Εξατομίκευση της θεραπείας στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μέσα από τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες Σ. Λιάτης Επιμελητής Α ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό»
www.idf.org
Μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης ανάλογα με την ηλικία διάγνωσης του διαβήτη 123.205 θάνατοι, 820.900 άτομα 97 προοπτικές μελέτες The Εmerging Risk Factors Collaboration, N Engl J Med, 2011:829
Υπεργλυκαιμία και επιπλοκές Μελέτες παρατήρησης και μελέτες παρέμβασης ΗbA1c 6 6.5 7 7.5 8 ADVANCE ACCORD Μείωση μικροαγγειοπάθειας ACCORD Αύξηση θνησιμότητας UKPDS Μείωση μικροπαγγειοπάθειας Οριακή μείωση μακροαγγειοπάθειας UKPDS ADVANCE Αναδρομικές Μελέτες παρατήρησης Διαβήτης τύπου 2
Ετερογένεια πληθυσμού Θεραπευτική στρατηγική Διαφορετικά δημογραφικά, κλινικά και κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά: Ηλικία Φύλο Διάρκεια διαβήτη Συν-νοσηρότητρες Κοινωνικές-οικονομικές συνθήκες
Νέος θεραπευτικός αλγόριθμος ADA/EASD
Εξατομίκευση γλυκαιμικών στόχων 6.0% 7.0% 8.0%... Έντονο κίνητρο, συνειδητοποίηση, καλή αυτοδιαχείριση, υποστήριξη Ψυχο-κοινωνικοοικονομικά ζητήματα Μικρότερο κίνητρο, κακή συμμόρφωση, μικρή ικανότητα αυτοδιαχείρισης, μικρή υποστήριξη Ηλικία ασθενούς 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Μικρός Μέτριος Μεγάλος Διάρκεια διαβήτη 5 10 15 20 Συν-νοσηρότητες Καμία Ήπιες Πολλ/λές ή βαριές Αγγειακές επιπλοκές Όχι Πρώιμες μικροαγγειακές Μακροαγγειακές
Αποτελεσματική Μικρός κίνδυνος υπογλυκαιμίας Ουδέτερη ή ευνοϊκή επίδραση στο σωματικό βάρος Γαστρεντερικές διαταραχές Σπάνια γαλακτική οξέωση Χαμηλό κόστος Είναι η υποχρεωτική η χορήγηση μετφορμίνης αμέσως μετά τη διάγνωση; Σε ασθενείς χωρίς μεγάλη απορρύθμιση (πχ. HbA1c < 7.5%) και ισχυρό κίνητρο για εντατική υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, η χορήγηση μετφορμίνης μπορεί να καθυστερήσει κατά 3-6 μήνες Αντίθετα, σε ασθενείς με μεγάλη γλυκαιμική απορρύθμιση, η έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας μπορεί να γίνει με δύο φάρμακα ή ακόμη και με ινσουλίνη (συμπτώματα καταβολισμού λόγω ινσουλινοπενίας)
Χαρακτηριστικά των αντιδιαβητικών παραγόντων που δύνανται να συνδυασθούν με τη μετφορμίνη SU TZD Αναστολείς DPP-IV Αγωνιστές GLP-1 Βασική ινσουλίνη Αποτελεσματικότητα Υψηλή Υψηλή Ενδιάμεση Υψηλή Πολύ υψηλή Υπογλυκαιμία Μέτριος κίνδυνος Μικρός κίνδυνος Μικρός κίνδυνος Μικρός κίνδυνος Μεγάλος κίνδυνος Σωματικό βάρος Μείζονες παρενέργειες Υπογλυκαιμία Καρδιακή ανεπάρκεια Οιδήματα Κατάγματα Σπάνια Γαστρεντερικές διαταραχές Υπογλυκαιμία Ca ουροδόχου (;) Κόστος Χαμηλό Υψηλό Υψηλό Υψηλό Ποικίλλει
Επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου για προσθήκη στη μετφορμίνη Η ΝΟΣΟΣ «Επιθετικότητα» της νόσου Συμπτώματα Επίπεδο γλυκαιμικής ρύθμισης Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά Βαθμός αντίστασης στην ινσουλίνη Βαθμός έκπτωσης της παραγωγής ινσουλίνης Κλινικά χαρακτηριστικά Μεγαλύτερη αύξηση της γλυκόζης νηστείας Μεγαλύτερη αύξηση των μεταγευματικών τιμών Ο ΑΣΘΕΝΗΣ Ηλικία Σωματικό βάρος Συν-νοσηρότητες ΧΝΑ Καρδιαγγειακό νόσημα Άνοια Κοινωνικές-οικονομικές συνθήκες Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Εμφάνιση Επιπτώσεις
«Επιθετικότητα» του διαβήτη Διάρκεια Συμπτώματα Επίπεδο γλυκαιμικής ρύθμισης Ταχύτερη χρήση συνδυασμών Ταχύτερη έναρξη/εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας Στενότερη παρακολούθηση
Παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά Αντίσταση στην ινσουλίνη Έμφαση στην απώλεια βάρους και άσκηση Μετφορμίνη, πιογλιταζόνη Μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης Ταχύτερη έναρξη ινσουλινοθεραπείας Σε πιο αρχικά στάδια, βραχεία βοήθεια από SU, γλινίδες Ενδεχομένως πιο μακροπρόθεσμη βοήθεια από τα φάρμακα που βασίζονται στις ινκρετίνες
Άλλα κλινικά χαρακτηριστικά Μεγαλύτερη αύξηση της γλυκόζης νηστείας Μετφορμίνη δόση το βράδυ Πιογλιταζόνη GLP-1 αγωνιστές μακράς δράσης Βασική ινσουλίνη Μεγαλύτερη αύξηση των μεταγευματικών τιμών Γλινίδες Αναστολείς DPP-IV GLP-1 αγωνιστές βραχείας δράσης Ινσουλίνη ταχείας δράσης
Ο ΑΣΘΕΝΗΣ Κίνδυνος από τις επιπτώσεις της υπογλυκαιμίας Ο παχύσαρκος ασθενής Στεφανιαία νόσος Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Μεγάλη ηλικία Δυσκολία στην καταβολή του αντιτίμου των φαρμάκων
Αυξημένος κίνδυνος από τις επιπτώσεις της υπογλυκαιμίας Κατά το δυνατόν αποφυγή: Σουλφονυλουρίες Γλινίδες Ινσουλίνη (ιδίως ταχείας δράσης και μείγματα) Εφόσον πρέπει να χρησιμοποιηθούν τα ανωτέρω Αυτοέλεγχος Σχετικά σταθερό ωράριο και γεύματα Εκπαίδευση στην αναγνώριση και αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας
Με προτεραιότητα την αποφυγή υπογλυκαιμίας
Ο παχύσαρκος ασθενής με διαβήτη Ιδιαίτερη έμφαση στην υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση ΣΕ ΚΑΘΕ ΕΠΙΣΚΕΨΗ Κατά το δυνατόν αποφυγή: Σουλφονυλουρίες Πιογλιταζόνη Ινσουλίνη (ταχείας και μείγματα > βασική) Προτίμηση Αγωνιστές GLP-1 Μετφορμίνη Αναστολείς DPP-IV Σκέψη για βαριατρικό χειρουργείο (;)
Με προτεραιότητα το σωματικό βάρος
Σακχαρώδης διαβήτης σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια Αυξημένη νοσηρότητα Αυξημένη πιθανότητα υπογλυκαιμίας Μειωμένη νεογλυκογένεση Μειωμένη απέκκριση φαρμάκων Μειωμένη κάθαρση ινσουλίνης
Αντιδιαβητικά φάρμακα στη νεφρική ανεπάρκεια Μετφορμίνη SPC: Αντένδειξη σε μειωμένη κάθαρση Κλινική πράξη: αντένδειξη σε GFR < 30-45ml/min Μείωση δόσης < 60ml/min Σουλφονυλουρίες Όχι σε μέτρια-σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια Ρεπαγλινίδη: Μπορεί να δοθεί, προσοχή στις υπογλυκαιμίες Πιογλιταζόνη: Δεν αντενδείκνυται, προσοχή στην κατακράτηση υγρών Αναστολείς DPP-IV Χορηγούνται σε μειωμένη δόση
Μεγάλη ηλικία Μειωμένο προσδόκιμο Υψηλότερος καρδιαγγειακός κίνδυνος Μειωμένος ΡΣΔ Κίνδυνος για ανεπιθύμητες ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω πολυφαρμακίας Μεγαλύτερος κίνδυνος από τις επιπτώσεις μιας υπογλυκαιμίας Λιγότερο φιλόδοξοι στόχοι Εστίαση στην ασφάλεια των φαρμάκων
Στεφανιαία νόσος Μετφορμίνη: όφελος (UKPDS) Αποφυγή υπογλυκαιμίας? SU ισχαιμικό preconditioning? Πιογλιταζόνη & ΚΔ συμβάματα? Επιδράσεις των φαρμάκων που βασίζονται στις ινκρετίνες
Εκτίμηση του κόστους 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Μετφορμινη 2g Γλιμεπιριδη 4mg Ρεπαγλινιδη 6mg Νατεγλινιδη 360mg Πιογλιταζονη 30mg Glargine 40 iu Σιταγλιπτινη 100mg Σαξαγλιπτινη 5mg Βιλνταγλιπτινη 100mg Εξενατιδη 20μg Λιραγλουτιδη 1,2mg Πηγή: ηλεκτρονική συνταγογράφηση, 01/06/2012
Εκτίμηση κόστους - αποτελεσματικότητας Παράγοντες που αντιρροπούν (;) το αυξημένο κόστος των ινκρετινών Λιγότερες υπογλυκαιμίες Αυτοέλεγχος Νοσηρότητα/Θνησιμότητα Ουδέτερη ή ευνοϊκή επίδραση στο σωματικό βάρος Αντιμετώπιση παχυσαρκίας Νοσηρότητα/Θνησιμότητα Επίδραση στην εξελικτική πορεία της νόσου (;) Επίδραση στις επιπλοκές (;)
Με προτεραιότητα το οικονομικό κόστος
Χορήγηση ινσουλίνης
Fig. 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012;35:1364 1379 Diabetologia 2012;55:1577 1596
Συμπεράσματα Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες: Δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στην εξατομίκευση της θεραπείας Τονίζουν την ετερογένεια του πληθυσμού με διαβήτη τύπου 2 Επιστρατεύουν το σύνολο των θεραπευτικών μέσων που διατίθενται σήμερα Δίνουν τον πρώτο λόγο στη μετφορμίνη Τονίζουν ιδιαίτερα τα πλεονεκτήματα των φαρμάκων που δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες και δεν αυξάνουν (ή και μειώνουν) το σωματικό βάρος Δίνουν λιγότερη έμφαση στο οικονομικό κόστος
www.ede.gr Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΔΕ