ινσουλίνης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: πότε και πως ;»

Transcript

1 11ο Πανελλήνιο ιαβητολογικό Συνέδριο Ειδικό φροντιστήριο Ε Ε Σάββατο 28 Μαρτίου 2009 Αλεξανδρούπολη «Έναρξη ινσουλίνης στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: πότε και πως ;» Αλέξης Σωτηρόπουλος Επιμελητής Α Γ Παθολογικού Τμήματος & ιαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν.Νίκαιας Νίκαιας Πειραιά Αλεξανδρούπολη 2009

2 Η Ανδριανή Σ. /τρια τραπέζης, καπνίστρια Ηλικία: 62 ετών Ύψος: 168 cm, Βάρος: 84 Kgr,.Μ.Σ: 29,8 Ατομικό ιστορικό: ιαβήτης τ2 από 10 χρόνια Υπέρταση από 10 χρόνια. υσλιπιδαιμία από 8 χρόνια Εμμηνόπαυση από 4 χρόνια Εργαστηριακά ΗbΑΙc : 8,3% Γλ. Νηστ.= 198 mg/dl, Γλ. μεταγευματική = 176 mg/dl Κληρονομικό ιστορικό: Μητέρα: Σ (θάνατος = ΟΕΜ), Πατέρας: ΑΠ Tg = 185 mg/dl HDL= 39 mg/dl, LDL = 100 mg/dl ALT = 79 IU/L, AST = 69 IU/L ΑΠ: 140/90 mmhg σφ=98 Αντιδιαβητική φαρμακευτική αγωγή: Αρχικά με δίαιτα (4 χρόνια!!) Μετφορμίνη 850 Χ 2 (Τα 2 τελευταία χρόνια) Σουλφονυλουρία γλιβενκλαμίδη 5 mg Χ 2 για 3 χρόνια κατόπιν γλιμεπιρίδη (προστέθηκε πριν από 3 χρόνια) τώρα 6mg Χ1 Άλλη φαρμακευτική αγωγή: Α-ΜΕΑ, Σιμβαστατίνη

3 Όταν έλθει ή ώρα της έναρξης ινσουλίνης τίθενται τα ερωτήματα? ΠΟΤΕ; ΠΟΥ; ΠΟΙΑ; ΠΟΙΟ ΣΧΗΜΑ;

4 Έχει σημασία η έγκαιρη έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη; Πολλές μελέτες και η κλινική εμπειρία απέδειξαν ότι η προσθήκη ινσουλίνης: Βελτιώνει το μεταβολικό έλεγχο του ασθενούς μετά την αστοχία των δισκίων Προσφέρει άμεσα οφέλη όπως την ανάκτηση των δυνάμεων του ασθενούς και την αυξημένη ικανότητα για καθημερινές και άλλες δραστηριότητες Αυξάνει το αίσθημα καλής υγείας (well being) του ασθενούς

5 Τρόπος ζωής + Μετφορμίνη Εάν HbA1c > 7% Προσθήκη Σουλφονυλουρίας Προσθήκη ινσουλίνης Εάν HbA1c > 7% Προσθήκη Γλιταζόνης Προσθήκη Γλιταζόνης Προσθήκη ινσουλίνης Εντατικοποίηση ινσουλίνης Προσθήκη ινσουλίνης* Προσθήκη Σουλφονυλουρίας Εάν HbA1c > 7% Περαιτέρω εντατικοποίηση ινσουλίνης ή προσθήκη βασικής ινσουλίνης + μετφορμίνη + γλιταζόνη* * Η συγχορήγηση γλιταζόνης με ινσουλίνη δεν συνιστάται (εκτός πιογλιταζόνη) ΣύνοψητουκοινούαλγόριθμουτωνADA-EASD για την αντιμετώπιση της υπεργλυχαιμίας στον τύπου 2 διαβήτη. Εάν HbA1c<7% συνέχιση της αγωγής. Εάν HbA1c>7% μετάβαση στο επόμενο επίπεδο αγωγής

6 Consensus ADA/EASD 2008 Έλεγχος HbA1c κάθε 3 μήνες Αναπροσαρμογή θεραπείας κάθε 3-6 μήνες Στρατηγική 1: Καλά τεκμηριωμένες θεραπείες Κατά τη διάγνωση ίαιτα-άσκηση + Mετφορμίνη Βήμα 1 ίαιτα-άσκηση + Mετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη ίαιτα-άσκηση + Mετφορμίνη + Σουλφονυλουρία ίαιτα-άσκηση + Mετφορμίνη Βήμα 2 Βήμα 3 + Εντατικοποίηση Ινσουλινοθεραπείας Στρατηγική 2: Λιγότερο καλά τεκμηριωμένες θεραπείες ίαιτα/άσκηση + Mετφορμίνη + Πιογλιταζόνη ιαίτα-άσκηση + Mετφορμίνη + Ανάλογο GLP-1 (Exenatide) (Μείωση HbA1c 0,5-1%, υψηλό κόστος, μείωση βάρους ναυτία, έμετος, 2 ενέσεις το 24ωρο ) ίαιτα/άσκηση + Mετφορμίνη + Πιογλιταζόνη + Σουλφονυλουρία ίαιτα-άσκηση + Mετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(12):

7 Που ξεκινάει η θεραπεία με ινσουλίνη; Η θεραπεία με ινσουλίνη μπορεί να ξεκινάει σήμερα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Νέοι εύχρηστοι τύποι ινσουλίνης και απλά συστήματα χορήγησης διευκολύνουν την έναρξη ινσουλινοθεραπείας 1. Matthews D. Insulin initiation in programme in type 2 diabetes. A Practical Guide for Primary Care. The Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism. 2. Department of Health. Modern Standards and Service Models: Diabetes. London: Department of Health; 2001.

8 Έναρξη Ινσουλινοθεραπείας στο Σ τ2 Ποια ινσουλίνη-ποιο σχήμα Βασική ινσουλίνη συνήθως βράδυ (μακράς δράσης) + ισκία Έτοιμα μείγματα Πολλαπλές ενέσεις ημερησίως, ταχείας δράσης ινσουλίνης για τα γεύματα και βασικής ινσουλίνης Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη : HbA1c ιάρκεια Σ Ηλικία Καθημερινός τρόπος ζωής και άλλες ιδιαιτερότητες IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2005

9 Έναρξη ινσουλίνης στο διαβήτη τύπου 2 1 ΕΝΕΣΗ + ΙΣΚΙΑ (SUL+ΜΕΤΦ) βραδείας δράσης 2 ΕΝΕΣΕΙΣ ± ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ Μείγμα 30/70 Όχι μεγάλη απορρύθμιση (Α 1 c < 8,5) Απλούστερη έναρξη Μικρότερη αύξηση βάρους Λιγότερες υπογλυκαιμίες Μεταγευματική υπεργλυκαιμία Αστοχία μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα Συνήθως σε μεγαλύτερη απορρύθμιση (Α 1 c > 8,5), σε πιο αδύνατα άτομα ή όταν υπάρχει απώλεια βάρους Περισσότεροι κανόνες Περισσότερες υπογλυκαιμίες Μεγαλύτερη αύξηση βάρους Καλύτερα μεταγευματικά σάκχαρα Καλύτερη συνολική ρύθμιση

10 Σύγχρονη ορολογία ινσουλινών Βασικές ινσουλίνες Σύγχρονες Παλιές Ινσουλίνη detemir Ινσουλίνη glargine Ινσουλίνη ΝΡΗ Γευματικές ινσουλίνες ιφασικές ινσουλίνες ήμίγματα

11 Η ανάγκη για μια νέα βασική ινσουλίνη Κάλυψη βασικών αναγκών με μία ένεση Επίτευξη στόχων Αποφυγή των υπογλυκαιμιών, ιδιαιτέρως των νυκτερινών Μείωση της ενδοατομικής διακύμανσης Μικρότερη αύξηση του βάρους

12 ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙ ΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΙΣΚΙΩΝ Σουλφονυλουρίες Γλινίδες Μετφορμίνη Γλινίδες Μετφορμίνη Γλινίδες ΠΡΩΪΝΟ ΜΕΣΗΜΕΡΙΑΝΟ ΒΡΑ ΥΝΟ ΥΠΝΟΣ 08:00 14:00 20:00 24:00 Glargine Detemir Jarvinen et al, Ann. Int. Med. 130: , 1999

13 Υποκατάσταση της βασικής έκκρισης ινσουλίνης σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά δισκία ΣΚΕΠΤΙΚΟ Ηυποκατάσταση, κυρίως κατά τις νυκτερινές ώρες νηστείας καταστέλλει την (ανεπαρκώς κατεσταλμένη) ηπατική παραγωγή γλυκόζης [ Η ΜΗ καταστολή της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης ευθύνεται κυρίως για τα αυξημένα πρωινά σάκχαρα] Με τη χορήγηση της βασικής ινσουλίνης πριν τη νυκτερινή κατάκλιση, οι πρωινές τιμές γλυκόζης αποκαθίστανται Αίρεται η γλυκοτοξικότητα στα β-κύτταρα Βελτιώνεται η υπολλειμματική έκκριση ινσουλίνης (Καλύπτει το 50% τωνημερήσιωναναγκών) Με τη βοήθεια και των δισκίων (που παραμένουν) διορθώνονται και τα μεταγευματικά σάκχαρα.

14 Πόσο μειώνεται η HbA 1 c με τα σχήματα «βασική + δισκία»; Μελέτες με Glargine Αρχική A 1 c Τελική A 1 c Eliaschewitz (2006) Fritsche (2003) Massi (2003) Riddle (2003) Rosenstock (2001) Yki-Jarvinen (2006) Yokoyama (2006) Μελέτες με Detemir Hermansen Phyllis-Tsimikas (2006) ιαφορά

15 Χρήσιμες συμβουλές για συνδυαστική θεραπεία Τα περισσότερα φάρμακα πετυχαίνουν το μέγιστο της δράσης τους στα 2/3 της μέγιστης προτεινόμενης δόσης. Είναι προτιμότερο και από άποψη κόστους αλλά και παρενεργειών να προσθέσουμε 2 παράγοντα ( η/ινσουλίνη) παρά να φτάσουμε στη μέγιστη δόση. Η μετφορμίνη παραμένει Η σουλφονυλουρία συνήθως διατηρείται αλλά σε υπομέγιστη δόση Η Πίογλιταζόνη δεν απαγορεύεται αλλά χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή H. Lebovitz. Compination therapy for hyperglycemia. In Therapy for DM and repated disorders,4th edition, ADA 2004

16 ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ιαφορετικές δόσεις σουλφονυλουρίας: Glimepiride επίδραση στο FPG Μέση τιμή FPG (mg/dl) Placebo 1 mg 4 mg 8 mg θεραπεία (εβδ) Adapted from Goldberg, et al. Diabetes Care. 1996;19: , with permission.

17 Προφίλ δράσης στο διαβήτη τύπου 2 Ινσουλίνη detemir Ινσουλίνη glargine 0.4 U/kg 0.8 U/kg Ρυθμός έγχυσης γλυκόζης (mg/kg/min) Χρόνος (h) O Klein et al. Diabetes Obesity & Metabolism 2007;9:290-9

18 Μελέτη Rosenstock: Ισοδύναμος γλυκαιμικός έλεγχος Levemir Ινσουλίνη glargine NS HbA 1c (%) -1.48% p< % p< FPG (mmol/l) NS -3.6 mmol/l -3.6 mmol/l Εβδομάδες Rosenstock J. et al, Diabetologia 2008; 51(3):

19 24ωρα προφίλ γλυκόζης σύγχρονων βασικών ινσουλινών στο διαβήτη τύπου 2 King AB, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2009; 11: 69 71

20 Ο φόβος της Υπογλυκαιμία

21 Υπογλυκαιμία σε treat-to-target μελέτες: σχετικός κίνδυνος Detemir vs. NPH vs. Glargine Σχετικός κίνδυνος p<0.02 p<0.01 p<0.001 p<0.001 p<0.05 p<0.05 Detemir δις ημερησίως Detemir βράδυ NPH βράδυ NPH δις ημερησίως Glargine βράδυ ώρου νυκτερινές 24ώρου νυκτερινές 24ώρου* νυκτερινές* Riddle εβδομάδες Hermansen εβδομάδες Philis-Tsimikas εβδομάδες *βάσει βιολογικά επιβεβαιωμένων επεισοδίων

22 Αύξηση σωματικού βάρους

23 Μεταβολή HbA 1c και βάρους σε 3 συγκρίσιμες treat-to-target μελέτες Θεραπεία με βασική ινσουλίνη +OAD Detemir δις ημερησίως Detemir βράδυ NPH βράδυ NPH δις ημερησίως Glargine βράδυ Αύξηση βάρους (kg) *p<0.005, **p<0.001 vs. NPH * ** Μείωση της HbA 1c Philis-Tsimikas 2006 Hermansen 2006 Riddle 2003

24 Οι παχύσαρκοι ασθενείς με Σ τ2 που λαμβάνουν για πρώτη φορά ινσουλίνη εμφανίζουν απώλεια βάρους όταν ξεκινούν με detemir 12-week Regression analysis of mean weight change stratified by BMI at baseline in insulin-naïve patients with type 2 diabetes 26-week 52-week Hanaire H, et al. Diabetologia 2008; 51(Suppl 1): S393, presented at EASD 2008

25 Τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης Οι ADA/EASD συμφώνησαν στον ακόλουθο αλγόριθμο για την έναρξη και τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης: Ξεκινήστε με 10 U/ημέρα μακράς δράσης βασική ινσουλίνη Μετράτε καθημερινά τη γλυκόζη νηστείας και αυξάνετε τη δόση κατά 2 U κάθε 3 μέρες, μέχρι την επίτευξη των τιμών στόχων τηςγλυκόζηςνηστείας( mg/dl) Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006; 29:

26 Ινσουλίνη GLARGINE: Αποτελεσματικότητα και κίνδυνος Υπογλυκαιμίας κατά την τιτλοποιήση από τους ασθενείς η από γιατρούς AT.LANTUS: ανοικτή μελέτη στην οποία συμμετείχαν ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο Σ Τ2. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο αλγορίθμους ινσουλίνης glargine: τιτλοποίηση από τον γιατρό ή τιτλοποίηση από τον ίδιο τον ασθενή HbA 1c (%) Τιτλοποίηση από τον γιατρό 1.08 p<0,001 Τιτλοποίηση από τον ασθενή Επίπτωση υπογλυκαιμίας (%) ,3 29,7 Τιτλοποίηση από τον γιατρό Τιτλοποίηση από τον ασθενή Συμπτωματική υπογλυκαιμία Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:

27 Συμπεράσματα μετα-ανάλυσης Οι ινσουλίνες Detemir και Glargine υπερτερούν της ΝΡΗ ως προς τον αριθμό των συμπτωματικών και νυκτερινών υπογλυκαιμιών. Η ινσουλίνη Detemir οδηγεί σε μικρότερη αύξηση του βάρους σε σχέση τόσο με την ΝΡΗ όσο και με την Glargine. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;(2):CD

28 Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης (glargine ή levemir) σε αντιδιαβητικά δισκία στο Σ τ2 Aποκαθιστά τις τιμές HbA1c στα επίπεδα-στόχο στους περισσότερους ασθενείς (~60% πέτυχαν HbA1c <7%) Μεταβολικά ( ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης υπεργλυκαιμίας νηστείας) Πρακτικά (απλό σχήμα, ελάχιστη εκπαίδευση, εύκολη αποδοχή) Ουσιαστικά (όχι αύξηση Σ.Β όχι νυκτερινές υπογλυκαιμίες) Τα κλειδιά της επιτυχίας Απαραίτητη προϋπόθεση η μη πλήρης εξάντληση των β-κυττάρων Παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος από τον ίδιο τον ασθενή Αναπροσαρμογή της δόσης ινσουλίνης από τον ίδιο τον ασθενή

29 ιαβητικός με Βασική ινσουλίνη 49 μον + Μετφορμίνη 850mgX2 +glimepiride 6mgX1από 3ετίας ενώ έχει FPG ~ 110mg έχει PPG ~ 260mg & HbA1c=7,9% Ο κος Καζάκος έχει τη λύση Τι κάνουμε;