Το Delirium στη Στεφανιαία Μονάδα Ηλωνίδου Χριστίνα ΤΕ Νοσηλεύτρια Msc Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Ν Κιλκίς
«Σύνδρομο της μονάδας» Οξεία σύγχυση στις µονάδες Μc Kegney (1966)
Ορισμός Το παραλήρηµα στiς µονάδες είναι µια νευροψυχιατρική διαταραχή που προκύπτει δευτεροπαθώς από µια γενικότερη κατάσταση της υγείας του ατόµου ως επιπλοκή της υποκείµενης νόσου ή της θεραπείας της. (Janssen et al, 2011).
Επιδημιολογικά στοιχεία Μηχανικά αεριζόµενοι ασθενείς: 60-80% Μη µηχανικά αεριζόµενοι ασθενείς: 20-60% Πολλοί ασθενείς δε διαγιγνώσκονται Pun B.T et al (2005)
Κλινικοί τύποι Hyperactive-hypoactive-mixed Υπερενεργητικός (διέγερση, βίαιη συµπεριφορά) Υποενεργητικός (απάθεια, ελαττωµένο επίπεδο συνείδησης) Μεικτός (διακύµανση µεταξύ των 2 τύπων) Silver G.H et al. (2010)
Αιτιολογία Η ανάπτυξή του είναι πολυπαραγοντική: Αλληλεπίδραση ενός προδιαθεσικού παράγοντα και η έκθεσή του σε παράγοντες ενεργοποίησης. JAMA. 1996;275(11):852 857.
Κύρια αιτία? Κύρια αιτία εκδήλωσης: Το ίδιο το περιβάλλον της µονάδας
Παράγοντες εμφάνισης Περιβαλλο ντικοί Σωµατικοί-βιολογικοί Φαρµακευτικοί
Παράγοντες κινδύνου Περιβαλλοντικές διαταραχές (θόρυβος, διακεκοµµένος ύπνος) Νευρολογικές διαταραχές (Προϋπάρχουσα άνοια- ΑΕΕ) Αισθητηριακές διαταραχές Σοβαρή συννοσηρότητα Ηλικία > 65 ετών Κατάχρηση ουσιών (αλκοόλ-νικοτίνης) Χρήση φαρµάκων Επίµονο ισχυρό άλγος Ely EW. Delirium in the intensive care unit. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, eds. Principles of Critical Care. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:975 984.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου Ασθενείς µε άνοια Ασθενείς µε Parkinson Ασθενείς µε κατάθλιψη Ηλικιωµένοι ασθενείς Χορήγηση φαρµάκων υψηλού κινδύνου Αισθητηριακές διαταραχές Καρδιακή ανεπάρκεια
Επιλεγμένα Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν Παραλήρημα Τα αντιχολινεργικά Οι βενζοδιαζεπίνες (lexotanil, xanax, tavor,dormicum) Τα οπιοειδή αναλγητικά Τα σπασµολυτικά Αντικαταθλιπτικά Αντιισταµινικά Αντιπαρκινσονικά µέσα Τα αντιψυχωσικά Τα βαρβιτουρικά Breitbart W, Tremblay A, Gibson C.(2002)
Αίτια στη Σ.Μ Aιµοδυναµική αστάθεια Mειωµένη καρδιακή παροχή Υποξυγοναιµία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Συχνές απόκρυφες λοιµώξεις Κοινωνικής αποµόνωσης στο περιβάλλον CCU τους καθιστά ευάλωτους στο σύνδροµο ICU. Tsios, A., Alichanidou, E. (2008)
Παράγοντες εμφάνισης στη Σ.Μ Φόβος ασθένειας- θανάτου Μοναξιά Στέρηση οικογενειακού περιβάλλοντος Λεκτική επαφή µόνο µε ιατρονοσηλευτικό Απόλυτη εξάρτηση από το προσωπικό για ικανοποίηση βασικών αναγκών Παρουσία ουροκαθετήρα
Πορεία συνδρόμου Φόβος, άγχος Ήπια γνωστική διαταραχή Ένταση, επιδείνωση σύγχυσης Ανάπτυξη ψύχωσης Weber R.J. et al. (1985).
Κλινική εικόνα Αποπροσανατολισµός Αδυναµία συγκέντρωσης Αδυναµία µνήµης Ακατάληπτη οµιλία Διεγερτικοί (τραβούν φλεβοκαθετήρες, καλώδια µόνιτορ, προσπάθεια έγερσης) Παθητικοί (νωθρότητα, απάθεια) Kleek H. (1984)
Παρά το γεγονός ότι ο αριθµός συχνότητας εµφάνισης είναι µεγάλος εξακολουθεί να παραµένει ένα χαρακτηριστικό φροντίδας που οι περισσότεροι το θεωρούν περιττό. Lemiengre J, Nelis T, Joosten E, et al. (2006)
Αναγνωρίζεται? 76% των περιπτώσεων δεν αναγνωρίζεται. Συγχέεται µε την άνοια Περιπτώσεις υποενεργητικού τύπου Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2015, 32(3):263-279
Διαφορική διάγνωση Άνοια Κατάθλιψη Άγχος Προβληµατική η ακριβής εκτίµηση και η άµεση αντιµετώπιση των προβληµάτων µε αποτέλεσµα αύξηση της συχνότητας και της έντασης
Distinguishing delirium from dementia delirium dementia Onset Acute or subacute Insidious Course Fluctuating, usually revolves over days to weeks Hallucinations Common, especially visual Progressive Often absent Delusions Fleeting, non-systematised Often absent Cognitive defects Poor short term memory, poor attention attention less affected until severe BMJ. 2002 Sep 21; 325(7365): 644 647.
Πολλοί γιατροί βασίζονται στις κλινικές εντυπώσεις των νοσηλευτών µε αποτέλεσµα: Δεν µπορεί να ανιχνευτεί Υπερεκτίµηση εµφάνισης παραληρήµατος. (περιττές φαρµακευτικές αγωγές) Van den Boogaard M, Pickkers P, van der Hoeven H, RoodboG, van Achterberg T, Schoonhoven L. (2009)
Κλινική προσέγγιση Αξιολόγηση του κινδύνου παραληρήµατος Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Σε ασθενείς µε συµπτώµατα
Δείκτες εμφάνισης παραληρήματος Γνωστική λειτουργία: επιδείνωση συµπεριφοράς, σύγχυση, αργή ανταπόκριση Αντίληψη: οπτικές ή ακουστικές ψευδαισθήσεις Φυσική λειτουργία: µειωµένη κινητικότητα, διέγερση, αλλαγή στην όρεξη, διαταραχές ύπνου Κοινωνική συµπεριφορά: έλλειψη συνεργασίας, αλλαγές στη στάση, στη διάθεση Clinical Guideline 103 July 2010
Διαγνωστικά κριτήρια από DSM-IV Διαταραχή της συνείδησης µε µειωµένη ικανότητα συγκέντρωσης και προσοχής. Αλλαγή στη γνωστική λειτουργία (π.χ., το έλλειµµα µνήµης, αποπροσανατολισµός, διαταραχές του λόγου) ή µια αντιληπτική διαταραχή. Ανάπτυξη πάνω από ένα µικρό χρονικό διάστηµα (ώρες έως ηµέρες) και διακύµανση κατά τη διάρκεια της ηµέρας Αποδεικτικά στοιχεία από την ιστορία, τη φυσική εξέταση, ή εργαστήριο προκύπτει ότι η διαταραχή είναι µια άµεση συνέπεια της φυσιολογικής µιας ιατρικής κατάστασης Inouye SK, Charpentier PA.. JAMA. 1996;275(11):852 857
The Confusion Assessment Method (CAM) Diagnostic Algorithm Feature 1. Acute Onset and Fluctuating Course Feature 2. Inattention Feature 3. Disorganized Thinking This feature is usually obtained from a family member or nurse and is shown by positive responses to the following questions: Is there evidence of an acute change in mental status from the patient's baseline? Did the (abnormal) behavior fluctuate during the day, that is, tend to come and go, or increase and decrease in severity? This feature is shown by a positive response to the following question: Did the patient have difficulty focusing attention, for example, being easily distractible, or having difficulty keeping track of what was being said? This feature is shown by a positive response to the following question: Was the patient's thinking disorganized or incoherent, such as rambling or irrelevant conversation, unclear or illogical flow of ideas, or unpredictable switching from subject to subject? Feature 4. Altered Level of Consciousness This feature is shown by any answer other than "alert" to the following question: Overall, how would you rate this patient's level of consciousness? (alert [normal], vigilant [hyperalert], lethargic [drowsy, easily aroused], stupor [difficult to arouse], or coma [unarousable]) The diagnosis of delirium by CAM requires the presence of features 1 and 2 and either 3 or 4 S. Inouye et al (1990) Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method
Διαγνωστικός αλγόριθμος της μεθόδου αξιολόγησης σύγχυσης CAM ΟΞΕΙΑ ΕΝΑΡΞΗ Η ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗ Υπάρχουν στοιχεία αλλαγής της νοητικής κατάστασης του ασθενούς µε υποτροπιάζοντα χαρακτήρα; ΑΠΟΣΠΑΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΑΠΟΔΙΟΡΓΑΝΩΜΕΝΗ ΣΚΕΨΗ ΑΛΛΑΓΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ Δυσκολεύεται να παρακολουθήσει µία συζήτηση ή άλλες δραστηριότητες; Απρόβλεπτη εναλλαγή θεµάτων, παράλογη ροή ιδεών, άσχετη οµιλία, σκέψη αποδιοργανωµένη Πώς θα κρίνατε το επίπεδο συνείδησης; Κανονικό, διεγερτικό, ληθαργικό ή σε κώµα; Πιθανή διάγνωση εάν 1, 2 είναι θετικά και είτε 3 ή 4
H CAM δεν είναι το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση του παραληρήµατος και δεν είναι υποκατάστατο ενός ειδικού. Σε µελέτη στην Ολλανδία είχε ευαισθησία µόνο 47% για λόγους όπως η µη εξοικείωση του προσωπικού µε την κλίµακα. Van Eijk MM, van den Boogaard M, van Marum RJ, et al.(2011)
Delirium Observation Screening (Dos) Scale M.J. Schuurmans, UMC Utrecht, 2001
To ερωτηματολόγιο της μεθόδου DOSS Ι. Ματθαίος (2010) Η εµφάνιση του συνδρόµου εντατικής θεραπείας σε νοσηλευόµενους της στεφανιαίας µονάδας
Επιπτώσεις Στον ασθενή (νοσηρότητα, θνησιµότητα, αύξηση χρόνου νοσηλείας, ακινησία, κακή θρέψη, επιδείνωση ) Στην οικογένεια (στρες στο περιβάλλον) Στο σύστηµα υγείας (αύξηση κόστους)
Θεραπευτικοί στόχοι Η αρχική θεραπεία περιλαµβάνει: Αξιολόγηση ισχαιµίας Αξιολόγηση αναπνευστικής κατάστασης Διατήρηση ενυδάτωσης
Πρωτογενή πρόληψη με την μείωση των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου. Διατήρηση ηρεµίας ασθενούς Αναπροσανατολισµός σε χώρο και χρόνο Αποτροπή αυτοτραυµατισµού Κινητοποίηση Συντονισµός του φωτός στον κανονικό κύκλο ηµέρας-νύχτας Προσέγγιση και επαφή µε συγγενικό περιβάλλον Athanasios Tsios, RN, Elena Alichanidou, RN(2008)
Φαρμακευτικές παρεμβάσεις Αλοπεριδόλη Άτυπα αντιψυχωσικά (Risperdal, Seroquel) ελαχιστοποιεί τις ψευδαισθήσεις. Βενζοδιαζεπίνες( Ativan) µόνο σε στέρηση αλκοόλ. Δε συνιστώνται τα αντιχολινεργικά, µπορεί να προκαλέσουν σύγχυση ή άλλες επιπτώσεις (θολή όραση, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων)
Προσοχή ΌΧΙ αντιψυχωσικά σε ασθενείς µε ιστορικό κοιλιακής αρρυθµίας(torsades de pointes). Βενζοδιαζεπίνες(µιδαζολάµη): µπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική καταστολή και υπόταση ειδικά σε συγχορήγηση µε οπιοειδή. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 2015, 32(3)263-279
Διαγνωστική παγίδα Τα συµπτώµατα χειροτερεύουν το βράδυ ενώ την επόµενη µέρα οι ασθενείς µπορεί να είναι διαυγείς µε αποτέλεσµα οι γιατροί να έχουν διαφορετική κλινική εικόνα.
Έρευνα σε νοσηλευτές Το 80% απάντησε ότι χρησιµοποιούν σα µέσο αντιµετώπισης το σωµατικό περιορισµό. Το 87% εµπλέκουν τους συγγενείς προκειµένου να εξασφαλίσουν την 24ωρη παρακολούθηση. Το 67% ότι δεν είχε ποτέ διδαχθεί για το delirium. Το Βήµα του Ασκληπιού 11ος Τόµος, 1ο Τεύχος, Ιανουάριος Μάρτιος 2012
Υπάρχει ανάγκη Εκπαίδευσης του προσωπικού Δηµιουργία πρωτοκόλλου εκτίµησης και φροντίδας ασθενών µε κίνδυνο εµφάνισης delirium.
Συμπεράσματα Στα µη φαρµακευτικά µέτρα εξέχοντα ρόλο κατέχει η πρώιµη κινητοποίηση. Φάρµακο εκλογής θεωρείται η αλοπεριδόλη. Η προαγωγή του ύπνου βελτιώνει την πρόγνωση.
Υπάρχουν και άλλες λύσεις
βιβλιογραφία Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 43: 175-182 (2002) Ely EW. Delirium in the intensive care unit. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, eds. Principles of Critical Care. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:975 984. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996;275(11):852 857 Silver G.H., Kearney J.A., Kutko M.C., Bartell A.S. (2010) Infant delirium in pediatric critical care settings. American Journal of Psychiatry. 167:1172-7. Pun B.T., Gordon S.M., Peterson J.F., Shintani A.K., Jackson J.C., Foss J., Harding S.D., Bernard G.R., Dittus R.S. & Ely E.W. (2005) Large-scale implementation of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: a report from two medical centers. Critical Care Medicine 33:1199-205. Weber R.J. et al. (1985). The intensive care unit syndrome: causes, treatment and prevention Drug Intelligence and Clinical Pharmacy, 19(1), 13-20. Kleek H. (1984) ICU syndrome: onset, manifestation, treatment, stressors and prevention,critical Care, 6 (4 ), 21-28. Ουζούνη, Νακάκης(2012) Το Βήµα του Ασκληπιού 11ος Τόµος, 1ο Τεύχος, Ιανουάριος Μάρτιος Γ. Γιαβάση, Λ. Σαµαρτζής, Σ. Νανάς,Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2015, 32(3):263-279 A. Tsios, E.Alichanidou (2008) Coronary Care Unit (CCU) Psychosis Syndrome
Ευχαριστώ πολύ