ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ Ι.Ν.Μπολέτης Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό» Νοσοκομειακή Οδοντιατρική 8 ο Εξάμηνο 2016, 28-3-2016
Λειτουργίες του Νεφρού 1. Διατήρηση της ομοιόστασης - ρύθμιση όγκου υγρών - ρύθμιση ωσμωτικότητας - ηλεκτρολυτική, oξεοβασική ισορροπία 2. Απέκκριση αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού 3. Παραγωγή ενζύμων, ορμονών - Ρενίνη - Αρτηριακή πίεση - 1,25 διυδροξυ-βιταμίνη-d 3 - Οστικός μεταβολισμός - Ερυθροποιητίνη - Ερυθροποίηση
Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας GFR, Glomerular Filtration Rate, Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης Το άθροισμα του ρυθμού σπειραματικής διήθησης στους λειτουργούντες νεφρώνες Φυσιολογικά: διήθηση ~ 125 ml/min πλάσματος (180L/24h) Ανάλογα με φύλο, ηλικία, BMI, διαιτητικές συνήθειες 120-130 ml/min/1.73 m 2 Δεν υπάρχει γραμμική συσχέτιση μεταξύ απώλειας νεφρικής μάζας &απώλειας νεφρικής λειτουργίας Προσαρμογή του νεφρού αντιρροπιστική υπερλειτουργία / υπερδιήθηση στους εναπομείναντες νεφρώνες Αρχικά σταθερός GFR, ενώ η νόσος μπορεί να εξελίσσεται
Η κρεατινίνη ως δείκτης εκτίμησης του GFR Όχι ιδανικός δείκτης νεφρικής λειτουργίας Έκκριση από σωληνάριο (10-40% ανάλογα με το στάδιο ΧΝΝ) Παραγωγή κρεατινίνης: συσχέτιση με μυϊκή μάζα Μη αξιόπιστος δείκτης σε απώλεια μυϊκής μάζας ηλικία, υποθρεψία, χρόνια νοσήματα, ακρωτηριασμός (!) του GFR παρά την σταθερή scr
Καμπύλη συσχέτισης Cr με GFR: υπερβολή μικρές μεταβολές scr μεγάλες μεταβολές GFR
Ορθή εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Ουρία Κρεατινίνη Προσδιορισμός ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR)
Ορθή εκτίμηση του GFR Απέκκριση κρεατινίνης σε συλλογή ούρων 24ώρου Ραδιοϊσοτοπική μέτρηση: απέκκριση iohexol, DTPA, DMSA Estimated GFR (egfr) βάσει τύπων Cockcroft Gault CrCl: (140- ηλικία) x Σωματικό Βάρος 72 x κρεατινίνη ορού MDRD formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή): Αξιόπιστος σε GFR< 60 ml/min CKD-EPI formula (Cr, ηλικία, φύλο, φυλή) Αξιόπιστος και σε GFR >60 ml/min ( : x 0,85)
OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΟΝΒ
OΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Αιφνίδια μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, που προσδιορίζεται από τις μεταβολές της κρεατινίνης ορού
- Προνεφρική ΟΝΒ Κατάταξη ΟΝΒ ανάλογα με την υποκείμενη διαταραχή Μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς με δομικά και λειτουργικά ανέπαφους νεφρώνες - Παρεγχυματική (νεφρική) ΟΝΒ Συμβάματα που προσβάλλουν - Μικρά αγγεία και σπειράματα - Νεφρικά σωληνάρια - Διάμεσος ιστός - Μετανεφρική (αποφρακτική) ΟΝΒ Κώλυμα στη δίοδο των ούρων
ONΒ Προνεφρική (50-70%) Νεφρική (20-30%) Μετανεφρική (1-10%) ΟΔΝ 10-15% ΟΣΝ (80-85%) ΟΣπΝ (<5%) Ισχαιμία (70-80%) Τοξίνες (20-30%) Αιμοδυναμικά καρδιακά ηπατικά σήψη αιμορραγία Φάρμακα ΜΣΑΦ α-μεα διουρητικά σκιαγραφικά Εξωγενείς αμινογλυκοσίδες ΜΣΑΦ σκιαγραφικά χημειοθεραπευτικά Ενδογενείς αιμοσφαιρίνη μυοσφαιρίνη ουρικό οξύ
Σπειραματικές παθήσεις
Σπειραματικές παθήσεις Σπειραματονεφρίτιδες Παθήσεις του σπειράματος που χαρακτηρίζονται από ενδοσπειραματική φλεγμονή και κυτταρική υπερπλασία, η οποία συνοδεύεται με αιματουρία. Σπειραματοπάθειες Σπειραματικές παθήσεις μη υπερπλαστικές ή σκληρυντικές.
Σπειραματικές παθήσεις Θεραπευτική αντιμετώπιση Αρτηριακή Υπέρταση- Πρωτεϊνουρία Αναστολείς άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης Μη ειδική θεραπεία/αντιπηκτικά (Νεφρωσικό Σύνδρομο) Ειδική θεραπεία/ανοσοκαταστολή
AΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ είναι η μείωση της ανεπιθύμητης ανοσολογικής δραστηριότητας με την αναστολή της εξέλιξης της ανοσοαπάντησης που δεν υποχωρεί εφ εαυτής
Θεραπευτικά μέσα για τις σπειραματικές παθήσεις Γλυκοκορτικοειδή (per os και iv) Kυκλοφωσφαμίδη (per os και iv) Aζαθειοπρίνη Κυκλοσπορίνη (και Tacrolimus) Mycophenolate acid Πλασμαφαίρεση / Aνοσοπροσρόφηση Εξάλειψη των Β λεμφοκυττάρων (mabs) Aναστολείς του συστήματος της αγγειοτενσίνης
ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια
Χρόνια Νεφρική Νόσος / Ορισμός Προοδευτική, μη αναστρέψιμη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, χαρακτηριζόμενη από εξελικτική πορεία 1. Νεφρική βλάβη για 3μήνες, με ή χωρίς GFR - Ιστολογικές βλάβες - Αλβουμινουρία - Ενεργό ίζημα ούρων - Ενδείξεις σωληναριακής βλάβης (ηλεκτρολυτικές & διαταραχές συμπύκνωσης) - Ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο - Μεταμόσχευση νεφρού ή 2. GFR 60 ml/min/1,73 m 2 για 3μήνες GFR: Gromerular Filtration Rate Levey A, Coresh J, Lancet 2011 NKF/KDOQI 2001, KDIGO 2004
Χρόνια νεφρική νόσος / Στάδια ΧΝN ΧΝΑ 1 2 3 4 5 Νεφρική βλάβη Ήπια GFR Μέτρια GFR Σοβαρή GFR Νεφρική ανεπάρκεια Μικροαλβουμινουρία, Πρωτεϊνουρία, Αιματουρία Απεικονιστικές Ιστολογικές βλάβες 90 80 70 60 A.Y., β παθής Υπερπαραθυρεο ειδισμός, Oίδημα GFR (ml/min/1.73 m 2 ) Αναιμία Μεταβολική οξέωση Κ + 50 40 30 20 <15 ή Ουραιμία Εξωνεφρική κάθαρση/ Μεταμόσχευση Proposed NKF-K/DOQI Guidelines. NKF Clinical Nephrology Meetings 2001; Orlando, Fla
ΧΝΝ/ Πρωτοπαθή Αίτια Σακχαρώδης Διαβήτης 44% Αρτηριακή Υπέρταση 28.4% Σπειραματικές παθήσεις 7.9% Αποφρακτικά αίτια Πολυκυστική νόσος 12.9% Άλλα αίτια Άγνωστα αίτια 6.3% United States Renal Data System, Annual Data Report 2012
Κλινικές εκδηλώσεις - Επιπλοκές ΧΝΝ Διαταραχές ύδατος/ηλεκτρολυτών (νατρίου-καλίου) Νυκτουρία,Οίδημα, ΑΥ, υπερκαλιαιμία Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Μεταβολική οξέωση Διαταραχές ερυθροποίησης Αναιμία της ΧΝΝ Καρδιαγγειακή νόσος Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας, Διαστολική δυσλειτουργία, Συμφορητική ΚΑ Διαταραχές στον μεταβολισμό ασβεστίου - φωσφόρου Υπερφωσφαταιμία Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Νεφρική οστεοδυστροφία ΟΥΡΑΙΜΙΑ
Συμπτώματα Ουραιμικού Συνδρόμου Πρώιμα Απώλεια όρεξης Διαταραχή στην αίσθηση γεύσης Έλλειψη ενέργειας Όψιμα Επίμονοι έμετοι Παραισθησίες Κώμα Αδυναμία συγκέντρωσης Κνησμός
Υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας Μέθοδοι υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας GFR <15 ml/min/1.73m 2 BSA Αιμοκάθαρση -Σε ειδικό κέντρο -Κατ οίκον Περιτοναϊκή κάθαρση -Continuous Ambulatory (CAPD) -Continuous Cyclic (CCPD) Μεταμόσχευση Από αποβιώσαντα δότη Από ζώντα δότη -Συγγενή -Μη συγγενή
Αιμοκάθαρση: Διάχυση Μηχάνημα αιμοκάθαρσης
Μόσχευμα αγκύλης-gortex Αγγειακή προσπέλαση (A-V Fistula)
Περιτοναϊκή Κάθαρση Διάλυμα γλυκόζης Περιτοναϊκή κοιλότητα Σάκκος αποχέτευσης
Μεταμόσχευση Νεφρού
Γενικά Προσαρμογή δόσης αντιβιοτικών στη νεφρική λειτουργία Δεν απαιτείται προσαρμογή στη νεφρική λειτουργία Αμοξυκιλλίνη, Κεφαλοσπορίνη, Κλινδαμυκίνη, Μετρονιδαζόλη Περιορισμός χορήγησης ΜΣΑΦ Αποφυγή ΜΣΑΦ σε GFR< 30ml/min Πριν από οδοντριατρική εργασία Γενική αίματος, Έλεγχος πήξης αίματος, Κρεατινίνη ορού Καταγραφή φαρμάκων ασθενούς (αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά) Μέτρηση ΑΠ Προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης αν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας ή μικροβιαιμίας ( π.χ. θεραπεία περιοδοντίτιδας, εξαγωγές) Αμοξυκιλλίνη per os- 2g μία ώρα πριν
Ασθενείς υπό αιμοκάθαρση Λόγω λήψης ηπαρίνης χαμηλού ΜΒ, προτιμάται η διενέργεια οδοντιατρικών πράξεων τις ημέρες εκτός ΑΜΚ Λήπτες νεφρικού μοσχεύματος Οδοντιατρική εκτίμηση πριν τη μεταμόσχευση Θεραπεία πιθανών λοιμώξεων πριν τη μεταμόσχευση Προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης πριν από οποιαδήποτε οδοντιατρική πράξη Αποφυγή επεμβατικών οδοντιατρικών εργασιών το πρώτο 6μηνο της μεταμόσχευσης