Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Φώτιος Λάσπας Ακτινοδιαγνώστης Τμήμα Αξονικού-Μαγνητικού Τομογράφου Νοσοκομείο «Υγεία»
Εισαγωγή Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελεί μια καθιερωμένη χειρουργική θεραπεία για την αντιμετώπιση της σοβαρής στεφανιαίας νόσου. Η πορεία και η επιβίωση των ασθενών μετά από επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη βατότητα των μοσχευμάτων.
Εισαγωγή Η κλασική στεφανιογραφία είναι μία επεμβατική πράξη με δυνητικούς κινδύνους και τεχνικά δύσκολη στους χειρουργημένους ασθενείς (συχνά απαιτεί αυξημένους όγκους σκιαγραφικής ουσίας και χρόνους ακτινοβόλησης). Τα τελευταία χρόνια η πρόοδος της τεχνολογίας στους αξονικούς τομογράφους επιτρέπει την αξιόπιστη μη επεμβατική απεικόνιση των αορτοστεφανιαίων μοσχευμάτων.
Πρωτόκολλο ΑΣ Η σάρωση επεκτείνεται προς τα πάνω για να περιλάβει τις εκφύσεις των έσω μαστικών αρτηριών. Η σάρωση γίνεται με ΗΚΓ συντονισμό και διαρκεί περίπου 15-20 δευτερόλεπτα. Απαιτείται σχετικά αυξημένη δόση ενδοφλέβιου ιωδιούχου σκιαγραφικού (120-140ml). Χορήγηση β-αναστολέων όταν οι σφύξεις είναι >70 το λεπτό (καλύτερη απεικόνιση-μικρότερη δόση ακτινοβόλησης).
Απεικόνιση μοσχευμάτων Τα μοσχεύματα σε ασθενείς με αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι δομές με χαμηλή κινητικότητα και ικανού εύρους (κυρίως τα φλεβικά μοσχεύματα) και για τους λόγους αυτούς μπορούν να απεικονισθούν ευκρινώς με την αξονική στεφανιογραφία.
Τρισδιάστατες εικόνες μερικού όγκου (VRT)
Προβολή μεγίστης έντασης (MIP)
Καμπύλη πολυτομική προβολή (curved-mpr)
Μελέτη ασθενών με αορτοστεφανιαία παράκαμψη Προσεκτική εκτίμηση του στελέχους των μοσχευμάτων των αναστομώσεων των μοσχευμάτων του αυτόχθονου αγγείου περιφερικότερα της αναστόμωσης καθώς και των αυτόχθονων αγγείων που δεν έχουν παρακαμπτήρια μοσχεύματα
Διαγνωστική ακρίβεια Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η αξονική στεφανιογραφία έχει πολύ υψηλή ακρίβεια στην ανάδειξη σημαντικής στένωσης ή απόφραξης των αορτοστεφανιαίων μοσχευμάτων με αρνητική προγνωστική αξία που φτάνει το 100%. Weustink AC et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(7):816-24
Διαγνωστική ακρίβεια Σε μία πρόσφατη μελέτη του 2014 η αξονική στεφανιογραφία με αξονικό τομογράφο διπλής λυχνίας (2Χ64) σε ασθενείς με αορτοστεφανιαία παράκαμψη Ευαισθησία (98%) Ειδικότητα (100%) για την εκτίμηση της βατότητας των μοσχευμάτων Heye T et al. Acta Radiol. 2014;55(2):161-70
Ήπιες στενώσεις σε φλεβικό μόσχευμα για την αριστερή περισπωμένη αρτηρίαβατή ενδοπρόθεση στο μόσχευμα
Σημαντικές στενώσεις σε φλεβικό μόσχευμα για αμβλύ επιχείλιο κλάδο
Υφολική στένωση σε φλεβικό μόσχευμα για τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία
Απόφραξη φλεβικού μοσχεύματος για διαγώνιο κλάδο
Απόφραξη αρτηριακού μοσχεύματος για αμβλύ κλάδο
Διαγνωστική ακρίβεια Περιορισμός 1 Η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου περιορίζεται ελαφρώς στο τμήμα του αυτόχθονου αγγείου περιφερικότερα της αναστόμωσης, λόγω του μικρού εύρους και ιδιαίτερα σε περίπτωση που υπάρχουν αποτιτανωμένες αθηρωματικές πλάκες.
Διαγνωστική ακρίβεια Περιορισμός 2 Η αξιολόγηση της άπω αναστόμωσης μπορεί να περιορίζεται από τα τεχνητά παράσιτα (artifacts) που προκαλούν τα έντονα ακτινοσκιερά χειρουργικά κλιπ σε αρτηριακά μοσχεύματα.
Θωρακικό άλγος σε ασθενείς με αορτοστεφανιαία παράκαμψη Θωρακικό άλγος σε ασθενείς μετά από επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι συχνό κλινικό πρόβλημα στην καρδιολογία. Η αξονική στεφανιογραφία μπορεί να βοηθήσει στη διερεύνηση αυτών των ασθενών.
Περίπτωση 1
Περίπτωση 1
Περίπτωση 2
Προγνωστική αξία Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι η αξονική στεφανιογραφία έχει προγνωστική αξία σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Οι μελέτες αυτές στηριζόμενες στα ευρήματα της αξονικής στεφανιογραφίας ανέδειξαν ότι οι περιοχές με δυνητικά μειωμένη αιμάτωση λόγω στένωσης στα μοσχευμάτα ή στις αυτόχθονες αρτηρίες αποτελούσαν προγνωστικό παράγοντα κλινικά σημαντικών καρδιακών συμβαμάτων.
Chow BJ et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 May;4(5):496-502.
Επανεπέμβαση Επανεπέμβαση σε ασθενείς με αορτοστεφανιαία μοσχεύματα πραγματοποιείται συχνά στη σημερινή εποχή. Βατά μοσχεύματα (ιδιαίτερα εάν πορεύονται πλησίον του στέρνου, όπως συχνά συμβαίνει με την αριστερή έσω μαστική αρτηρία) κινδυνεύουν να τραυματιστούν κατά τη διάρκεια της επαναληπτικής επέμβασης. Οι εικόνες που παρέχει η αξονική στεφανιογραφία δίνουν ακριβείς πληροφορίες του συνόλου των ανατομικών σχέσεων εντός του θωρακικού κλωβού, οι οποίες είναι πολύ χρήσιμες για το σχεδιασμό της επανεπέμβασης.
Περιορισμοί Νεφρική ανεπάρκεια Αλλεργία στο Ιώδιο Ακτινοβόληση Αρρυθμία
Αρρυθμία Με τους σύχρονους αξονικούς τομογράφους διπλής λυχνίας μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς με αυξημένη καρδιακή συχνότητα ή αρρυθμία (ακόμη και κολπική μαρμαρυγή).
Δόση ακτινοβόλησης Η δόση ακτινοβόλης της αξονικής στεφανιογραφίας σε ασθενείς με επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι αυξημένη λόγω του μεγαλύτερου πεδίου που πρέπει να καλυφθεί, ώστε να περιλαμβάνονται τα μοσχεύματα και οι εκφύσεις αυτών.
Δόση ακτινοβόλησης Η χρήση σύγχρονων αξονικών τομογράφων και ειδικών πρωτοκόλλων μπορεί να μειώσει σε ορισμένες περιπτώσεις τη δόση ακτινοβόλησης σε χαμηλά επίπεδα περίπου αντίστοιχα με αυτά της διαγνωστικής κλασικής στεφανιογραφίας.
American College of Cardiology- 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 23;56(22):1864-94.
Συμπέρασμα Τα τελευταία χρόνια η αξονική στεφανιογραφία έχει αναδειχθεί ως μία αξιόπιστη μη επεμβατική εναλλακτική μέθοδος για την εκτίμηση ασθενών με επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, ειδικότερα όταν θωρακικό άλγος πρέπει να διερευνηθεί.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ