Ασθενής με στεφανιαία νόσο και ηλεκτρική θυέλλα - επικαρδιακη προσπέλαση

Transcript

1 Ασθενής με στεφανιαία νόσο και ηλεκτρική θυέλλα - επικαρδιακη προσπέλαση Κωνσταντίνος Π. Λέτσας, MD, FEHRA Β Καρδιολογική Κλινική Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας ΓΝΑ Ο Ευαγγελισμός

2 Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής 60 ετών με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου. Στεφανιαία νόσος (LAD, LCx) για την οποία έλαβε θεραπεία επαναγγείωσης με ενδοστεφανιαία πρόθεση. Μικρές στενώσεις στα λοιπά αγγεία. Επηρεασμένη λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας EF~35%. Λόγω συγκοπτικού επεισοδίου στα πλαίσια κοιλιακής ταχυκαρδίας φέρει μόνιμο ενδοκαρδιακό απινιδωτή. Λαμβάνει β-αποκλειστή, α-μεα, ασπιρίνη και στατίνη.

3 Παρουσίαση περιστατικού Προ διμήνου παρουσίασε πολλαπλές δόκιμες εκφορτίσεις του απινιδωτή στα πλαίσια κοιλιακής ταχυκαρδίας. Παρά την βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής (αύξηση της δόσης β-αποκλειστή και προσθήκη αμιωδαρόνης) παρουσίασε νέα επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας (ηλεκτρική θύελλα). Το τελευταίο διάστημα αναφέρει στηθαχγικά ενοχλήματα στην προσπάθεια. Ακολούθησε νεά στεφανιογραφία που δεν ανέδειξε κριτικές στενώσεις. Ετέθη σε ρανολαζίνη και προγραμματίστηκε για κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας.

4 Scirica BM et al. Circulation. 2007;116. Η ρανολαζίνη μείωσε σημαντικά την εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Στοιχεία από την μελέτη MERLIN-TIMI % Incidence (%) RR 0.67 P = RR 0.65 P < Placebo Ranolazine 5.3% 2 0 RR 0.63 ( ) P < Hours from randomization

5 Η ρανολαζίνη στην κοιλιακή ταχυκαρδία Μετα-ανάλυση δεδομένων Journal of Arrhythmia H ρανολαζίνη έχει λάβει ένδειξη στην αντιμετώπιση ασθενών με σταθερή στηθάγχη οι οποίοι δεν ελέγχονται επαρκώς ή έχουν δυσανεξία στην αντιστηθαγχική αγωγή 1 ης γραμμής

6 Ορισμός ηλεκτρικής θύελλας Διαφορετικοί ορισμοί. Σε ασθενείς που ΔΕΝ φέρουν απινιδωτή, ως ηλεκτρική θύελλα ορίζεται η εμφάνιση τουλάχιστον 2 επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας το 24ωρο. Σε ασθενείς που φέρουν απινιδωτή, ως ηλεκτρική θύελλα ορίζεται η δόκιμη παρέμβαση της συσκευής (shock/atps) για την ανάταξη τουλάχιστον 3 επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας το 24ωρο. Κλασσικοί πυροδότες της ηλεκτρικής θύελλας αποτελούν οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, η τοξικότητα φαρμάκων, η απορρύθμιση της καρδιακής ανεπάρκειας και η ισχαιμία.

7 Ηλεκτροκαρδιογράφημα κοιλιακής ταχυκαρδίας

8 Ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση διπολικών δυναμικών

9 H ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση μονοπολικών σημάτων έδειξε εκτεταμένες παθολογικές περιοχές στο επικάρδιο

10 Υποτροπή της αρρυθμίας μετά την ενδοκαρδιακή κατάλυση

11 Περικαρδιοκέντηση

12 Περικαρδιοκέντηση

13 Επικαρδιακή κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας

14 Ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση

15 Ποια νοσήματα σχετίζονται με επικαρδιακά κυκλώματα κοιλιακής ταχυκαρδίας? Διατατική μυοκαρδιοπάθεια (Epi>Endo) Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (Epi>Endo) Νόσος Chagas (Epi>Endo) Μυοκαρδίτιδα (Epi) Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (Mid-myo and Epi) Σαρκοείδωση (Mid-myo and Epi) Σύνδρομο Brugada (Epi) Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (Endo>Epi)

16 Διάγνωση επικαρδιακής VT Ηλεκτροκαρδιογράφημα CT / MRI Ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση

17 Το ηλεκτροκαρδιογράφημα της επικαρδιακής VT Pseudo delta wave > 34 ms Ιntrinsicoid deflection time > 85 ms RS complex duration >121 ms QRS duration >211 ms Maximum deflection index >0.59 Circulation 2004;109:

18 Το ηλεκτροκαρδιογράφημα της επικαρδιακής VT στην διατατική μυοκαρδιοπάθεια

19 Επικαρδιακή VT σε ασθενή με διατατική μυοκαρδιοπάθεια

20 Μαγνητική και αξονική τομογραφία καρδιάς Η c-mri προσφέρει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την έκταση και την ποιότητα της βλάβης (ενδοκαρδιακή, επικαρδιακή ή διατοιχωματική) και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την στρατηγική κατάλυσης. H CT δίνει σημαντικές πληροφορίες για την παρουσία λίπους και την ανατομία των στεφανιαίων αγγείων

21 Ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση Η ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση προσφέρει άμεση και λεπτομερή εικόνα του μυοκαρδίου και έχει μεγαλύτερη ευαισθησία για την ανίχνευση ανωμαλιών του υποστρώματος από την LGE-c- MRI. Heart Rhythm. 2016;pii: S J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22: Heart Rhythm. 2011;8: Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4: Am J Cardiol. 2005;95:

22 Ενδοκαρδιακή ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση: πως αναγνωρίζω τις επικαρδιακές βλάβες Η ανάλυση των ενδοκαρδιακών μονοπολικών δυναμικών προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για την παρουσία και την έκταση των επικαρδιακών βλαβών. Το ύψος των μονοπολικών σημάτων (5.5 mv για την δεξιά κοιλία και 8.27 mv για την αριστερή κοιλία) προβλέπει επικαρδιακές βλάβες. Heart Rhythm. 2016;pii: S J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22: Heart Rhythm. 2011;8: Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4: Am J Cardiol. 2005;95:

23 Ενδοκαρδιακή ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση αριστερής κοιλίας: 8.27 mv Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:49-55

24 Ενδοκαρδιακή ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση δεξιάς κοιλίας: 5 mv Heart Rhythm. 2011;8:76-83.

25 Νέες μελέτες έδειξαν ότι τα όρια για την απεικόνιση της δεξιάς κοιλίας είναι χαμηλότερα: 4 mv Letsas et al. EUROPACE 2017

26 Συνδυαστική ενδο-επικαρδιακή προσέγγιση για την τροποποίηση του υποστρώματος της αριστερής κοιλίας σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία 46 ασθενείς (18 ΙCM, 13 NICM, 15 AC) με εμμένουσα VT οδηγήθηκαν σε ενδο-επικαρδιακή χαρτογράφηση και κατάλυση με στόχο την εξάλειψη παθολογικών δυναμικών. Η ενδοκαρδιακή προσέγγιση οδήγησε σε εξάλειψη των όψιμων δυναμικών στο επικάρδιο σε 4 ασθενείς με ICM και 2 ασθενείς με AC. Η ενδοκαρδιακή προσέγγιση οδήγησε σε μερική εξάλειψη των όψιμων δυναμικών στο επικάρδιο σε 15 ασθενείς με ICM (83%), σε 2 ασθενείς με NICM (13%) και 11 ασθενείς με AC (73%). J Am Coll Cardiol. 2014;63:

27 Η εκτίμηση της βλάβης αποτελεί σημαντικό κριτήριο επιλογής της στρατηγικής κατάλυσης Η παρουσία διατοιχωματικής βλάβης αποτελεί σημαντικό κριτήριο για την συνδυαστική ενδο-επικαρδιακή προσέγγιση κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας. Heart Rhythm 2016;13:85 95

28 Η αποτελεσματικότητα της κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας σχετίζεται με την παρουσία ή όχι διατοιχωματικής βλάβης Heart Rhythm 2016;13:85 95

29 Ενδο-επικαρδιακή ομογενοποίηση του υποστρώματος σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Ενδοκαρδιακή προσέγγιση (group 1) και ενδοεπικαρδιακή προσέγγιση (group 2). Σε διάστημα παρακολούθησης 25±10 μηνών, παρατηρήθηκε υποτροπή της αρρυθμίας σε ποσοστό 47% στο group 1 και 19% στο group 2. J Am Coll Cardiol 2012;60:132 41

30 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας Κωνσταντίνος Π. Λέτσας, MD, FEHRA Β Καρδιολογική Κλινική Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας ΓΝΑ Ο Ευαγγελισμός

31 Επικαρδιακό λίπος Το επικαρδιακό λίπος επηρεάζει σημαντικά την βηματοδότηση, τα διπολικά σήματα, τις αντιστάσεις και την αποτελεσματικότητα της κατάλυσης. Το μέσο πάχος του λίπους στους ενήλικες είναι περίπου 5.3 mm και είναι αυξημένο στους ηλικιωμένους και στις γυναίκες. Πάχος >2.8 mm επηρεάζει σημαντικά την χορτογράφηση. Η παρουσία παθολογικών δυναμικών (κατακερματισμένων, όψιμων) πρακτικά διαχωρίζει τον παθολογικό ιστό από την εναπόθεση λίπους. J Am Coll Cardiol 2010;56: Card Electrophysiol Clin 2017