Εξωτερικός Έλεγχος Ποιότητας (External Quality Audit) στην Ακτινοθεραπεία στην Ελλάδα Κώστας Ι. Χουρδάκης Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας Θεσσαλονίκη, 13 Απριλίου 2014
Εργαλεία Ποιότητας Διασφάλιση Ποιότητας (QC-QA) Εσωτερικοί Έλεγχοι (Internal Audit) Κλινικοί Έλεγχοι (Clinical Audit) Εξωτερικοί Έλεγχοι Δοσιμετρίας (Dosimetry Audit) Επιθεωρήσεις Αδειοδότησης (Inspection) Επιθεωρήσεις Συστημάτων Διαχείρισης Ποιότητας ( ISO)
Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας (ΕΕΑΕ) Εθνική αρχή αρμόδια για θέματα ακτινοπροστασίας και πυρηνικής ασφάλειας. Αποκεντρωμένη δημόσια υπηρεσία, υπαγόμενη στη Γενική Γραμματεία Έρευνας και Τεχνολογίας (Υπουργείο Παιδείας, Δια βίου Μάθησης και Θρησκευμάτων). Ετησίως και κατά μέσο όρο, η ΕΕΑΕ διενεργεί: περισσότερους από 800 ελέγχους σε εργαστήρια ακτινοβολιών περισσότερους από 2000 ελέγχους σε συστήματα ακτινοβολιών ελέγχους σε 150 μελέτες θωράκισης πριν την εγκατάσταση νέων συστημάτων ακτινοβολίας Εκδίδει: > 1000 πιστοποιητικά καταλληλότητας 170 άδειες βιομηχανικών εφαρμογών 60 άδειες ερευνητικών και εκπαιδευτικών εφαρμογών 150 άδειες εισαγωγής, εξαγωγής και μεταφοράς πηγών ISO 17020, ISO 17025 (ΕΣΥΔ) & ISO 9001 (TUV Hellas)
Η Ακτινοθεραπεία στην Ελλάδα 30 : Νοσοκομεία Κλινικές 3 Linac ή Co60 : 2 δημόσια 2 ιδιωτικά 2 Linac ή Co60 : 8 δημόσια 4 ιδιωτικά 1 Linac ή Co60 : 8 δημόσια 1 ιδιωτικά Mόνο HDR/LDR : 5 ιδιωτικά
Η Ακτινοθεραπεία στην Ελλάδα 4 linacs / 1εκ. πληθυσμού - 250,000 κάτοικοι / Linac 60 photon beams (6 23 MV) 7 Co60 130 electron beams (4-21 MeV) IMRT 5 κέντρα 12 συστήματα Υπάρχει μικρή (?) δυναμική ανάπτυξης νέα κέντρα Υπάρχοντα μη λειτουργούντα : 3 HDR (1 δημ. 2 ιδ.)?
Εξωτερικές Επιθεωρήσεις της ΕΕΑΕ στην Α/Θ-Β/Θ, στην Ελλάδα Στόχοι : Αποτίμηση της ακτινοπροστασίας προσωπικού ασθενών πληθυσμού Αποτίμηση της σωστής & ασφαλούς λειτουργίας συστημάτων Αποτίμηση της ακρίβειας της δοσιμετρίας Αποτίμηση πρακτικών και διαδικασιών Εντοπισμός σφαλμάτων και διερεύνηση - Εισήγηση μέτρων Ομογενοποίηση των μεθόδων δοσιμετρίας σε εθνικό επίπεδο Σύγκριση των αποτελεσμάτων με αυτά ανάλογων μελετών άλλων κρατών.
Εξωτερικοί Έλεγχοι Δοσιμετρίας (Dosimetry Audits) της ΕΕΑΕ Επισκέψεις (on site visits) Ανεξάρτητος εξοπλισμός Βαθμονομημένος στο ΕΒΟΙΑ Πρωτόκολλα ελέγχων & δοσιμετρίας Ελέγχονται ΟΛΑ τα κέντρα & συστήματα Α/Θ & Β/Θ Γύροι (Rounds) 1 ος γύρος : 2002 2006 (MV), 2002 2008 (e MeV & HDR) 2 ος γύρος : 2006-2011 3 ος γύρος : 2011 -...
Εξωτερικοί Έλεγχοι Δοσιμετρίας (Dosimetry Audits) της ΕΕΑΕ 1. ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 2. ΑΠΟΛΥΤΗ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΗ ΔΟΣΙΜΕΤΡΙΑ ΣΤΟ ΝΕΡΟ (Gy/MU, κλπ) 3. ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΠΛΑΝΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 4. ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΥΝΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗΣ 5. ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ & ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΩΝ
1. Ακρίβεια Μηχανικών Παραμέτρων Μέγεθος Πεδίου Ακρίβεια περιστροφής Gantry - collimators Κινήσεις περιστροφή τράπεζας Ακρίβεια ισόκεντρου Ακρίβεια laser
1. Ακρίβεια Μηχανικών Παραμέτρων Μηχανικές κινήσεις, όρια δέσμης, Laser,... Οι αποκλίσεις δ χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: δ < 2 mm 2 < δ < 4 mm δ > 4 mm
1. Ακρίβεια Μηχανικών Παραμέτρων 100,0 90,0 80,0 70,0 235 για Γραμμικούς Επιταχυντές 81 για Co-60 LINAC < 2mm Co-60 <2 mm LINAC 2mm<D<4mm Co-60 2mm<D< 4mm LINAC <4mm > 4 mm Co-60 <4 > 4 mm mm 60,0 50,0 40,0 x 30,0 20,0 10,0 0,0 LIGHT-FIELD DIMENSIONS LIGHT- COLLIMATOR LIGHT- IRRADIATION CROSS-HAIR GANTRY CROSS-HAIR TABLE CROSS-HAIR MECHANICAL COLLIMATOR ISOCENTRE LASER ISOCENTRE
2. Απόλυτη και σχετική Δοσιμετρία Μετρώνται από ΕΕΑΕ TPR 20,10, (for photons), R 50 for electrons percent depth dose, PDD depth at dose maximum, d max κ.α. Δόση στο σημείο αναφοράς, Dw Οι μετρήσεις της ΕΕΑΕ, D M, συγκρίνονται με τις τιμές αναφοράς του τμήματος, D S r = D S /D M και η απόκλιση % relative deviation d r = [(D S /D M ) 1] 100%
2. Απόλυτη και σχετική Δοσιμετρία Σύγκριση Αποδοχή d 3 % αποδεκτή 3% < d < 5% διερεύνηση d 5% ΜΗ αποδεκτή 1 st round 2 nd round 3 rd round d r 3% 79.2% 96.9% 93.5% 3% < d r < 5% 16.7% 3.1% 6.5% d r 5% 3.1% 0.0% 0%
2. Απόλυτη και σχετική Δοσιμετρία Μέση απόκλιση 1 st round 2 nd round 3 rd round 0,10% 0,02% 0,10%
2. Απόλυτη και σχετική Δοσιμετρία
2. Απόλυτη και σχετική Δοσιμετρία Dosimetry Protocols : 1st round 14% 5% 9% 10% 33% 29% IAEA TRS 398 AAPM TG-21 AAPM TG-51 DIN 6800/2 IAEA-TRS 278 DECAY CORRECTION Dosimetry Protocols : 2nd round 5% IAEA TRS 398 AAPM TG-21 AAPM TG-51 DIN 6800/2 IAEA-TRS 278 95% DECAY CORRECTION
3. Έλεγχος αποτελεσμάτων του Συστήματος Σχεδιασμού Πλάνων (TPS) Διάφορες τυχαίες (κλινικές) συνθήκες ακτινοβόλησης (π.χ. 18 MV, πεδίο 12 x 7, βάθος 8.5 cm, SAD/SSD τεχνική, Wedge 45 o,κλπ) Με το TPS υπολογίζονται τα MU ώστε να δίνεται στο προκαθορισμένο σημείο δόση Gy (1Gy). Αναπαράγεται η συνθήκη ακτινοβόλησης & MU στο ομοίωμα νερού. Μετράται η δόση. Συγκρίνεται η μέτρηση με τη δόση αναφοράς (1 Gy)& Το testγίνεται για πολλά & διαφορετικές συνθήκες (> 15)
3. Έλεγχος αποτελεσμάτων του Συστήματος Σχεδιασμού Πλάνων (TPS) data > 2011 d 3 % αποδεκτή 3% < d < 5% διερεύνηση d 5% ΜΗ αποδεκτή
4. Έλεγχος συνολικής διαδικασίας ακτινοθεραπείας Προσομοιάζονται όλα τα στάδια Α/Θ : CT scan εξομοίωση Σχεδιασμός Πλάνού Θεραπείας TPS Ακτινοβόληση Ακολουθούνται οι διαδικασίες του τμήματος. Όλα τα στάδια γίνονται από το προσωπικό του τμήματος
Προετοιμασία Σήμανση (bee-bees) ενός υποθετικού αρχικού (ανατομικού) ισόκεντρου (ISO)
CT scan Μεταφορά εικόνων στο TPS
Εύρεση ΙΣΟΚΕΝΤΡΟΥ θεραπείας : Εξομοίωση θεραπείας - TPS Μετατόπιση από Αρχικό ISO (ανατομικό) στο ISO θεραπείας (κέντρο ομοιώματος) Απόκλιση ΙSO θεραπείας από το πραγματικό κέντρο ομοιώματος d 2 mm
Σχεδιασμός πλάνου θεραπείας Υπολογισμός MU ώστε : η συνολική δόση στο ισόκεντρο (από όλα τα πεδία) 2 Gy ΚΥΒΟΣ :Τεχνική BOX (4 αντιδιαμετρικά πεδία) OBLIQUE : 1 κάθετο με Wedge και 2 πλάγια (λοξά)
Ακτινοβόληση Τοποθέτηση : Ακολουθούνται οι κάρτες από το TPS Μετρώνται (από την ΕΕΑΕ) η δόση στο ισόκεντρο, D M, για κάθε πεδίο καθώς και η συνολική δόση. Σύγκριση των μετρούμενων δόσεων, D M με τις δόσεις που δηλώνει το τμήμα (για κάθε πεδιο και συνολικά (2 Gy) ).
Η απόκλιση,d, στη δόση d 5 % αποδεκτή 5% < d < 7% διερεύνηση d 7% ΜΗ αποδεκτή
4. Έλεγχος συνολικής διαδικασίας ακτινοθεραπείας d 5 % 5 % < d < 7 % d 7 %
4. Έλεγχος συνολικής διαδικασίας ακτινοθεραπείας
5. Επιθεώρηση κλινικών διαδικασιών Απλώς βλέπουμε - παρατηρούμε... Ύπαρξη 2 ατόμων (τεχνολόγοι, ιατροί, α/φ) για κάθε ασθενή συνεδρία Το προσωπικό συμβουλεύεται την καρτέλα ασθενούς σε κάθε συνεδρία (την έχει μαζί του στο θάλαμο) Έλεγχος τοποθέτησης ασθενούς δευτερογενώς (πχ ODI, Laser, οπτικό πεδίο, κλπ) Έλεγχος σωστής & πιστής εφαρμογής της κάρτας ασθενούς Όλα το σχήμα θεραπείας σε κάθε συνεδρία Ενημέρωση κάρτας ασθενούς... (Αιφνίδιοι έλεγχοι των παραπάνω από άλλα άτομα του προσωπικού)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ΕΕΑΕ εφαρμόζει σύστημα επιθεωρήσεων (audits) στην Α/Θ & Β/Θ (και αλλού) πάνω από 14 χρόνια, σε συνεχή & συστηματική βάση. Η εμπειρία που έχει αποκομίσει είναι τεράστια. Τα οφέλη : Βελτίωση δοσιμετρίας βελτίωση ακτινοπροστασίας ομογενοποίηση δοσιμετρίας & διαδικασιών διάχυση πληροφόρησης - ενδυνάμωση εμπιστοσύνης των κέντρων Α/Θ προσέγγιση και καλύτερη συνεργασία. Τα περισσότερα κέντρα αποδέχονται και επιζητούν τις επιθεωρήσεις της ΕΕΑΕ. Τα σφάλματα ή αστοχίες είναι αναπόφευκτα (πχ περιγραφή στόχου, τοποθέτηση ασθενούς, κλπ). Ωστόσο, πρέπει και μπορούν να ανιχνεύονται & ελαχιστοποιούνται
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συζήτηση Ανταλλαγή απόψεων Διερεύνηση αποκλίσεων & σφαλμάτων. Υποστηρικτικό έργο Συμβουλευτικό έργο Ατυχήματα Συμβάντα Ανακοίνωση Συζήτηση Lessons learnt
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ακτινοπροστασία και η δοσιμετρία βρίσκονται σε υψηλό επίπεδο στα Α/Θ και Β/Θ στην Ελλάδα. Κλινικός έλεγχος, στην Ελλάδα? Εκπαίδευση συνεχής ενημέρωση «Κουλτούρα» ασφάλειας safety culture «Ποσότητα» vs «Ποιότητα»
Ευχαριστώ για την προσοχή σας