Αντώνιος Α. Πολυδώρου

Αντώνιος Α. Πολυδώρου

ΟΡΙΣΜΟΣ Ανεύρυσµα : εντοπισµένη διάταση µιας αρτηρίας µεγαλύτερη κατά 50% της φυσιολογικής διαµέτρου της ίδιας της αρτηρίας. Ανεύρυσµα Κοιλιακής Αορτής: όταν η διάµετρος αορτής >3cm φυσ. µέγεθος υπονεφρικά: 1,4-2,1 cm υπερνεφρικά: 2,0-2,3 cm στον αλλήρειο τρίποδα: 2,5-2,7 cm

3 Το αορτικό ανεύρυσμα είναι μια παθολογική κατάσταση που αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα, στον κατάλληλο χρόνο, οδηγεί τον ασθενή σε θάνατο από ρήξη του ανευρύσματος

Επιδηµιολογία ΑΚΑ ΗΠΑ: 13 η αιτία θανάτου: 3 η αιτία αιφνίδιου θανάτου (16000 θάνατοι/ετος) Το ανδρικό φύλο υπερέχει 3-8:1 x6 συχνότητα στους συγγενείς πρώτου βαθµού Λευκοί άνδρες: 4.2% Λευκές γυναίκες, µαύροι άνδρες και γυναίκες: 1.4%

Αιτιοπαθογένεια ΑΚΑ Αθηροσκλήρωση διαταραχές κολλαγόνου & ελαστίνης (90%) Τραύµα ιαταραχές συνδετικού ιστού Marfan Syndrome Ehlers-Danlos syndrome Αγγειακή φλεγµονή Αρτηρίτιδα (Takayasu s, giant-cell,behcet s) Φυµατίωση, βρουκέλλωση, σαλµονέλλωση Μυκωτικό ανεύρυσµα Golledge J, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006 Rizas KD, et al. Cardiol Rev. 2009

Αιτιοπαθογένεια ΑΚΑ 4 µηχανισµοί δηµιουργίας Ανευρύσµατος: A. Πρωτεόλυση του συνδετικού ιστού του αορτικού τοιχώµατος B. Φλεγµονώδης ανοσολογική αντίδραση Γ. Μηχανικό stress. Γενετική - Κληρονοµικότητα Nordon IM, et al. Vascular. 2009

ιάγνωση ΑΚΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ SPIRAL CT SCAN MRI MRA SCREENING 100% Sensitivity & Specificity Screening Tool Προεπεµβατικός Έλεγχος 100% Sensitivity & Specificity Preoperative Planning

ιάγνωση ΑΚΑ Ευαισθησία της Φυσικής Εξέτασης AKA Στις νεκροψίες: 1.8-6.6% ιάµετρος ΑΚΑ Ευαισθησία 3.0-3.9 cm 29% 4.0-4.9 cm 50% 5.0 cm 76% Pooled analysis of 15 studies Lederle. JAMA 1999;281:77-82 SCREENING

SVS screening Guidelines U/S - Όλοι οι άνδρες >65 (>55 όταν υπάρχει οικ. ιστορικό) U/S Γυναίκες >65 µε οικ. ιστορικό ή ιστορικό καπνίσµατος εν απαιτείται επανέλεγχος εάν ο έλεγχος στα 65 δεν αναδείξει ΑΚΑ>2.6εκ Έλεγχος ανά 3ετία απαιτείται για ασθενείς µε ΑΚΑ 3-3.4εκ Ετήσιος έλεγχος απαιτείται για ασθενείς µε ΑΚΑ 3.5-4.5εκ Έλεγχος ανά 6µηνο απαιτείται για ασθενείς µε ΑΚΑ 4.5-5.4εκ SVS Practice Guidelines. J Vasc Surg 2009 Class I Class II Class III

Κλινική Εικόνα ΑΚΑ Σταθερό ΑΚΑ Συνήθως ασυµπτωµατικό, τυχαία διάγνωση (70-75%) Κοιλιακό αίσθηµα παλµών Χρόνιο άτυπο κοιλιακό/οσφυϊκό άλγος 6-40% Εµβολή Υδρονέφρωση Ραγέν ΑΚΑ (20-25%) Πόνος Συνήθως αιφνίδιας ενάρξεως στην κοιλιά ή στην οσφύ Μπορεί να ακτινοβολεί στους γλουτούς, στις βουβώνες, στο όσχεο, όρχεις ή στο σκέλος Συνεχής ή κωλικοειδής Καταπληξία Σφύζουσα κοιλιακή µάζα Συγκοπτικό επεισόδιο στους

AKA Κίνδυνος Ρήξης Κίνδυνος ρήξης ΑΚΑ στην 5ετία (%) % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 25% 35% 75% 5-5.9cm 6-6.9cm 7cm ιάµετρος

Παράγοντες Κινδύνου Risk factor OR Smoking history 5.17 Family history 1.9 Increased age, per 7 years 1.7 Established atherosclerosis 1.6 Black race 0.59 Diabetes mellitus 0.50 Female gender 0.18 Lederle et al, Arch Intern Med 2000; 160:1425-30

Αντιµετώπιση ΑΚΑ Συντηρητική αντιµετώϖιση Φαρµακευτική Χειρουργική Ανοιχτή αϖοκατάσταση Ενδαγγειακή αϖοκατάσταση Υβριδικές εϖεµβάσεις Λαϖαροσκοϖική/Ροµϖοτική αϖοκατάσταση

Πότε πρέπει να αντιµετωπίζεται το ΑΚΑ? Αντιµετώϖιση ενός ανευρύσµατος ενδείκνυται όταν ο ϖροβλεϖόµενος κίνδυνος εϖιϖλοκών αϖό το ανεύρυσµα υϖερβαίνει τον ϖροβλεϖόµενο κίνδυνο της χειρουργικής εϖέµβασης Ραγέντα ΑΚΑ: εϖείγουσα χειρουργική εϖέµβαση Συµϖτωµατικά ΑΚΑ: άµεση χειρουργική εϖέµβαση ανεξαρτήτως του µεγέθους του ανευρύσµατος ή της ϖαρουσίας συνοδών νόσων Εξαίρεση: ϖολύ ϖεριορισµένο ϖροσδόκιµο εϖιβίωσης

Ενδείξεις Αντιµετώπισης ΑΚΑ SVS Guidelines Εϖώδυνο ΑΚΑ (κοιλιακό ή οσφυϊκό άλγος) Ατρακτοειδές ΑΚΑ >5.5 εκ. (εϖί αϖουσίας σηµαντικής συννοσηρότητας) Σακοειδές ΑΚΑ 4-5.4 εκ. ϖρέϖει να ϖαραµένει υϖόϖαρακολούθηση SVS Practice Guidelines. J Vasc Surg 2009 Class I Class II Class III

Συντηρητική αντιµετώπιση ΑΚΑ SVS Guidelines ιακοϖή καϖνίσµατος Στατίνες οξυκυκλινη, ροξιθροµυκίνη, ACE-I και ARB, αβέβαιη αϖοτελεσµατικότητα Β-αναστολείς δεν συνιστώνται Class I Class II Class III SVS Practice Guidelines. J Vasc Surg 2009

1 η Επιτυχής Ανοιχτή Αποκατάσταση ΑΚΑ Dubost & Economos 1950 Θνητότητα: 1960: 12-15%, 1980: 3-5%, 2014: < 3%

ηµοσίευση µε τίτλο: Percutaneous Arterial Grafting. Radiology 150:45-49, 1984 Σπειροειδές εµφύτευµα από Nitinol 1984, Cragg, Minnesota

J. C. Parodi Τίποτα δεν µας αποδεικνύει ότι θα λειτουργήσει. Εάν όµως πετύχει, στο µέλλον θα έχουµε µία επανάσταση...

EVT, Vanguard, Talent, Corvita, AneurX, Montefiore

October 2001...η περίοδος κυοφορίας της πειραµατικής ενδαγγειακής αντιµετώπισης ανευρύσµατος µετράει ήδη 10 χρόνια. Η εγκαθίδρυση είναι ληξιπρόθεσµη. Όταν τελικά επέλθει ο τοκετός πιθανότατα θα είναι θνησιγενής. Πιστεύουµε πως η µέθοδος είναι ήδη νεκρή.

Συσκευές 1 ης γενιάς Αρχική εµπειρία, συνήθεις αποτυχίες (σύντοµος κύκλος εξέλιξης) Συσκευές 2 ης γενιάς Υιοθέτηση των χαρακτηριστικών των σηµερινών συσκευών Συσκευές 3 ης γενιάς Εξελιγµένες συσκευές, µεγάλη µείωση του προφίλ, σπάνια µετατόπιση

Η ενδαγγειακή αντιµετώπιση είναι πλέον αποδεδειγµένα η µέθοδος επιλογής στην πλειονότητα των περιστατικών Αλλά Η απόφαση δεν πρέπει να είναι δεµένη Με την προτίµηση του ιατρού Με την πιθανή ανεπαρκή πείρα της τοπικής οµάδας Με την εκάστοτε υποδοµή του κέντρου

Η σωστή εκτίµηση της ανατοµίας του εκάστοτε ασθενούς Ο κατάλληλος σχεδιασµός της επέµβασης Η κατάλληλη επιλογή ενδοµοσχεύµατος

1. Έκταση ανευρυσµατικής νόσου 2. Αυχένας Γωνιώδεις αυχένες 3. Πρόσβαση Αδυναµία πρόσβασης στο 5-20%

Βασισµένο σε 45.000 φακέλους ασθενών µε ανευρυσµατική νόσο της M2S

Medtronic Talent Endurant

Jotec E-vita abdominal

ιαθέσιµες συσκευές Bolton Treovance

Cook Zenith Flex Zenith LP Zenith Fenestrated/Branched

Gore Exluder C3

Lombard Medical Aorfix

Vascutec Anaconda

Endologix Powerlink AFX

Aptus Fortevo

Trivascular Ovation

LeMaitre Vascular Unifit

Cordis Incraft

Endologix Nellix

Ενδοµόσχευµα λαγονίου µε κλάδο

Endologix Ventana

Cardiatis Multilayer για ΑΚΑ

Multilayer Stent

Τα ανευρύσµατα της κοιλιακής αορτής πρέπει να αντιµετωπίζονται έγκαιρα, και σύµφωνα µε τις οδηγίες της SVS, Η έλευση νεώτερων υλικών µειώνει: Τους προϋπάρχοντες περιορισµούς Τις επιπλοκές και τις επανεπεµβάσεις Καµία ενδοπρόθεση δεν είναι τέλεια Όλες έχουν τα πλεονεκτήµατα και τα µειονεκτήµατά τους Θα πρέπει κανείς να επιλέξει την ενδοπρόθεση που ταιριάζει καλύτερα στην ανατοµία του εκάστοτε ασθενούς Σε περίπτωση αµφιβολίας για το µέγεθος της ενδοπρόθεσης να επιλέξει: για τη διάµετρο ένα νούµερο µεγαλύτερο και για το µήκος ένα νούµερο µικρότερο

Θα πρέπει να έχουµε βαθιά γνώση της κλινικής εικόνας του ασθενούς, της αγγειακής του ανατοµίας, των τεχνικών χαρακτηριστικών των υλικών που θα χρησιµοποιήσουµε και τον κατάλληλο σχεδιασµό της επέµβασης προεγχειρητικά Μόνο µια σωστή καµπύλη εκµάθησης µπορεί να καλύψει όλα τα ανωτέρω