Τεχνολογικά χαρακτηριστικά της εξωσωµατικής λιθοτριψίας Χρήστος Αθ. Καλαϊτζής ηµοκρίτειο Πανεπιστήµιο Θράκης 1 1
2 Όλη η εγκατάσταση του εξωσωµατικού λιθοτρίπτη αποτελείται από δύο βασικά συστήµατα: 2
Extracorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) 3 α) Από το σύστηµα εντόπισης του λίθου, που µπορεί να είναι ακτίνες Χ ή υπέρηχοι. Συνήθως τα µοντέρνα εργαλεία συνδυάζουν αµφότερες τις δυνατότητες και β) απότοκαθαυτόσύστηµα της λιθοτριψίας Η αποσάθρωση του λίθου επιτυγχάνεται µε ωστικά ή κρουστικά, δηλαδή µηχανικά κύµατα. Αυτό δηλώνει και το όνοµα αυτής της µεθόδου. Extracorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL). 3
4 Η παραγωγή των ωστικών κυµάτων λαµβάνει χώρα µέσα σε ένα ελλειψοειδές στο οποίο βρίσκεται η πηγή τους. Για την παραγωγή και προώθηση των ωστικών κυµάτων είναι απαραίτητη η ύπαρξη ενός µέσου. Σε κενό δεν µπορεί να παραχθεί µηχανικό κύµα. Στην συγκεκριµένη περίπτωση σαν µέσο χρησιµεύει νερό.. Ωστικό κύµα µπορεί να παραχθεί και σε άλλο µέσο όπως στον αέρα. Είναι π. χ. ο κρότος που ακούµε όταν ένα υπερηχητικό αεροπλάνο σπάζει το φράγµα του ήχου. Και τότε έχουµε παραγωγήωστικούκύµατος. Γι αυτό δεν είναι τυχαίο που το πρώτο µηχάνηµα το εφεύρε και το κατασκεύασε µια εταιρεία που κατά κύριο λόγο κατασκευάζει αεροπλάνα δηλαδή η Dornier. Σε αυτόν εδώ τον σάκο εµπεριέχεται νερό. Οι λιθοτρίπτες της πρώτης γενεάς ήταν έτσι κατασκευασµένοι όπου ολόκληρος ο ασθενής βρισκόταν µέχρι το λαιµό µέσα σε µια µπανιέρα µε νερό. Στην πηγή λαµβάνει χώρα µια απότοµη καιβίαιη εξαέρωση του παρακείµενου ύδατος µε τηνβοήθειαµιας ανάφλεξης.. Αυτή η βίαιη εξάτµιση του νερού οδηγεί σε µια αύξηση του όγκου του και έτσι σε διαστολή η οποία δηµιουργεί τελικώς το ωστικό κύµα.. 4
Η παραγωγή των ωστικών λαµβάνει χώρα µε α) µε την ηλεκτροϋδραυλική µέθοδο β) µε στοιχείοτουpiezo γ) µε τηνηλεκτροµαγνητική µέθοδο 5 Το ελλειψοειδές έχει µια µοναδική γεωµετρική ιδιότητα. Ήτοι, έχει δύο εστίες ιδίας εντάσεως. Η µία εστία βρίσκεται µέσα στο ελλειψοειδές και εκεί τοποθετείται η πηγή παραγωγής του ωστικού κύµατος. Η δεύτερη εστία βρίσκεται έξω από το ελλειψοειδές και εκεί οδηγούµε την πέτρα. Αµφότερες οι εστίες διαθέτουν την ίδια ένταση. Τα ωστικά κύµατα που παράγονται από την πηγή αντανακλούνται στα τοιχώµατα του ελλειψοειδούς και εστιάζονται ξανά στην δεύτερη εστία. Και η δεύτερη εστία είναι σταθερή και αµετάβλητη. Κατά την λιθοτριψία δεν οδηγούµε λοιπόν την δεύτερη εστία στην πέτρα, αλλά την πέτρα στην εστία των κρουστικών κυµάτων. Για την αποφυγή αλλοίωσης της έντασης των κρουστικών κυµάτων κατά την εξάπλωσή τους διαµέσου του νερού πρέπει αυτό να είναι απαερωµένο. Ένας µηχανισµός ενσωµατωµένος στο µηχάνηµα αφαιρεί από το νερό τις µικροφυσαλίδες αέρος. Όταν το ωστικό κύµα εγκαταλείψει το νερό και εισχωρήσει στο σώµα δεν υφίσταται καµία αλλοίωση σε µορφή διάθλασης ή αντανάκλασης, γιατί τα µαλακά µόρια του ανθρώπινου σώµατος αποτελούνται πάνω από 90% από νερό. εν έχουµε έτσι αλλαγή µέσουκαιγιαυτόταωστικάκύµατα δεν υφίστανται ούτε αντανάκλαση, ούτε διάθλαση, ούτε κάποια άλλη αλλοίωση της ενέργειάς των. Οι συνθήκες βεβαίως αλλάζουν όταν το οστικό κύµα φτάσει στην πέτρα.. Εκεί λαµβάνει χώρα µια απελευθέρωση και έκπτυση όλης της µεταφερόµενης ενέργειας, που τελικά οδηγεί στην δηµιουργία µικρορηγµάτων στην πέτρα και τελικά στην αποσάθρωσή της.. Για να επιτευχθεί αυτό πυροβολούµε την πέτρα περίπου 3000 φορές ανά συνεδρία. 5
6 6
7 Ο κατακερµατισµός ενός γεωµετρικού σώµατος, δηλαδή η δηµιουργία πολλών µικρότερων τεµαχίων, έχει σαν αποτέλεσµα την αύξηση της επιφάνειας και του όγκου του σώµατος επί σταθερής µάζας. Έτσι λοιπόν για να µπορέσει µια πέτρα να σπάσει χρειάζεται χώρο. Αυτό είναι καµιά φορά προβληµατικό σε λίθους στον ουρητήρα. Ο ουρητήρας περισφίγγει τους λίθους σε τέτοιο βαθµό που δεν επιτρέπει την αποσάθρωσή τους. Σε αυτή την περίπτωση είναι αναγκαία η εξάρθρωση του λίθου από τη λιθισιακή κοίτη και ώθησή του προς την νεφρική πύελο, όπου υπάρχει ο αναγκαίος χώρος για την διάλυσή του. (push and smash). Μόνο σπάνια µπορούµε να αναγνωρίσουµε κατά την διάρκεια της συνεδρίας, εάν έσπασε ή όχι η πέτρα. Αυτό συνήθως φαίνεται το νωρίτερο µια µέρα µετά. 7
8 8
9 Ο εντοπισµός του λίθου επιτυγχάνεται είτε ακτινολογικά, είτε υπερηχογραφικά.. Σε ειδικά διαµορφωµένο χώρο που έχει ακτινοπροστατευτική κάλυψη βρίσκεται ο θεράπων ιατρός, ο οποίος παρακολουθεί και εντοπίζει το λίθο σε µόνιτορ. Επειδή η οθόνη έχει δύο διαστάσεις, ο άνθρωποςόµως τρεις, το ακτινοσκοπικό µηχάνηµα κινείται κατά τον επιµήκη άξονα του σώµατος για να συλλάβει και την τρίτη διάσταση του βάθους. 9
10 Κατά την διάρκεια της θεραπείας η καρδιακή λειτουργία του ασθενούς ελέγχεται συνεχώς µε καρδιογράφο. Σε περίπτωση που οι ασθενείς παρουσιάζουν καρδιακές βλάβες αγωγιµότητας είµαστε αναγκασµένοι να διενεργήσουµε την λιθοτριψία συζευγµένη ηλεκτροκαρδιογραφικά. ηλαδή το µηχάνηµα εξαπολύει το ωστικό κύµα, µόνο όταν η καρδιά βρίσκεται στην ανερέθιστη φάση. Έτσι αποφεύγονται επικίνδυνες καρδιακές αρρυθµίες. Από νοµικής και ιατρικής άποψης η εξωσωµατική λιθοτριψία ανήκει στην κατηγορία των επεµβάσεων. Γι αυτό χρήζει των απαραίτητων προεγχειρητικών εξετάσεων και της απαραίτητης ιατρικής εποπτείας. Μόνο τότε µπορεί να διενεργηθεί µε ασφάλεια και να είναι προς όφελος του ασθενούς. 10
11 11
12 12
13 13