Clinical Application of Subjective Measurements for OSAS Assessment: Predictive Factors of Syndrome Severity.

Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery Issue 52, April - May - June 2013, pages 26-30 original REVIEW article Clinical Application of Subjective Measurements for OSAS Assessment: Predictive Factors of Syndrome Severity. Κλινική εφαρμογή των υποκειμενικών μετρήσεων για την αξιολόγηση του ΣΑΥΑ: Προγνωστικοί παράγοντες βαρύτητας του συνδρόμου. Proimos E. 1, Memtsas Z. 1, Kiagiadaki D. 1, Kaprana A. 1, Chimona S. T. 1, Maroudias J. N. 2, Papadakis E. C. 1 1. ENT Department, Chania General Hospital, Chania, Crete Greece. 2. ENT Department, New Ionian General Hospital, Athens Greece. Πρώιμος E. 1, Μέμτσας Ζ. 1, Κιαγιαδάκη Δ. 1, Καπράνα Α. 1, Χειμώνα Σ. Θ. 1, Μαρουδιάς Ι. N 2, Παπαδάκης Ε. Χ 1. 1. ΩΡΛ Κλινική, Γ.N. Χανίων, Χανιά, 2. ΩΡΛ Κλινική, Γ.Ν. Ιωνίας, Αθήνα. Corresponding author: Efklidis Proimos, Georgiladon 25, 73133, Chania, Crete, Greece. e-mail: efklidispr@hotmail.com, mob. +30694455757 Abstract Purpose of the Study: To examine the clinical value of subjective evaluations of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in correlation with syndrome severity as diagnosed with polysomnography. Procedures: Two hundred ten patients with mild to severe OSAS were assessed. Objective evaluation included polysomnography. Subjective assessment included full ENT examination, neck circumference (NC) plus body mass index measurements, Mueller maneuver and Epworth Symptom Scale (ESS). Results: The presence of lateral pharyngeal wall movement, abnormal ESS scoring and male gender can be considered independent risk factors for the prediction of moderate/severe OSAS (p < 0.05). Increased NC can also be considered a clinical risk factor related to male gender and lateral pharyngeal wall movement (p = 0.05). Conclusions: Subjective OSAS assessment, including evaluation of lateral pharyngeal wall movement, ESS scoring and NC measurement can safely predict, mainly in males, OSAS severity, as diagnosed with polysomnography. Key Words: Obstructive sleep apnea syndrome severity, Clinical model, Lateral pharyngeal wall movement, Neck circumference, Epworth Symptom Scale. Περίληψη Σκοπός της μελέτης: Η αξιολόγηση της κλινικής σημασίας των υποκειμενικών μετρήσεων του συνδρόμου αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (ΣΑΥΑ) σε συσχέτιση με τη βαρύτητα του, όπως αυτή τεκμηριώνεται με την πολυσωματοκαταγραφική μελέτη. Υλικό και Μέθοδος: Αξιολογήθηκαν συνολικά 210 ασθενείς με ήπιου έως σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ. Η αντικειμενική αξιολόγηση έγινε με πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου. Η υποκειμενική αξιολόγηση περιλάμβανε πλήρη ΩΡΛ εξέταση, μέτρηση περιμέτρου τραχήλου (NC), μέτρηση δείκτη μάζας σώματος (BMI), δοκιμασία Mueller, καθώς και αξιολόγηση της ημερήσιας υπνηλίας με την χρήση της κλίμακας Epworth. Αποτελέσματα: Η παρουσία κίνησης των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων προς τη μέση γραμμή, η παθολογική βαθμολόγηση της κλίμακας Epworth (ΕSS) και το ανδρικό φύλο μπορούν να θεωρηθούν ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την πρόβλεψη του μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ (p <0,05). Η αυξημένη NC μπορεί επίσης να θεωρηθεί κλινικός παράγοντας κινδύνου που σχετίζεται με το ανδρικό φύλο και την κίνηση των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων (p = 0.05). Συμπεράσματα: Η υποκειμενική αξιολόγηση του ΣΑΥΑ, εκτιμώντας την κίνηση των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων προς τη μέση γραμμή, καθώς και η βαθμολόγηση της κλίμακας Epworth και της NC μπορεί με ασφάλεια να προβλέψουν, κυρίως στους άνδρες, τη βαρύτητα του ΣΑΥΑ, όπως αυτή τεκμηριώνεται αντικειμενικά με την πολυσωματοκαταγραφική μελέτη. Λέξεις Κλειδιά: Βαρύτητα συνδρόμου Αποφρακτικής Υπνικής Άπνοιας, Κλινικό μοντέλο αξιολόγησης, Κίνηση πλαγίων τοιχωμάτων φάρυγγα, περίμετρος Τραχήλου, Epworth Symptom scale. Εισαγωγή: Οι αποφρακτικές διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, συσχετίζονται με μια ομάδα συμπτωμάτων που εκδηλώνονται ακριβώς κατά τη διάρκεια του ύπνου και περιλαμβάνουν άπνοιες, αφυπνίσεις, αναποτελεσματικό ύπνο, υποξία, εξάντληση, υπνηλία, ξηροστομία, διαταραχές συγκέντρωσης και μνήμης, κεφαλαλγία, υπέρταση και αρρυθμίες 1,2. Είναι ευρέως αποδεκτό ότι η δυσχερής αναπνοή κατά τον ύπνο συνιστά μια σοβαρή νόσο, η οποία όταν δεν αντιμετωπιστεί 26

αποτελεσματικά μπορεί να οδηγήσει σε καρδιαγγειακές και αναπνευστικές ασθένειες με συνέπεια την αύξηση των ποσοστών νοσηρότητας και θνητότητας 3. Το ΣΑΥΑ (Σύνδρομο Αποφρακτικής Υπνικής Άπνοιας) χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης του ανώτερου αναπνευστικού με αποτέλεσμα την διακοπή (άπνοια) ή τον περιορισμό (υπόπνοια) της ροής του αέρα κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ο δείκτης άπνοιας/υπόπνοιας (AHI) είναι το μέτρο για την ταυτοποίηση του συνδρόμου και την κατάταξη του με βάση τη σοβαρότητα και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Επίσης χρησιμοποιείται για τον καθορισμό του επιπολασμού της νόσου στο γενικό πληθυσμό 3-5. Το ΣΑΥΑ ορίζεται ως ήπιο όταν ο δείκτης AHI είναι >5 και <15/h ύπνου, ως μετρίου βαθμού όταν ο δείκτης AHI είναι 15 και 30/h ύπνου και σοβαρού βαθμού όταν είναι AHI >30/h. Επικεντρώσαμε την μελέτη μας στο μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ γιατί οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται μακροχρόνια και ομαδική διαχείριση με στόχο να προληφθούν οι επιπλοκές του συνδρόμου 6. Η κλίμακα Epworth (ESS) είναι ένα ερωτηματολόγιο με οκτώ θέματα που συμπληρώνεται από τον πάσχοντα και περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Johns 7. Ζητείται από τον ασθενή να εκτιμήσει σε μια κλίμακα τεσσάρων διαβαθμίσεων τις πιθανότητες του/της να αποκοιμηθεί σε οκτώ διαφορετικές συνθήκες που βιώνει στην καθημερινότητα. Γενικά έχει προταθεί ότι μια βαθμολόγηση >12 πρέπει να θεωρείται ως μη φυσιολογική και δείκτης αυξημένης πιθανότητας ημερήσιας υπνηλίας 7. Η ESS έχει μεταφραστεί σε πολλές γλώσσες συμπεριλαμβανομένης και της Ελληνικής με επιτυχή επικύρωση της αξιοπιστίας του ερωτηματολογίου 8. Η παχυσαρκία είναι σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας για το ΣΑΥΑ και ορίζεται ως η υπερβολική συσσώρευση λίπους που μπορεί να είναι επιβλαβής για την υγεία. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ) ορίζει ως παχύσαρκους άτομα με δείκτη μάζας σώματος (BMI) ίσο με ή άνω του 30 (BMI 30), και το όριο αυτό αποτελεί επίπεδο αναφοράς για την αξιολόγηση του κάθε ανθρώπου 9. Σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ το ποσοστό παχυσαρκίας στην Ελλάδα ανέρχεται στις γυναίκες στο 18,2% και στους άνδρες στο 26% 10. Η εναπόθεση λίπους στην κοιλιακή χώρα, στο θώρακα και στην περιοχή του τραχήλου έχει συσχετιστεί με την παρουσία ΣΑΥΑ καθώς και με αυξημένο κίνδυνο καρδιοαγγειακών παθήσεων. Εκτός από το ΒΜI, και η περίμετρος του τραχήλου (NC) επίσης χρησιμοποιείται ως δείκτης παχυσαρκίας 11,12. Διάφορες μελέτες αναφέρουν ότι μεταξύ παχύσαρκων ασθενών, αυτοί που πάσχουν από ΣΑΥΑ έχουν αυξημένη περίμετρο τραχήλου σε σύγκριση με αυτούς που δεν υποφέρουν από αυτό, ενώ ακόμη και οι μη παχύσαρκοι ασθενείς που πάσχουν από ΣΑΥΑ έχουν μεγαλύτερη περίμετρο τραχήλου σε σχέση με αυτούς που δεν υποφέρουν από το σύνδρομο 13,14. Η παχυσαρκία οδηγεί επίσης σε περίσσεια λίπους σε σχέση με το μυϊκό ιστό, αυξάνοντας το μέγεθος των δομών του ανώτερου αεραγωγού και αυξάνοντας κατά συνέπεια την πίεση επί των πλαγίων τοιχωμάτων του 15-18. Σύμφωνα με μελέτες που έχουν γίνει με τη χρήση μαγνητικής και αξονικής τομογραφίας, στην πλειονότητα των ασθενών με ΣΑΥΑ καταγράφεται σημαντική κίνηση των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων προς τη μέση γραμμή 19. Βασικός στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να αξιολογηθεί η δυνατότητα, με την κλινική εξέταση και την υποκειμενική εκτίμηση ασθενών με πιθανό ΣΑΥΑ στα εξωτερικά ιατρεία ΩΡΛ, να τεθεί ισχυρή υποψία ύπαρξης μετρίου/σοβαρού βαθμού σύνδρομο και ένδειξη για παραπομπή του πάσχοντος για εξειδικευμένο έλεγχο και αντικειμενική αξιολόγηση. Υλικό και Μέθοδος: Από τον Ιανουάριο 2007 μέχρι και το Φεβρουάριο 2010, αξιολογήθηκαν στην ΩΡΛ κλινική του Γ.Ν. Χανίων 275 ασθενείς. Όλοι παραπέμφθηκαν στο Ειδικό Ιατρείο Διαταραχών Ύπνου της κλινικής μετά από πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου στο Εργαστήριο Ύπνου της Πνευμονολογικής κλινικής του Γ.Ν. Χανίων. Από αυτούς αποκλείστηκαν 65 καθώς είτε αρνήθηκαν συμμετοχή ή υπέφεραν από διαταραχές ύπνου μη αποφρακτικού τύπου. Αποκλείστηκαν επίσης ασθενείς με οξεία ή χρόνια ρινοκολπίτιδα καθώς και με ανατομικές παραλλαγές των δομών των ρινικών θαλαμών. Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν ασθενείς με βαθμό υπερτροφίας παρίσθμιων αμυγδαλών μόνον I και II ευρισκόμενες δηλαδή εντός του αμυγδαλικού βόθρου ή καταλαμβάνοντας έως 50% του χώρου μεταξύ των πρόσθιων παρίσθμιων καμαρών 20. Αποκλείσθηκαν ασθενείς με παρίσθμιες αμυγδαλές βαθμού ΙΙΙ και ΙV, καθώς υπάρχουν μελέτες που συνδυάζουν αυτή την μορφολογική διαταραχή με την παρουσία και την βαρύτητα εκδήλωσης του ΣΑΥΑ 21. Οι Zonato et al. σε μελέτη τους παρατήρησαν ότι μόνο το 14.4% των πασχόντων από ΣΑΥΑ έχουν σημαντική υπερτροφία παρίσθμιων αμυγδαλών (βαθμού ΙΙΙ και ΙV), καταδεικνύοντας ότι η διαταραχή αυτή στην πλειονότητα των ασθενών με ΣΑΥΑ δεν ανευρίσκεται 22. Ο πληθυσμός της έρευνας μας τελικά περιλάμβανε 210 ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας 55,9 έτη (24 έως 84 ετών). Από αυτούς εκατόν σαράντα οκτώ (70.5%) ήταν άνδρες και εξήντα δύο (29.5%) γυναίκες. Η υποκειμενική αξιολόγηση των ασθενών περιελάμβανε την καταγραφή λεπτομερούς ιστορικού, πλήρη ΩΡΛ κλινική εξέταση με εύκαμπτη ενδοσκόπηση, μέτρηση της περιμέτρου του τραχήλου (NC) και υπολογισμό του δείκτη μάζας σώματος (BMI). Η απόφραξη του αεραγωγού ( 75% της διαμέτρου του) αξιολογήθηκε με τη δοκιμασία Mueller που πραγματοποιήθηκε από τους ειδικευμένους ιατρούς της κλινικής. Αρχικά πραγματοποιείτο η ενδοσκοπική αξιολόγηση του φάρυγγα με την είσοδο διαμέσου της ρινός εύκαμπτου ενδοσκοπίου και με τον ασθενή σε καθιστή θέση χωρίς τη χρήση τοπικού αναισθητικού. Το ενδοσκόπιο που χρησιμοποιήθηκε για τις ανάγκες της μελέτης είναι ένα Pentax FNL-10RP3 (3.5 mm insertion tube diameter, 300 mm working length) που μας επιτρέπει την απεικόνιση της συμπεριφοράς κατά την αναπνοή σε εγρήγορση της μαλθακής υπερώας, της σταφυλής, της οπισθοφαρυγγικής περιοχής, της ρίζας της γλώσσας, και του λάρυγγα. Τη ρινο-φαρυγγο-λαρυγγική ενδοσκόπηση συνόδευε η δοκιμασία Mueller η οποία εκτελέστηκε και καταγράφηκε με τυποποιημένο τρόπο. Οι ασθενείς πρώτα ενημερώθηκαν και εκπαιδεύτηκαν για το πώς θα εκτελέσουν την δοκιμασία και τους δόθηκε ο απαιτούμενος χρόνος για να τη δοκιμάσουν. Η δοκιμασία συνίσταται από μια βαθιά εισπνοή με κλειστό το στόμα και την μύτη και με τη γλωττίδα κλειστή ή περίπου κλειστή μετά από εκπνοή. Το εύκαμπτο ενδοσκόπιο εισάγεται μέσα από τη μια ρινική θαλάμη με τον ασθενή αρχικά σε καθιστή και έπειτα σε ύπτια θέση και κατευθύνεται στο φάρυγγα. Το τμήμα του αεραγωγού που εκτιμάται για πιθανή απόφραξη είναι η περιοχή της επιγλωττίδας, της ρίζας της γλώσσας και η περιοχή της μαλθακής υπερώας. Επιπλέον εκτιμάται η προσθιοπίσθια και πλαγιοπλάγια κίνηση των φαρυγγικών τοιχωμάτων 23. Στη μελέτη μας η απόφραξη εκτιμήθηκε στο επίπεδο της μαλθακής υπερώας και της ρίζας της γλώσσας, με ιδιαίτερη αξιολόγηση της κίνησης των πλαγίων τοιχωμάτων του φάρυγγα προς τη μέση γραμμή. Η εκτίμηση έγινε και στα δύο επίπεδα με δύο μέγιστης προσπάθειας δοκιμασίες Mueller. Η NC μετρήθηκε κάθετα στον επιμήκη άξονα του τραχήλου και στο 27

Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά ασθενών Male, % Female, % Total, % Παχυσαρκία (BMI >30) 64.4 (94) 35.6 (52) 69.5 (146) 6 Παθολογική περίμετρος τραχήλου 76.8 (106) 23.2 (32) 65.7 (138) 8 Παθολογική βαθμ. ESS ( 12) 67.3 (70) 32.7 (34) 49.5 (104) 12 Προβολή πλαγίων τοιχωμάτων 74.4 (116) 25.6 (40) 74.2 (156) 7 Μετρίου-σοβαρού βαθμού OSAS 73.6 (134) 26.4 (48) 86.6 (182) 7 ύψος του κρικοειδή χόνδρου. Για τους άνδρες τιμές NC < 43,18cm θεωρούνται φυσιολογικές, ενώ για τις γυναίκες φυσιολογικές τιμές θεωρήθηκαν αυτές < 40,64 cm 6. Τέλος, σε όλους τους ασθενείς αξιολογήθηκε η ημερήσια υπνηλία με τη χρήση της κλίμακας Epworth με παθολογική βαθμολόγηση 12 7. Αποτελέσματα και Ανάλυση: Στατιστικά Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του SPSS 17.0 (SPSS, Chicago, IL). Υπολογίστηκαν οι μέσες τιμές [με σταθερές απόκλισης - standard deviation (SD)] για τις συνεχείς μεταβλητές και οι συχνότητες (%) για τις κατηγορικές μεταβλητές. H επίδραση του φύλου, της παχυσαρκίας (BMI >30), της παθολογικά αυξημένης περιμέτρου τραχήλου, της προβολής των πλαγίων τοιχωμάτων και της παθολογικής βαθμολόγησης της κλίμακας ESS στην παρουσία μετρίου ή σοβαρού βαθμού συνδρόμου ΣΑΥΑ μελετήθηκε με τη χρήση συντελεστών συσχέτισης κατά Spearman [Spearman correlation coefficients (rho)] και Odd s ratios με 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (confidence intervals-ci). Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με επίπεδο σημαντικότητας Ρ< 0.05. Γενικά Όλοι οι ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη, έπασχαν από ΣΑΥΑ (86.6% αυτών με μετρίου/σοβαρού βαθμού σύνδρομο). Το 70.5% (148) των συμμετεχόντων ήταν άνδρες. Η κατανομή της παχυσαρκίας (ΒΜΙ>30), της παθολογικά αυξημένης περιμέτρου τραχήλου και της παθολογικής βαθμολόγησης της ESS ( 12), παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Το εβδομήντα της εκατό (146) των ασθενών [63% (94) άνδρες και 82% (52) γυναίκες] ήταν παχύσαρκοι με το 65% (138) αυτών να παρουσιάζουν αυξημένη περίμετρο τραχήλου [77% (108) των ανδρών και 23.2% (32) των γυναικών]. Το 49.5% των ασθενών βαθμολόγησαν την ESS με 12, ενώ κίνηση των πλαγίων τοιχωμάτων προς τη μέση γραμμή παρατηρήθηκε στο 74.2% (156) αυτών. Συσχετίσεις (Correlations) Ο βαθμός σοβαρότητας του ΣΑΥΑ παρουσίαζε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη βαθμολογία της ESS (rho = 0.21, p = 0.02), της NC (rho = 0.28, p = 0.01) και του BMI (rho = 0.27, p < 0.05). Αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου για την πρόγνωση του μετρίου/ σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ. Το ανδρικό φύλο, η παθολογική βαθμολόγηση της ESS, η προβολή των πλαγίων τοιχωμάτων και η παθολογικά αυξημένη περίμετρος τραχήλου αποδείχθηκαν παράγοντες κινδύνου για το μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ. Παρόλα αυτά η παχυσαρκία δε φάνηκε να σχετίζεται σημαντικά (Ρ < 0.05), ενώ προδιέθετε στην αυξημένη περίμετρο τραχήλου, όπως εξήχθη από την ανάλυση των odds ratio [odds ratio = 4.81(95% CI 2.6 9), p > 0.05; ] του Πίνακας 2. Πραγματοποιήθηκε επιπλέον ανάλυση παλινδρόμησης (Regression analysis) προκειμένου να ανιχνευθεί τυχόν αλληλεπίδραση μεταξύ των παραγόντων κινδύνου που μελετήθηκαν. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 3, όλοι οι παράγοντες κινδύνου εκτός της περιμέτρου του τραχήλου παρέμεναν σημαντικοί στατιστικά, ενώ η μείωση στην τιμή των προσαρμοσμένων (adjusted) odds ratio (1.4) σε σύγκριση με την τιμή των μη προσαρμοσμένων (unadjusted) odd s ratios (2.1) υποδείκνυε έναν πιθανό βαθμό αλληλεπίδρασης μεταξύ της αυξημένης περιμέτρου τραχήλου και ενός ή περισσοτέρων παραγόντων (ανδρικό φύλο, παθολογική βαθμολόγηση της ESS, και κίνηση των πλαγίων τοιχωμάτων). Πράγματι, η αυξημένη περίμετρος τραχήλου αποτελούσε παράγοντα κινδύνου σχετικό με το ανδρικό φύλο [odds ratio = 2.3 (95% CI 1.2 4.3), p = 0.005] και την κίνηση των πλαγίων τοιχωμάτων προς τη μέση γραμμή [odds ratio = 2.2 (95% CI 1.1 4.1), p = 0.01]. Συνοψίζοντας τα αποτελέσματα, η κίνηση των πλαγίων τοιχωμάτων του φάρυγγα προς τη μέση γραμμή, η παθολογική βαθμολόγηση της ESS και το ανδρικό φύλο, αποτέλεσαν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για την πρόβλεψη-πρόγνωση του μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ. Η αυξημένη περίμετρος τραχήλου αποτελούσε επίσης παράγοντα κινδύνου, με βαθμό αλληλεξάρτησης από το ανδρικό φύλο και την κίνηση των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων. Συζήτηση: Η επίπτωση του ΣΑΥΑ στο γενικό πληθυσμό φτάνει τα επίπεδα του 3-7% στους άνδρες και τα επίπεδα του 2-5% στις γυναίκες, προσβάλλοντας κατά πλειοψηφία άτομα μέσης ηλικίας και επηρεάζοντας σοβαρά την κοινωνικο-οικονομική τους κατάσταση. Το ΣΑΥΑ προσβάλει περισσότερο τους άνδρες από τις γυναίκες, γεγονός που συνδέεται με τις ανατομικές διαφορές που υπάρχουν μεταξύ των δύο φύλων στις δομές του κρανίου, όπως επίσης και στις διαφορές σωματικής κατανομής του λίπους (κεντρικού τύπου στους άνδρες και περιφερικού τύπου στις γυναίκες) που χαρακτηρίζει τα δύο φύλα. Η συσχέτιση ΣΑΥ- Α-παχυσαρκίας αναδεικνύεται σε πολλές μελέτες και υπολογίζεται πως 60-90% των παχύσαρκων ασθενών αναπτύσσει το σύνδρομο 24,25. Η φυλή του ατόμου φαίνεται να συνιστά επίσης προδιαθεσικό παράγοντα που συνδέεται με την εκδήλωση ΣΑΥΑ, με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης στη μαύρη φυλή με σύγκριση με την Καυκάσια. Σε μια μελέτη που έγινε από τους Li et al. ανεδείχθη πως μπορεί να υπάρχουν διαφορές μεταξύ των κρανιοπροσωπικών παραγόντων κινδύνου και της επίπτωσης της παχυσαρκίας στην εκδήλωση του ΣΑΥΑ ανάμεσα σε Ασιάτες και Καυκάσιους. Στους Ασιάτες η κρανιοπροσωπική ανατομία μπορεί να αποτελεί μεγαλύτερο παράγοντα κινδύνου από την παχυσαρκία στην παθογένεση του ΣΑΥΑ 26. Άλλες καταστάσεις που συσχετίζονται με αυξημένη επίπτωση του ΣΑΥΑ είναι το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ, η εμμηνόπαυση, η κύηση και η παρουσία διαφόρων γενετικών συνδρόμων 27. Ο βασικός σκοπός της μελέτης μας ήταν να εξετάσουμε αν οι υποκειμενικές μετρήσεις συμπεριλαμβανομένων του BMΙ, της NC, του φύλου, της βαθμολόγησης ESS και της αξιολόγησης της κίνησης των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων, μπορούν να προβλέψουν με ασφά- 28

Πίνακας 2: Odd s ratio και Πιθανοί Παράγοντες Κινδύνου για μετρίου-σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ Παράγοντας κινδύνου Diagnosed moderate/ severe OSAS in exposed group, % Diagnosed moderate/ severe OSAS in non exposed group, % Unadjusted odds ratio and 95% CI Παχυσαρκία (BMI >30) 89 81.3 1.87 (0.8 4.2) 2.3 0.09 Παθολογική περίμετρος τραχήλου 89.9 80 6 2.1 (0.957 4.8 3.5 0.05 Φύλο ( ) 90.5 77.4 2.7 (1.2 6.3) 6.5 0.01 Παθολογική βαθμ. ESS ( 12) 92.6 81.1 2.8 (1.2 6.7) 5.7 0.01 x 2 p value Προβολή πλαγίων τοιχωμάτων 94.9 63 10.8 (4.4 26.7) 35.3 <0.00 Πίνακας 3: Παράγοντες κινδύνου για μετρίου-σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ (μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης-logistic regression model). Παράγοντας κινδύνου Unadjusted odds Ratio(95% CI) p value Παθολογική περίμετρος τραχήλου 1.4 (0.553 3.6) 0.47 Φύλο ( ) 2.6 (1 6.6) 0.05 Παθολογική βαθμ. ESS ( 12) 3.4 (1.3 9.5) 0.02 Προβολή πλαγίων τοιχωμάτων 9.6 (3.7 24.9) 0.00 λεια την παρουσία μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ (AHI 15). Αρχικά όπως ήταν αναμενόμενο παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ α) της βαρύτητας ΣΑΥΑ και της βαθμολόγησης της κλίμακας ESS και β) της περιμέτρου τραχήλου και του BMΙ. Επιπλέον η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι στην ομάδα των ασθενών μας ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ ήταν το ανδρικό φύλλο, η παρουσία κίνησης των πλαγίων τοιχωμάτων του φάρυγγα προς τη μέση γραμμή και η παθολογική βαθμολόγηση της κλίμακας ESS. Η αυξημένη περίμετρος του τραχήλου αποτέλεσε επίσης παράγοντα κινδύνου συγχεόμενο όμως με το ανδρικό φύλο και την κίνηση των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων. Η παχυσαρκία δεν συμπεριλήφθηκε στο τελικό μοντέλο ανάλυσης μας λόγω της σύγχυσης με την αυξημένη NC. Στους ενήλικες η παχυσαρκία, θεωρείται ο πλέον σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας του ΣΑΥΑ 14. Αυτό οφείλεται στην εναπόθεση λίπους στην περιοχή του τραχήλου, στο θώρακα και στην κοιλιακή χώρα. Το 89% των ασθενών μας (130) με μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ ήταν παχύσαρκοι, δεν τεκμηριώθηκε όμως στατιστική σημαντικότητα [odds ratio = 1.87 (95% CI 0.8 4.2), p = 0.09]. Επιπλέον όπως έχει ήδη αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία ότι η NC και η παχυσαρκία συνιστούν ένα αξιόπιστο δείκτη για την ύπαρξη σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ 28. Η κεντρική ή ανδρικού τύπου παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από την κατανομή λίπους στο ανώτερο τμήμα του κορμού και κυρίως στην περιοχή του τραχήλου, του θώρακα και της κοιλιάς, με αποτέλεσμα την αύξηση της περιμέτρου του τραχήλου στο σύνολο των παχύσαρκων ανδρών. Στην μελέτη μας 76,7% των παχύσαρκων ασθενών (100% των παχύσαρκων ανδρών και 94.7% των παχύσαρκων γυναικών) εμφάνιζαν αυξημένη NC. Σύμφωνα με τη στατιστική ανάλυση, η παχυσαρκία φαίνεται να αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα αυξημένης NC [odds ratio = 4.81 (95% CI 2.6 9), p <0.05]. Εντούτοις ένα μικρό ποσοστό υπέρβαρων γυναικών με ΣΑΥΑ εμφανίζουν φυσιολογική NC, γεγονός που ερμηνεύεται από το διαφορετικό τύπο (περιφερικό) εναπόθεσης λίπους στις γυναίκες, δηλαδή στην περιοχή της πυέλου και στα ισχία που χαρακτηρίζει το φύλο. Επιπλέον, δυσμενή προγνωστικό παράγοντα συνιστά η απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε περισσότερα του ενός επίπεδα, όπως η μαλθακή υπερώα, ο υποφάρυγγας και η ρίζα της γλώσσας, σε συνδυασμό με την αυξημένη κινητικότητα των πλαγίων τοιχωμάτων του φάρυγγα προς τη μέση γραμμή. Επίσης στους παχύσαρκους ασθενείς η εκτεταμένη εναπόθεση λίπους στην περιοχή του τραχήλου συμβάλλει στην εκδήλωση του ανωτέρω φαινόμενου, προκαλώντας σύμπτωση των φαρυγγικών τοιχωμάτων. Το γεγονός αυτό επιβεβαιώνεται και από την ανάλυση των δεδομένων από τη δοκιμασία Mueller 24,29. Oι δομικές αυτές αλλαγές στην ανατομία του τραχήλου σε παχύσαρκους ασθενείς, σε συνδυασμό με την καταστολή των αντανακλαστικών του ανώτερου αναπνευστικού κατά τη διάρκεια του ύπνου, οδηγούν σε σύμπτωση των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων και κατά συνέπεια σε ανάπτυξη του ΣΑΥΑ 25,27,28. Στη μελέτη μας η παρατήρηση και αξιολόγηση της κίνησης των πλαγίων τοιχωμάτων του φάρυγγα κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας Mueller ανεδείχθη ως ο πλέον αξιόπιστος ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την παρουσία μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ, παράγοντας που συνδέεται ισχυρά με την παρουσία αυξημένης NC. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η δοκιμασία Mueller αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο για τους ωτορινολαρυγγολόγους προκειμένου να εκτιμήσουν ασθενείς με αποφρακτικού τύπου διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο. Η αξιοπιστία της μεθόδου έχει αμφισβητηθεί καθώς υπάρχουν αντιφάσεις στη βιβλιογραφία σχετικά με την ικανότητά της να ανιχνεύσει και να καθορίσει τα επίπεδα απόφραξης του ανώτερου αναπνευστικού. Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι τα σημεία απόφραξης όπως αναδεικνύονται με τη δοκιμασία Mueller δεν αντιπροσωπεύουν αξιόπιστα τα πραγματικά σημεία απόφραξης όπως υφίστανται κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού ύπνου. Παράγοντας που συμβάλλει στην ανωτέρω αμφισβήτηση είναι οι θέσεις του σώματος κατά την τέλεση της δοκιμασίας. Η επίπτωση των θέσεων του σώματος κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί βιβλιογραφικά. Σε ένα consensus για το ΣΑΥΑ που πραγματοποιήθηκε το 2002, οι Rombaux et al. πρότειναν ότι η δοκιμασία Mueller θα πρέπει να πραγματοποιείται με άσκηση αρνητικής πίεσης κάτω από 20 cm H 2 O κατά την εισπνευστική προσπάθεια (μετρημένη με ειδικό αισθητήρα) προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η υποκειμενικότητα του ασθενή κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας 30. Η πρόταση δεν εφαρμόστηκε, καθώς οι συγγραφείς αποδέχονται ότι κάτι 29

τέτοιο δεν είναι εφικτό στην καθημερινή πράξη. Οι Ritter et al. σε μία μελέτη τους κατέληξαν ότι η σύμπτωση των τοιχωμάτων του ανώτερου αεραγωγού ως αποτέλεσμα της εισπνευστικής πίεσης που ασκείται κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας Mueller στην περιοχή όπισθεν της μαλθακής υπερώας και της ρίζας της γλώσσας οφείλεται κυρίως στη μείωση της πλαγιοπλάγιας διαμέτρου εξαιτίας της κίνησης των πλαγίων φαρυγγικών τοιχωμάτων προς τη μέση γραμμή 31. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία τα πλεονεκτήματα της δοκιμασίας Mueller είναι: ευκολία στην τέλεση της τόσο για τον ασθενή όσο και για τον εξεταστή, χαμηλό κόστος εξέτασης και ευρεία διάδοση 30,32. Τα μειονεκτήματα της είναι: υποκειμενικότητα: α) εκτέλεσης για τον ασθενή, β) εκτίμησης για τον ιατρό, αμφισβητήσιμη επαναληψιμότητα και τέλος πιθανή δυναμική μεταβολή της αεροδυναμικής του ανώτερου αεραγωγού οφειλόμενη στην παρουσία του ενδοσκοπίου η οποία δεν επιτρέπει την αναπαραγωγή με ακρίβεια των επεισοδίων άπνοιαςυπόπνοιας κατά τον ύπνο. Όπως προαναφέρθηκε η επίπτωση του ΣΑΥΑ είναι υψηλότερη στους άνδρες, γεγονός που συνδέεται με τη μεγαλύτερη επίπτωση αυξημένης NC. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά της μελέτης μας, οι άνδρες έχουν περίπου 2-fold risk [odds ratio = 2.6 (95% CI 1 6.6), p = 0.05] να αναπτύξουν μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ και επίσης 2-fold risk [odds ratio = 2.3 (95% CI 1.2 4.3), p = 0.005] ύπαρξης αυξημένης NC. Επιπλέον η κλίμακα ESS αποδείχτηκε αξιόπιστο εργαλείο αξιολόγησης που μπορεί με ασφάλεια να προβλέψει την ύπαρξη ΣΑΥΑ. Παθολογική βαθμολόγηση της κλίμακας ( 12) σημαίνει πρακτικά 3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για τον ασθενή ύπαρξης μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ. Σχεδόν το σύνολο των ασθενών της μελέτης (92.3%) με παθολογικό ESS έπασχαν από μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ. Παρά το γεγονός ότι η κλίμακα ESS έχει το πλεονέκτημα να είναι ένα σύντομο και απλό ερωτηματολόγιο, έχει και αδυναμίες που συνδέονται κυρίως με την υποκειμενικότητα της βαθμολόγησης 29. Στη μελέτη μας το 81% των ασθενών με βαθμολόγηση ESS <12 είχαν μετρίου/σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ, γεγονός που καταδεικνύει ότι παθολογική βαθμολόγηση της κλίμακας δύναται να εγείρει την υποψία ύπαρξης του συνδρόμου σε συνδυασμό βέβαια πάντα με την ύπαρξη και των λοιπών κλινικών παραγόντων. Τέλος, λαμβάνοντας υπόψη τις αδυναμίες της μελέτης μας, αναγνωρίζουμε ότι το προτεινόμενο κλινικό μοντέλο αξιολόγησης είναι περιορισμένο σε 4 παράγοντες κινδύνου (3 ανεξάρτητους και 1 εξαρτημένου), καθώς ο πληθυσμός που εξετάστηκε δεν αρκούσε για να υποστηρίξει περαιτέρω εκτεταμένη πολυπαραγοντική ανάλυση. Για το λόγο αυτό δεν περιελήφθησαν στην ανάλυση παράγοντες κινδύνου, όπως το επίπεδο της απόφραξης, τυχόν συνοδά νοσήματα και επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως κάπνισμα και κατανάλωση αλκοόλ. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, ένα σύνολο απλών υποκειμενικών μετρήσεων σε επίπεδο εξωτερικού ΩΡΛ ιατρείου, που περιλαμβάνει εύκαμπτη ενδοσκόπηση με εκτίμηση κίνησης πλαγίων τοιχωμάτων φάρυγγα, βαθμολόγηση της ESS και μέτρηση της NC κυρίως σε άνδρες μπορεί να προβλέψει με ασφάλεια την παρουσία μετρίου/ σοβαρού βαθμού ΣΑΥΑ. Σε κάθε περίπτωση που τα αποτελέσματα των ανωτέρω εκτιμήσεων και μετρήσεων είναι πέραν των φυσιολογικών ορίων συνιστάται άμεση παραπομπή του ασθενούς σε εξειδικευμένα ιατρεία/εργαστήρια για λεπτομερή υποκειμενική και αντικειμενική αξιολόγηση και ανάλογη συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση. Ευχαριστήρια Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε το Εργαστήριο Διαταραχών Ύπνου της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γ.Ν. Χανίων για την άριστη συνεργασία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual (ICSD-2) 2005. Westchester, American Academy of Sleep Medicine, 2005. 2. White DP: Pathogenesis of obstructive and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1363 1370. 3. Lopez-Jimenez F, Sert Kuniyoshi FHS, Gami A, Somers VK: Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. II. Contemporary reviews in sleep medicine. Chest 2008; 133:793 804. 4. Ruehland WR, Rochford PD, O Donoghue FJ, Pierce RJ, Singh P, Thornton AT: The new AASM criteria for scoring hypopneas: impact on the apnea hypopnea index. Sleep 2009; 32:150 157. 5. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force: Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep1999; 22: 667 689. 6. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD: Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 15:263 276. 7. Johns MW: A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14:540 545. 8. Tsara V, Serasli E, Amfilochiou A, Constantinidis T, Christaki P: Greek version of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep Breath 2004; 8:91 95. 9. World Health Organization: WHO fact sheet No 311. September 2006, p 1. 10. World Health Organization: World Health Statistics 2009. 11. Sjφstrφm CD, Hakangard AC, Lissner L, Sjφstrφm L: Body compartment and subcutaneous adipose tissue distribution risk factor patterns in obese subjects. Obes Res1995; 3:9 22. 12. Sjφstrφm CD, Lissner L, Sjφstrφm L: Relationship between changes in body composition and changes in cardiovascular risk factors: the SOS intervention study: Swedish obese subjects. Obes Res 1997; 5:519 530. 13. Hoffstein V, Mateika S: Differences in abdominal and neck circumferences in patients with and without obstructive sleep apnea. Eur Respir J 1992; 5:377 381. 14. Mortimore IL, Marshall I, Wraith PK, Sellat RJ, Douglas NJ: Neck and total body fat deposition in nonobese and obese patients with sleep apnea compared with that in control subjects. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:280 283. 15. Pataka A, Riha RL: The obstructive sleep apnoea/ hypopnoea syndrome an overview. Respir Med CME 2009; 2:111 117. 16. Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM: Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:185 192. 17. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:136. 18. Kawaguchi Y, Fukumoto S, Inaba M, Koyama H, Shoji T, Shoji S, Nishizawa Y: Different impacts of neck circumference and visceral obesity on the severity of obstructive sleep apnea syndrome. Obesity 2011; 19:276 282. 19. Maurer JT, Stuck BA, Hein G, Hφrmann K: Videoendoscopic assessment of uncommon sites of upper airway obstruction during sleep. Sleep Breath 2000; 4:131 136. 20. Friedman M, Ibrahim H, Bass L: Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:13 21. 21. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD, Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine: Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 15:263 276. 22. Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Junior JF, Gregorio LC, Tufik S: Association of systematic head and neck physical examination with severity of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003; 113:973 980. 23. Katsantonis GP, Maas CS, Walsh JK: The predictive efficacy of the Muller maneuver in uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 1989; 99:667 680. 24. Wellman A, Jordan AS, Malhotra A, Fogel RB, Katz ES, Schory K, Edwards JK, White DP: Ventilatory control and airway anatomy in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1225 1232. 25. Hora F, Napolis LM, Daltro C, Kodaira SK, Tufik S, Togeiro SM, Nery LE: Clinical, anthropometric and upper airway anatomic characteristics of obese patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 2007; 74:517 524. 26. Li KK, Kushida CA, Powell NB, Riley RW, Guilleminault C: Obstructive sleep apnea syndrome: a comparison between Far-East Asian and white men. Laryngoscope 2000; 110:689 1693. 27. Tangel DJ, Mezzanotte WS, White DP: Influence of sleep on tensor palatini EMG and upper airway resistance in normal men. J Appl Phys 1991; 70: 2574 2581. 28. Wiegand DA, Latz B, Zwillich CW, Wiegand L: Upper airway resistance and geniohyoid muscle activity in normal men during wakefulness and sleep. J Appl Phys 1990; 69:1252 1261. 29. Johns MW: Sleepiness in different situations measured by the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1994; 17:703 710. 30. Rombaux P, Bertrand B, Boudewyns A, Deron P, Goffart Y, Hassid S, Leysen J, et al: Standard ENT clinical evaluation of the sleep disordered breathing patient; a consensus report. Acta Otorhinolaryngol Belg 2002; 56:127 137. 31. Ritter CT, Trudo FJ, Goldberg AN, Welch KC, Maislin G, Schwab RJ: Quantitative evaluation of the upper airway during nasopharyngoscopy with Muller maneuver. Laryngoscope 1999; 109:954 963. 32. Faber CE, Grymer L: Available techniques for objective assessment of upper airway narrowing in snoring and sleep apnea. Sleep Breath 2003; 7:77 86. 30