία θαη ππνλαηξηαηκία 4. ε αζζελείο κε πξψηκε ήβε θαη ζεκεία αξξελνπνίεζεο ή κε θαηλφηππν ζπλδξφκνπ πνιπθπζηηθψλ σνζεθψλ. Η δηάγλσζε ζηεξίδεηαη ζε δχν βαζηθνχο ηνκείο, ζηελ επηβεβαίσζε ηεο αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 θαη ζηελ αλαγλψξηζε ηεο κνξθήο ηεο. Η κέηξεζε ησλ επηπέδσλ ηεο βαζηθήο 17- OHP απνηειεί ην πξψην βήκα δηάγλσζεο, ε νπνία πξέπεη λα ζπκπιεξψλεηαη κε δνθηκαζία δηέγεξζεο κε ACTH θαη κέηξεζε ησλ επηπέδσλ ηεο 17-OHP κεηά ηε δηέγεξζε. Η δηελέξγεηα ηνπ Synacthen είλαη απαξαίηεηε, γηαηί βνεζά ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε ηεο αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 απφ άιιεο ελδπκηθέο δηαηαξαρέο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ απμεκέλα επίπεδα 17- OHP θαζψο θαη γηα λα ηεζεί δηάγλσζε ζηνπο αζζελείο κε νξηαθά επίπεδα 17-OHP. Δπίπεδα βαζηθήο 17-OHP >10.000 ng/dl ζέηνπλ ηε δηάγλσζε ηεο θιαζηθήο κνξθήο ηεο ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21. Αληίζεηα, επίπεδα <200 ng/dl απνθιείνπλ ηελ θιαζηθή κνξθή αιιά φρη ηε κε θιαζηθή. Δπίπεδα 17-OHP κεηά απφ δηέγεξζε κε synacthen >10.000 ng/dl επηβεβαηψλνπλ ηε δηάγλσζε ηεο θιαζηθήο κνξθήο, ελψ επίπεδα <1.000 ng/dl απνθιείνπλ ηελ ΤΔ. Δλδηάκεζεο ηηκέο 17-OHP (1.000-10.000 ng/dl), κεηά απφ δηέγεξζε, ζέηνπλ ηε δηάγλσζε ηεο κε θιαζηθήο κνξθήο αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 (Γηάγξακκα 5.7).

Γηάγξακκα 5.7 Γηαγλσζηηθφο αιγφξηζκνο ζπγγελνχο ππεξπιαζίαο επηλεθξηδίσλ ιφγσ αλεπάξθεηαο 21-πδξνμπιάζεο. Μεηά ηελ επηβεβαίσζε ηεο δηάγλσζεο απαηηείηαη πιήξεο νξκνλνινγηθφο έιεγρνο ηνπ αζζελνχο θαη πξνζδηνξηζκφο ησλ επηπέδσλ ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ, ηεο αιδνζηεξφλεο, ηεο θνξηηδφιεο θαη ηνπ PRA πξνθεηκέλνπ λα δηαπηζησζεί αλ πξφθεηηαη γηα απιή αξξελνπνηεηηθή κνξθή ηεο λφζνπ ή κε απψιεηα άιαηνο. Απαξαίηεηνο είλαη, επίζεο, θαη ν γνληδηαθφο έιεγρνο ηνπ CYP21A2, πξνθεηκέλνπ λα αλεπξεζεί ε κεηάιιαμε πνπ νδήγεζε ζηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ. Θεξαπεία Η αληηκεηψπηζε ηεο ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 είλαη αξθεηά δχζθνιε θαη δηαθέξεη αλάινγα κε ηελ ειηθία θαη κε ηε κνξθή ηεο λφζνπ. ηελ παηδηθή ειηθία είλαη απαξαίηεηε ε ππνθαηάζηαζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ θαη ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ, κε ηαπηφρξνλε κείσζε ηεο ππεξέθθξηζεο ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ, πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιηζηεί ε θπζηνινγηθή αλάπηπμε ηνπ αζζελνχο. Η ππνζεξαπεία εκπεξηέρεη ηνλ θίλδπλ νμείαο επηλεθξηδηαθήο θξίζεο θαη ππεξέθθξηζεο αλδξνγφλσλ, κε απνηέιεζκα ηε γξήγνξε νζηηθή σξίκαζε θαη ηε κεησκέλε αλάπηπμε ησλ αζζελψλ. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ε ππεξζεξαπεία νδεγεί ζηελ εκθάληζε ηαηξνγελνχο CS θαη φισλ ησλ ζπλεπεηψλ ηνπ. Κιαζηθή κνξθή Η ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ, θαη ζπγθεθξηκέλα πδξνθνξηηδφλεο, απνηειεί ην πξψην βήκα ζεξαπείαο ησλ αζζελψλ κε θιαζηθή κνξθή ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21. Η πδξνθνξηηδφλε πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε δφζε ηθαλή γηα ηελ θαηαζηνιή ηεο 17-OHP θαη γηα ηε δηαηήξεζε ησλ επηπέδσλ ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ ζηα αλψηεξα θπζηνινγηθά γηα ηελ ειηθία ηνπο φξηα. πλήζσο, 10-15 mg/m 2 /εκέξα δηαηξνχκελα ζε 3 δφζεηο είλαη αξθεηά γηα λα θαιχςνπλ ηηο αλάγθεο ησλ αζζελψλ ζε γιπθνθνξηηθνεηδή. Καηά ηε λενγληθή ειηθία, ε δφζε απηή κπνξεί λα θηάζεη ηα 25 mg/m 2 /εκέξα. Ο ηδαληθφο ηξφπνο ρνξήγεζεο ηεο πδξνθνξηηδφλεο, αθνινπζψληαο δειαδή ηνλ θηξθάδην ξπζκφ έθθξηζεο ηεο θνξηηδφιεο (ρνξεγψληαο ηε κεγαιχηεξε δφζε πδξνθνξηηδφλεο ην πξσί) ή

ηνλ αλάζηξνθν ξπζκφ (ρνξεγψληαο δειαδή ηε κεγαιχηεξε δφζε πδξνθνξηηδφλεο ην βξάδπ) δελ έρεη εμαθξηβσζεί πιήξσο θαη γηα απηφ δηαθέξεη κεηαμχ ησλ αζζελψλ. Γιπθνθνξηηθνεηδή καθξάο δξάζεο φπσο ε πξεδληδφλε, ε πξεδληδνιφλε θαη ε δεμακεζαδφλε δελ πξέπεη λα ρνξεγνχληαη πξηλ ηελ νινθιήξσζε ηεο εθεβείαο, δηφηη νδεγνχλ ζε κεησκέλε ζσκαηηθή αλάπηπμε ησλ αζζελψλ. ε παηδηά πνπ πάζρνπλ απφ ΤΔ κε απψιεηα άιαηνο, απαηηείηαη ηαπηφρξνλε ρνξήγεζε θζνξηνυδξνθνξηηδφλεο ζε δφζε 0,05-0,2 mg/εκέξα, κία θνξά εκεξεζίσο, γηα ηελ ππνθαηάζηαζε ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ. Καηά ηε λενγληθή ειηθία, απαηηείηαη θαη ε ρνξήγεζε ππνθαηάζηαησλ λαηξίνπ, θαζψο ε πνζφηεηα λαηξίνπ πνπ παξέρεηαη κε ην κεηξηθφ γάια δελ επαξθεί. ε πεξηπηψζεηο ζήιεσλ εκβξχσλ κε βαξηά κνξθήο αξξελνπνίεζε θαη ακθίβνια έμσ γελλεηηθά φξγαλα, ζπζηήλεηαη ε ρεηξνπξγηθή απνθαηάζηαζή ηνπο απφ έκπεηξνπο ρεηξνπξγνχο θαηά ηελ παηδηθή ειηθία. ηνπο ελήιηθεο αζζελείο θαζψο θαη ζε απηνχο πνπ έρεη νινθιεξσζεί ε αλάπηπμή ηνπο, είλαη δπλαηή ε ρξεζηκνπνίεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ καθξάο δξάζεο (Πίλαθαο 5.7). Παξφια απηά, ζεξαπεία εθινγήο παξακέλεη ε πδξνθνξηηδφλε. Όζνλ αθνξά ηελ απψιεηα άιαηνο, αξθεί ε ρνξήγεζε θζνξηνυδξνθνξηηδφλεο ζηελ ίδηα δφζε κε ηελ αληίζηνηρε ηεο παηδηθήο ειηθίαο. ε πνιχ ζπάληεο πεξηπηψζεηο, κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί σο έζραηε ιχζε ε ακθνηεξφπιεπξε επηλεθξηδεθηνκή, ηδίσο φηαλ ε θαξκαθεπηηθή αγσγή έρεη απνηχρεη ή ζε γπλαίθεο κε ππνγνληκφηεηα. Η αληαπφθξηζε ησλ παηδηψλ κε θιαζηθή κνξθή ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 ειέγρεηαη κέζσ ησλ ξπζκψλ αλάπηπμεο θαη ηεο νζηηθήο ειηθίαο, ζε ζπλδπαζκφ κε νξκνλνινγηθφ έιεγρν πνπ πεξηιακβάλεη ηνλ πξνζδηνξηζκφ ησλ επηπέδσλ 17-OHP, αλδξνζηελεδηφλεο, ηεζηνζηεξφλεο θαζψο θαη PRA ζε απηνχο πνπ πάζρνπλ απφ απψιεηα άιαηνο. ηνπο ελήιηθεο αζζελείο, ε παξαθνινχζεζε ζηεξίδεηαη κφλν ζηε κέηξεζε ησλ παξαπάλσ νξκνλψλ. Σέινο, φινη νη αζζελείο ζα πξέπεη λα εθπαηδεχνληαη ζηελ αλαπξνζαξκνγή ηεο δφζεο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ πνπ ιακβάλνπλ ζε θαηαζηάζεηο stress, ζχκθσλα κε ηηο ίδηεο αξρέο πνπ ηζρχνπλ γηα ηνπο αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ ρξφληα θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα. Πίλαθαο 5.7 Γιπθνθνξηηθνεηδή γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ζπγγελνχο ππεξπιαζίαο επηλεθξηδίσλ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηεο 21-πδξνμπιάζεο ζε ελήιηθεο. Γιπθνθνξηηθνεηδέο Γφζε Τδ ξνθνξηηδφλε 15-25 mg/εκέξα Μεζπιπξεδληδνιφλε 4-6 mg/εκέξα Πξεδληδφλε 5-7.5 mg/εκέξα Γεμακεζαδφλε 0.25-0.75 mg/εκέξα Με θιαζηθή κνξθή ηε κνξθή απηή, ζεξαπεία κε γιπθνθνξηηθνεηδή απαηηείηαη κφλν επί πξψηκεο ήβεο θαη πξψηκεο νζηηθήο σξίκαζεο ή επί αξξελνπνίεζεο ησλ ζήιεσλ αζζελψλ. Αξθεηέο θνξέο ε ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ δελ επαξθεί γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ δαζπηξηρηζκνχ, νπφηε ζπλήζσο απαηηείηαη ε ζπγρνξήγεζε αληηζπιιεπηηθψλ ή αληηαλδξνγφλσλ. Παξφκνηα αγσγή ρξεζηκνπνηείηαη θαη ζηηο ελήιηθεο γπλαίθεο αζζελείο κε δαζπηξηρηζκφ θαη ππνγνληκφηεηα. Αλεπάξθεηα 11β-πδξνμπιάζεο Απνηειεί ηε δεχηεξε πην ζπρλή κνξθή ΤΔ θαη νθείιεηαη ζε κεηαιιάμεηο ηνπ γνληδίνπ CYP11B1, πνπ βξίζθεηαη ζην ρξσκφζσκα 8, κε απνηέιεζκα ηελ πιήξε ή κεξηθή απψιεηα δξάζεο ηνπ P450c11 πνπ είλαη ππεχζπλε γηα ηε κεηαηξνπή ηεο 11-δενμπθνξηηδφιεο ζε

θνξηηδφιε. Όπσο θαη ζηελ αλεπάξθεηα ηεο 21-πδξνμπιάζεο, έηζη θαη ζηελ αληίζηνηρε ηεο 11β-πδξνμπιάζεο έρνπλ πεξηγξαθεί ήπηεο κνξθέο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ κεξηθή απψιεηα ηεο ελδπκηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη νη νπνίεο εκθαλίδνληαη θαηά ηελ εθεβεία ή ζηηο αξρέο ηεο ελήιηθεο δσήο. Η απψιεηα ηνπ ζπζηήκαηνο ηεο παιίλδξνκεο ξχζκηζεο ηεο έθθξηζεο ηεο ACTH απφ ηελ θνξηηδφιε, ιφγσ ηεο κε ζχλζεζεο ηεο ηειεπηαίαο, νδεγεί ζε ππεξέθθξηζε ηεο πξψηεο θαη ηειηθά ζε ππεξπαξαγσγή ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ. Λφγσ απηνχ ηνπ παξφκνηνπ παζνθπζηνινγηθνχ κεραληζκνχ κε ηελ αξξελνπνηεηηθή κνξθή ηεο αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21, ε θιηληθή εηθφλα ηεο αλεπάξθεηαο ηνπ P450c11 είλαη πεξίπνπ ίδηα θαη πεξηιακβάλεη ηελ αξξελνπνίεζε ηνπ εκβξχνπ θαη ηελ εκθάληζε ακθηβφισλ έμσ γελλεηηθψλ νξγάλσλ. Βαζηθή δηαθνξά κεηαμχ ησλ δχν ηχπσλ ΤΔ είλαη φηη ε αλεπάξθεηα ηνπ P450c11 ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ εκθάληζε ππέξηαζεο, πηζαλφηαηα ιφγσ ηεο αιαηνθνξηηθνεηδηθήο δξάζεο ησλ απμεκέλσλ επηπέδσλ ηεο DOC. Η δηάγλσζε ηεο ζπγθεθξηκέλεο κνξθήο ΤΔ ζηεξίδεηαη ζηε κέηξεζε ησλ επηπέδσλ 11- δενμπθνξηηδφιεο κεηά απφ δνθηκαζία δηέγεξζεο κε synacthen, ηα νπνία ζπλήζσο είλαη ηξηπιάζηα απφ ηα αλψηεξα θπζηνινγηθά φξηα γηα ηελ αληίζηνηρε ειηθία. Απμεκέλα ζπλήζσο αλεπξίζθνληαη θαη ηα επίπεδα ηεο βαζηθήο 17-OHP, αλ θαη έρνπλ πεξηγξαθεί πεξηπηψζεηο πνπ είλαη θπζηνινγηθά. Η ζεξαπεία ηεο λφζνπ ζηεξίδεηαη ζηε ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ πξνθεηκέλνπ λα θαηαζηαινχλ ηα επίπεδα ππεξέθθξηζεο ηεο DOC θαη ησλ επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ. πλήζσο απαηηνχληαη δφζεηο κεγαιχηεξεο απφ ηηο αληίζηνηρεο ηεο ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21, ελψ πνιιέο θνξέο είλαη αλαγθαία ε ζπγρνξήγεζε θάπνηνπ αληηππεξηαζηθνχ θαξκαθεπηηθνχ παξάγνληα γηα ηνλ έιεγρν ηεο ππέξηαζεο. Αλεπάξθεηα 3β-πδξνμπζηεξνεηδηθήο δευδξνγνλάζεο Πξφθεηηαη γηα κηα κνξθή ΤΔ θαηά ηελ νπνία επεξεάδεηαη ε έθθξηζε ησλ ζηεξνεηδηθψλ νξκνλψλ ησλ επηλεθξηδίσλ αιιά θαη ησλ γνλάδσλ. Οθείιεηαη ζε κεηαιιάμεηο ηνπ γνληδίνπ HSD3B2 πνπ βξίζθεηαη ζην ρξσκφζσκα 1 θαη ην νπνίν θσδηθνπνηεί ην έλδπκν 3β-HSD2, πνπ δξα θπξίσο ζηα επηλεθξίδηα θαη ζηηο γνλάδεο. Η αλεπάξθεηα ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ ελδχκνπ επεξεάδεη θαη ηηο ηξεηο νδνχο ηεο ζηεξνεηδνγέλεζεο, δειαδή ηελ έθθξηζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ, ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ θαη ησλ ζηεξνεηδψλ ηνπ θχινπ. Η θιηληθή ηεο έθθξαζε πνηθίιεη απφ πνιχ βαξηέο κνξθέο, πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ αλεπάξθεηα γιπθνθνξηηθνεηδψλ θαη αιαηνθνξηηθνεηδψλ, έσο ήπηεο κνξθέο ηεο λφζνπ νη νπνίεο ραξαθηεξίδνληαη απφ δαζπηξηρηζκφ θαη δηαηαξαρέο ηεο εκκήλνπ ξχζεσο. πλεζέζηεξα, ε ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ 3β-HSD2 δηαγηγλψζθεηαη ζηηο αξρέο ηεο παηδηθήο ειηθίαο κε εηθφλα νμείαο επηλεθξηδηαθήο θξίζεο, ελψ απψιεηα άιαηνο παξαηεξείηαη ζην κεγαιχηεξν πνζνζηφ ησλ πεξηπηψζεσλ. Η θιηληθή εηθφλα ησλ έμσ γελλεηηθψλ νξγάλσλ δηαθέξεη αλάινγα κε ην θχιν. ηα άξξελα λενγλά κπνξνχλ λα παξαηεξεζνχλ έμσ γελλεηηθά φξγαλα ζήιενο, αλ θαη ζπλήζσο παξαηεξείηαη ππνζπαδίαο, ελψ έρνπλ πεξηγξαθεί θαη πεξηπηψζεηο θπζηνινγηθψλ έμσ γελλεηηθψλ νξγάλσλ. Αληίζεηα, ζηα ζήιεα έκβξπα ε αλάπηπμε ηνπ γελλεηηθνχ ζπζηήκαηνο είλαη θπζηνινγηθή, αλ θαη κπνξεί λα ππάξμεη ήπηα αξξελνπνίεζε ιφγσ ηεο ππεξέθθξηζεο DHEA θαη DHEAs θαη ηεο πεξηθεξηθήο κεηαηξνπήο ηνπο ζε ηεζηνζηεξφλε. Η δηάγλσζε ζηεξίδεηαη ζηνλ απμεκέλν ιφγν ησλ Γ5 ζηεξνεηδψλ (πξεγλελνιφλε, 17- πδξνμππξεγλελνιφλε θαη DHEA) πξνο ηα Γ4 ζηεξνεηδή (πξνγεζηεξφλε, 17-OHP, αλδξνζηελεδηφλε), ελψ ε ζεξαπεία έγθεηηαη ζηε ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ,

θζνξηνυδξνθνξηηδφλεο (εθφζνλ ππάξρεη αλεπάξθεηα αιαηνθνξηηθνεηδψλ) θαη ζηεξνεηδψλ ηνπ θχινπ. Αλεπάξθεηα 17α-πδξνμπιάζεο Απνηειεί κία πνιχ ζπάληα κνξθή ΤΔ, ε νπνία νθείιεηαη ζε κεηαιιάμεηο ηνπ γνληδίνπ CYP17A1 πνπ βξίζθεηαη ζην ρξσκφζσκα 10. Λφγσ ησλ κεηαιιάμεσλ απηψλ παξαηεξείηαη απψιεηα ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο 17α-πδξνμπιάζεο θαη ηεο 17,20-ιπάζεο, κε απνηέιεζκα ηε κε έθθξηζε θνξηηδφιεο, επηλεθξηδηαθψλ αλδξνγφλσλ θαη ζηεξνεηδψλ ηνπ θχινπ. Λφγσ ηεο κε παξαγσγήο θνξηηδφιεο παξαηεξνχληαη απμεκέλα επίπεδα ACTH, ηα νπνία νδεγνχλ ζε απμεκέλε ζχλζεζε αιαηνθνξηηθνεηδψλ θαη θνξηηθνζηεξφλεο. Η ηειεπηαία έρεη ήπηα γιπθνθνξηηθνεηδηθή δξάζε θαη επεηδή βξίζθεηαη ζε πεξίζζεηα ζηνπο αζζελείο απηνχο, ζπλήζσο δελ παξαηεξείηαη νμεία επηλεθξηδηαθή θξίζε. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ε ππεξέθθξηζε ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ νδεγεί ζε εκθάληζε ζνβαξήο ππνθαιηαηκηθήο ππεξηάζεσο. ηα άξξελα λενγλά, ιφγσ ηεο κε έθθξηζεο ησλ ζηεξνεηδψλ ηνπ θχινπ, παξαηεξείηαη άξξελ ςεπδεξκαθξνδηηηζκφο κε έμσ γελλεηηθά φξγαλα ζήιενο θαη παξνπζία ελδνθνηιηαθψλ φξρεσλ. Γελ παξαηεξνχληαη κήηξα ή ζάιπηγγεο. ηα άηνκα απηά πξέπεη λα πξαγκαηνπνηείηαη αθαίξεζε ησλ ελδνθνηιηαθψλ φξρεσλ θαη λα αλαηξέθνληαη σο ζήιεα. Αληίζεηα, ηα ζήιεα λενγλά ιφγσ ππεξγνλαδνηξνθηθνχ ππνγνλαδηζκνχ δελ παξνπζηάδνπλ δεπηεξνγελή ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θχινπ, ελψ εκθαλίδνπλ πξσηνπαζή ακελφξξνηα. Η δηάγλσζε πξαγκαηνπνηείηαη θαηά ηελ εθεβεία κε ηελ αλεχξεζε απμεκέλσλ επηπέδσλ DOC, πξεγλελνιφλεο θαη πξνγεζηεξφλεο θαη πάληα βάζεη ηεο θιηληθήο εηθφλαο. ηνπο αζζελείο απηνχο είλαη απαξαίηεηε ε ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ θαη νξκνλψλ ηνπ θχινπ. Αλεπάξθεηα StAR-πγγελήο Ληπνεηδήο Δπηλεθξηδηαθή Τπεξπιαζία Απνηειεί ηελ πην ζνβαξή κνξθή ηεο ΤΔ, θαη ηε ζπαληφηεξε, ελψ δελ νθείιεηαη ζε ελδπκηθή δηαηαξαρή αιιά ζε κεηαιιάμεηο ηνπ γνληδίνπ πνπ θσδηθνπνηνχλ ηελ StAR. Η ηειεπηαία είλαη ππεχζπλε γηα ηε κεηαθνξά ηεο ρνιεζηεξφιεο απφ ηελ εμσηεξηθή ζηελ εζσηεξηθή κεκβξάλε ησλ κηηνρνλδξίσλ ησλ ζηεξνεηδηθψλ ηζηψλ θαη ε αλεπάξθεηα απηήο αλαζηέιιεη ηε ζηεξνεηδνγέλεζε. Οη αζζελείο κε απηή ηε δηαηαξαρή εκθαλίδνπλ αλεπάξθεηα φισλ ησλ επηλεθξηδηαθψλ θαη ησλ γνλαδηθψλ ζηεξνεηδηθψλ νξκνλψλ ηνπο. Παξνπζηάδνπλ δηφγθσζε ησλ επηλεθξηδίσλ κε απμεκέλε ελαπφζεζε ιηπηδίσλ, ε νπνία νδεγεί ηειηθά ζε θαηαζηξνθή ησλ επηλεθξηδηαθψλ θπηηάξσλ. Η δηάγλσζε πξαγκαηνπνηείηαη θαηά ηε λενγληθή ειηθία ιφγσ εκθάληζεο επηλεθξηδηαθήο θξίζεο, ελψ ηα άξξελα λενγλά εκθαλίδνπλ ςεπδεξκαθξνδηηηζκφ. Η ζεξαπεία έγθεηηαη ζηε ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ, αιαηνθνξηηθνεηδψλ θαη νξκνλψλ ηνπ θχινπ. ΠΔΡΙΔΙΑ ΑΛΑΣΟΚΟΡΣΙΚΟΔΙΓΧΝ Πνιιά λνζήκαηα ραξαθηεξίδνληαη απφ πεξίζζεηα αιαηνθνξηηθνεηδψλ, κε πην ζπρλφ ηνλ πξσηνπαζή αιδνζηεξνληζκφ. Δθηφο ηνπ ηειεπηαίνπ, πεξίζζεηα αιαηνθνξηηθνεηδψλ παξαηεξείηαη θαη ζε παζήζεηο πνπ εκθαλίδνπλ απμεκέλα επίπεδα DOC ή θνξηηδφιεο. Πξσηνπαζήο Τπεξαιδνζηεξνληζκφο Χο πξσηνπαζήο ππεξαιδνζηεξνληζκφο νξίδεηαη ην ζχλνιν ησλ δηαηαξαρψλ πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ απηφλνκε απμεκέλε παξαγσγή αιδνζηεξφλεο, ε νπνία δελ θαηαζηέι-

ιεηαη χζηεξα απφ θφξηηζε κε λάηξην. Η ππεξέθθξηζε αιδνζηεξφλεο νδεγεί ζε θαηαζηνιή ηεο παξαγσγήο ηεο ξελίλεο, απμεκέλε λεθξηθή επαλαξξφθεζε λαηξίνπ, απμεκέλε απέθθξηζε θαιίνπ θαη ηειηθά ππέξηαζε θαη θαξδηαγγεηαθέο βιάβεο. Αηηηνινγία ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ ησλ πεξηπηψζεσλ, ν πξσηνπαζήο ππεξαιδνζηεξνληζκφο νθείιεηαη ζε ππεξέθθξηζε ηεο αιδνζηεξφλεο απφ έλα επηλεθξηδηαθφ αδέλσκα, εηεξφπιεπξν ή ακθνηεξφπιεπξν. ε κηθξφηεξν πνζνζηφ, κπνξεί λα παξαηεξεζεί ηδηνπαζήο εηεξφπιεπξε ή ακθνηεξφπιεπξε ππεξπιαζία ησλ επηλεθξηδίσλ, ελψ ππάξρνπλ θαη νηθνγελείο κνξθέο πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ πνπ είλαη πάξα πνιχ ζπάληεο. Δμ απηψλ, ηε πην ζπρλή κνξθή απνηειεί ν ππεξαιδνζηεξνληζκφο πνπ θαηαζηέιιεηαη απφ ηα γιπθνθνξηηθνεηδή (GRA). Σέινο, ζε πνιχ ζπάληεο πεξηπηψζεηο, ν ππεξαιδνζηεξνληζκφο κπνξεί λα παξαηεξεζεί θαη ζε θαξθίλσκα ηνπ θινηνχ ησλ επηλεθξηδίσλ πνπ παξάγεη αιδνζηεξφλε. Κιηληθή Δηθφλα Οη αζζελείο ζπλήζσο πξνζέξρνληαη γηα έιεγρν ζηα πιαίζηα δηεξεχλεζεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο ή επί ζπκπησκάησλ ππνθαιηαηκίαο (θφπσζε, κπτθή αδπλακία, αηνλία, πνιπδηςία, πνιπνπξία, παξαηζζεζίεο). Τπνθαιηαηκία, φκσο, δελ παξαηεξείηαη ζε φινπο ηνπ αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ πξσηνπαζή ππεξαιδνζηεξνληζκφ αιιά ζε πνζνζηφ 60%. Σέινο, δελ αλαγλσξίδνληαη ηδηαίηεξα παζνινγηθά επξήκαηα απφ ηελ θιηληθή εμέηαζή ηνπο. Γηάγλσζε Λφγσ ηεο πνιχ κεγάιεο ζπρλφηεηαο ηεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο ζην γεληθφ πιεζπζκφ, είλαη αδχλαην λα ππνβιεζνχλ φινη νη αζζελείο ζε έιεγρν γηα χπαξμε πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ. Γηα ην ιφγν απηφ, έρνπλ ζεζπηζηεί εηδηθά θξηηήξηα κε βάζε ηα νπνία θαζνξίδνληαη νη νκάδεο ησλ αζζελψλ κε ππέξηαζε πνπ πξέπεη λα ππνβιεζνχλ ζε δηεξεχλεζε (Πίλαθαο 5.8). Πίλαθαο 5.8 Καηεγνξίεο αζζελψλ πνπ πξέπεη λα δηεξεπλψληαη γηα πξσηνπαζή ππεξαιδνζηεξνληζκφ. Αζζελείο κε κέηξηα πξνο ζνβαξή ππέξηαζε (πζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε >160 mmhg-γηαζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε >100 mmhg) Αζζελείο κε ππέξηαζε θαη ππνθαιηαηκία Αζζελείο κε ππέξηαζε θαη ηπραίσκα επηλεθξηδίνπ Αζζελείο κε αλζεθηηθή ππέξηαζε (παξά ηε ρξήζε 3 δηαθνξεηηθψλ αληηππεξηαζηθψλ θαξκαθεπηηθψλ παξαγφλησλ) Σν πξψην βήκα απηήο ηεο δηεξεχλεζεο απνηειεί ν πξνζδηνξηζκφο ηνπ ιφγνπ αιδνζηεξφλεο πξνο PRA (ARR) (Γηάγξακκα 5.8). Ο ιφγνο απηφο απνηειεί ηελ θχξηα κέζνδν αλίρλεπζεο αιιά φρη δηάγλσζεο ηνπ πξσηνπαζνχο αιδνζηεξνληζκνχ. Δπίπεδα ARR>30 απνηεινχλ εχξεκα πηζαλήο χπαξμεο πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ. Ο πξνζδηνξηζκφο ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ ιφγνπ είλαη πνιχ επαίζζεηνο θαη επεξεάδεηαη απφ πάξα πνιινχο παξάγνληεο φπσο ε πξφζιεςε λαηξίνπ θαη ε ψξα ηεο εκέξαο θαηά ηελ νπνία γίλεηαη ε αηκνιεςία. πγθεθξηκέλα, νη αζζελείο πνπ πξφθεηηαη λα ππνβιεζνχλ ζε έιεγρν κε πξνζδηνξηζκφ ηνπ ARR πξέπεη λα ιακβάλνπλ θπζηνινγηθή πνζφηεηα λαηξίνπ κε ηε δηαηξνθή ηνπο, λα έρνπλ θπζηνινγηθά επίπεδα θαιίνπ αίκαηνο (>4 meq/l) θαη ε αηκνιεςία λα πξαγκαηνπνηεζεί θαηά ηηο πξσηλέο ψξεο. Ο αζζελήο ζα πξέπεη λα είλαη μχπληνο γηα ηνπιάρηζηνλ 2 ψξεο θαη θαζηζηφο γηα 5-15 ιεπηά.

Γηάγξακκα 5.8 Γηαγλσζηηθφο Αιγφξηζκνο πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ. Έλα πνιχ ζεκαληηθφ πξφβιεκα ζηνλ πξνζδηνξηζκφ ηνπ ARR είλαη ην γεγνλφο φηη νη πεξηζζφηεξνη αληηππεξηαζηθνί θαξκαθεπηηθνί παξάγνληεο πνπ ιακβάλνπλ νη αζζελείο επεξεάδνπλ ηε κέηξεζή ηνπ (Πίλαθαο 5.9). Γηα ην ιφγν απηφ, ζα πξέπεη λα αλαπξνζαξκφδεηαη ε αγσγή ησλ αζζελψλ κε θάξκαθα ηα νπνία επεξεάδνπλ ειάρηζηα ή θαζφινπ ηνλ ARR θαη ηα νπνία είλαη ε βεξαπακίιε, ε πδξαιαδίλε θαη νη αδξελεξγηθνί απνθιεηζηέο, πξαδνζίλε, δνμαδνζίλε θαη ηεξαδνζίλε. Η κέηξεζε ηνπ ARR πξέπεη λα γίλεηαη ηνπιάρηζηνλ 4 εβδνκάδεο κεηά ηελ αιιαγή ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο ή 6 εβδνκάδεο, εάλ ν αζζελήο ιάκβαλε αλαζηνιέα ησλ αιαηνθνξηηθνεηδηθψλ ππνδνρέσλ. Δθηφο απφ ηνλ απμεκέλν ARR, σο θξηηήξην αλίρλεπζεο ηνπ πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ πξνηείλεηαη απφ πνιινχο εξεπλεηέο θαη ε ηαπηφρξνλε παξνπζία απμεκέλσλ επηπέδσλ αιδνζηεξφλεο (>15 ng/dl). Μέρξη ζηηγκήο φκσο, ε ζπγθεθξηκέλε έλδεημε δελ έρεη γίλεη πιήξσο απνδεθηή απφ φινπο ηνπο ηαηξνχο. Πίλαθαο 5.9 Καηεγνξίεο αληηππεξηαζηθψλ θαξκαθεπηηθψλ παξαγφλησλ πνπ επεξεάδνπλ ηε κέηξεζε ηνπ ARR. Φάξκαθα πνπ απμάλνπλ ηνλ ARR Φάξκαθα πνπ κεηψλνπλ ηνλ ARR β αδξελεξγηθνί απνθιεηζηέο Γηνπξεηηθά α2 αγσληζηέο Αλαζηνιείο κεηαηξεπηηθνχ ελδχκνπ αγγεηνηελζίλεο Με ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλψδε Αλαζηνιείο δηαχισλ αζβεζηίσλ Αλαζηνιείο ξελίλεο Αλαζηνιείο ππνδνρέσλ αγγεηνηελζίλεο (ARR: Λόγνο αιδνζηεξόλεο πξνο ελεξγόηεηα ξελίλεο πιάζκαηνο)

Μεηά ηελ αλίρλεπζε ηνπ πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ, νη αζζελείο πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζε δνθηκαζία επηβεβαίσζεο ηεο δηάγλσζεο. Τπάξρνπλ ηέζζεξηο δηαθνξεηηθέο δνθηκαζίεο επηβεβαίσζεο ή απνθιεηζκνχ ηνπ πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ: Γνθηκαζία θφξηηζεο κε θπζηνινγηθφ νξφ Γνθηκαζία θαηαζηνιήο κε θζνξηνυδξνθνξηηδφλε Γνθηκαζία θαηαζηνιήο κε θαπηνπξίιε Γνθηκαζία θφξηηζεο κε λάηξην απφ ηνπ ζηφκαηνο. Μέρξη ζηηγκήο δελ έρεη απνδεηρηεί πνηα απφ ηηο παξαπάλσ κεζφδνπο απνηειεί ηε δνθηκαζία εθινγήο γηα ηελ επηβεβαίσζε ηνπ πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ. Η πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελε δνθηκαζία είλαη ε δνθηκαζία θφξηηζεο κε θπζηνινγηθφ νξφ. Καηά ηελ ηειεπηαία, πξαγκαηνπνηείηαη έγρπζε 2 ιίηξσλ θπζηνινγηθνχ νξνχ ελδνθιεβίσο ζε δηάξθεηα 4 σξψλ θαη ζηε ζπλέρεηα πξνζδηνξίδνληαη ηα επίπεδα αιδνζηεξφλεο κεηά ηελ έγρπζε. πγθεληξψζεηο αιδνζηεξφλεο <5 ng/dl απνθιείνπλ ηε δηάγλσζε, ελψ >10 ng/dl ηελ επηβεβαηψλνπλ. Δθφζνλ ν πξσηνπαζήο ππεξαιδνζηεξνληζκφο είλαη δηαγλσζκέλνο, ην επφκελν βήκα δηεξεχλεζεο ζπλίζηαηαη ζηελ αλεχξεζε ηνπ αηηίνπ πνπ ηνλ πξνθάιεζε. Η αμνληθή ηνκνγξαθία ησλ επηλεθξηδίσλ απνηειεί ηελ θχξηα απεηθνληζηηθή κέζνδν, θαζψο παξέρεη ζαθείο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηελ παξνπζία εηεξφπιεπξεο ή ακθνηεξφπιεπξεο λφζνπ. Σα εηεξφπιεπξα επηλεθξηδηαθά αδελψκαηα πνπ εθθξίλνπλ αιδνζηεξφλε, ηα νπνία απνηεινχλ ηελ πην ζπρλή αηηία, ζπλήζσο είλαη <2 cm ζε δηάκεηξν. Πνιχ κηθξά αδελψκαηα κπνξεί κεξηθέο θνξέο λα ραξαθηεξηζηνχλ σο ππεξπιαζία ηνπ επηλεθξηδίνπ ή αληίζεηα πεξηνρέο ππεξπιαζίαο λα ζεσξεζνχλ κηθξναδελψκαηα. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, πεξηπηψζεηο ακθνηεξφπιεπξεο ππεξπιαζίαο κπνξεί λα δηαθχγνπλ ηεο πξνζνρήο ησλ αθηηλνδηαγλσζηψλ ή λα ζεσξεζνχλ θπζηνινγηθά επηλεθξίδηα. ε πεξίπησζε πνπ ν απεηθνληζηηθφο έιεγρνο αλαδείμεη ακθνηεξφπιεπξε λφζν θαη ν αζζελήο επηζπκεί ηε ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ηνπ ππεξαιδνζηεξνληζκνχ, απαηηείηαη ε ηαπηνπνίεζε ηνπ επηλεθξηδίνπ πνπ ππεξεθθξίλεη αιδνζηεξφλε. Απηφ επηηπγράλεηαη κέζσ θαζεηεξηαζκνχ ησλ επηλεθξηδηαθψλ θιεβψλ θαη κέηξεζεο ησλ επηπέδσλ αιδνζηεξφλεο. Πξφθεηηαη γηα κία επεκβαηηθή κέζνδν ε νπνία απαηηεί έκπεηξν πξνζσπηθφ, θαζψο ν θαζεηεξηαζκφο ησλ επηλεθξηδηαθψλ θιεβψλ θαη ηδηαίηεξα ηεο δεμηάο θιέβαο (ιφγσ κηθξνχ κεγέζνπο θαη απεπζείαο εθβνιήο ζηελ θάησ θνίιε θιέβα) είλαη αξθεηά δχζθνινο. Ο θαζεηεξηαζκφο ησλ επηλεθξηδηαθψλ θιεβψλ θαη ν πξνζδηνξηζκφο ηνπ ιφγνπ αιδνζηεξφλεο πξνο θνξηηδφιε πιάζκαηνο, πξηλ θαη κεηά ηε δηέγεξζε κε ACTH, παξέρεη ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ην πνην απφ ηα δχν επηλεθξίδηα ππεξεθθξίλεη αιδνζηεξφλε. Λφγνο αιδνζηεξφλεο πξνο θνξηηδφιε >4 είλαη ζπκβαηφο κε εηεξφπιεπξε λφζν, ελψ <3 κε ακθνηεξφπιεπξε. Σέινο, ζε πεξίπησζε πνπ ν πξσηνπαζήο ππεξαιδνζηεξνληζκφο αληρλεπηεί ζε αζζελείο λεαξήο ειηθίαο (<20 εηψλ) ή κε ζεηηθφ νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ ή εγθεθαιηθνχ επεηζνδίνπ ζε λεαξή ειηθία, είλαη απαξαίηεην λα πξαγκαηνπνηεζεί έιεγρνο γηα πηζαλή χπαξμε νηθνγελνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ. Τπάξρνπλ δχν ηχπνη (I θαη II) νη νπνίνη θιεξνλνκνχληαη κε απηνζσκηθφ επηθξαηέο πξφηππν. Δμ απηψλ, γελεηηθφο έιεγρνο κπνξεί λα πξαγκαηνπνηεζεί κφλν γηα ηνλ ηχπν I. Θεξαπεία Σν είδνο ηεο ζεξαπεπηηθήο αληηκεηψπηζεο ηνπ πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ εμαξηάηαη απφ ην αίηην πνπ ηνλ πξνθαιεί (Γηάγξακκα 5.9). Η ιαπαξνζθνπηθή επηλεθξηδεθηνκή απνηειεί ζεξαπεία εθινγήο ζηνπο αζζελείο κε επηβεβαησκέλε εηεξφπιεπξε λφζν, ηδηαίηεξα κέζσ θαζεηεξηαζκνχ ησλ επηλεθξηδηαθψλ θιεβψλ. Αληίζεηα, ζε πεξηπηψζεηο

ακθνηεξφπιεπξεο λφζνπ ή φηαλ ν αζζελήο δελ επηζπκεί ρεηξνπξγείν, πξνηηκάηαη ε ζπληεξεηηθή θαξκαθεπηηθή πξνζέγγηζε κε ηε ρξήζε αληαγσληζηψλ ηνπ αιαηνθνξηηθνεηδηθνχ ππνδνρέα. Γηάγξακκα 5.9 Αληηκεηψπηζε πξσηνπαζνχο ππεξαιδνζηεξνληζκνχ. Ο ζεκαληηθφηεξνο θαη πην ζπρλά ρξεζηκνπνηεκέλνο αληαγσληζηήο ησλ αιαηνθνξηηθνεηδηθψλ ππνδνρέσλ είλαη ε ζπηξνλνιαθηφλε. Η ηειεπηαία πξνζθέξεη απνηειεζκαηηθή ξχζκηζε ηεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο θαη πξνθχιαμε ησλ ππφινηπσλ νξγάλσλ ζηφρσλ απφ ηελ ππεξέθθξηζε ηεο αιδνζηεξφλεο. πλήζεο δφζε έλαξμεο απνηεινχλ ηα 25 mg κία θνξά εκεξεζίσο, κε κέγηζηε δφζε ηα 100 mg. Δίλαη απαξαίηεην λα ρνξεγείηαη ζε θάζε αζζελή ε κηθξφηεξε δπλαηή δφζε ζπηξνλνιαθηφλεο ε νπνία απαηηείηαη γηα ηε ξχζκηζε ηεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο, πξνθεηκέλνπ λα απνθεχγνληαη φζν ην δπλαηφλ νη αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο ηνπ θαξκάθνπ. Πην ζπρλή εμ απηψλ είλαη ε γπλαηθνκαζηία, ε νπνία νθείιεηαη ζηελ αληηαλδξνγνληθή δξάζε ηεο ζπηξνλνιαθηφλεο. Σα ηειεπηαία ρξφληα ρξεζηκνπνηείηαη έλαο θαηλνχξηνο εθιεθηηθφο αληαγσληζηήο ησλ αιαηνθνξηηθνεηδηθψλ ππνδνρέσλ, ε επιεξελφλε, ε νπνία δελ παξνπζηάδεη κελ ηελ αληηαλδξνγνληθή δξάζε ηεο ζπηξνλνιαθηφλεο, αιιά δελ είλαη ην ίδην ηζρπξή φζν ε ηειεπηαία. Δπηπιένλ, ιφγσ ηεο κηθξήο δηάξθεηαο δσήο ηεο, πξέπεη λα ρνξεγείηαη 2 θνξέο ηελ εκέξα. Αξρηθή δφζε έλαξμεο απνηεινχλ ηα 25 mg δηο εκεξεζίσο.

Αλεμάξηεηα απφ ην είδνο ηνπ αληαγσληζηή ησλ αιαηνθνξηηθνεηδηθψλ ππνδνρέσλ πνπ ζα ρξεζηκνπνηεζεί, πξέπεη λα παξαθνινπζνχληαη ηαθηηθά ηα επίπεδα θαιίνπ αίκαηνο, ιφγσ πηζαλήο εκθάληζεο ππεξθαιηαηκίαο θαη ηδηαίηεξα ζηνπο αζζελείο κε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα ζηαδίνπ 3 ή κεγαιχηεξεο. ηελ πεξίπησζε GRA, θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία εθινγήο απνηειεί ε ρνξήγεζε γιπθνθνξηηθνεηδψλ καθξάο δξάζεο, ζπγθεθξηκέλα δεμακεζαδφλεο ή πξεδληδφλεο, πξνθεηκέλνπ λα πξνθιεζεί θαηαζηνιή ηεο έθθξηζεο ηεο ACTH. Η ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ πξέπεη λα γίλεηαη θαηά ηελ θαηάθιηζε, πξνθεηκέλνπ λα θαηαζηαιζεί ε πξσηλή έθθξηζε ηεο ACTH. πλήζεο δφζε έλαξμεο γη απηνχο ηνπο αζζελείο απνηεινχλ ηα 0.25 mg δεμακεζαδφλεο ή 2.5 mg πξεδληδφλεο. ε πεξίπησζε πνπ ε ρνξήγεζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ δελ επαξθεί γηα ηε ξχζκηζε ηεο αξηεξηαθήο ππέξηαζεο, κπνξεί λα πξνζηεζεί έλαο αληαγσληζηήο ησλ αιαηνθνξηηθνεηδηθψλ ππνδνρέσλ, ζπλεζέζηεξα επιεξελφλεο, ζηελ είδε ιακβάλνπζα αγσγή. Απμεκέλε Έθθξηζε DOC Οη πην ζπρλέο παζήζεηο πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ππεξέθθξηζε DOC είλαη ε ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηεο 11β-πδξνμπιάζεο ή ηεο 17α-πδξνμπιάζεο. ε πην ζπάληεο πεξηπηψζεηο, ππεξέθθξηζε DOC κπνξεί λα παξαηεξεζεί απφ επηλεθξηδηαθνχο φγθνπο, νη νπνίνη είλαη ζπλήζσο κεγάινη ζε κέγεζνο θαη θαθνήζεηο. ε φιεο ηηο παξαπάλσ πεξηπηψζεηο, ηα απμεκέλα επίπεδα DOC θαηαζηέιινπλ ηελ έθθξηζε ξελίλεο θαη αιδνζηεξφλεο. χλδξνκν Φαηλνκεληθήο Πεξίζζεηαο Αιαηνθνξηηθνεηδψλ Πξφθεηηαη γηα έλα ζπάλην ζχλδξνκν ην νπνίν ραξαθηεξίδεηαη απφ θιηληθά επξήκαηα ζπκβαηά κε πεξίζζεηα αιαηνθνξηηθνεηδψλ αιιά ρακειά επίπεδα αιδνζηεξφλεο θαη DOC. Κχξηνο παζνθπζηνινγηθφο κεραληζκφο ηνπ ζπλδξφκνπ είλαη ε κεησκέλε δξαζηηθφηεηα ηνπ ελδχκνπ 11β-HSD2, ην νπνίν ζηνπο λεθξνχο κεηαηξέπεη ηελ θνξηηδφιε ζε αλελεξγή θνξηηδφλε. Λφγσ ηεο αλεπάξθεηαο απηνχ ηνπ ελδχκνπ, ηα επίπεδα θνξηηδφιεο είλαη απμεκέλα θαη δξνπλ πάλσ ζηνλ ππνδνρέα ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ δηεγείξνληάο ηνλ, γεγνλφο πνπ νδεγεί ζηελ εκθάληζε ππέξηαζεο θαη ππνθαιηαηκίαο. Σα αίηηα ηεο κεησκέλεο δξαζηηθφηεηαο ηεο 11β-HSD2 κπνξεί λα είλαη είηε θιεξνλνκηθά, κέζσ απηνζσκηθνχ ππνιεηπφκελνπ κεραληζκνχ, είηε επίθηεηα, χζηεξα απφ ρξφληα θαηαλάισζε νπζηψλ πνπ πεξηέρνπλ γιπθφξηδα. Σν γιπθπξηδηθφ νμχ πνπ πεξηέρεηαη ζηηο νπζίεο απηέο πξνθαιεί ηελ αλαζηνιή ηεο δξάζεο ηεο 11β-HSD2. Μηθηφο Μεραληζκφο Πεξίζζεηαο Αιαηνθνξηηθνεηδψλ Τπάξρνπλ νξηζκέλεο παζήζεηο ζηηο νπνίεο ε πεξίζζεηα ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ νθείιεηαη ζε απμεκέλα επίπεδα ηφζν ηεο DOC φζν θαη ηεο θνξηηδφιεο. Υαξαθηεξηζηηθφ παξάδεηγκα απνηειεί ην ζχλδξνκν αληίζηαζεο ζηα γιπθνθνξηηθνεηδή ην νπνίν, ιφγσ δπζιεηηνπξγίαο ηνπ γιπθνθνξηηθνεηδηθνχ ππνδνρέα ή κεησκέλεο ζπγγέλεηάο ηνπ κε ηελ θνξηηδφιε, ραξαθηεξίδεηαη απφ απμεκέλα επίπεδα θνξηηδφιεο θαη ACTH. Η ππεξέθθξηζε ACTH νδεγεί ζε ηαπηφρξνλε ππεξέθθξηζε ηεο DOC. Η δξάζε ηεο DOC θαη ηεο θνξηηδφιεο ζηνλ αιαηνθνξηηθνεηδηθφ ππνδνρέα είλαη ππεχζπλε γηα ηελ εκθάληζε ππέξηαζεο θαη ππνθαιηαηκίαο. Άιιν παξφκνην παξάδεηγκα απνηειεί ην CS ιφγσ έθηνπεο παξαγσγήο ACTH.

ΑΝΔΠΑΡΚΔΙΑ ΑΛΑΣΟΚΟΡΣΙΚΟΔΙΓΧΝ Μεησκέλε έθθξηζε αιαηνθνξηηθνεηδψλ παξαηεξείηαη πην ζπρλά ζηελ πξσηνπαζή θινηνεπηλεθξηδηαθή αλεπάξθεηα ή ζηε ΤΔ ιφγσ αλεπάξθεηαο ηνπ P450c21 ή ηεο 3β-HSD αιιά θαη ζε πεξηπηψζεηο ζπγγελνχο επηλεθξηδηαθήο ππνπιαζίαο. Παξφια απηά, ππάξρνπλ θαη άιιεο παζήζεηο, αξθεηά ζπάληεο, νη νπνίεο ραξαθηεξίδνληαη απφ αλεπάξθεηα αιαηνθνξηηθνεηδψλ. Αλεπάξθεηα ηεο πλζεηάζεο ηεο Αιδνζηεξφλεο Η ζπλζεηάζε ηεο αιδνζηεξφλεο είλαη ην θχξην έλδπκν ην νπνίν θαηαιχεη ηα ηξία ηειεπηαία βήκαηα ηεο ζχλζεζεο ηεο αιδνζηεξφλεο ζηε ζπεηξνεηδή δψλε ησλ επηλεθξηδίσλ. Μεηαιιάμεηο ηνπ γνληδίνπ CYP11B2 νδεγνχλ ζε αλεπάξθεηα ηνπ ελδχκνπ θαη θιεξνλνκνχληαη κε απηνζσκηθφ ππνιεηπφκελν ηξφπν. Τπάξρνπλ δχν ηχπνη αλεπάξθεηαο ηνπ P450aldo. ηε ηχπνπ I παξαηεξνχληαη ρακειά ή θπζηνινγηθά επίπεδα ηεο 18-πδξνμπθνξηηθνζηεξφλεο αιιά κε αληρλεχζηκα επίπεδα αιδνζηεξφλεο, ελψ ε ηχπνπ II ραξαθηεξίδεηαη απφ πςειά επίπεδα 18-πδξνμπθνξηηθνζηεξφλεο αιιά ρακειά ή θπζηνινγηθά επίπεδα αιδνζηεξφλεο. Γελ έρεη γίλεη πιήξσο θαηαλνεηφο ν κεραληζκφο πνπ νδεγεί ζηελ εκθάληζε ηνπ δηαθνξεηηθνχ βηνρεκηθνχ πξνθίι ησλ δχν απηψλ ηχπσλ, θαζψο ε κεηάιιαμε είλαη ε ίδηα. Η δηάγλσζε ζπλήζσο πξαγκαηνπνηείηαη θαηά ηε λενγληθή ειηθία, αθνχ ηα λενγλά εκθαλίδνπλ αθπδάησζε θαη εκέηνπο, ελψ ν εξγαζηεξηαθφο έιεγρνο αλαδεηθλχεη ππνλαηξηαηκία, ππεξθαιηαηκία θαη κεηαβνιηθή νμέσζε. Η δηάγλσζε ζηεξίδεηαη ζηα ρακειά επίπεδα αιδνζηεξφλεο, κε αληίζηνηρα απμεκέλα επίπεδα PRA, ελψ ν ιφγνο ηεο 18- πδξνμπθνξηηθνζηεξφλεο πξνο αιδνζηεξφλε ρξεζηκεχεη ζηελ αλαγλψξηζε ηνπ ηχπνπ ηεο αλεπάξθεηαο. Η ζεξαπεία ζπλίζηαηαη ζηε ρνξήγεζε θζνξηνυδξνθνξηηδφλεο θαη ππνθαηαζηάησλ ηνπ λαηξίνπ. Φεπδνυπναιδνζηεξνληζκφο Ο ςεπδνυπναιδνζηεξνληζκφο είλαη κία ζπάληα θιεξνλνκηθή δηαηαξαρή πνπ νθείιεηαη ζηελ αληίζηαζε ηνπ λεθξηθνχ ζσιελαξίνπ ζηε δξάζε ηεο αιδνζηεξφλεο. Υαξαθηεξίδεηαη απφ αθπδάησζε, ππνλαηξηαηκία, ππεξθαιηαηκία θαη κεηαβνιηθή νμέσζε, επξήκαηα ηα νπνία παξαηεξνχληαη θαηά ηε λενγληθή ειηθία. Η λεθξηθή θαη ε επηλεθξηδηαθή ιεηηνπξγία είλαη θπζηνινγηθέο, ελψ πνιχ απμεκέλα είλαη ηα επίπεδα αιδνζηεξφλεο θαη PRA. Τπάξρνπλ ηξεηο ηχπνη ςεπδνυπναιδνζηεξνληζκνχ, κε ηνλ ηχπνπ I λα ρσξίδεηαη ζε δχν κνξθέο: Νεθξηθή κνξθή: θιεξνλνκείηαη κε απηνζσκηθφ επηθξαηέο ηξφπν θαη απνηειεί ηελ πην ήπηα κνξθή ηνπ ηχπνπ I ςεπδνυπναιδνζηεξνληζκνχ. Οθείιεηαη ζε απελεξγνπνηεηηθέο κεηαιιάμεηο ηνπ ππνδνρέα ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ θαη βειηηψλεηαη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο. Γεληθεπκέλε κνξθή: θιεξνλνκείηαη κε ππνιεηπφκελν απηνζσκηθφ ηξφπν θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ αληίζηαζε ηεο δξάζεο ησλ αιαηνθνξηηθνεηδψλ ζηνπο λεθξνχο, ηνπο ζηεινγφλνπο αδέλεο θαη ησλ βιελλνγφλσλ ηνπ θφινπ. Πξφθεηηαη γηα ηελ πην ζνβαξή κνξθή ηεο λφζνπ πνπ δε βειηηψλεηαη κε ηελ ειηθία θαη ε νπνία νθείιεηαη ζε απελεξγνπνηεηηθέο κεηαιιάμεηο ηνπ επηζειηαθνχ δηαχινπ λαηξίνπ. Ο ςεπδνυπναιδνζηεξνληζκφο ηχπνπ I αληηκεησπίδεηαη κε ηε ρνξήγεζε ππνθαηαζηάησλ λαηξίνπ, αθνχ ιφγσ ηεο αληίζηαζεο ζηα αιαηνθνξηηθνεηδή δε δξα ε θζνξηνυδξνθνξηηδφλε. Σα άηνκα κε γεληθεπκέλε κνξθή ζπλήζσο ρξεηάδνληαη πςειέο δφζεηο λαηξίνπ απφ φ,ηη ηα αληίζηνηρα κε ηε λεθξηθή. Πνιχ ζπρλά ρνξεγείηαη πδξνρισξνζεηαδίδε, πξνθεηκέλνπ λα

αληηκεησπηζηεί ε ππεξθαιηαηκία θαη ε ππεξαζβεζηηνπξία πνπ παξαηεξείηαη. Δπίζεο, ε ρξήζε ηεο ηλδνκεζαθίλεο έρεη απνδεηρηεί επσθειήο γηα ηνπο αζζελείο απηνχο, δηφηη κεηψλεη ηελ ππεξαζβεζηηνπξία θαη ηελ απψιεηα άιαηνο, κέζσ ηεο κείσζεο ηνπ ξπζκνχ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο θαη ηεο ειαηησκέλεο δξάζεο ησλ πξνζηαγιαλδηλψλ ζηα λεθξηθά ζσιελάξηα. Ο ςεπδνυπναιδνζηεξνληζκφο ηχπνπ II ή αιιηψο ζχλδξνκν Gordon ραξαθηεξίδεηαη απφ κεηαβνιηθή νμέσζε, ππεξθαιηαηκία θαη ππέξηαζε, κε ηαπηφρξνλε παξνπζία κεησκέλσλ επηπέδσλ αιδνζηεξφλεο θαη PRA. Οθείιεηαη ζε κεηαιιάμεηο ηεο νηθνγέλεηαο ησλ θηλαζψλ ζεξίλεο/ζξενλίλεο (WNK1 θαη WNK4). Σέινο, ν ςεπδνυπναιδνζηεξνληζκφο ηχπνπ IΙΙ είλαη επίθηεηνο θαη φρη θιεξνλνκηθφο θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ παξνδηθή αληίζηαζε ζηα αιαηνθνξηηθνεηδή, ζε αζζελείο κε λεθξηθή λφζν ή ζε αζζελείο κε εθζεζεκαζκέλε απψιεηα λαηξίνπ απφ ην έληεξν ή ην δέξκα. Σν αίηην πνπ νδεγεί ζηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ είλαη άγλσζην, ελψ ζε φινπο ηνπο αζζελείο παξαηεξείηαη κεησκέλνο ξπζκφο λεθξηθήο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο. Τπνξεληληθφο Τπναιδνζηεξνληζκφο Η πάζεζε απηή παξαηεξείηαη ζε αζζελείο κε λεθξηθή λφζν θαηά ηελ νπνία θαηαζηέιιεηαη ε έθθξηζε ηεο ξελίλεο απφ ηελ παξαζπεηξακαηηθή ζπζθεπή. Σν πην ζπρλφ αίηηφ ηεο είλαη ε δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα. Απφ ηνλ εξγαζηεξηαθφ έιεγρν δηαπηζηψλεηαη ππεξθαιηαηκία, κεηαβνιηθή νμέσζε, λεθξηθή δπζιεηηνπξγία θαζψο θαη κεησκέλα επίπεδα αιδνζηεξφλεο θαη ξελίλεο. Οη αζζελείο ζπλήζσο εκθαλίδνπλ θπζηνινγηθά ή ιίγν απμεκέλα επίπεδα αξηεξηαθήο πίεζεο, κπτθή αδπλακία θαη θαξδηαθέο αξξπζκίεο ιφγσ ηεο ππεξθαιηαηκίαο. Η ζεξαπεία ηνπ ππνξεληληθνχ ππναιδνζηεξνληζκνχ ζπλίζηαηαη ζηε ρνξήγεζε θζνξηνυδξνθνξηηδφλεο θαη κεησκέλεο πξφζιεςεο θαιίνπ. Δπί εκθάληζεο ππεξηάζεσο ζπλήζσο ρνξεγείηαη θνπξνζεκίδε. ΦΑΙΟΥΡΧΜΟΚΤΣΣΧΜΑ Σν θαηνρξσκνθχηησκα είλαη έλαο φγθνο πνπ πξνέξρεηαη απφ ηα ρξσκαθηληθά θχηηαξα ηνπ κπεινχ ησλ επηλεθξηδίσλ θαη εθθξίλεη θαηερνιακίλεο. Απφ ηελ άιιε πιεπξά, σο παξαγαγγιίσκα νξίδεηαη ν φγθνο πνπ πξνέξρεηαη απφ ηα εμσεπηλεθξηδηαθά ρξσκαθηληθά θχηηαξα ησλ παξαζπνλδπιηθψλ ζπκπαζεηηθψλ γαγγιίσλ ηνπ ζψξαθα, ηεο θνηιηάο θαη ηεο ππέινπ θαζψο θαη απφ ηα παξαζπκπαζεηηθά γάγγιηα ηνπ ηεο πεξηνρήο ηνπ ηξαρήινπ θαη ηεο βάζεο ηνπ θξαλίνπ, ηα νπνία ζε αληίζεζε κε ηα πξνεγνχκελα δελ εθθξίλνπλ θαηερνιακίλεο. Σα θαηνρξσκνθπηηψκαηα-παξαγαγγιηψκαηα είλαη ζπάληεο λνζνινγηθέο νληφηεηεο νη νπνίεο ζπλήζσο παξαηεξνχληαη ζηα πιαίζηα θιεξνλνκηθψλ γελεηηθψλ ζπλδξφκσλ, φπσο ην ζχλδξνκν πνιιαπιήο ελδνθξηληθήο λενπιαζίαο ηχπνπ 2 (ΜΔΝ 2) θαη ην ζχκπιεγκα Carney- Stratakis. Κιηληθή Δηθφλα Οη θιηληθέο εθδειψζεηο ηνπ θαηνρξσκνθπηηψκαηνο πνηθίιινπλ κεηαμχ ησλ δηάθνξσλ αζζελψλ. Οη πεξηζζφηεξνη αζζελείο παξνπζηάδνπλ παξνμπζκηθά επεηζφδηα ζπκπησκάησλ, ελψ ζε έλα πνιχ κηθξφ πνζνζηφ κπνξεί λα κελ παξαηεξεζνχλ θαζφινπ ζπκπηψκαηα θαη ην θαηνρξσκνθχηησκα λα αλεπξεζεί ηπραία ζε απεηθνληζηηθφ έιεγρν ηεο θνηιηαθήο ρψξαο πνπ γίλεηαη γηα θάπνηνλ άιιν ιφγν. Καηά ηε δηάξθεηα κίαο παξνμπζκηθήο θξίζεο παξαηεξείηαη απμεκέλε θαξδηαθή ιεηηνπξγία θαη αίζζεκα παικψλ, ιφγσ ηεο δηέγεξζεο ησλ β1 αδξελεξγηθψλ ππνδνρέσλ απφ ηηο

θαηερνιακίλεο, θαζψο θαη έληνλε θεθαιαιγία. Δπηπξφζζεηα, παξαηεξείηαη πεξηθεξηθή αγγεηνζχζπαζε πνπ έρεη σο απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε ςπρξψλ θαη πγξψλ άθξσλ, ελψ ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ απμεκέλε θαξδηαθή παξνρή νδεγεί ζε αχμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θαη ηειηθά ζε ππέξηαζε. Έλα άιιν ραξαθηεξηζηηθφ ηεο θξίζεο θαηνρξσκνθπηηψκαηνο είλαη ε μαθληθή εξπζξφηεηα ηνπ πξνζψπνπ θαη ε αληαλαθιαζηηθή εθίδξσζε πνπ παξαηεξείηαη ιφγσ ηεο κεησκέλεο απψιεηαο ζεξκφηεηαο θαη ηνπ απμεκέλνπ κεηαβνιηζκνχ. πλήζσο ζε φιεο ηηο πεξηπηψζεηο νη αζζελείο ραξαθηεξίδνληαη απφ άγρνο, ελψ ζε πεξηζηαηηθά κεγάιεο δηάξθεηαο θξίζεσλ κπνξνχλ λα παξαηεξεζνχλ λαπηία, έκεηνη ή θαη θνηιηαθφ άιγνο. ηνπο αζζελείο πνπ εκθαλίδνπλ ρξφληα ζπκπηψκαηα παξαηεξείηαη δπζαλεμία ζηε δέζηε θαη απψιεηα βάξνπο. Λφγσ ησλ κεγάισλ δηαθπκάλζεσλ ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θαη ηεο αδπλακίαο αγγεηνζχζπαζεο ησλ αζζελψλ θαηά ηελ έγεξζε ζε φξζηα ζέζε παξαηεξνχληαη ζπκπηψκαηα νξζνζηαηηθήο ππφηαζεο, ελψ νη απμήζεηο ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο αθνινπζνχληαη ζπλήζσο απφ επεηζφδηα ππφηαζεο. Πνιχ ζπρλά παξαηεξείηαη αχμεζε ησλ επηπέδσλ γιπθφδεο ιφγσ ηεο γιπθνγνλφιπζεο θαη ηεο κεησκέλεο απειεπζέξσζεο ηλζνπιίλεο. Γηάγλσζε Η δηάγλσζε ηνπ θαηνρξσκνθπηηψκαηνο απαηηεί έληνλε θιηληθή ππνςία θαη πξέπεη λα πξαγκαηνπνηείηαη ηαρέσο, δηφηη ε ζπγθεθξηκέλε λφζνο έρεη απμεκέλε ζλεηφηεηα θαη λνζεξφηεηα (Γηάγξακκα 5.10). Δπίζεο, ε δηάγλσζε ηνπ θαηνρξσκνθπηηψκαηνο ζε έλαλ αζζελή κπνξεί λα ζπκβάιεη ζηελ αλεχξεζε θαη ζεξαπεία θαη άιισλ αζζελψλ, ζε πεξηπηψζεηο νηθνγελψλ ζπλδξφκσλ. Δθηφο απφ ηε ζπκπησκαηνινγία πνπ αλαθέξνπλ νη αζζελείο, ε θιηληθή εμέηαζε κπνξεί λα αλαδείμεη κάδα ζηελ θνηιηά, ε ςειάθεζε ηεο νπνίαο κπνξεί λα νδεγήζεη ζηελ εκθάληζε θξίζεο. Οη αζζελείο ζπλήζσο παξνπζηάδνπλ σρξφηεηα, πγξά θαη ςπρξά άθξα θαζψο θαη έληνλε εθίδξσζε. Υαξαθηεξηζηηθφ εχξεκα απνηειεί ε νξζνζηαηηθή ππφηαζε. Σέινο, πξέπεη λα αλαδεηνχληαη θιηληθά ζεκεία ελδεηθηηθά νηθνγελψλ ζπλδξφκσλ πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ θαηνρξσκνθπηηψκαηα, φπσο ην MEN2, ε λεπξντλσκάησζε ηχπνπ 1 θαη ην ζχλδξνκν Von Hippel-Lindau. Βηνρεκηθφο Έιεγρνο Αθνχ ηεζεί ε ππνςία γηα πηζαλή χπαξμε θαηνρξσκνθπηηψκαηνο, ν αζζελήο πξέπεη λα ππνβιεζεί ζε βηνρεκηθφ έιεγρν πξνθεηκέλνπ λα επηβεβαησζεί ε ζπγθεθξηκέλε δηάγλσζε. Κχξηα εμέηαζε απνηειεί ε κέηξεζε ησλ ειεχζεξσλ κεηαλεθξηλψλ θαη λνξκεηαλεθξηλψλ ηνπ πιάζκαηνο ή νη αληίζηνηρεο θιαζκαηηθά δηαρσξηζκέλεο κνξθέο ησλ νχξσλ. Δίλαη ζεκαληηθφ λα ηνληζηεί φηη νη κεηαλεθξίλεο παξάγνληαη κφλν απφ ηα επηλεθξηδηαθά ρξσκαθηληθά θχηηαξα θαη νη απμεκέλεο ζπγθεληξψζεηο ηνπο απνηεινχλ ραξαθηεξηζηηθφ ησλ θαηνρξσκνθπηησκάησλ. Αληίζεηα, ηα παξαγαγγιηψκαηα ραξαθηεξίδνληαη απφ απμεκέλε έθθξηζε λνξκεηαλεθξηλψλ. Η εθηίκεζε ησλ απνηειεζκάησλ ηνπ βηνρεκηθνχ ειέγρνπ απαηηεί ηδηαίηεξε πξνζνρή θαη πξέπεη λα ζπλππνινγίδεηαη ε θιηληθή εηθφλα ηνπ αζζελνχο, δηφηη ην πνζνζηφ ςεπδψο ζεηηθψλ απνηειεζκάησλ είλαη αξθεηά κεγάιν, αλεμάξηεηα απφ ην αλ ν έιεγρνο γίλεηαη ζην πιάζκα ή ζηα νχξα. Παζνινγηθέο ζεσξνχληαη νη ζπγθεληξψζεηο κεηαλεθξηλψλ ή λνξκεηαλεθξηλψλ, φηαλ είλαη ηνπιάρηζηνλ ηξηπιάζηεο απφ ηα αλψηεξα θπζηνινγηθά ηνπο φξηα. Δπίζεο, ηαπηφρξνλα απμεκέλεο ζπγθεληξψζεηο κεηαλεθξηλψλ θαη λνξκεηαλεθξηλψλ, αθφκε θαη ζε επίπεδα κηθξφηεξα απφ ηελ ηξηπιάζηα ηηκή ησλ αλψηεξσλ θπζηνινγηθψλ ηηκψλ, ζέηνπλ ηε

δηάγλσζε ηνπ θαηνρξσκνθπηηψκαηνο, απνηειεζκάησλ είλαη πνιχ ζπάληα. θαζψο ε πεξίπησζε δχν ςεπδψλ ζεηηθψλ Γηάγξακκα 5.10 Γηαγλσζηηθφο αιγφξηζκνο θαηνρξσκνθπηηψκαηνο. ε πεξίπησζε φκσο νξηαθά ζεηηθψλ απνηειεζκάησλ, πνπ παξαηεξείηαη ζε κεγάιν πνζνζηφ ησλ αζζελψλ πνπ δηεξεπλάηαη γηα ηελ παξνπζία θαηνρξσκνθπηηψκαηνο, ε δηάγλσζε είλαη αξθεηά δχζθνιε. ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ απηψλ ησλ πεξηπηψζεσλ, νη απμεκέλεο ζπγθεληξψζεηο νθείινληαη ζηε κε ηήξεζε ηνπ πξσηνθφιινπ ηεο δεηγκαηνιεςίαο, νπφηε πξέπεη λα επαλαιεθζεί ν βηνρεκηθφο έιεγρνο. Δάλ ηα επίπεδα ησλ κεηαλεθξηλψλ ή ησλ λνξκεηαλεθξηλψλ παξακέλνπλ απμεκέλα, ηφηε ν αζζελήο πξέπεη λα ππνβιεζεί ζε δνθηκαζία θαηαζηνιήο κε θινληδίλε πξνθεηκέλνπ λα ηεζεί ε δηάγλσζε. Η θινληδίλε είλαη έλαο αγσληζηήο ησλ α2-αδξελεξγηθψλ ππνδνρέσλ, ν νπνίνο ππφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο αλαζηέιιεη ηελ έθθξηζε ηεο λνξεπηλεθξίλεο, φρη φκσο ζηνπο αζζελείο κε απηφλνκε έθθξηζε λνξεπηλεθξίλεο ιφγσ θαηνρξσκνθπηηψκαηνο ή παξαγαγγιηψκαηνο. Καηά ηε δνθηκαζία θαηαζηνιήο ρνξεγνχληαη 300 κg θινληδίλεο ζε θαηαθεθιηκέλν αζζελή θαη πξνζδηνξίδνληαη ηα επίπεδα ησλ ειεχζεξσλ λνξκεηαλεθξηλψλ ηξεηο ψξεο κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ. Απμεκέλα επίπεδα λνξκεηαλεθξηλψλ ή κεησκέλα ζε πνζνζηφ <40% ζε ζρέζε κε ηα επίπεδα πξψηεο ιήςεο ηνπ θαξκάθνπ θαζηζηνχλ ηε δνθηκαζία παζνινγηθή. Δίλαη ζεκαληηθφ λα ηνληζηεί φηη ν πξνζδηνξηζκφο ησλ επηπέδσλ ησλ κεηαλεθξηλψλ θαη ησλ λνξκεηαλεθξηλψλ ησλ αζζελψλ χπνπησλ γηα θαηνρξσκνθχηησκα ή παξαγαγγιίσκα πξέπεη λα πξαγκαηνπνηείηαη ζε θαηαζηάζεηο ρσξίο stress θαη ελψ έρνπλ δηαθνπεί φινη νη