ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τεύχος 2, Τόμος 1, 1990, σελ. 40-44 ΕΠΙΜΟΝΕΣ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΕΙΣ - ΣΗΜΑΣΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΟΥΣ ΑΞΙΑ ΚΑΤΑ το ΤΟΚΕΤΟ ΝΙΚΟΛΕΤΤΟΣ Ν, ΛΥΜΠΕΡΗΣ 8, ΝΤΑΝΤΙΔΟΥ Χ, ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ Π. Από την Παν. Μ/Γ Κλινική, Δ.Π.θ. nεριληψη: nαρακολου9ή9ηκαυ ι ο επίτοκες με εμφάυιση επίμουωυ επιβρ~δ~υσεωυ στη καρδιοτοκοιιραφία τοκετού. Οι επιβραδύυσεις εμφάυι~αυ, διάρκεια 2 ~επτα η κ~ι nερισ~ σότερο με ελάττωση του καρδι.ακού ρυ~μού 30 παλμο~ς η κ~ι περισσ?τερο. Η μεση.τιμη του ΡΗ αμέσως μετά τηυ επιβραδυυση ηταυ σ~μαυτικα μικρο~ερη απο τη ~εση τιμη του ΡΗ μετά παρέλευση 30 λεπτώυ από τηυ επιβραδυυση. ο τοκ~τος αποπερατω9η~ε δι~ της κολπικής οδού σε 9 επίτοκες, ευώ σε 1 ο τοκετός αποπερατω9ηκε με καισαρικη τομη λοκω παρατεταμέυωυ επίμουωυ επιβραδύυσεωυ και οξέωσης., ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σννεχής ηλεκτρονική καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια του τοκετού και η εκτίμηση της οξεοβασικής ισορροπιας του εμβρύου έχει κάνει δυνατή την ανιχνευση και παρακολούθηση των αλλοιώσεων του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και ιδιαιτερα των επ(μονων επιβραδύνσεων 1. Οι επ(μονες επιβραδύνσεις του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού έχουν θεωρηθεί σαν ~να σημειο εμβρυϊκής δυσχέρειας και εάν ειναι παρατεταμένες απαιτούν την άμεση αποπεράτωση του τοκετού. Σκοπός αυτής της μελέτης εiναι να δείξει ότι αρκετές περιπτώσεις επ(μονων επιβραδύνσεων με συνυπάρχουσα οξέωση είναι παροδ ι κές και συνήθως αποδράμουν πλήρως, χωρίς καμμία συνέπεια για το έμβρυο. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Σαν επ(μονη επιβράδυνση του βασικού εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού θεωρήθηκε η ε λάττωση του καρδιακού ρυθμού κατά 30 παλμούς/λεπτό ή και περισσότερο που διαρκούσε 2 λεπτά ή και περισσότερο. Η μελέτη μας περιλάμβανε 1 Ο επίτοκες τελειόμηνες {;?:37 εβδομάδων κύησης), οι ο ποιες κατά τη δ ιάρκεια της καρδιοτοκογραφικής παρακολούθησης του τοκετού εμφάνισαν επ(μονες επιβραδύνσεις. Οι επίτοκες δεν διέφεραν σημαντικά όσον αφορά την ηλικια και τον αριθμό της τοκιας. Η καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση γινόταν με συσκευές της ε ταφείας Corometrics mod 115 F etal monιtor. Η εκτ(μηση της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρύου γινόταν με τη λήψη α(ματος από τη κεφαλή του εμβρύοu με το αμνιοσκόπιο του Saling2. Η πεχαμέτρηση γινόταν στα πρώτα 5 λεπτά από την έναρξη της επιβράδυνσης και επαναλαμβανόταν 30 λεπτά μετά την επιβράδυνση {φάση αποδρομής). Η σύγκριση των τψών του ΡΗ αμέσως με τά την επιβράδυνση με τις τψές του ΡΗ στη φάση της αποδρομής της επιβράδυνσης γινόταν με το Student s t test. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ολες οι επiτοκες που εισέρχονται στην Πανεπιστημιακή Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική παρακολουθούνται καρδιοτοκογραφικά μέχρ ι την αποπεράτωση του τοκετού. Από τις 1 Ο επ ίτοκες ποu περιλάμβανε η μελέτη, οι 4 εισήχθησαν στο μαιευτήριο για πρόωρη ρήξη υμένων και έγινε πρόκληση τοκετού με οξυτοκινη, ενώ οι υπόλοιπες εισήχθησαν ευρισκόμενες στην ενεργό φάση του τοκετού. Από τις 1 Ο επ iτοκες που εμφάνισαν επ(μονες επιβραδύνσεις στις 5 επίτοκες η ε πιβράδυνση εμφαν ίσθηκε σε σννδυασμό με τετανικές συσπάσεις της μήτρα ή υπερτονία της μήτρας. Σε 3 επίτοκες η επ(μονη επιβράδυνση εμφαν(στηκε μετά από κολπική εξέταση για τον έλεγχο της προόδου του τοκετού. Σε 1 επίτοκο η επ(μονη επιβράδυνση εμ-
Ιατρική Επικοινωνία 1990, 2:40-44 41 φαν iστηκε κατά τη λήψη α(ματος από τη κεφαλή του εμβρύου για πεχαμέτρηση για την εκτ(μηση υπαρχουσών μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων και σε 1 επiτοκο δεν βρέθηκε αιτιολογικός παράγοντας. Η διάρκεια των επίμονων επιβραδύνσεων κυμάνθηκε από 2 λεπτά μέχρι 1 Ο λεπτά, ενώ η ελάπωση των καρδ ιακών παλμών ήταν από 30 παλμούς μέχρι 70 παλμούς κάτω από το βασικό εμβρυϊκό ρυθμό. Οι επ(μονες επιβραδύνσεις εμφανiστηκαν τόσο στο πρώτο όσο και στο δεύτερο στάδιο του τοκετού (εικόνα 1 ). Από τις τιμές του ΡΗ που ελήφθησαν α μέσως μετά την εμφάνιση επ(μονων επιβραδύνσεων 7 ήταν μέσα στα φυσιολογικά όρια μικρότερη από τη μέση τιμή του ΡΗ 30 'λεπτά μετά την επιβράδυνση (Ρ<Ο.025). Π ερ ιοδικές μεταβολές του καρδιακού ρυθ- μού ακολούθησαν σε μερικές επfμονες επιβραδύνσεις κατά τη φάση της αποδρομής ό πως μεταβαλλόμενες επιβραδύνσεις (σε 2 περιπτώσεις), μεμονωμένη όψιμη εmβράδυνση χωρίς άλλη επανάληψη (σε 1 περ(πτωση), ε πιταχύνσεις (σε 2 περιπτώσεις) ή απώλεια της μεταβλητότητας (σε 1 περιπτωση). Το Apgar Score των νεογνών στα 5 λεπτά ήταν '?. 7 και στα 1 Ο νεογνά. ΣΥΖΗΤΗΣΗ (ΡΗ~7. 25), 2 ήταν στα προπαθολογικά όρια Η επ(μονη επιβράδυνση θεωρειται γενικά (ΡΗ μεταξύ 7.25 και 7.20) και 1 ήταν μέσα σαν ενδεικτική εμβρυϊκής δυσχέρειας και σχεστα παθολογικά όρια (ΡΗ<7.20). τίζεται με εμβρυϊκή υποξiα και οξέωση. Τις Από τις τιμές του ΡΗ που ελήφθησαν 30 περ ισσότερες φορές εντοπiζεται η αιτ(α της λεπτά μετά την εμφάνιση της επ(μονης επι- επ(μονης επιβράδυνσης, άλλοτες πάλι παραβράδυνσης (φάση αποδρομής) 9 ήταν μέσα μένει άγνωστη. Εάν η αιτία είναι άγνωστη, α στα φυσιολογικά όρια (ΡΗ~7.25}, ενώ 1 ήταν επ(μονες επιβραδύνσεις είναι mo δυσοιωνες, στην παθολογική περιοχή (σε αυτή τη περi- καθώς μπορεί να παριστούν σοβαρού βαθμού πτωση η λήψη αίματος έγινε από τον ομφά- συμπίεση του ομφάλιου λώρου ή αποκόλληση λιο λώρο μετά από εκτέλεση καισαρικής το- του πλακούντα ή και ρήξη της μήτρας3. Οι μής λόγω επ(μονων επαναλαμβανομένων επι- κυριότερες αιτίες επ(μονης επιβράδυνσης φαίβραδύνσεων, ενώ παθολογικό ήταν το ΡΗ και νονται στον πίνακα 2. στην πρώτη πεχαμέτρηση} (πίνακας 1}. ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Αναλυτικά στοιχεία των 10 επιτόκων με επίμονες επιβραδίινσεις Αρι~μός Στάδιο εμφάνισης Διάρκεια ε- Ελάπωση ΡΗ αμέσως ΡΗ 30 λεπτά επιτοκων κατά το τοκετό πίμονης επι- παλμών μετά την ετu- μετά την ετu- Πρώτο Δείιτερο βράδuνσης βράδυνση βράδυνση 1 + 2' 2 + Ζ112 3 + 6' 4 + 3'112 5 + Ζ112 6 + 3 7 + 6' 8 + 5' 9 + 10' 10 + 4' 30 7.29 7.32 50 7.29 7.35 70 7.22 7.29 45 7.26 7.31 30 7.30 7.33 40 7.28 7.33 70 7.23 7.29 50 7.26 7.32 70 7.19 7.17 40 7.33 7.37 Οι τοκετοί αποπερατώθηκαν δ ια της κολπικής οδού σε 9 επίτοκες, ενώ σε 1 λόγω των επαναλαμβανόμενων επ(μονων επιβραδύνσεων και του παθολογικού ΡΗ ο τοκετός α ποπερατώθηκε με καισαρική τομή. Στις 2 επiτοκες με ΡΗ στα προπαθολογικά όρια κατά την πρώτη πεχαμέτρηση η επανάληψη του ΡΗ εμφάνισε τιμές μέσα στα φυσιολογικά ό ρια. Η μέση τψή του Ρ Η στα πρώτα 5 λεπτά από την επ(μονη επιβράδυνση ήταν Οημαντικά Οι περισσότερες από τις αιτίες εττ(μονης επιβράδυνσης προκαλούν αξιοσημείωτη με(ωση της μητροπλακουντιακής αιματικής ροής και ελαπωμένη απελευθέρωση 02 στο έμβρυο με συνέπεια την υποξία του εμβρύου4. Αυτή η ο ξεία υποξία διεγείρει τους αορτικούς και καρωτιδικούς χημειοϋποδοχείς, οι οποtα με τη σεφά τους προκαλούν αντανακλαστική βραδυκαρδία και έτσι επ(μονη επιβράδυνση μέσω του πνευμονογαστρικού.
42 Εnfμονες επιβραδύνσεις - Σημασία και προγνωστική τους αξία κατά το τοκετό : \ ~ 1-: Ί~ 1 :..!. :.;,. ί />( ι,., 1 : : ι ; ::.. ; 1 :. ~ : 1: 7!;.,. i ι.... ~. 1 '. 1 J..... ~.. ι.
Ιατρική Επικοινωνία 1990, 2:40-44 43 Πιο δύσκολο να ερμηνευτει ειναι η επιβρά Π Ι ΝΑΚΑΣ 2 Αιτίες επίμονων επιβραδύνσεων Υπερτονία μυομητρίου.κολπική δακτυλική εξέταση Τοποθέτηση εσωτερικού ηλεκτροδίου Πρόπτωση ομφάλιου λώρου Παρατραχηλική αναισθησtα Επισκληρlδιος αναισθησtα Επιληπτική κρίση μητέρας Υπόταση λόγω υπτίας θέσης Ανωμαλίες ΚΝΣ Παρατεταμένη συμπίεση ομφάλιου λώρου συχνά σε συνδυασμό με ταχεία κάθοδο του εμβρύου κατά την εξώθηση Αναπνευστική καταστολή μητέρας (ενδοφλέβια ναρκωτικά, υψηλή ραχιαία αναισθησία, θείίκό μαγνήσιο). δυνση που εμφανιζεται μετά από κολπική δακτυλική εξέταση. Εχουν προταθε( σαν παθοφυσιολογικοι μηχανισμοί η υπερτονια της μήτρας εξαιτίας των χειρισμών, η πίεση στη κεφαλή του εμβρύου με αποτέλεσμα αντανακλαστική βραδυκαρδία, η παρεκτόπιση της προβάλουσας μοίρας με πιθανή συμπίεση του ομφάλιου λώρου, η υπόταση λόγω της ύπτιας θέσης κατά την εξέταση5, 6. Επίμονη επιβράί'sυνση μπορεί να συμβει αργά στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, σε ένα φυσιολογικό κατά τα άλλα καρδιοτοκογράφημα 7,8. Αυτή πιθανόν να είναι ένα πνευμονογαστρικό αντανακλαστικό απο συμπίεση της κεφαλής, καθώς κατέρχεται στην πύελο. Συμπίεση της σκληρής μήνιγγας ή ελαττωμένη εγκεφαλική ροή αίματος προκαλει βραχέα ε πεισόδια ισχαιμ(ας που ενεργοποιούν τους χημειοϋποδοχείς και προκαλούν επίμονη επι- βράδυνση του τελευτώου σταδ(ου. Ειναι δυνατό μεταβαλλόμενες εmβραδύνσεις να προηγούνται της εμφάνισης εrι(μονων επιβραδύνσεων3. Εάν εμφανισθε( αντιδραστική ταχυκαρδια κατά την αποδρομή της εmβράδυνσης, αυτό ειναι να δυσοιωνο σημε(ο και σημώνει ότι έχει ήδη επέλθει υποξια. Στη παρούσα μελετη οι τψές του ΡΗ που μετρήθηκαν μέσα στα πρώτα 5 λεπτά από την επιβράδυνση ήταν σημαντικά μικρότερες από τις τψές του ΡΗ που μετρήθηκαν στη φάση της αποδρομής (30 λεπτά). Στην πρώτη πεχaμέτρηση 2 τιμές ήταν στη προπαθολογική περιοχή και 1 στη παθολογική περιοχή, ενώ στη δεύτερη πεχaμέτρηση μόνο το ΡΗ που ήταν στη παθολογική περιοχή εξακολουθούσε να παραμένει μέσα στα παθολογικά όρια. Στην πλειονότητα δηλαδή διαmστώθηκε ότι η αποδρομή της επίμονης επιβράδυνσης συνοδευόταν και με επαναφορά του ΡΗ στα φυσιολογικά όρια. Λαβόντες υπ'όψη τα αποτελεσματά μας πιστεύουμε ότι η εμφάνιση επίμονων εmβραδύνσεςων στα καρδιοτοκογραφήματα τοκετού αποτελεί δε(κτη λείψης μέτρων για την αντιμετώπιση της εμβρυϊκής δυσχέρειας και τη σωστή αντιμετώπιση του τοκετού. Ετσι εάν συμβεί αποδρομή της επιβράδυνσης με φυσιολογικές τιμές του ΡΗ, ο τοκετός αφήνεται να περατωθε( δια της κολπικής οδού. Εάν ό μως η επιβράδυνση επψένει και οι τψές του ΡΗ δείχνουν την ύπαρξη εμβρυϊκής δυσχέρειας, ο τοκετός πρέπει να αποπερατώνεται γρήγορα. Με τον τρόπο αυτό καθ(σταται δυνατή η περαιτέρω μείωση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. '\ PROLONGED DECELERATIONS - SJGNIFICANCE AND VALUE DURING LA BOR Nikolettos Ν, Liberis Β, Dandidou Ε, Anastasiadis Ρ. Ten episodes of prolonged fetol decelerotion were obserυed in the course of monitored Ιobors. The prolonged fetol decele-rotion were persisting 2 or more miniutes with ο decreose ίn FHR of 30 bpm or greoter. The meon fetol ΡΗ during th.e 5 minutes following the decelerotion wos significontly less thon the meon ΡΗ obtoined 30 minutes ofter the decelerotion. Uoginol deliυery occures ίn 9 potients ond 1 cesoreon section wos performed ίn 9 potients ond 1 cesoreon section wos per f ormed becouse decelerotion persisted. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ηοη Ε.Η.: The electronic eνalυation of the fetal heart rate. Am J Obstet Gynecol 1957; 75:1215 2. Saling Ε.: Α new method of safeguanding the life of the foetυs before and during Jabour. J lnt Fed Gynecol Obstet 1965;3:101.
44 Επfμονες επιβραδύνσεις - Σημασlα και προγνωστική τους αξία κατά το τοκετό 3. Νικολtπος Ν. : Ερ_μηνdα του καρδιοτοκογραφήματος. Αλεξανδρούπολη 1990, σελ.46. 4. Goodlin RC, Haesslein HC.: Fetal reacting bradycardia Am J Obst Gynecol 1977;129:845. 5. Shenker L.: Clinical experience with fetal heart rate monitoήng of 1000 patients in labor. Am J Obst Gynecol 1973;115:1111. 6: Paul Α. Η, and Petrie Α.Η.: Fetal intesiνe care. Curr Concepts, Lons Angeles, 1973, p. 6. 7. Boehm FH.: Prolonged end stage fetal heart rate deceleration. Obstet Gynecol 1975;45:579. 8. Herbert CM, Boehm F.H.: Prolonged end stage fetal heart rate deceleration: a reanalysis. Obstet Gynecol 1981 ;57:589.