Διουρητικα και ηλεκτρολυτικες διαταραχες. Σχολια Παραδειγματα Αφεντάκης Νίκος Νεφρολόγος ΓΝΑ Γ. Γεννηματάς
Mannitol and Frusemide in the treatment of diuretic resistant oedema in nephrotic syndrome. 2
1 ο περιστατικό 4 ετών άρρεν, ασιατικής καταγωγής, με νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στα διουρητικά Αντικειμενικά Περιφερικό οίδημα-ασκίτης, διόγκωση οσχέου, διάσπαση δέρματος με εκροή υγρών Ούρα 24ώρου: 200 ml Βιοψία νεφρού: FSGS Νεφρική λειτουργία: φυσιολογική Λήψη αλβουμίνης + φουροσεμίδη χωρίς αύξηση της διούρησης Λήψη 20% μανιτόλης (5 mg/kg) με φουροσεμίδη (2mg/kg/d), με αποτέλεσμα 700 ml διούρηση σε μερικές ώρες. Σε μια εβδομάδα υποχώρηση του ασκίτη και των οιδημάτων 3
2 ο περιστατικό Κορίτσι 7 ετών με ιστορικό νεφρωσικού συνδρόμου και γενικευμένο οίδημα, προσήλθε λόγω μη ανταπόκρισης της λευκωματουρίας σε αγωγή με πρενδιζολόνη και επιμονή των οιδημάτων. Χορηγήθηκε συνδυασμός αλβουμίνης και φουροσεμίδης χωρίς βελτίωση των συμπτωμάτων Νεφρική λειτουργία φυσιολογική Χορήγηση 20% Μανιτόλης 5 ml/kg σε μία ώρα και φουροσεμίδης 2 mg/kg, με αποτέλεσμα απώλεια 2,4 kg σε 5 ημέρες. Bιοψία νεφρού: FSGS 4
Tolvaptan therapy for massive edema in a patient with nephrotic syndrome 5
Έφηβη 16 ετών Προσήλθε με ανθεκτικό οίδημα επί εδάφους νεφρωσικού συνδρόμου Ιστορικό Νεφρωσικό σύνδρομο σε ηλικία 8 ετών, που υφέθηκε μερικώς με χορήγηση πρεδνιζολόνης και κυκλοσπορίνης. Σε ηλικία 12 ετών βιοψία νεφρού: Σπειραματονεφρίτιδα ελαχίστων αλλοιώσεων. Σε ηλικία 16 ετών υποτροπή (relapse) που σχετίσθηκε με τη μείωση της κυκλοσπορίνης. Παρουσίασε μαζικό οίδημα και ετέθη σε αγωγή με πρεδνιζολόνη (60 mg/m 2 /D) για 4 εβδομάδες, χωρίς αποτέλεσμα. Θεωρήθηκε νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στα κορτικοειδή. Άρχισε θεραπεία με κυκλοσπορίνη, η οποία επιπλάκηκε με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Βιοψία νεφρού έδειξε FSGS και τοξικότητα από κυκλοσπορίνη. Ακολούθησε αγωγή με ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (1.000 mg/d για 3 ημέρες) καθώς και πλασμαφαίρεση, χωρίς αποτέλεσμα. Προστέθηκε λεμφοκυταφαίρεση (Lymphocytapheresis), χωρίς βελτίωση των συμπτωμάτων. Συνδυασμός χορήγησης αλβουμίνης με φουροσεμίδη ομοίως δεν είχε αποτέλεσμα. 6
Η ασθενής εξακολουθούσε να έχει μαζικό οίδημα, παρουσίασε δε συνοδό πλευρίτιδα άμφω, περικαρδίτιδα, ενώ μετά από CT κοιλίας διαπιστώθηκε οίδημα εντέρου με συνοδό ασκιτική συλλογή. Το βάρος της ήταν 54 kg (ξηρό βάρος 38 kg). Ακολούθησε αγωγή με υπερδιήθηση τρις εβδομαδιαίως με μέθοδο (ECUM), με πτωχά αποτελέσματα. Αποφασίστηκε η χορήγηση τολβαπτάνης 7,5 mg/d. Τις 3 πρώτες ημέρες παρουσίασε αύξηση του ποσού των ούρων ενώ το Na του ορού παρέμεινε σταθερό και η δόση της τολβαπτάνης αυξήθηκε σε 15 mg/d. Η θεραπεία διήρκησε 7 ημέρες και η διούρηση αυξήθηκε >2.000 L/D). Το Na ούρων 24ώρου αυξήθηκε από 11,2 mg/d σε 61,2 mg/d, τη δε τελευταία ημέρα χορήγησης του φαρμάκου σε 237,5 mg/d. Επανέλεγχος της ασθενούς έδειξε υποχώρηση της πλευρίτιδας και της περικαρδίτιδας, ενώ το σωματικό της βάρος ήταν 38 kg. 7
9
Use of natriuretic-doses of spironolactone for treatment of loop diuretic resistant acute decompensated heart failure 10
1ο περιστατικό Γυναίκα 56 ετών, με ιστορικό παχυσαρκίας-διαβήτηυπέρτασης, μετρίου βαθμού διαστολική δυσλειτουργία, βαριά πνευμονική υπέρταση (PAP=55 mmhg), χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σταδίου IV επί εδάφους διαβητικής νεφροπάθειας (κρεατινίνη ορού:2,1 mg/dl), προσήλθε με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (volume overload). Αρχικά ετέθη σε αγωγή με φουροσεμίδη 120 mg/iv και μετολαζόνη 5 mg per os, χωρίς αύξηση της διούρησης. Με την προσθήκη στην αγωγή 100 mg σπειρονολακτόνης, την 1 η εβδομάδα υπήρξε απώλεια βάρους 6,3 kg. Με μείωση της δόσης της φουροσεμίδης και σταθερή τη δόση της σπειρολακτόνης τις επόμενες 7 ημέρες η ασθενής έχασε επιπλέον 9 kg 11
2ο περιστατικό Γυναίκα 58 ετών, με παχυσαρκία, διαβήτη, υπέρταση, μέτρια διαστολική δυσλειτουργία, σοβαρή πνευμονική υπέρταση (PAP=60 mmhg), νεφρική ανεπάρκεια σταδίου IV συνεπεία διαβητικής νεφροπάθειας (κρεατινίνη 3,3 mg/dl), προσήλθε με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (volume overload) Ετέθη σε αγωγή με IV φουροσεμίδη 20 mg/h και μετολαζόνη per os 5 mg/d, χωρίς αύξηση της διούρησης. Προστέθηκαν 100 mg σπειρολακτόνης, με αποτέλεσμα απώλεια 2,7 kg την πρώτη εβδομάδα. Η αγωγή μετατράπηκε σε 120 mg φουροσεμίδης per os, μετολαζόνης 5 mg/d και σπειρονολακτόνης 100 mg/d, με αποτέλεσμα απώλεια επιπλέον 7,5 kg την επόμενη εβδομάδα. Υπήρξε παροδική αύξηση της κρεατινίνης, που τελικά υποχώρησε στις αρχικές τιμές εισόδου στο νοσοκομείο 12
3ο περιστατικό Γυναίκα 66 ετών με ιστορικό διαβήτη, υπέρτασης, χρόνιας νεφρικής νόσου (κρεατινίνη: 1,3 mg/dl), συστολικής δυσλειτουργίας αρ. κοιλίας και πρόσφατο οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Νοσηλευόταν για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Αγωγή: Φουροσεμίδη 240 mg/d, χωρίς αποτέλεσμα, με επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (1,8 mg/dl). Η προσθήκη σπειρονολακτόνης 100 mg/d οδήγησε σε μείωση του βάρους κατά 2 kg και σε ύφεση των συμπτωμάτων. Η κρεατινίνη ορού υποχώρησε στο 1,5 mg/dl σε 4 ημέρες 13
15
Increased urine output by ipragliflozin in a non-diabetic patient with a diureticresistant heart failure 16
17
18
Γυναίκα ηλικίας 53 ετών, μικρόσωμη, προσήλθε με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σε έδαφος διατατικής καρδιοπάθειας, με κλάσμα εξώθησης αρ. κοιλίας 23% και διαστολική διάμετρο αρ. κοιλίας 70 mm, με συνοδά σημεία οιδημάτων ανά σάρκα και πλευριτικής συλλογής. Η προηγούμενη αγωγή της περιελάμβανε Bisoprolol 1,25 mg per os, Candesartan 20 mg, Furosemide 20 mg, Spironolactone 25 mg, Trichlorothiazide 1 mg, Tolvaptan 7,5 mg. Η νεφρική της λειτουργία ήταν ελαφρά επηρεασμένη (GFR: 77 ml/min/1,73 m 2 ) 19
Χορηγήθηκαν Furosemide 4,2 mg/h IV και Dobutamine (IV) 2 μg/kg/min, με πενιχρά αποτελέσματα. Την 5 η ημέρα της νοσηλείας της προστέθηκε Mannitol 750 mg/h, με μικρή αύξηση της διούρησης. Η ΑΠ ήταν 75-80 mmhg. Έγινε σκέψη για έναρξη υπερδιήθησης. Η ασθενής δεν έπασχε από διαβήτη, παρόλα αυτά αποφασίσθηκε η χορήγηση Ipragliflozin 50 mg per os. Ο όγκος των ούρων αυξήθηκε θεαματικά από την πρώτη ημέρα χορήγησης. Τα επίπεδα γλυκόζης καθ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας ήταν >90 mg/dl. Η χορήγηση της Ipraglflozen διήρκησε 7 ημέρες και τα συμφορητικά φαινόμενα υποχώρησαν
Furosemide Induced Severe hypokalemia 22
Αίτια εισόδου: 22 ετών γυναίκα, νοσηλεύτρια, προσήλθε με μυαλγίες από 10ημέρου, εμέτους και διάρροια από 4ημέρου, αδυναμία και ζάλη από 3ημέρου Ιστορικό συνδρόμου Raynaud και συνδρόμου ανήσυχων ποδιών από 9ετίας. Οικογενειακό ιστορικό (-) Φυσική εξέταση Ύψος 1,66 cm, Βάρος 46 kg, ΑΠ 115/80, Αναπνοές 12/min Επείγοντα εργαστηριακά: Κ: 1,1 mεq/l, Na: 130 meq/l, CPK: 15.966 mg/dl, ph: 7,5, HCO 3 : 31,4 mmol/l, ΗΚΓ: ST παθολογικό, QT παράταση 23
Γυναίκα 57 ετών προσήλθε με γενικευμένες μυαλγίες, κόπωση, αποπροσανατολισμό χώρου και χρόνου, έντονη βραδυκαρδία (HR: 26/min), ψυχρά άκρα και ΑΠ: 137/76 mmhg Ιστορικό Καλοήθης νεφροσκλήρυνση συνεπεία αρρύθμιστης υπέρτασης, γνωστής από 10ετίας Η νεφροσκλήρυνση είχε διαπιστωθεί με βιοψία νεφρού προ έτους και η ασθενής είχε τεθεί σε αγωγή με αμιλοδιπίνη 5 mg/d, καντεσαρτάνη 8 mg/d, σπειρονολακτόνη 25 mg/d και κετοπρολόλη 40 mg τρις εβδομαδιαίως. Η σπειρονολακτόνη είχε δοθεί με το σκεπτικό της επιβράδυνσης της εξέλιξης της διάμεσης ίνωσης και η ανοχή της ήταν καλή (Κ: 4,3 mεq/l τρεις μήνες μετά την έναρξη της αγωγής) 27
Kατά τον έλεγχο στο ΤΕΠ: ΗΚΓ: Εξάλειψη κυμάτων P, διεύρυνση QRS, υψικόρυφα συμμετρικά Τ στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, AVF, V4-V6 K ορού: 9,4 meq/l 29
Ακολούθησε αιμοκάθαρση διάρκειας 9 ωρών με υποχώρηση του Κ σε φυσιολογικά επίπεδα και εξάλειψη των συμπτωμάτων 32
Pitt B N Engl J Med 2003 ; 341:709-17
Pitt B N Engl J Med 2003 ; 341:709-17
Pitt B N Engl J Med 2003 ; 341:709-17
Thiaside Therapy and Sever Hypercalemia in Patient with Hypeparathyroidism 37
Άνδρας 61 ετών, αδυναμία βάδισης Ιστορικό Πορεία νόσου Υπέρταση, υπερτροφία αρ. κοιλίας. Αγωγή προ τετραμήνου με α-μεθυλ-ντόπα και δακτυλίτιδα. Μετά τρίμηνο εξακολουθούσε να έχει αυξομειώσεις της ΑΠ, με αποτέλεσμα δόσης α-μεθυλ-ντόπα και διακοπή της δακτυλίτιδας Αρχικός Εργαστηριακός έλεγχος Ca: 10.9 mg/dl, P: 1,4 mg/dl, ουρία: 26 mg/dl, κρεατινίνη: 1,2 mg/dl. Επίσκεψη σε διαφορετικό γιατρό 10 ημέρες πριν την εισαγωγή του, ο οποίος μη γνωρίζοντας τον προηγούμενο έλεγχο διέκοψε τη μεθυλ-ντόπα και άρχισε αγωγή με συνδυασμό υδροχλωροθειαζίδης 25 mg/τριαμτερένης 50 mg ημερησίως Ο ασθενής παρουσίασε: κόπωση και πόνο στις αρθρώσεις, που την ημέρα της εισαγωγής του ήταν αφόρητος και τον ανάγκασε να προσέλθει στο Νοσοκομείο με ασθενοφόρο 38
Εργαστηριακά: Ht: 52%, Hb: 17 g/dl, WBC: 10.800 Na: 131 mεq/l, K: 3,2 mεq/l, Cl: 88 meq/l, διττανθρακικά: 24 mmol/l, ουρία: 62 mg/dl, Cr: 3,8 mg/dl, σάκχαρο: 213 mg/dl, ουρικό οξύ: 6,1 mg/dl, Ca: 18,1 mg/dl, P: 4,4 mg/dl Γενική ούρων: ΕΒ 1010, ph 5,1, γλυκόζη (-), κετόνες (-), πρωτεΐνες (+). Α/α θώρακος: Επασβέστωση άνω λοβού αρ. πνεύμονα και σύστοιχης πλευράς ΗΚΓ: Φλεβοκομβική ταχυκαρδία, πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, QT: Βράχυνση, υψικόρυφα Τ (V2-V5) Νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Αγωγή: Ν/S (για volume expansion) και φουροσεμίδη, etidronate 1.600 mg per os για 3 ημέρες Νιφεδιπίνη για την υπέρταση 39
Περαιτέρω Εργαστηριακός Έλεγχος Μέγεθος νεφρών φυσιολογικό CT κοιλίας (-) CT θώρακος ινώδη στοιχεία αρ. άνω λοβού με επασβέστωση Α/α κρανίου (-) Θυρεοειδική ορμόνη: κ.φ. Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων (-) Έλεγχος για κοκκιωματώδεις νόσους (-) Την 3η ημέρα: Ca: 14,6 mg/dl Την 4η ημέρα: Ca: 10,8 mg/dl (μετά χορήγηση μιθραμυκίνης 25 μg/kg/4ώρες) Τη 10η ημέρα: PTH: 1.040 (ΦΤ<65 mg/dl) Μαγνητική Τομογραφία τραχήλου: Αδένωμα παραθυρεοειδούς διαμέτρου 2 cm 41
43