24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης. Πότε συνιστάται και πώς ερμηνεύεται;

Transcript

1 ΕΝΟΤΗΤΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης. Πότε συνιστάται και πώς ερμηνεύεται; Ηρακλής Αβραμόπουλος Ιατρείο Υπέρτασης Νοσοκομείο Υγεία Αθήνα

2 % Population with Hypertension % Population with Hypertension Επιπολασμός υπέρτασης 1 δισεκατομμύριο άνθρωποι Men Women Kearney PM, et al. Lancet. 2005;365: Kearney PM, et al. Lancet. 2005;365:

3 Η υπέρταση είναι ο σημαντικότερος παράγων κινδύνου the leading risk factor, among 67 studied, for death and disability adjusted life-years lost A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2012;380:

4 % μείωση των επεισοδίων Η θεραπεία της υπέρτασης μειώνει σημαντικά τα καρδιαγγειακά επεισόδια Εγκεφαλικά επεισόδια -35 Υπερτρ. αρ. κοιλίας -21 Καρδιαγγειακοί θάνατοι Στεφανιαία νόσος Καρδιακή CHF ανεπάρκεια Strokes (Fatal/Nonfatal) LVH CVD Deaths CHD events (Fatal/Nonfatal) *All differences are statistically significant. Source: HEBERT 1993, MOSER 1996

5 2 μετρήσεις σε κάθε επίσκεψη τουλάχιστον 3 επισκέψεις μεσοδιάστημα > της 1 εβδομάδας ΑΠ > 140/90 mmhg Η τεχνική είναι ακριβής, αλλά εξαρτάται από την προσοχή του εξεταστή στις λεπτομέρειες Στιγμιαίες μετρήσεις της ΑΠ σε συνθήκες που συνήθως ανεβάζουν την ΑΠ Διάγνωση υπέρτασης Μέτρηση ΑΠ στο γραφείο > 140/90 mmhg

6 ΑΠ Ιατρείου mmhg Μετρήσεις στο ιατρείο Αληθώς υπερτασικοί Αληθώς νορμοτασικοί Pickering TG.1992

7 Προσθήκη μετρήσεων εκτός ιατρείου ΑΠ Ιατρείου mmhg Αληθώς νορμοτασικοί Αληθώς υπερτασικοί ΑΠ εκτός ιατρείου mmhg Pickering TG.1992

8 Προσθήκη μετρήσεων εκτός ιατρείου 220 ΑΠ Ιατρείου mmhg Υπέρταση λευκής μπλούζας 20-25% Αληθώς υπερτασικοί 120 Αληθώς νορμοτασικοί ΑΠ εκτός ιατρείου mmhg Pickering TG.1992

9 Προσθήκη μετρήσεων εκτός ιατρείου ΑΠ Ιατρείου mmhg Pickering TG.1992 Υπέρταση λευκής μπλούζας 20-25% Αληθώς νορμοτασικοί Αληθώς υπερτασικοί Συγκαλυμμένη υπέρταση (Masked hypertension) 10% ΑΠ εκτός ιατρείου mmhg

10 Μετρήσεις εκτός ιατρείου α. μετρήσεις στο σπίτι ΑΠ > 135/85 mmhg 2 μετρήσεις πρωί και βράδυ επί 7 ημέρες Υπολογισμός του μέσου όρου των 6 ημερών αφού αφαιρεθούν οι μετρήσεις της 1 ης ημέρας

11 Μετρήσεις εκτός ιατρείου β. 24ωρη καταγραφή ΑΠ ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring 24ωρη Περιπατητική Καταγραφή Holter πίεσης The Holter monitor is named after American physicist Norman J. Holter, who invented telemetric cardiac monitoring in 1949

12 Πλεονεκτήματα της 24ωρης καταγραφής Πολλές μετρήσεις Συνηθισμένο περιβάλλον του ασθενούς Μ.Ο. 24ωρης, ημερήσιας και νυκτερινής ΑΠ με υψηλή επαναληψιμότητα Φαινόμενο λευκής μπλούζας και συγκαλυμμένη υπέρταση Νυκτερινή υπέρταση και τη νυκτερινή πτώση (dipping) Μεταβλητότητα της ΑΠ στο 24ωρο 24ωρη αποτελεσματικότητα της αντιυπερτασικής θεραπείας Υπερβολικές μειώσεις της ΑΠ στο 24ωρο Πιο ισχυρός δείκτης καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας

13 24-ωρη καταγραφή Συσχέτιση με καρδιαγγειακά συμβάντα Verdecchia P. et al., Hypertension 2001

14 24-ωρη καταγραφή Προγνωστική αξία ως προς την ΑΠ γραφείου Fagard R.H. et al., J Hum Hypertens 2005

15 24ωρη καταγραφή: πώς γίνεται Σε μια συνηθισμένη εργάσιμη ημέρα λεπτά για τον προγραμματισμό και την εφαρμογή της συσκευής Μετρήσεις κάθε λεπτά Επιλέγεται κατάλληλη περιχειρίδα Φοριέται η περιχειρίδα στο μη επικρατόν χέρι Γίνονται 2 μετρήσεις Να παραμένει ακίνητος κατά τη διάρκεια των μετρήσεων Καταγραφή δραστηριοτήτων από τον ασθενή

16 Είναι ικανοποιητική η εξέταση; Τουλάχιστον 70% των αναμενόμενων μετρήσεων Τουλάχιστον 20 μετρήσεις ημέρας και 7 ύπνου Τουλάχιστον 2/ώρα την ημέρα και 1/ώρα τη νύκτα

17 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Μ.Ο. 24ώρου > 130/80 Μ.Ο. ημέρας > 135/85 Μ.Ο. νύκτας > 120/70 Kikuya M, et al., International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes Investigators. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Circulation 2007; 24:

18 24ωρη μεταβλητότητα ΑΠ κιρκάδιος ρυθμός Πρωινή αιχμή Ταχεία αύξηση της ΑΠ κατά την αφύπνιση Φυσιολογικά κατά τον ύπνο η ΑΠ πέφτει (dips) Φυσιολογική πτώση 10% - 20% (70% των ατόμων) Άτομα με πτώση <10% ονομάζονται nondippers (30% των ατόμων) Αύξηση κατά τον ύπνο νυκτερινή υπέρταση (reverse dippers) Η νυκτερινή υπέρταση και το φαινόμενο της μη πτώσης έχουν ισχυρή συσχέτιση με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα

19 Προγνωστική αξία των μεθόδων μέτρησης ΑΠ στο γενικό πληθυσμό 11-ετής κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου Sega R, et al. Circulation 2005;111:

20 Νυκτερινή πτώση ΑΠ (Dipping) Υπέρταση κατά την ημέρα με διατήρηση της νυκτερινής πτώσης BP constantly elevated during daytime (awake) time, with low night-time (asleep) BP. Clinic BP at 146/86 mmhg. Υπέρταση με απουσία νυκτερινής πτώσης Elevated 24-h ambulatory BP with reverse BP dipping at night (BP rising pattern) in a patient with moderate form of obstructive sleep apnea. Clinic BP at 152/88 mmhg.

21 Άλλες πληροφορίες από την 24ωρη Καρδιακή συχνότητα Γινόμενο καρδιακής συχνότητας x ΑΠ Φορτίο ΑΠ στο 24ωρο Μεταβλητότητα Διαφορική πίεση Μέση πίεση Δείκτης ομαλότητας (Smoothness index - trough/peak) Αγγειακοί δείκτες (ελαστικότητα)

22 Υπέρταση λευκής μπλούζας Clinic BP at 160/100 mmhg Normal daytime and night-time BP with preserved dipping, and with BP increase only in the white-coat windows at the beginning and the end of the ABP recording.. Diagnosis: white-coat hypertension

23 Υπέρταση λευκής μπλούζας ή μεμονωμένη υπέρταση ιατρείου ΑΠ ιατρείου >140/90 mmhg Και 24ωρη <130/80 mmhg Και ΑΠ εγρήγορσης <135/85 mmhg Και ΑΠ ύπνου <120/70 mmhg Ή ΑΠ σπίτι <135/85 mmhg Για τη διάγνωση χρειάζεται επιβεβαίωση με νέα 24ωρη ή παρακολούθηση της ΑΠ στο σπίτι σε 3 6 μήνες

24 Συγκαλυμμένη υπέρταση Clinic BP at 138/88 mmhg Increased daytime BP particularly during working hours (bus driver) and increased night-time BP with preserved dipping. Diagnosis: masked hypertension.

25 Συγκαλυμμένη υπέρταση (masked HTN) ΑΠ ιατρείου <140/90 mmhg Και ΑΠ 24ώρου >130/80 mmhg Και/ή ΑΠ εγρήγορσης >135/85 mmhg Και/ή ΑΠ ύπνου >120/70 mmhg Ή ΑΠ σπίτι >135/85 mmhg Για τη διάγνωση χρειάζεται επιβεβαίωση με νέα 24ωρη ή παρακολούθηση της ΑΠ στο σπίτι σε 3 6 μήνες

26 Πρόγνωση της συγκαλυμμένης και της υπέρτασης λευκής μπλούζας Okhubo T, et al. J Am Coll Cardiol;46:

27 Ενδείξεις Όποτε είναι δυνατό σε άτομα με υποψία υπέρτασης στα οποία χρειάζεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης 1. Υποψία υπέρτασης λευκής μπλούζας 2. Υποψία συγκαλυμμένης υπέρταση Όποτε επίσης είναι εφικτό σε άτομα υπό θεραπεία για την εκτίμηση της ρύθμισης της ΑΠ 1. Η ρύθμιση στο 24ωρο 2. Η επιβεβαίωση ανθεκτικής υπέρτασης Η εκτίμηση της μεταβλητότητας της ΑΠ Η εκτίμηση της υπότασης κατά τη θεραπεία Υπνική άπνοια

28 Παραδείγματα ενδείξεων 24ωρης καταγραφής Ασθενής έχει στο ιατρείο σε επανειλημμένες μετρήσεις κι επισκέψεις 150/94. Στο σπίτι ο ΜΟ είναι 132/78 Μετά από χορήγηση συνδυασμού 3 αντιυπερτασικών φαρμάκων ασθενής με υπέρταση εξακολουθεί να έχει στις μετρήσεις ιατρείου 150/ % των φαινομενικά ανθεκτικών υπερτάσεων έχουν φυσιολογική 24ωρη καταγραφή Ασθενής αναφέρει ότι έχει αυξημένη ΑΠ στο σπίτι. Στο ιατρείο έχει ΜΟ 136/86 Ασθενής υπό αγωγή παρουσιάζει επεισόδια ζάλης στο 24ωρο

29 Γιατρέ κάθε βράδυ έχω αυξημένη πίεση

30 Σύγκριση της 24ωρης με τις μετρήσεις στο σπίτι Οι μετρήσεις στο σπίτι Πλεονεκτούν στη μακροχρόνια παρακολούθηση της θεραπείας Μέθοδος φτηνή Βελτιώνει τη συνεργασιμότητα Η 24ωρη Πλεονεκτεί στην αρχική εκτίμηση της αυξημένης ΑΠ Τυποποιημένη Αντικειμενική Δε χρειάζεται εκπαίδευση του ασθενούς Υπερέχει επίσης σε περιπτώσεις μεγάλης μεταβλητότητας της ΑΠ, στη νυκτερινή υπέρταση και στη διαπίστωση επαρκούς ρύθμισης στο 24ωρο

31 Πότε χρειάζεται επανάληψη της 24ωρης Για τον έλεγχο ρύθμισης της ΑΠ Σοβαρή ή φαινομενικά ανθεκτική υπέρταση Επί ύπαρξης βλάβης οργάνου στόχου Συννοσηρότητες, όπως διαβήτης, θετικό ιστορικό πρώιμης ΚΑ νόσου Προτιμώνται οι μετρήσεις στο σπίτι Σε ήπια υπέρταση Επί απουσίας βλάβης οργάνου στόχου και άλλων παραγόντων κινδύνου 24ωρη κάθε 3 6 μήνες Για επιβεβαίωση της υπέρτασης λευκής μπλούζας ή της συγκαλυμμένης Επιβεβαίωση της νυκτερινής υπέρτασης Παρακολούθηση ασθενών υψηλού κινδύνου για τον έλεγχο της βέλτιστης ρύθμισης

32 Προβλήματα της 24ωρης καταγραφής Δεν είναι πάντα διαθέσιμη Μπορεί να ενοχλήσει, ιδίως τη νύκτα Μερικοί ασθενείς αρνούνται, ιδίως τη 2 η φορά Πρόσθετο κόστος (αν και μειώνεται) Δεν έχει άριστη επαναληψιμότητα αν δεν είναι τυποποιημένη Ανακριβείς μετρήσεις κατά τη δραστηριότητα Παχυσαρκία Κολπική μαρμαρυγή

33 Είναι όλες οι συσκευές 24ωρης αξιόπιστες; European Society of Hypertension International Protocol (ESH-IP) Συσκευή + λογισμικό

34 Κόστος Αγορά συσκευής Εξέταση Χωρίς ΕΟΠΥΥ 48 Με ΕΟΠΥΥ 3,45 Εξαιρετική σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας

35 Συμπεράσματα Η 24ωρη καταγραφή έχει συμπληρωματικό ρόλο με τις μετρήσεις ιατρείου και σπιτιού για τη διάγνωση της υπέρτασης Πολύτιμη για την τεκμηρίωση της υπέρτασης λευκής μπλούζας, συγκαλυμμένης υπέρτασης και ανθεκτικής υπέρτασης Ο ΜΟ ΑΠ 24ώρου, ημερήσιας ΑΠ και νυκτερινής χρησιμοποιούνται στη διάγνωση της υπέρτασης 24ωρο > 130/80 mmhg Ημέρα > 135/85 mmhg Νύκτα > 120/70 mmhg Συμβάλλει και στον έλεγχο της ρύθμισης της υπέρτασης Κερδίζει ολοένα έδαφος