ΕΠΙΑΤΡΟΣ)ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ)Γ.)ΚΑΡΑΠΙΠΕΡΗΣ) ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ8ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ) ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ)ΤΜΗΜΑΤΟΣ)ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ)424)ΓΣΝΕ)

Transcript

1 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ)ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ) ΠΟΔΙΟΥ:) )ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ)ΜΑΛΑΚΩΝ)ΜΟΡΙΩΝ) ΔΙΑΓΝΩΣΗ)ΚΑΙ)ΘΕΡΑΠΕΙΑ)) ΕΠΙΑΤΡΟΣ)ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ)Γ.)ΚΑΡΑΠΙΠΕΡΗΣ) ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ8ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ) ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ)ΤΜΗΜΑΤΟΣ)ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ)424)ΓΣΝΕ)

2 Conflict)of)Interest) Ο)ομιλητής)έχει)λάβει)στο)παρελθόν)εκπαιδευτικές) χορηγίες)από:) ) Pfizer) Novarfs) Janssen)) Abboj) Menarini) ΕΛΠΕΝ) Leo)

3 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ)ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ)ΠΟΔΙΟΥ) Οι) λοιμώξεις) του) διαβητικού) ποδιού) συμβάλλουν) σημαντικά) στην) αύξηση) της) νοσηρότητας) και) θνητότητας)στους)διαβητικούς)ασθενείς) Αιτία) συχνών) επισκέψεων) και) νοσηλείας) σε) μονάδες)υγείας) Οικονομική)επιβάρυνση)συστημάτων)υγείας) 6%)έλκος)στα)3)έτη,)15%)ακρωτηριασμό,))))))))))))15%) οστεομυελίτιδα,)28%)θνητότητα)στα)3)έτη) Λοίμωξη)ο)λόγος)ακρωτηριασμού)σε)>70%) Αίτιο)αναπηρίας) Reiber&et&al,&&Diabetes&Care&1999,&&&&&Lipsky&et&al,&CID&2004,2012&

4 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ)ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ)ΠΟΔΙΟΥ) Είναι)αποτέλεσμα)τοπικών)αλλά)και) συστηματικών)διαταραχών)στην)ανοσολογική) απάντηση)του)διαβητικού)ασθενούς) Η)αντιμετώπισή)τους)είναι)πολυπαραγοντική,) τοπική)και)συστηματική)και)απαιτεί)ανάλογη) αντιμετώπιση)με)συνεργασία)επαγγελματιών) υγείας)

5 ΜΟΡΦΕΣ)ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ)ΜΑΛΑΚΩΝ) Παρωνυχία,) ΜΟΡΙΩΝ) Δοθιήνες),)Ψευδάνθρακας) Κυτταρίτιδα,)μυοσίτιδα,)) Απόστημα,)σηπτική)αρθρίτιδα,)) Τενοντίτιδα) Οστεομυελίτιδα) Necrofzing)fascifs)Τύπου)Ι) αναερόβια,) Τύπου)ΙΙ)στρεπτόκοκκος)

6 ΚΥΡΙΑΡΧΟΣ) ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ)ΡΟΛΟΣ) Ε)Λ)Κ)Ο)Σ)

7 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ)ΚΙΝΔΥΝΟΥ)

8 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ) 1) Λύσεις)της)συνέχειας)του)δέρματος)λόγω) τραύματος)ή)μυκητίασης)των)άκρων)ποδών) 2) 3) Πύλη)εισόδου)μικροβίων)του)δέρματος) Πρόκληση)λοίμωξης)με)μικροργανισμούς) που)έχουν)αποικίσει)το)δέρμα)

9 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ) Mycoses.)2007;50)Suppl)2:1489.) Fungal'foot'infec.ons'in'pa.ents'with'diabetes'mellitus66results'of'two'independent' inves.ga.ons.' Eckhard)M,)Lengler)A,)Liersch)J,)Bretzel)RG,)Mayser)P.) Pafents)with)long8term)diabetes)mellitus)type)1)(DM1),)78/95)pafents)(82.1%))showed) probable)pedal)fungal)infecfons,)of)which)84.6%)(66/78))were)mycologically)confirmed) by)direct)microscopy)and/or)culture.)the)dermatophyte)trichophyton)rubrum)was)the) most)common)(69.2%)of)isolates)) Marked)mycoses)on)the)soles)of)the)feet)were)oóen)considered)to)be)dry)skin)by)the) pafents.)in)a)second)study,)174)[31)dm1,)112)dm2)and)29)healthy)accompanying) persons)(hap),)family)members)without)dm])parfcipants.)fungal)foot)infecfons)were) confirmed)at)35.5%)(dm1),)53.1%)(dm2))and)37.9%)(hap).) Mycofc)foot)infecfon)correlated)with)age,)gender)and)durafon)of)diabetes)disease) The)sudomotoric)acfvity)was)impaired)in)a)very)high)number)of)parfcipants)[107/171) (61.5%))

10 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ) ΙΣΧΑΙΜΙΑ) Καθυστερημένη)επούλωση) Ατελής)κινητοποίηση)φαγοκυττάρων) ΕΛΚΟΣ) ) ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ) Ελαττωματική)Διάνοιξη)τριχοειδών) Αντίληψη)πόνου) Μειωμένη)εφίδρωση) Νευροοστεαρθριτικές)Δχες) ) ) ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ)ΚΑΙ)ΤΡΟΦΙΚΕΣ) ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ) Γλυκωσυλίωση)πρωτεϊνών)μυών) Διαταραχή)κυτταρικής)ανοσίας) Διαταραχή))χημειοταξίας)PMN) Διαταραχή)στη)μικροβιοκτόνο)δράση)PMN)) ΛΟΙΜΩΞΗ)

11 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ) )Διάφορες)μελέτες)έχουν)δείξει)ότι)στο)διαβήτη,)όταν)δεν)είναι) ρυθμισμένος,)υπάρχουν)προβλήματα)και)στις)τρείς)γραμμές)άμυνας.)) Συγκεκριμένα,)στην)πρώτη)γραμμή)άμυνας)υπάρχει)πρόβλημα)στην) ακεραιότητα)του)δέρματος.)στο)διαβήτη)υπάρχει,)λόγω)νευροπάθειας,) ελαττωμένη)αισθητικότητα)στο)δέρμα.)έτσι)μπορεί)ρωγμές,)λόγω) μικροτραυματισμών,)να)μη)γίνονται)αντιληπτές)και)ιδιαίτερα)στα)πέλματα) των)ποδιών)διευκολύνουν)την)είσοδο)μικροβίων.)) ))))) )Στη)δεύτερη)γραμμή)άμυνας)τα)φαγοκύτταρα)και)ιδιαίτερα)τα)PMN)δεν) μπορούν)να)καταστρέψουν)τα)μικρόβια)τόσο)καλά).)επίσης,)επειδή)στο) διαβήτη)υπάρχει)δυσλειτουργία)των)αιμοφόρων))αγγείων,)η)κυκλοφορία) του)αίματος)δεν)είναι)τόσο)καλή)και)τα)pmn)είναι)σε)μικρότερο)αριθμό) στους)διάφορους)ιστούς.) )))))) Στην)τρίτη)γραμμή,)ενώ)η)διαδικασία)παραγωγής)αντισωμάτων)δεν) επηρεάζεται)(γι )αυτό)και)η)αποτελεσματικότητα)των)εμβολίων)είναι)ίδια) στα)άτομα)με)διαβήτη)όπως)και)στα)φυσιολογικά)άτομα),)φαίνεται)ότι) επηρεάζεται)σε)μικρότερο)βαθμό)η)λειτουργία)των)τα8λεμφοκυττάρων,) χωρίς)ωστόσο)να)φαίνεται)ότι)αυτό)έχει)πρακτικά)κλινική)σημασία.)

12 ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ)ΕΚΠΤΩΣΗ)ΣΤΟ)ΣΔ) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ)ΣΤΗΝ)ΜΗ)ΕΙΔΙΚΗ)ΟΣΟ)ΚΑΙ)ΣΤΗΝ)ΕΠΙΚΤΗΤΗ)(ΕΙΔΙΚΗ)) ΑΝΟΣΙΑ) Διαταραχή)PMNs) Χημειοταξία,)Προσκολλητικότητα,)Φαγοκυττάρωση,) Οψωνινοποίηση,)μειωμένη)ενδοκυττάριος)βακτηριοκτόνος) δράση) Λειτουργία)Μακροφάγων) Κυττοκίνες)(μειωμένη)έκκριση)) Κυτταρική)Ανοσία) Διαταραχή)στο)σύστημα)της)λεκτίνης) Επαγωγή)αποπτωτικού)μηχανισμού) Zykova&et&al&Diabetes&2000;49(9):1451& AlAMashat&et&al&Diabetes&2006;55(2):487&

13

14

15 Ι.)Σε)ποιούς)διαβητικούς)ασθενείς)με)έλκος)θα) υποψιαστώ)λοίμωξη)και)πώς)θα)την)κατατάξω;) Κλασικά)σημεία)φλεγμονής:) )ερυθρότητα,)θερμότητα,)οίδημα,)ευαισθησία)ή)πόνος) Πυώδεις)εκκρίσεις) Δευτερεύοντα)σημεία:)) Μη)πυώδεις)εκκρίσεις,)εύθρυπτος)ή)δυσχρωματικός) κοκκιώδης)ιστός,)υποσκαφή)των)ορίων)του)έλκους,) δυσοσμία) Προηγηθείς)ακρωτηριασμός,)ΧΝΑ,)βάδιση)χωρίς) υποδήματα)

16 Πως µπορούµε να ξέρουµε ότι ένα τραύµα έχει λοίµωξη; Μια παράµετρος είναι κοινή σε όλα τα µολυσµένα χρόνια τραύµατα: Η αποτυχία της επούλωσης του τραύµατος και η επιδείνωση του. Δυστυχώς η λοίµωξη δεν είναι η µόνη αιτία µη επούλωσης ενός τραύµατος

17 Ι. Σε ποιούς διαβητικούς ασθενείς µε έλκος θα υποψιαστώ λοίµωξη και πώς θα την κατατάξω; ) ) )

18 ΕΧΟΥΝ)ΟΛΑ)ΤΑ)ΔΙΒΗΤΙΚΑ)ΕΛΚΗ) ΛΟΙΜΩΞΗ;) Η)ύπαρξη)έλκους)δεν)συνεπάγεται)λοίμωξη) Αποικισμός;) Κρισιμος)αποικισμός)(>)10 5) )μικροργανισμοί) ανά)gr)ιστού))που)ενδεχομένως)παρεμποδίζει) την)επούλωση) Κλινική)διάκριση) ΔΕΝ)απαιτείται)αντιβιοτική)ΧΘ)σε)κλινικά)μη) μολυσμένα)έλκη) Δύσχερέστερη)η)διάκριση)σε)χρόνια)έλκη)

19 Wagner Ulcer Classification System` Grade) Lesion) 0) No open lesion; may have deformity or cellulitis) 1) Superficial ulcer (partial or full thickness)) 2) Ulcer extends to ligament, tendon or joint without abscess or osteomyelitis) 3) Deep ulcer with abscess, osteomyelitis, tendonitis, or joint sepsis) 4) Gangrene of a portion of the forefoot or heel) 5) Extensive gangrene of the entire foot)

20

21 Κλινική Κατάταξη Λοιµώξεων Διαβητικού ποδιού (IWGDF-PEDIS/ΙDSA) Κλινικές'Εκδηλώσεις'ή'Λοίμωξη )' Έλκος χωρίς πυόρροια ή άλλα σηµεία φλεγµονής -uninfected 2 από: πυόρροια, ερύθηµα, άλγος, ευαισθησία, θερµότητα ή οίδηµα. Οποιαδήποτε κυτταρίτιδα / ερύθηµα εκτείνεται 2 cm γύρω από το έλκος και η λοίµωξη περιορίζεται στο δέρµα / επιδερµίδα και υποδόριο. Δεν υπάρχουν τοπικές επιπλοκές ή συστηµατικό νόσηµα. -mild Λοίµωξη σε ασθενή που δεν έχει συστηµατικά συµπτώµατα και είναι µεταβολικά σταθερός, αλλά έχει οποιοδήποτε από τα κάτωθι: κυτταρίτιδα >2 cm; λεµφαγγειΐτιδα, επέκταση κάτω από την περιτονία, απόστηµα εν τω βάθει ιστών, γάγγραινα, συµµετοχή µυών, τενόντων, αρθρώσεων ή οστών. -moderate Λοίµωξη σε ασθενή µε συστηµατική τοξικότητα ή µεταβολική αστάθεια (πυρετός,ρίγος,υπόταση, σύγχυση,ταχυκαρδία,έµετοι,λευκοκυττάρωση, οξέωση,ταχύπνοια,υποκαπνία, Glu, BUN) -severe Uninfected 1' ' Mild ' ''''''''''''2'''''' ' Moderate''''''3' ' ' Severe''''''''''4''') )

22

23 ΟΡΙΣΜΟΙ Επιµόλυνση τραυµάτων: η παρουσία µη πολλαπλασιαζόµενων µικροοργανισµών Όλα τα χρόνια τραύµατα είναι επιµολυσµένα. Οι επιµολύνσεις αυτές προέρχονται από την ενδογενή χλωρίδα και/ή το περιβάλλον. Οι περισσότεροι µικροοργανισµοί που επιµολύνουν δεν µπορούν να πολλαπλασιαστούν στο τραύµα (Π.χ. οι περισσότεροι µικροοργανισµοί που αναπτύσσονται στο έδαφος δεν αναπτύσσονται στο τραύµα) Αποικισµός τραύµατος:η παρουσία πολλαπλασιαζόµενων µικροοργανισµών προσκολληµένων στο τραύµα χωρίς πρόκληση βλάβης στον ξενιστή. Οι περισσότεροι από αυτούς τους µικροοργανισµούς ανήκουν στην φυσιολογική χλωρίδα του δέρµατος. Staphylococcus epidermidis, CNS, Corynebacterium sp., Brevibacterium sp., Proprionibacterium acnes,

24 ΟΡΙΣΜΟΙ Λοίµωξη τραύµατος: Η παρουσία πολλαπλασιαζόµενων µικροοργανισµών προσκολληµένων στο τραύµα που προκαλούν βλάβη στο ξενιστή. Πρωτογενή παθογόνα έχουν σηµασία εδώ. Παραδείγµατα: Staphylococcus aureus, Beta-hemolytic Streptococcus (S. pyogenes, S. agalactiae), E. coli, Proteus, Klebsiella, anaerobes, Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas (Xanthomonas). Σηµασία biofilm Διαταραχή τοπικών και συστηµατικών αµυντικών φραγµών επιτρέπει σε χαµηλής λοιµογονικότητας οργανισµούς να γίνουν παθογόνοι

25 ΙΙ.)Πώς)θα)προσεγγίσω)τον)ασθενή)με) λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού;) 3)ΕΠΙΠΕΔΑ:) ) ΑΣΘΕΝΗΣ' ΜΕΛΟΣ6 ΠΟΔΙ' ΤΡΑΥΜΑ'

26 ΙΙ.)Πώς)θα)προσεγγίσω)τον)ασθενή)με) λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού;) ) ) Διαπίστωση)λοίμωξης) Κατάταξη)σοβαρότητας8)απειλητική)για)τη)ζωή)ή)το)μέλος) Εργαστηριακός)έλεγχος)(WBC,ESR,CRP,BUN,PCT)) ) )διαδοχική)παρακολούθηση) Εκτίμηση)αγγειακής)κατάστασης)(ABI)) Νευροπάθεια) PTB)test) Καθαρισμός)(debridement)))

27 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ) ΕΧΟΥΝ)ΟΛΑ)ΤΑ)ΕΛΚΗ) ΛΟΙΜΩΞΗ;)))) ) )ΟΧΙ) ΕΙΝΑΙ)ΟΛΑ)ΤΑ)ΕΛΚΗ) ΑΠΟΙΚΙΣΜΕΝΑ;) ) )ΝΑΙ) Η)ΛΟΙΜΩΞΗ)ΕΙΝΑΙ)ΠΑΝΤΑ) ΠΟΛΥΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ;) ) )ΟΧΙ)

28 ΙΙI.)Πότε)και)ποιον)θα)καλέσω)για)συμβουλευτική) εκτίμηση)σε)ασθενή)με)λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού;) Η)εμπλοκή)ομάδας)πολλαπλών)ειδικοτήτων)με)εμπειρία)στο)χειρισμό)διαβητικού) ποδιού)αποδεδειγμένα)μειώνει)τους)ακρωτηριασμούς) ) ) ) ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ) ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ) ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ) ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ) ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ) ΠΟΔΙΟΛΟΓΟΣ) ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ) ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ) ΚΛΙΝΙΚΟΣ) ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΣ) ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ) ΠΥΡΗΝΙΚΟΣ) ΙΑΤΡΟΣ)

29 ΙV.)Ποιοι)ασθενείς)θα)νοσηλευτούν)και)με)ποια) κριτήρια)θα)εξέλθουν)του)νοσοκομείου;) )Όλοι)με)σοβαρή)λοίμωξη)8PEDIS84)(συστηματικά) συμπτώματα)) Μέρος)αυτών)με)μέσης)βαρύτητας)λοίμωξη8PEDIS83) Με)επιπλοκές)όπως)σοβαρή)ισχαιμία,ΧΝΑ) Χωρίς)δυνατότητα)υποστήριξης)κατ οίκον) Ασθενείς)χωρίς)συμμόρφωση) Αρχική)iv)αγωγή,)επίτευξη)γλυκαιμικού)ελέγχου,)εκτίμηση)από) ειδικότητες) Ασθενείς)που)ενώ)δεν)πληρούν)τα)ανωτέρω)κριτήρια) αλλά)αποτυγχάνουν)να)βελτιωθούν)κατ οίκον) ))

30 ΙV.)Ποιοι)ασθενείς)θα)νοσηλευτούν)και)με)ποια) κριτήρια)θα)εξέλθουν)του)νοσοκομείου;) Εξέρχονται)) όσοι)είναι)κλινικά)σταθεροί),)με)καλό)γλυκαιμικό)έλεγχο) Έχουν)υποβληθεί)στον)απαραίτητο)έλεγχο)και) συμβουλευτικές)εκτιμήσεις) Μπορούν)να)λάβουν)αντιβιοτικά)από)το)στόμα) Έχουν)δυνατότητα)συμμόρφωσης)και)επανεξέτασης)

31 V.)Πότε)και)πώς)θα)ληφθούν)καλλιέργειες)σε) ασθενή)με)λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού);) Δεν)λαμβάνονται)καλλιέργειες)από)κλινικά)καθαρά) (uninfected/pedis81)))κι)ενδεχομένως)από)τραύματα)με) ήπια)λοίμωξη)(mild/pedis82))ασθενών)που)δεν)έχουν) λάβει)πρόσφατα)αντιβιοτικά)) Να)λαμβάνονται)πάντα)καλλιέργειες)πριν)την)έναρξη) αντιβιοτικών) Κατάλληλα)δείγματα)από)εν)τω)βάθει)ιστούς) Βιοψία,)curejage,)παρακέντηση) ΟΧΙ)με)βαμβακοφόρους)στυλεούς) Κατάλληλη)μεταφορά/σήμανση)

32 V.)Πότε)και)πώς)θα)ληφθούν)καλλιέργειες)σε) ασθενή)με)λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού);) ) Μικροβιολογική εκτίµηση. Απαραίτητη η Gram χρώση Οι µικροοργανισµοί που αποµονώνονται θα πρέπει να αξιολογούνται ως αληθινά παθογόνα (true pathogens), ως αποικισµός ή επιµολύνσεις. Μόνο οι µικροοργανισµοί που χαρακτηρίζονται ως αληθινά παθογόνα θα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη στην µικροβιολογική αξιολόγηση της κάθε περίπτωσης. Σε σοβαρές λοιµώξεις και/ή υποψία οστεοµυελίτιδας λήψη αιµοκαλλιέργειας Όχι λήψη επιχρίσµατος από την επιφάνεια του έλκους (δίδει ψευδώς θετικές καλλιέργειες από παθογόνα του δέρµατος ή αποικισµό, και ψευδώς αρνητικές καλλιέργειες για αναερόβια και αργά αναπτυσσόµενα µικρόβια)

33 ΛΗΨΗ)ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ)ΜΕ)ΒΑΜΒΑΚΟΦΟΡΟ)ΣΤΥΛΕΟ) =ΕΣΧΑΤΗ)ΛΥΣΗ) Πριν την λήψη του δείγµατος Καθαρισµός του τραύµατος µε νερό ή φυσιολογικό ορό Αποµάκρυνση της περίσσειας του νεκρωτικού υλικού Πίεση των άκρων του τραύµατος για την παραγωγή νέας έκκρισης Λήψη δείγµατος από τον πιο υγιή ιστό Μην παίρνετε δείγµα από εκκρίσεις, πύο, εσχάρες ή ινώδη ιστό. Επιφανειακά έλκη: στυλεός σε απλό υλικό µεταφοράς Βαθειά τραύµατα: υλικό µεταφοράς για αναερόβια Η Gram-χρώση βοηθά στην αξιολόγηση του δείγµατος Πολυµορφοπύρηνα, επιθηλιακά κύτταρα και µικρόβια. Τα επιφανειακά τραύµατα ΔΕΝ καλλιεργούνται για αναερόβια. Τα βαθιά τραύµατα καλλιεργούνται για αναερόβια ASM Manual Clinical Microbiology states A swab is not the specimen of choice Since a swab specimen of a decubitus ulcer provides no clinical information.

34

35

36 VΙ.)Ποια)θα)είναι)η)αρχική)αντιβιοτική)αγωγή)και)πώς) θα)τροποποιηθεί)σε)μια)λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού);) Δεν)χορηγούμε)αντιβιοτικά)σε)τραύματα)χωρίς)λοίμωξη) Τα)αντιβιοτικά)συνοδεύουν)κατάλληλη)φροντίδα))ποδιού) Η)σοβαρότητα)της)λοίμωξης)καθορίζει)την)αρχική) εμπειρική)ορθολογική)αγωγή)και)την)οδό)χορήγησης) Οριστική)θεραπεία)με)βάση)το)αποτέλεσμα)καλλιέργειας) Διάρκεια)αντιβιοτικών)αναλόγως)βαρύτητας,)οστικής) συμμετοχής),)ανταπόκρισης,μέχρι)την)υποχώρηση)της) λοίμωξης)και)όχι)μέχρι)την)επούλωση.)

37 ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ)DFI)

38 VΙ. Ποια θα είναι η αρχική αντιβιοτική αγωγή και πώς θα τροποποιηθεί σε µια λοίµωξη διαβητικού ποδιού ; Lipsky et al,cid 2004:39

39 Μικροβιολογία τραυµάτων Πρώιµο τραύµα Επικρατεί η χλωρίδα του δέρµατος. S. aureus, β-hemolytic Streptococcus Μετά από 4 εβδοµάδες Δυνητικά αναερόβια gram αρνητικά θα αποικίσουν το τραύµα. Πιο συχνά = Proteus, E. coli, and Klebsiella. Το τραύµα επιδεινώνεται προσβολή βαθυτέρων στοιβάδων Τα αναερόβια γίνονται πιο συχνά. Συχνά οι λοιµώξεις είναι πολυµικροβιακές (4-5)

40 Μικροβιολογία τραυµάτων Επίµονα χρόνια τραύµατα περισσότερα αναερόβια από αερόβια µικρόβια. Αερόβια gram - µικρόβια Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas µολύνουν τα τραύµατα στην πορεία των χρόνιων τραυµάτων από εξωγενείς πηγές (µπάνιο και υγρασία) Μικροοργανισµοί όπως η Pseudomonas δεν είναι ιδιαίτερα διηθητικές, εκτός αν ο ασθενής είναι βαριά ανοσοκατασταλµένος Οι µικροοργανισµοί αυτοί σχετίζονται µε αξιόλογη επιδείνωση του τραύµατος εξαιτίας ενδοτοξινών, ενζύµων και εξωτοξινών. Η P. aeruginosa µπορεί να είναι παθογόνο «του περιβάλλοντος» 1 Η P. aeruginosa έχει συσχετισθεί µε τα εξής σύνδροµα λοίµωξης διαβητικού ποδιού 2 : Έλκος µε ράκη λόγω διαβροχής Έλκη που δεν επουλώνονται επί µακρόν και για τα οποία έχουν χορηγηθεί αντιβιοτικά ευρέως φάσµατος 1.)Lipsky)BA)et)al.)Lancet.)2005;366: )))))))))))))))))2.)Lipsky)BA)et)al.)Clin&Infect&Dis.)2004;39: )

41 Αναερόβιες λοιµώξεις Ισχαιμία) )γάγγραινα) Βαθειά)τραύματα) Κλινική)εικόνα:) Δύσοσμο)έκκριμα) Παρουσία)αέρα)στους)ιστούς) Νέκρωση) Κριγμός) Αναερόβια:) B.&fragilis& Peptococcus& Peptostreptococcus& F.&nucleatum& B.&mealninogenicus&

42 Microbial complexity Microbial burden Clinical risk Anaerobes Aerobic Gram-negative rods Gram positive cocci Severity Depth Necrosis Prior Rx

43

44

45 Ανθεκτικά παθογόνα (MRSA - MDR Gram-) σε λοιµώξεις διαβητικού ποδιού Παράγοντες κινδύνου Προηγούµενη χρήση αντιβιοτικών (παρατεταµένη) Προηγούµενη πρόσφατη νοσηλεία Διάρκεια νοσηλείας Διαβίωση σε µονάδες µακροχρόνιας φροντίδας υγείας Ρινική φορεία, ΧΝΑ, Αµφιβληστροειδοπάθεια Συµµετοχή σε οµαδικά αθλήµατα επαφής Παρουσία εµφυτευµένων ξένων σωµάτων, Χειρουργικοί χειρισµοί Παρουσία οστεοµυελίτιδας Προηγηθείσα λοίµωξη από MDR- MRSA Εντερόκοκκοι σε προηγηθείσα χρήση κεφαλοσπορινών Υγρό και θερµό κλίµα, συχνή έκθεση ποδιών σε νερό Τοπικά επιδηµιολογικά δεδοµένα 1. Hartemann-Heurtier A Diabet Med Kandemir O J Infect Lipsky CID Eleftheriadou,Drugs 2010

46

47

48 Η)ΑΝΤΟΧΗ)ΤΩΝ)ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΩΝ.)

49 Παράγοντες)θεραπευτικής)αποτυχίας) Vardakas K, Diabetes Res Clin Practice 2008; 80:

50 Για)ποιό)χρονικό)διάστημα;) VΙ.)Ποια)θα)είναι)η)αρχική)αντιβιοτική)αγωγή)και)πώς) θα)τροποποιηθεί)σε)μια)λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού);) Θα)δώσουμε)αντιβιοτικό;) Ποιο)αντιβιοτικό;) Εμπειρική) Κατευθυνόμενη) Σε)ποια)δόση;) Οδός)χορήγησης;)

51 VΙ.)Ποια)θα)είναι)η)αρχική)αντιβιοτική)αγωγή)και)πώς) θα)τροποποιηθεί)σε)μια)λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού);) Όχι)τοπικά)αντιβιοτικά) Κανένα)αντιβιοτικό)από)μόνο)του)δεν)έδειξε)σαφή) υπεροχή) Σε)σοβαρές) χρόνιες)μέσης)βαρύτητας)λοιμώξεις)αρχικά) ενδοφλέβια)αγωγή)με)ευρέος)φάσματος)αντιβιοτικά),) κάλυψη)για)mrsa) Αποκλιμάκωση)με)τα)αποτελέσματα)καλλιεργειών) Εκτίμηση)κινδύνου)λοίμωξης)από)MRSA),Pseudomonas&spp& Νέα)αντιβιοτικά):)ertapenem,)linezolid,)daptomycin,) tygecycline?)

52 Αντιμικροβιακός'παράγοντας' Μικροοργανισμός)) Λοιμογόνος'δύναμη' Μηχανισμοί'άμυνας' Ασθενής''

53

54

55 VΙ.)Ποια)θα)είναι)η)αρχική)αντιβιοτική)αγωγή)και)πώς) θα)τροποποιηθεί)σε)μια)λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού);)

58 Teicoplanin)for)skin)and)soó)fssue)infecfons:)An)open)study)and)a) randomized,)comparafve)trial)versus)cefazolin) )Stevens)et)al,)Journal)of)Infecfon)and)Chemotherapy,1999) )

59 Petersen PJ, Diagn Microbiol Infect Dis 2010; 66:

60

61 2010

62 Oral ciprofloxacin in the treatment of serious soft tissue and bone infections. Efficacy, safety, and pharmacokinetics. Nix [1987, 82]

63 Νέα φάρµακα για gram+ Φάρµακο Αντιµικροβιακό φάσµα MRSA/ vancomycin resistant gram+ bacteria/ Anaerobes Τρόπος χορήγησης Κλινική αποτελεσµατικότητα Πιθανή χρήση Linezolid Daptomycin Yes/yes/yes Yes/yes/limited iv/pos bid iv qd Non-inferiority in DFI; Πιθανή υπεροχή σε MRSA Non-inferiority in DFI Εναλλακτικό της Vanco σε MDR gram+ Once daily Quinupristin/ dalfopristin Yes/yes/no iv q 8h Limited data Dalbavancin Telavancin Yes/no/limited Yes/yes/limited iv q weekly iv qd Non-inferiority σε λοιµώξεις δέρµατος Non-inferiority σε λοιµώξεις δέρµατος Once weekly Once daily

64

65

66 ΔΟΣΕΙΣ)ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ) ΔΙΚΛΟΞΑΚΙΛΛΙΝΗ)))))))))))))))))))))))2g)x48x6) ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ))))600mg)x)4iv,300x3po)) ΑΜΟΞΥΚΙΛΛΙΝΗ/ΚΛΑΒ))))))))))))))))1g)x3po) ΑΜΠΙΚΙΛΛΙΝΗ/ΣΟΥΛΜΠΑΚΤΑΜΗ)3gx4iv) TMP/SMX)))))))))))))))))))))800/160)mg)x283) ΤΙΚΑΡΣΙΛΛΙΝΗ/ΚΛΑΒ)))))))))))))))))))5,2g)x3) ΠΙΠΕΡΑΚΙΛΛΙΝΗ/ΤΑΖΟ))))))))))))))))4,5g)x4) ΚΕΦΟΞΙΤΙΝΗ))))))))))))))))))))))))))))))))))))2g)x4) ΚΕΦΟΥΡΟΞΙΜΗ))))))))))))))))))))))))))))1.5g)x3) ΚΕΦΤΡΙΑΞΟΝΗ))))))))))))))))))))))))))))))))2g)x1) ΚΕΦΟΤΑΞΙΜΗ)))))))))))))))))))))))))))))))2g)x384) ΚΕΦΤΑΖΙΔΙΜΗ))))))))))))))))))))))))))))))))))2g)x4) ΚΕΦΙΠΙΜΗ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))2g)x3) ΑΖΤΡΕΟΝΑΜΗ)))))))))))))))))))))))))))))))))2g)x3) ΕΡΤΑΠΕΝΕΜΗ))))))))))))))))))))))))))))))1g)x)1) ΙΜΙΠΕΝΕΜΗ/ΣΙΛΑΣΤ)))))))))))))))))))1g)x)3) ΜΕΡΟΠΕΝΕΜΗ)))))))))))))))))))))))))))))2g)x3) ΜΕΤΡΟΝΙΔΑΖΟΛΗ)))))))))))))))500mg)x)2) ΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗ))))))))))))))))))600mg)x)2iv,po) ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ))))))))1g)x2)/500mg)x)4) ΤΕΙΚΟΠΛΑΝΙΝΗ)10mg/kg,400mg)x)2iv,im) ΝΤΑΠΤΟΜΥΚΙΝΗ)))))))))))))486mg/kg)x)1) ΣΙΠΡΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ)))400mg)x3iv, 500x3po) ΛΕΒΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ)))))))))))750mg)x)1iv,po) ΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗ)))))))))))400mg)x)1iv,po) ΤΙΓΕΚΥΚΛΙΝΗ))100mg)load) )50mg)x2+) ΝΤΑΛΦΟ/ΚΙΝΟΠΡΙΣΤΙΝΗ)7,5mg/kgx3) ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ))))))))))))))))))900mg)iv/po)

67 ΔΙΑΡΚΕΙΑ) Μέχρι)να)υποχωρήσει)η)λόιμωξη)και) όχι)μέχρι)να)επουλωθεί)το)έλκος)

68 VΙΙ.)Πότε)θα)ζητήσουμε)απεικονιστικές) μεθόδους)και)ποιες);) Απλές)ακτινογραφίες) Υπερηχογράφημμα) Αξονική)τομογραφία) Μαγνητική)τομογραφία) Ραδιοϊσοτοπικές)μέθοδοι) Συνδυασμός)

69 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ) ΑΠΛΗ'ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ' Χαμηλή)ευαισθησία) Διάγνωση)οστεομυελίτιδας) με)καθυστέρηση) Υποβοηθητική)σε)ύπαρξη) αέρα)ή)ξένου)σώματος) ΥΠΕΡΗΧΟΙ' Ανίχνευση)αποστημάτων) Παρουσία)αέρα) Οστεομυελίτιδα) υποπεριοστικό)απόστημα) Έγχρωμη) υπερηχοτομογραφία) Διαγνωστική)παρακέντηση) Παροχέτευση)

70 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ) ΑΞΟΝΙΚΗ'ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ' Οστεομυελίτιδα)(1εβδ)) Συλλογές)μαλακών)μορίων) Απόστημα,)επασβεστώσεις) Κατάγματα,)λύσεις)φλοιού) Υποπεριοστικές)συλλογές) Απολύματα) Παρακέντηση) ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ'ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ' Οιδημα,)φλεγμονή)) Υπεροχή)σε)μαλακά)μόρια8αγγεία) Οστεομυελίτιδα))(48)Η)) (90%)ειδικότητα)/ευαισθησία)) ΔΔ)Charcot8)οστεομυελίτιδας,) κυτταρίτιδα,)αρθρίτιδα),) απόστημα,)γάγγραινα),)συρίγγια) Ακατάλληλη)για)Follow8up) )

71 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ) ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΜΑ' 99mTc)83)φάσεων:)πολύ)υψηλή) ευαισθησία) χαμηλή)ειδικότητα) Υψηλή)NPV) 99mTc8HMPAO)labeled)WBC) 111In8labeled)WBC) Ευαισθησία)728100%) 99mTc8HMPAO):κατάλληλο)για) follow8up) PET8scan) SPECT) FDG8PET)

72 VΙΙI.Πώς)διαγιγνώσκεται)και)θεραπεύεται)η) οστεομυελίτιδα)του)διαβητικού)ποδιού);(dfo) Η)οστεομυελίτιδα) Παρούσα)στο)20%)των)ηπίων)κι)ως)50860%)των)σοβαρών) λοιμώξεων) Αυξάνει)την))πιθανότητα)χειρουργικής)παρέμβασης)ή) ακρωτηριασμού) Αυξάνει)τη)διάρκεια)αντιβιοτικής)αγωγής) Καθυστερεί)την)επούλωση)υπερκείμενου)τραύματος) Αποτελεί)εστία)υποτροπών)

73 VΙΙI.Πώς)διαγιγνώσκεται)και)θεραπεύεται)η) οστεομυελίτιδα)του)διαβητικού)ποδιού);(dfo) Υποψία)DFO)σε:) Μολυσμένο,)βαθύ,)μεγάλο,)χρόνιο)έλκος,)υπερθεν) οστικής)προεξοχής))),)ορατό)οστό))))))))))))))(strong/moderate)& Έλκος)που)δεν)επουλώνεται)(6wk))) PTB)8(probe)to)bone)8)test))))) Συμβατά)απεικονιστικά)ευρήματα) )))))))))))))))(strong/moderate)& Απαραίτητη)η)μικροβιολογική)ή)ιστολογική)τεκμηρίωση) Θετική)καλλιέργεια)οστού/ιστολογική)))))))))))))(strong/moderate)& Επιλογές)αρχικής)συντηρητικής)ή)χειρουργικής) αντιμετώπισης) Διάρκεια)αναλόγως)υπολειμματικού)ιστού)με)λοίμωξη)

74

75 Σε'υποψία'οστεομυελίτιδας,' καλλιέργεια''οστικού'τεμαχίου' Παράγοντας)θετικής)έκβασης) Πριν)την)έναρξη)αντιβιοτικών)ή)μετά) διακοπή)10815)ημ) Οπωσδήποτε)αν)πρόκειται)να)μπεί) πρόθεση) Σε)απουσία)θετικών)καλλιεργειών)ή)σε) πολλαπλά)αντικρουόμενα)αποτελέσματα) Σε)υποψία)λοίμωξης)με)πολυανθεκτικό) Σε)δυσμενή)έκβαση)εμπειρικής)αγωγής) ) 283)δείγματα)!!!)ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ!!!) ) Senneville E, CID 2009; 48:

76

77 IΧ.Σε)ποιους)ασθενείς)θα)σκεφτούμε) χειρουργική)αντιμετώπιση)και)ποια;) Αποστηματική)κοιλότητα)σε)εν)τω)βάθει)ιστούς) Εκτεταμένες)νεκρώσεις,)γάγγραινα) Κριγμός8)αναερόβια)λοίμωξη) Οστική)συμμετοχή,)αρθρίτιδα) Νεκρωτική)περιτονιίτιδα) Σηπτικός)ασθενής) Επείγουσα)επαναγγείωση)(285ημ))

78 Χ.Ποιες)οι)επιλογές)φροντίδας)του) διαβητικού)ποδιού;) ) Χωρίς)την)κατάλληλη)φροντίδα)από)εξειδικευμένη) ομάδα)φροντίδας)διαβητικού)ποδιού)οι) πιθανότητες)να)πάει)καλά)μια)λοίμωξη) ελαττώνονται)

79 ΑΛΛΕΣ)ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ) Χημειοκαταστολή;) Καθαρισμός,) Αρνητική)πίεση,)επιθέματα,) Υπερβαρικό)οξυγόνο,)GCSF)?) ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ)ΦΡΟΝΤΙΔΑ)ΠΟΔΙΟΥ) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ)ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ)ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ)ΤΗΣ)ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ) ΜΗΧΑΝΙΚΗ)ΑΠΟΦΟΡΤΙΣΗ)ΠΟΔΙΟΥ))

80

81

82 ΙΙI.)Πότε)και)ποιον)θα)καλέσω)για)συμβουλευτική) εκτίμηση)σε)ασθενή)με)λοίμωξη)διαβητικού)ποδιού;) Η)εμπλοκή)ομάδας)πολλαπλών)ειδικοτήτων)με)εμπειρία)στο)χειρισμό)διαβητικού) ποδιού)αποδεδειγμένα)μειώνει)τους)ακρωτηριασμούς) ) ) ) ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ) ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ) ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ) ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ) ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ) ΠΟΔΙΟΛΟΓΟΣ) ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ) ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ) ΚΛΙΝΙΚΟΣ) ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΣ) ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ) ΠΥΡΗΝΙΚΟΣ) ΙΑΤΡΟΣ)

83