ΛΗΨΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΩΝ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Βασιλική Κουλουρίδα Βιοπαθολόγος Συντ. δ/ντρια, ΓΠΝ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ
Λοίμωξη του διαβητικού ποδιού (DFI) Όλες οι δερματικές βλάβες, έλκη, είναι επιμολυσμένα με μικροοργανισμούς. Η κλινική διάγνωση της λοίμωξης βασίζεται στην παρουσία τοπικών η γενικότερων (αριθμός λευκών, ΤΚΕ CRP, κ.α.) στοιχείων φλεγμονής.
Κλινικές ενδείξεις λοίμωξης Κύρια σημεία φλεγμονής πυώδης συλλογή ερυθρότης οίδημα άλγος αίσθημα ζέστης διόγκωση Δευτερεύοντα σημεία φλεγμονής εύθρυπτος δυσχρωματικός κοκκιώδης ιστός, δυσοσμία υποσκαφή των ορίων του έλκους απουσία πυώδους εκκρίσεως
Καθορισμός του παθογόνου μικροοργανισμού και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά Χορήγηση της κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας. Αποφεύγεται η χρήση, πολλές φορές μακροχρόνια, αντιβιοτικών ευρέως φάσματος που ενοχοποιείται για την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Κόστος
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΧΛΩΡΙΔΑ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ παρουσία μικροοργανισμών χωρίς πρόκληση βλάβης στον ξενιστή ΛΟΙΜΩΞΗ παρουσία μικροοργανισμών με πρόκληση βλάβης στον ξενιστή
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΧΛΩΡΙΔΑ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Σταφυλόκοκκοι πηκτάση αρνητικοί Μικρόκοκκοι διαφόρων ειδών Προπιονoβακτήρια Κορυνοβακτήρια (διφθεροειδή) Πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι Μύκητες (Malassezia) Σαπροφυτικά μυκοβακτηρίδια Μόνον ο S. epidermidis είναι per se παθογόνος, όμως όλα μπορούν λίγο έως πολύ να συμβάλλουν σε δερματικές λοιμώξεις.
Κρίσιμος αποικισμός Αποικισμός με υψηλή συγκέντρωση μικροοργανισμού (>105 cfu ανά gr ιστού) χωρίς κλινική ένδειξη λοίμωξης αντιπροσωπεύει κρίσιμο αποικισμό Μπορεί να υποδεικνύει λοίμωξη έλκους Ένα βαθμό αποικισμού που εμποδίζει την επούλωση του έλκους καταβάλλοντας τις άμυνες του οργανισμού χωρίς να πυροδοτεί μια γενικευμένη ανοσολογική αντίδραση Απαιτείται ποσοτική καλλιέργεια ιστού
Λήψη αξιόπιστου δείγματος Δεν συλλέγεται δείγμα για καλλιέργεια από κλινικά μη μολυσμένα (καθαρά) έλκη διότι δεν θα απαιτηθεί θεραπεία. Εάν είναι δυνατό η λήψη του δείγματος να γίνει πριν την λήψη αντιβιοτικών ή μετά από οληγοήμερη διακοπή τους. Ίσως είναι περιττή η καλλιέργεια δείγματος ασθενών με ήπια λοίμωξη που δεν έχουν πάρει αντιβιοτικά, κατά κανόνα προκαλούνται από σταφυλόκκκους και στρεπτόκοκκους.
Αξιόπιστα δείγματα Θα προηγηθεί πάντα καθαρισμός της περιοχής με αποστειρωμένη γάζα και αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό. Μετά τον καθαρισμό θα επιλεγεί το σημείο από όπου θα ληφθεί το δείγμα. 1. Δείγματα που ελήφθησαν από εν τω βάθει ιστούς με αναρρόφηση του υλικού. 2. Δείγματα που ελήφθησαν με απόξεση της βάσης του έλκους μετά από καθαρισμό της περιοχής με φυσιολογικό ορό και αφαίρεση ξένων σωμάτων και κατεστραμμένων ιστών 3. Με αναρρόφηση των πυωδών εκκρίσεων με βελόνη 4. Υλικό βιοψίας σε όρια υγιούς δέρματος σε άσηπτες συνθήκες 5. Παρακέντηση κλειστής βλάβης. Το υλικό θα τοποθετηθεί σε αποστειρωμένο δοχείο ή σωληνάριο θα σημανθεί και θα αποσταλεί αμέσως στο εργαστήριο
Αξιόπιστα δείγματα Αποφεύγεται η λήψη δείγματος με βαμβακοφόρο στυλεό, συχνά επιμολύνεται με την φυσιολογική χλωρίδα της περιοχής η τον αποικισμό δίνοντας ψευδώς θετικές καλλιέργειες. Μπορεί να αποτύχει να απομονώσει παθογόνους μικροοργανισμούς από το βάθος της βλάβης ή δύσκολα αναπτυσσόμενα μικρόβια (ψευδώς αρνητικές καλλιέργειες) όμως εάν είναι η μόνη επιλογή, συστήνεται η λήψη δείγματος από το βάθος του έλκους, όχι από την επιφάνεια, μετά από καθαρισμό και απομάκρυνση ξένων σωμάτων και καταστραμμένου ιστού. Μεταφορά στο εργαστήριο σε ειδικό υλικό μεταφοράς.
Αξιόπιστα δείγματα Όταν υπάρχει οστεομυελίτιδα το δείγμα οστού λαμβάνεται με χειρουργική βιοψία ή με διαδερμική παρακέντηση διαμέσου υγιούς δέρματος Σε πυρετό καλλιέργεια αίματος
ΣΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Άμεση μικροσκοπική εξέταση για την ανεύρεση λευκοκυττάρων, σημείο φλεγμονής. Έγχρωμο ξηρό παρασκεύασμα (χρώση Gram) για την αναζήτηση κόκκων ή βακτηριδίων Gram θετικών ή αρνητικών, μυκήτων και ίσως του μικροοργανισμού που επικρατεί. Χρήσιμη στην επιλογή εμπειρικής θεραπείας, στην επιλογή των κατάλληλων θρεπτικών υλικών για την καλλιέργεια και απαραίτητη σε τόπους με περιορισμένες δυνατότητες καλλιέργειας. Αξιολόγηση του επικρατέστερου μικροοργανισμού Η μη ανεύρεση μικροβίων δεν αποκλείει την ανάπτυξή τους στην καλλιέργεια και η παρουσία τους δεν εξασφαλίζει την ανάπτυξή τους στην καλλιέργεια (νεκρά η μη αναπτυσσόμενα) Καλλιέργεια, ταυτοποίηση των μικροοργανισμών και τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.
Καλλιέργεια Το υλικό θα καλλιεργηθεί σε κατάλληλα υλικά με την μέθοδο των αραιώσεων για αερόβια μικρόβια (MacConkey άγαρ, αιματούχο άγαρ) σε αερόβιες συνθήκες για 24/ώρες. Για αναερόβια μικρόβια (Schaedler άγαρ ή αιματούχο) σε αναερόβιες συνθήκες έως 72/ώρες. Επιλεκτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί MSA (σταφυλόκοκκο), Sabouraud άγαρ (Μύκητες) Εμπλουτιστικός ζωμός (θειογλυκολικός) Λόγω της ανάπτυξης πολλών μικροβίων συχνά απαιτούνται ανακαλλιέργειες
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΜΟΛΥΣΜΕΝΟ ΕΛΚΟΣ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ Εξαρτώνται από: τον τύπο του έλκους από προηγηθείσα θεραπεία με αντιβιοτικά προηγηθείσα νοσηλεία σε νοσοκομείο ή άλλες μονάδες υγείας γενικώς οι λοιμώξεις του διαβητικού ποδιού είναι πολυμικροβιακές (4,1-5,8 είδη) Gram θετικοί κόκοι και Gram αρνητικά βακτηρίδια παρουσιάζουν την μεγαλύτερη συχνότητα 40% των λοιμώξεων οφείλονται στην ταυτόχρονη παρουσία αερόβιων και αναερόβιων μικροβίων
Μελέτες έχουν δείξει ότι όταν το δείγμα είναι αξιόπιστο, έγινε σωστά η μεταφορά του και χρησμοποιήθηκαν άρτιες τεχνικές καλλιέργειας, συνήθως απομονώνονται πολλαπλοί οργανισμοί. Επιπλέον οι αλληλεπιδράσεις των οργανισμών εντός των εν λόγω πολυμικροβιακών δειγμάτων μπορεί να οδηγήσουν στην παραγωγή λοιμογόνων παραγόντων, όπως αιμολυσίνες, πρωτεάσες και κολλαγενάσες, βραχείας αλύσου λιπαρά οξέα, που προκαλούν φλεγμονή, εμποδίζουν την επούλωση των πληγών, και συμβάλουν στην χρονιότητα της λοίμωξης Σημαντική είναι η παραγωγή βιομεμβρανών που εμποδίζουν την διείσδυση των αντιμικροβιακών παραγόντων στο μολυσμένο σημείο.
Συχνότερα ευρισκόμενοι μικροοργανισμοί Αερόβιοι S. aureus (MSSA) και (MRSA 5%-30%) 18,7% Πηκτάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι 15,3% Streptococcus spp. (15,5%) Enterococcus spp. (13,5%) Εντεροβακτηριακά (12,8%) Corynebacterium spp. (10,1%) P. aeruginosa (13.5%) Αναερόβιοι Αναερόβιοι Gram θετικοί κόκκοι (45,2%) Prevotella spp. (13,6%) Porphyromonas spp. (11,3%) Bacteroides fragilis (10,2%)
Σε πρόσφατα έλκη συνήθως ευθύνεται για την λοίμωξη ένας μικροοργανισμός κυρίως ο S. aureus και διάφορα είδη στρεπτοκόκκων Σε χρόνιες λοιμώξεις ανευρίσκονται περισσότερα του ενός μικρόβια. Εκτός του S. aureus και των στρεπτοκόκκων ανευρίσκονται πηκτάση αρνητικοί σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκοι, Gram αρνητικά βακτηρίδια κυρίως P. aeruginosa και αναερόβια. Στα χρόνια έλκη είναι συχνότερη η δημιουργία βιομεμβράνης που εξηγεί την δυσκολία επούλωσης και την αποτυχία της αντιβιοτικής θεραπείας. Σε βλάβες του διαβητικού ποδιού είναι δυνατόν να απομονωθούν ανθεκτικά στελέχη μικροβίων MRSA, ESBL Gram αρνητικά βακτηρίδια, ανθεκτικά στελέχη P. aeruginosa κ.α.: προδιαθεσικοί παράγοντες είναι προηγούμενες μακροχρόνιες θεραπείες με αντιβιοτικά, νοσηλεία σε νοσοκομείο ή μονάδες υγείας για την θεραπεία της βλάβης, νευροπάθεια, οστεομυελίτιδα και η εκτεταμένη βλάβη.
J Infect Dev Ctries 2013; 7(10): 707-712
Μοριακή μικροβιολογία Φαίνεται ότι οι μοριακές τεχνικές σε αντίθεση με τις κλασικές μεθόδους, έχουν την δυνατότητα να ανιχνεύουν περισσότερους μικροοργανισμούς Μπορούν να ανιχνεύσουν την παρουσία λοιμογόνων παραγόντων και γονιδίων αντοχής στα αντιβιοτικά Μεγαλύτερη ταχύτητα Ερευνητές με PCR διαχώρισαν μολυσμένα έλκη από μη μολυσμένα (26 Sotto et al) Συνεπώς βοηθούν σημαντικά στην διάγνωση και στην εξέλιξη της DFI Απαιτείται ειδικά εξοπλισμένο εργαστήριο Απαιτείται ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό Κόστος Πλήρης έλεγχος ευαισθησίας?
Συμπερασματικά Κλινική εκτίμηση της βλάβης Επιλογή του σημείου λήψης του υλικού Αξιόπιστο δείγμα το οποίο θα προσκομισθεί άμεσα στο εργαστήριο Καλλιέργεια του δείγματος για αερόβια και αναερόβια μικρόβια και άμεσο παρασκεύασμα Ταυτοποίηση των μικροβίων τουλάχιστον σε επίπεδο είδους και αντιβιόγραμμα Συνεργασία και συχνή επικοινωνία των εμπλεκόμενων τμημάτων και του εργαστηρίου με σκοπό την βελτίωση της διερεύνησης αυτών των λοιμώξεων Περισσότερες μελέτες για την καλύτερη γνώση και αντιμετώπιση του θέματος
References The diabetic foot. Medical and surgical Management, Aristidis Veves, John M. Giurini, Frank W. LoGerfo, Humana Press, 2002 2012 infectious diseases society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections, Benjamin A. et al. IDSA Guidelines Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents, Diane M. Citron, et al. J Clin Microb, 2007 Manual of Clinical Microbiology, P. Murray, E. Baron, J. Jorgensen, M. Pfaller, R. Yolken, 2003
Ευχαριστώ