Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate FORUM Propuneri privind finanţarea bazată pe caz rezolvat (DRG) a spitalelor în anul 2005 Snagov, 2-4 septembrie 2004 www.drg.ro, www.incds.ro 1
Programul Forumului (I) Vineri, 3 septembrie I. Planul de acţiuni pentru 2005 privind finanţarea bazată pe caz a spitalelor 9:30-11:00 Sesiunea 1. Evoluţia spitalizării bazate pe caz în România, perioada 2001 2008 11:00-11:30 Pauză de cafea 11:30-13:00 Sesiunea 2. Finanţarea bazată pe caz a spitalelor în 2004 şi noutăţi pentru 2005 13:00-14:30 Pauza de prânz www.drg.ro, www.incds.ro 2
Programul Forumului (II) II. Dezbateri privind costurile la nivel de pacient şi spitalizarea de zi 14:30-15:30 Proiectul de calculare a costurilor la nivel de pacient 15:30-15:45 Pauză de cafea 15:45-16:45 Dezbatere privind Spitalizarea de zi 16:45-17:00 Pauză de cafea 17:00-18:00 Sesiunea sponsorilor 19:00 Cina festivă Sâmbătă, 4 septembrie 9:30-13:00 Discuţii şi concluzii ale Forumului www.drg.ro, www.incds.ro 3
Evoluţia spitalizării bazate pe caz în România, perioada 2001-2008 www.drg.ro, www.incds.ro 4
Anul 2001 Realizări Codificarea diagnosticelor cu CIM-10 extins în 23 spitale Colectarea SMDP de către 23 spitale Dezvoltarea primei baze de date la nivel central cu SMDP trimise de cele 23 de spitale Clasificare in DRG a cazurilor trimise de spitale Elaborarea legislaţiei necesare pentru finanţare DRG www.drg.ro, www.incds.ro 5
Anul 2002 Realizări Finanţarea cu tarif propriu pe caz ponderat la cele 23 de spitale Pregătirea extinderii sistemului DRG la alte spitale: sesiuni de instruire înfiinţarea INCDS ca instituţie ce va gestiona implementarea finanţării bazate pe caz elaborarea legislaţiei necesare pentru finanţarea pe caz rezolvat după finalizarea Proiectului Naţional DRG www.drg.ro, www.incds.ro 6
Anul 2003 Realizări (I) Finanţarea prin amestec de tarif 85% (spital) - 15% (naţional) la cele 23 de spitale Primele măsuri de extindere ale sistemului DRG la alte spitale: Introducerea unei noi FOCG la toate spitalele Codificarea diagnosticelor cu CIM-10 extins la toate spitalele Colectarea SMDP de către 350 spitale Baza centrală de date la INCDS cu > 3.500.000 cazuri www.drg.ro, www.incds.ro 7
Anul 2003 Realizări (II) Selectarea celor 185 de spitale pentru finanţare bazată pe caz în anul 2004 Achiziţionarea drepturilor intelectuale pt. utilizarea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10AM v. 3 Testarea altor sisteme de clasificare în DRG (International IR-DRG, Australian AR-DRG) Dezvoltarea de rapoarte de analiză a activităţii spitalelor pe baza datelor clinice la nivel de pacient www.drg.ro, www.incds.ro 8
Anul 2003 Neîmpliniri Reconsiderarea reglementărilor financiare pt. sistemul de sănătate, ceea ce a condus ca la sfârşitul anului să fie utilizat un tarif propriu pe caz ponderat (în locul celui 85%-15%), pt. încadrarea în bugetele acordate Comunicare insuficientă cu unele spitale, Comisiile de Specialitate ale MS, presă www.drg.ro, www.incds.ro 9
Anul 2004 Realizări (I) Finanţare bazată pe caz rezolvat la 185 spitale Finanţarea celor 185 de spitale prin amestec de tarif 80% (spital) -20% (naţional) Gruparea şi validarea de către INCDS a peste 300.000 cazuri în fiecare lună Rezolvarea a peste 10.000 de probleme şi întrebări adresate de spitale, DSP, CAS www.drg.ro, www.incds.ro 10
Anul 2004 Realizări (II) Ajustarea erorilor apărute în primul trimestru (validare, ICM, unele tarife) Separarea finanţării cazurilor acute de cele cronice sau de recuperare Introducerea finanţării distincte pentru spitalizarea de zi www.drg.ro, www.incds.ro 11
Anul 2004 De realizat Încheierea decontării pe baza serviciilor furnizate Traducerea procedurilor australiene şi adaptarea locală a acestora Achiziţionarea drepturilor intelectuale pentru utilizarea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice din Australia, AR-DRG v.5 Pregătirea condiţiilor pentru calcularea de costuri la nivel de pacient Pregătirea finanţării pe caz rezolvat pt. 2005 www.drg.ro, www.incds.ro 12
Anul 2004 Neîmpliniri Unele erori la tarife sau ICM din primul semestru ce au pus în dificultate unele spitale Lipsa condiţiilor pt. colectarea datelor privind spitalizarea de zi Constrângerile financiare la nivelul CAS (cauzate de plata arieratelor din anul 2002) Insuficientă comunicare şi instruire la nivelul unor spitale www.drg.ro, www.incds.ro 13
Anul 2005 De realizat (I) Extinderea finanţării pe caz rezolvat la toate spitalele/secţiile de acuţi Ajustarea mecanismului de finanţare pt. cazurile ce consumă f.multe şi f.puţine resurse Introducerea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10 AM v.3 www.drg.ro, www.incds.ro 14
Anul 2005 De realizat (II) Colectarea datelor privind spitalizarea de zi şi integrarea lor cu datele spitalizării continue Testarea modelului de colectare a datelor de costuri la nivel de pacient Definirea rolului şi a responsabilităţii unei structuri de evaluare a calităţii serviciilor furnizate de spitale www.drg.ro, www.incds.ro 15
Anul 2006 De realizat Introducerea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice din Australia, AR-DRG v.5 Elaborarea de protocoale de practică pentru principalele tipuri de pacienţi Colectarea datelor privind îngrijirile ambulatorii şi integrarea lor cu datele clinice de la spitale Dezvoltarea de valori relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de pacient Organizarea şi dezvoltarea unei structuri de evaluare a calităţii serviciilor furnizate de spitale www.drg.ro, www.incds.ro 16
Anul 2007 De realizat Îmbunătăţirea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice pe baza particularităţilor locale Introducerea unor mecanisme de ajustare a finanţării în funcţie de tipul spitalelor şi de zona geografică Ajustarea valorilor relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de pacient Evaluarea calităţii serviciilor furnizate de spitale şi dezvoltarea unor mecanisme de ajustare a finanţării în funcţie de calitatea serviciilor www.drg.ro, www.incds.ro 17
Anul 2008 De realizat Introducerea unor mecanisme de ajustare a finanţării în funcţie de calitatea serviciilor Îmbunătăţirea continuă, pe baza particularităţilor locale, a: sistemului de clasificare în grupe de diagnostice valorilor relative sistemului de codificare Evaluarea calităţii serviciilor furnizate de spitale www.drg.ro, www.incds.ro 18
Paşi de urmat 2004-2005 Codificarea, clasificarea şi colectarea datelor clinice Noua clasificare şi codificare a procedurilor medicale pe baza sistemului australian ICD-10 AM v.3.0 Achiziţionarea, implementarea şi adaptarea sistemului de grupare pe baza modelului australian AR DRG v.5.0 Adaptarea aplicatiei de colectare de date la diferitele propuneri de schimbări - noua versiune DRG Naţional www.drg.ro, www.incds.ro 19
Clasificarea procedurilor medicale conform ICD 10 AM, v. 3.0 Drepturi de proprietate intelectuală a statului român Liste traduse Posibilitatea traducerii şi utilizarii manualelor (in desfasurare) Posibilitatea modificarii/adaptării locale şi utilizării listelor si manualelor (în desfăşurare) www.drg.ro, www.incds.ro 20
PROCEDURI Cap. Pozitia in lista Nr. proceduri Proceduri sistem nervos 1 1-88 337 Proceduri sistem endocrin 2 110-129 52 Proceduri pe ochi şi anexe 3 160-256 303 Proceduri pe ureche şi mastoidă 4 300-333 92 Proceduri pe nas, gură, faringe 5 370-422 167 Servicii dentare 6 450-490 234 Proceduri pe sistemul respirator 7 520-569 151 Poceduri pe sistemul cardio-vascular 8 600-767 704 Proceduri pe sânge şi organe formatoare 9 800-817 45 Proceduri pe sistemul digestiv 10 850-1011 513 Proceduri pe sistemul urinar 11 1040-1129 272 Proceduri pe organele genitale masculine 12 1160-1203 150 Proceduri ginecologice 13 1240-1299 209 Proceduri obstetricale 14 1330-1347 102 Proceduri pe sistemul musculo-scheletal 15 1360-1579 987 Proceduri dermatologice şi plastice 16 1600-1718 467 Proceduri pe sân 17 1740-1759 49 Chimio şi radioterapie oncologică 18 1780-1799 75 Proceduri non-invazive cognitive şi alte interv.neclasificate în alte capitole 19 1820-1910 21 644 Proceduri imagistice (servicii) 20 1940-2016 373
Clasificare proceduri ICD 10 AM Analiza tehnică (I) 1. Toate codurile au 5 caractere cu o extensie ce cuprinde 2 caractere (xxxxx-yz), în loc de 4-8 caractere. Exemplu: ICD 10 AM: 55130-00 Ecografia cardiacă transesofagiană bidimensională în timp real, realizată în timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace CSSDM: 1-258.20 Ecocardiografie transesofagiană intraoperatorie www.drg.ro, www.incds.ro 22
Clasificare proceduri ICD 10 AM analiza tehnică (II) 2. Capitolele sunt organizate pe principii anatomice Exemplu: Proceduri pe sistemul respirator Diferenţe: nu mai există liste separate pentru intervenţii chirugicale, explorări radiologice, explorari funcţionale www.drg.ro, www.incds.ro 23
Clasificare proceduri ICD 10 AM analiza tehnică (III) 3. Oferă o mai mare diversitate/ specificitate Exemplu: ICD 10 AM : 41764-03 Laringoscopia cu fibre optice CSSDM: 1-699 Alte endoscopii chirurgicale, nespecificate www.drg.ro, www.incds.ro 24
Clasificare proceduri ICD 10 AM paşi pentru implementare: Introducere reglementată de planul de măsuri OMS/CNAS nr. 1193/2003 Necesită revizuire de către CS ale MS şi de către CSSDM Necesită Ordin MS pentru implementare Analiza tehnică a conţinutului si paşii legaţi de implementare www.drg.ro, www.incds.ro 25
Sistemul de clasificare în grupe diagnostice AR DRG v.5.0 Drepturi de proprietate intelectuală a statului român Posibilitatea traducerii şi utilizării manualelor Posibilitatea modificării/adaptării locale şi utilizării Necesită pregatire complexă (traducere, publicare, formare etc.) www.drg.ro, www.incds.ro 26
Sistemul de clasificare AR DRG v.5.0 Analizatehnică 661 grupe DRG faţă de 511 grupe DRG în HCFA 23 MDC (infecţia HIV cuprinsă în MDC 18 şi traumatismele multiple în MDC21) MDC clasificate în: medicale, chirurgicale, altele Codurile DRG alfanumerice (extensie A-D în ordinea descrescătoare a resurselor consumate sau Z pentru grupele DRG ce nu sunt defalcate) Specificitate crescută. Ex.: MDC15 referitor la nou-născut cuprinde 25 de grupe DRG, faţă de 7 în HCFA www.drg.ro, www.incds.ro 27
Sistemul de clasificare AR DRG v.5.0 - Paşi pentru implementare Introducerea reglementată prin ordine MS/CNAS privind strategia şi planul de activităţi legate de implementarea sistemului de finanţare bazată pe caz a spitalelor Necesită revizuire INCDS, CSSDM, ordine MS/CNAS pentru implementare Analiza tehnică a conţinutului şi paşii legaţi de implementare şi construire/utilizare Programe internaţionale pentru sprijin financiar (BM, Phare etc.) www.drg.ro, www.incds.ro 28
Aplicaţia de colectare de date Septembrie 2004 modul nou un nou format de raportare către CSSDM Decembrie 2004 aplicaţie nouă Proceduri australiene DRG-uri australiene (2005 an de pregătire!) Îmbunătăţiri (accidente de muncă etc.) Corecţii SUGESTII: pe e-mail, până la 31 octombrie www.drg.ro, www.incds.ro 29
Finanţarea bazată pe caz a spitalelor în 2004 şi noutăţi pentru 2005 www.drg.ro, www.incds.ro 30
Calcularea tarifului pe caz ponderat în 2004 (normele CoCa) Erori: estimarea nr. de pacienţi din 2003 estimarea Indicelui de Case-mix nivelul cheltuielilor din 2003 Decizie: Recalcularea TCP spitale şi republicarea ICM după 4-6 luni de activitate din anul 2004! www.drg.ro, www.incds.ro 31
Recalcularea TCP 2004 - s-a realizat pentru toate spitalele! -acelaşi principiu: 80% tarif propriu spital şi 20% tarif naţional - s-a utilizat nr. de pacienţi şi ICM pentru primele 4 luni de activitate din anul 2004 şi bugetul exact al anului 2003 www.drg.ro, www.incds.ro 32
Recalcularea TCP 2004 - Rezultate pentru spitalele la care TCP recalculate <TCP norme, se păstrează TCP din norme pentru celelalte spitale, pe baza fondurilor disponibile CNAS s-a luat decizia de modificare a TCP doar la 19 spitale: 17 spitale de pediatrie şi OBG alte 2 spitale cu erori majore de calcul al TCP în dec. 2003 (Sp. Cl.Jud.Urg. Târgu Mureş şi Sp. Jud. Slatina) www.drg.ro, www.incds.ro 33
Recalcularea TCP 2004 - Rezultate (cont.) publicarea noilor ICM si TCP cu ocazia modificării normelor CoCa 2004 (august 2004) utilizarea ICM calculat după semestrul I 2004 duce la sume mai reduse, care sunt tranzacţionate de spitale cu ocazia regularizărilor trimestriale TCP republicate la cele 19 spitale permit funcţionarea lor şi în semestrul II 2004 www.drg.ro, www.incds.ro 34
Ajustarea finanţării bazate pe caz pentru cazurile cu durată de spitalizare foarte mică şi foarte mare - propuneri pentru 2005 www.drg.ro, www.incds.ro 35
Conţinut 1. Definiţii 2. Principii 3. Aplicare 4. Exemplu de simulare financiară la un spital 5. Concluzii www.drg.ro, www.incds.ro 36
1. Definiţii (I) Cazuri cu durate de spitalizare extreme (foarte mici sau foarte mari) - Outlieri Cazuri normale - cazuri de acelaşi tip (acelaşi DRG) cu durate de spitalizare asemănătoare - Inlieri Cazuri extreme cu DS mici - cazurile cu durate de spitalizare foarte mici comparativ cu majoritatea cazurilor de acelaşi tip Outlieri low Cazuri extreme cu DS mari - cazurile cu durate de spitalizare foarte mari comparativ cu majoritatea cazurilor de acelaşi tip - Outlieri high www.drg.ro, www.incds.ro 37
1. Definiţii (II) Interval de normalitate: un interval definit astfel încât să conţină un procent semnificativ de observaţii (de exemplu 80% din cazuri) Limite ale intervalului de normalitate: valorile extreme ale intervalului definit, adică limita inferioară şi limita superioară Cuantificarea cazurilor extreme: mecanismul prin care se atribuie un procent dintr-un caz normal fiecărui caz extrem, rezultând cazuri echivalente Cazuri echivalente: cazuri ajustate cu valoarea atribuită cazurilor extreme www.drg.ro, www.incds.ro 38
2. Principii Un criteriu unitar de definire a cazurilor extreme la nivel naţional, pentru fiecare DRG. Valorile limitelor inferioare şi superioare de normalitate se definesc pe baza datelor clinice a tuturor pacienţilor externaţi din spitalele din România. Formula de calcul pentru cuantificarea cazurilor extreme se aplică unitar pentru toate spitalele şi pentru toate grupele de diagnostice. www.drg.ro, www.incds.ro 39
EXEMPLU DRG Limita Inferioară a DS DMS Limita superioară a DS 1 5 15 43 2 2 4 8 511 4 9 29 www.drg.ro, www.incds.ro 40
Intrebare: Se vor publica limitele de normalitate ale DS pentru fiecare grupă de diagnostice (DRG)? Răspuns: 2. Principii (II) DA, pentru transparenţă! www.drg.ro, www.incds.ro 41
3. Aplicare - metodă şi mecanisme (I) A. Se definesc limitele inferioară (L inferioară ) şi superioară (L superioară ) ale intervalului de normalitate pentru fiecare DRG, conform metodei propuse de INCDS B. Fiecare caz normal sau extrem se transformă într-un Caz Echivalent (CE), astfel: www.drg.ro, www.incds.ro 42
3. Aplicare - metodă şi mecanisme (II) - pentru cazuri normale: 1 caz normal = 1 caz echivalent - pentru cazuri extreme: 1 caz cu DS mică = (DS/L inferioară ) cazuri echivalente 1 caz cu DS mare = (DS/L superioară ) cazuri echivalente - DS/L exprimă procentul cu care se ajustează un caz normal pentru situaţia de caz extrem şi se numeşte Indice de echivalenţă www.drg.ro, www.incds.ro 43
3. Aplicare - metodă şi mecanisme (III) C. Se calculează CE şi a ICM de către INCDS cu ocazia rapoartelor lunare şi trimestriale: - Caz. Echivalente (CE) vor apare în rapoarte sub forma unei coloane suplimentare Cazuri echivalente care va fi luată în calcul la finanţare. - Cazurile ponderate vor fi determinate prin înmulţirea nr. de cazuri echivalente cu VR a fiecărui DRG. CP DRGi = CE DRGi x VR DRGi - ICM va utiliza în formulă nr. CE în loc de nr. cazuri: ICM spital= Σ (Valoarea relativă DRG i X Nr. de CE DRG i ) Nr. total CE din spital www.drg.ro, www.incds.ro 44
3. Aplicare - metodă şi mecanisme (IV) Intrebare: Când se face calculul pentru cuantificarea cazurilor extreme: lunar sau trimestrial la regularizare? Răspuns: Depinde de impactul asupra finanţării, observat prin simulările financiare; cel mai probabil, la regularizarea trimestrială. www.drg.ro, www.incds.ro 45
4. Model de analiză a cazurilor extreme pentru un spital (I) 1 spital judeţean Cazurile externate în primele 6 luni 2004: 41.546 pacienţi validaţi, externaţi din secţiile de acuţi Limitele de normalitate a DS pentru DRG-uri: definite prin metoda propusă de INCDS www.drg.ro, www.incds.ro 46
4. Model de analiză a cazurilor extreme pentru un spital (II) Cuantificarea cazurilor extreme 1 caz_id DRGX (L inferioară ; L superioară ) Indice de echivalenţă 1 spital = Σ cazuri echivalente Caz echivalent IE = indicele de echivalenţă pt cazurile extreme = Nr. cazuri echivalente/ Nr. cazuri www.drg.ro, www.incds.ro 47
Exemplu de raport Nume Sectie DMS Nr Cazuri Nr Cazuri Echivalente Indice de echivalenţă (IE) ICM pe cazuri echiv. Neonatologie (prematuri) 70 124 230,6 1,8600 1,5175 Boli infecţioase Chirurgie gener. 11 12 1.884 5.136 1.842,2 5.054,4 0,9778 0,9841 0,6882 1,1414 Cardiologie Neonatologie (nou nascuti) 9 19 1.382 1.860 1.347,6 1.943,4 0,9751 1,0449 0,7976 0,3628 Obstetrică - ginecologie 11 4.454 4453,8 1,0000 0,5966... Total spital 41.546 41.337 0,9950 0,8783 www.drg.ro, www.incds.ro 48
Nume Sectie Neonatologie (prematuri) Nr Cazuri Nr Caz. Echival ente ICM ICM pe caz. Echiv. Sume (mii lei) 124 230,6 1,5059 1,5175 1.598.954 Sume pe caz. Echiv. (mii lei) Boli infecţioase 1.884 1.842,2 0,6826 0,6882 11.012.337 10.856.028 Chirurgie gen. 5.136 5.054,4 1,1396 1,1414 50.120.391 49.399.271 Cardiologie 1.382 1.347,6 0,7887 0,7976 9.333.611 9.203.919 Neonatologie (nou nascuti) Obstetricăginecologie Simulare financiară 1.860 1.943,4 0,3429 0,3628 5.461.669 6.037.049 4.454 4453,8 0,5966 0,5966 22.755.078 22.751.445........ Total spital 41.546 41.337 0,8686 0,8783 309.019.725 310.885.563 www.drg.ro, www.incds.ro 49 2.997.040
Concluzii Ajustarea DRG pentru cazurile extreme de aplicat din 2005 Necesită modificarea formularelor actuale de raportare referitor la nr. cazuri echivalente INCDS va colabora cu CNAS si spitalele DRG pentru definitivarea acestui mecanism de ajustare Corelarea/diferenţierea de spitalizarea de zi www.drg.ro, www.incds.ro 50
Proiect de calculare a costurilor la nivel de pacient www.drg.ro, www.incds.ro 51
De ce cost pe pacient? Spitalele evaluarea eficienţei îmbunătăţirea managementului financiar decizii informate Nota de plată realistă pt. internări, servicii la cerere Decidenţi costuri pe DRG frecvente valori Relative româneşti evaluarea activităţii spitalelor (date clinice şi de cost la nivel de pacient) Îmbunătăţirea finanţării bazate pe caz www.drg.ro, www.incds.ro 52
Scurt istoric cost pe pacient Proiectul DRG Cluj: analiza costurilor pe DRG la 1500 pacienţi din 3 secţii, dezv. Metodologie Aplicaţia ExBuget (CNAS) de calculare şi raportare a cheltuielilor sp. la nivel de secţie, cost mediu pe pacient pe secţie; Rapoartele detaliate la IMSS dezv. în cadrul Proiectului DRG Naţional Spitalele: achiziţionare sau dezv. software propriu pt. evidenţa unor consumuri şi calculare costuri la niv. de pacient; calcule pt. spitalizarea de zi Aprilie 2004: lansare Proiect de calculare costuri la nivel de pacient 8 spitale înscrise www.drg.ro, www.incds.ro 53
Ce ar fi de făcut? (I) INCDS: dezvoltare metodologie costuri de jos în sus pilotare colaborare cu CNAS propunere criterii*, listă spitale pt. obţinerea costurilor reale, reprezentative pe DRG propunere listă DRG la care se vor calcula costurile dezvoltarea aplicaţiei soft de colectare costuri implementare metodologie; coordonare proces finisarea metodologiei asistenţă tehnică pt. spitale www.drg.ro, www.incds.ro 54
Ce ar fi de făcut? (II) INCDS: rezultate: costuri medii pe DRG - pe spital, pe tipuri de spitale, la nivel naţional analize, recomandări comunicarea rezultatelor studiului: către CNAS, MS, spitale Proiect DRG Phare 2005: posibilă motivare financiară pt. spitalele implicate Elaborarea unui manual de managementul costurilor www.drg.ro, www.incds.ro 55
Ce ar fi de făcut? (III) CNAS: evaluare, agreare metodologie selectare spitale stabilire listă DRG-lor pt. care vor fi calculate costurile susţinere procedurală a procesului (decizii...) utilizarea rezultatelor pt. fundamentarea deciziilor legate de finanţarea bazată pe caz www.drg.ro, www.incds.ro 56
Ce ar fi de făcut? (IV) Spitalele: organizare internă pt. procesul de calculaţie utilizare SMDP aplicare metodologie înregistrare şi calculare costuri pe pacient raportare la INCDS: costuri pe pacient pt. cele mai frecvente DRG utilizarea rezultatelor pt. îmbunătăţirea eficienţei spitalului www.drg.ro, www.incds.ro 57
Baza legală Ordinul comun MS-CNAS nr.1193/dec.2003 privind strategia DRG 2003/2004 (Planul acţiunilor majore) Proiectul de strategie de dezvoltare a finanţării bazate pe caz în perioada 2005-2008 www.drg.ro, www.incds.ro 58
*Criterii propuse pt. selecţia spitalelor Adresabilitate Dotare IT Evidenţe de cost la niv. pacient (medicamente, materiale san. etc.) Disponibilitate pt. calcularea costurilor reale la nivel de pacient Voluntariat în studiu altele? www.drg.ro, www.incds.ro 59
Opţiuni calculare cost pe DRG 1. În spitalele selectate la cele mai frecvente DRG (nivel naţional) 2. În spitalele selectate + sp.înscrise, la toate cazurile spitalizate în perioada de analiză, după metoda tip cluster (toţi pacienţii externaţi în prima săptămână a lunii; DRG cele mai frecvente costificare pt. minim 30 cazuri pe DRG) 3. Stabilirea de către spitale a propriilor tarife (charges) pt. cele mai frecvente tipuri de pacienţi şi proceduri, valorificându-şi metodologiile proprii www.drg.ro, www.incds.ro 60
Principiul de calcul al metodei propuse Costuri de jos în sus: Cost real pe caz = costuri directe, colectate + cost indirect alocat Notă transferuri: costurile cu pacientul se vor calcula pe fiecare secţie clinică, pe acelaşi principiu www.drg.ro, www.incds.ro 61
Etapele procesului Stabilire contacte spital - INCDS Diseminarea metodologiei Organizare la nivel de spital, responsabilităţi Definirea nevoilor de resurse (IT, personal) Selectarea cazurilor pe spital - SMDP Verificarea încărcării ExBuget 2.1 Calculare costuri totale (VR) pe proceduri şi investigaţii, la nivelul secţiilor paraclinice Calcularea costurilor intervenţiilor chirurgicale www.drg.ro, www.incds.ro 62
Etapele procesului (cont.) Colectare electronică consumuri directe şi costuri la nivel de pacient Alocarea cheltuielilor indirecte (utilizând ExBuget) pe pacient Rezultat: Costuri la nivel de pacient pt. DRG selectate Raportarea costurilor la INCDS www.drg.ro, www.incds.ro 63
Structura costului total 1.Cost direct caz + Medicamente Materiale sanitare Cuantum personal secţie Investigaţii laborator Proceduri 2.Cost indirect, alocat Cuantum costuri generaladministrative, alocate prin ExBuget 2.1 pe fiecare secţie Intervenţie chirurgicală Costuri ATI www.drg.ro, www.incds.ro 64
1. Costul direct pe pacient Se calculează la valoarea contabilă coresp. perioadei de analiză, în funcţie de: consumurile efective de medicamente, mater. sanitare, înregistrate (art.23,01) Costurile procedurilor şi investigaţiilor efectuate pacientului, calculate în secţiile paraclinice şi incluzând costul indirect alocat secţiei Cuantum chelt. personal medical secţie, în funcţie de nr.zile spitalizare (art.10, 11, 12, 14) din ExBuget Alte costuri (ex. ATI...) www.drg.ro, www.incds.ro 65
Cheltuielile directe 10 Cheltuieli cu salariile Alocat direct 11 Contribuţia de asigurări sociale de stat Alocat direct 12 Fond de şomaj Alocat direct 13 Deplasări, detaşări, transferuri Alocat direct 14 Contribuţia la Asigurări de Sănătate Alocat direct 23.01 Medicamente Înreg. direct 23.02 Materiale sanitare Înreg. direct 25.01 Materiale pentru laborator (reactivi, chimicale, sticlărie) La investig. 25.02 Materiale pentru anatomia patologică La proceduri 25.03 Materiale pentru radiologie La proced. 25.04 Materiale pentru medicina nucleară La proced. 25.05 Materiale pentru ecografie La proced. 25.06 Materiale pentru endoscopie La proced. 25.07 Materiale pt. explorări funcţionale (EKG, probe resp.etc) La proced. 25.08 Piese de schimb şi repararea curentă a echipamentelor La proced. www.drg.ro, www.incds.ro 66
2. Costul indirect ExBuget 2.1 generează automat şi costurile indirecte pe secţii, în raportul Cheltuieli pe secţie defalcate pe articole, luna... Se calculează un cost indirect pe zi de spitalizare pe fiecare secţie clinică, în funcţie de care se va calcula costul indirect pe caz www.drg.ro, www.incds.ro 67
Definiţii (ExBuget) A Secţii clinice, considerate centre de cost finale B Secţii paraclinice, considerate centre de cost intermediare (lab., radiologie etc.) C Secţii administrative, de suport (farmacie, spălătorie, sterilizare, statistică, întreţinere, aprov., fin.-contabil, informatică, resurse umane, pază, centrala etc.) Notă: se vor utiliza definiţiile din manualul de utilizare al aplicaţiei ExBuget 2.1 www.drg.ro, www.incds.ro 68
Criterii alocare costuri indirecte ExBuget Art. DENUMIREA CHELTUIELILOR Se alocă la: 22 Hrana A 24.01 Încălzit A, B şi C 24.02 Iluminat şi forţă motrice A, B şi C 24.03 Apă, canal, salubritate A, B şi C 24.04 Poştă, telefon, telex, radio, tv, telefax A 24.05 Furnituri de birouri A 24.06 Materiale de curăţenie A, B şi C 24.07 Alte materiale şi prestări servicii A 25.08 Piese de schimb şi repararea curentă a echipamentelor A 25.09 Alte materiale şi prestări servicii cu caracter funcţional A 26 Obiecte de inventar de mică valoare sau de scurtă durată A 27 Reparaţii curente A 28 Reparaţii capitale A 29 Cărţi şi publicaţii A 30 Alte cheltuieli A 71 Stocuri pentru rezerva de stat şi de mobilizare A 72 Investiţii ale instituţiilor publice A 69
Aspecte de discutat Pilotare metodologie, finisare Lista spitalelor, criterii de selecţie Lista DRG-lor pentru care se vor calcula costurile Suport pt. spitale remunerare personal, dotare IT... Aplicaţie de colectare costuri la nivel pacient? SMDCP (set minim date cost la niv. pac.)? Manual de calculare a costurilor? www.drg.ro, www.incds.ro 70
Dezbatere privind spitalizarea de zi www.drg.ro, www.incds.ro 71
Alternativele spitalizării continue 1. Spitalizarea de zi Scop: evitarea unei spitalizări sau reducerea duratei de spitalizare pt. a evita ruptura de familie şi a reduce costurile. 2. Spitalizarea de o zi (24 ore) 3. Îngrijirile la domiciliu 4. Îngrijiri alternative (vârstnici, paleative, terminale etc.) www.drg.ro, www.incds.ro 72
Spitalizarea de zi Intermediază spitalizarea continuă şi îngrijirile la domiciliu Definiţie (norme CoCa): acordarea de servicii medicale programabile de diagnostic, tratament şi monitorizare pt. pacienţii care nu necesită supraveghere pe o durată >12h. Avantaje: bine acceptată de bolnavi şi familiile lor reduce riscul infecţiilor nosocomiale optimizează utilizarea resurselor din sistem Evoluţie (www.sante.gov.ma/smsm/hospital) Anglia- 1970 şi cunoaşte o creştere de 15% /an Spania 1990, Franţa 1991, Germania - 1992 SUA: Chirurgia ambulatorie va reprezenta 75% din intervenţiile chirurgicale www.drg.ro, www.incds.ro 73
Spitalizarea de zi Substituie spitalizarea continuă în funcţie de: Vârsta pacientului Situaţia socială a pacientului Distanţa dintre spital şi domiciliul pacientului Situaţia spitalului rata de ocupare a paturilor, acoperirea cu personal, costul pe zi de spitalizare Alegerea tipului de spitalizare aparţine medicului. Efecte: Îngrijirile pre- şi postoperatorii vor fi transferate în ambulatoriu (de specialitate sau îngrijiri la domiciliu) Vor influenţa numărul reinternărilor? Influenţă asupra spitalizării clasice? www.drg.ro, www.incds.ro 74
Spitalizarea de zi în anul 2004 Reglementată prin OMS 440/2003 cu modificările şi completările ulterioare Mecanism propriu de finanţare de la 1 ianuarie 2004 prin CoCa şi normele de aplicare Serviciile şi tarifele se pot negocia între spitale şi CAS www.drg.ro, www.incds.ro 75
Spitalizarea de zi în anul 2004 Probleme sesizate (I) Nu toate spitalele au contractat servicii de spitalizare de zi Plângeri legate de lipsa unei liste unice şi clare cu serviciile ce pot fi furnizate şi contractate în acest mod Nu sunt funcţionale stimulentele pentru a face atractivă furnizarea şi contractarea de servicii în regim de spitalizare de zi în locul spitalizării continue www.drg.ro, www.incds.ro 76
Spitalizarea de zi în anul 2004 Probleme sesizate (II) Deşi e definit modul de colectare a datelor clinice privind spitalizarea de zi, nu s-a început colectarea electronică a datelor clinice aferente spitalizării de zi deoarece nu a fost definit SMDP ce sunt necesare la nivel local şi central Contractarea de servicii de spitalizare de zi este percepută frecvent ca o muncă suplimentară pt. spitale şi CAS, în condiţiile resurselor financiare limitate www.drg.ro, www.incds.ro 77
Spitalizarea de zi în anul 2004 Probleme sesizate (III) Invalidarea cazurilor externate prin spitalizare continuă în locul spitalizării de zi (DS=0 zile) a stimulat cazarea pacienţilor respectivi pt. o noapte suplimentară (uneori chiar fictivă), pt. a fi încasate sumele aferente unui episod întreg de boală (prin DRG-ul respectiv) Cazurile cu DS=1 zi au evoluat ascendent în primul semestru 2004 www.drg.ro, www.incds.ro 78
Frecvenţa cazurilor cu DS 0-1 zile în perioada ianuarie-iunie 2004 Durata spitalizare = 0 zile DS = 1 zi DS = 0-1 zile Nr. cazuri Frecvenţă Nr. cazuri Frecvenţă Nr.cazuri Frecvenţă 13252 0.50% 156958 5.89% 170210 6.39% www.drg.ro, www.incds.ro 79
Variaţia nr.cazuri externate în ziua internării şi cazurilor externate în ziua următoare internării, perioada ianuarie-iunie 2004 Nr.cazuri cu durata de spitalizare 1 zi 28000 27500 27000 26500 26000 25500 25000 24500 24000 Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 LUNA Durata de spitalizare - 1 zi Durata de spitalizare - 0 zile www.drg.ro, www.incds.ro 80 Nr.cazuri cu durata de spitalizare 0 zile
Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi Cod Categorie majoră de diagnostice Nr. cazuri 1 Boli si tulburari ale sistemului nervos 1759 5 Boli si tulburari ale sistemului circulator 1581 6 Boli si tulburari ale aparatului digestiv 1017 9 Boli si tulburari ale pielii, tesutului subcutanat si sanului 994 25 Infectii cu virusul imunodeficientei umane 969 4 Boli si tulburari ale sistemului respirator 953 14 Sarcina, nastere si lauzie 917 11 Boli si tulburari ale aparatului urinar (rinichi, tract urinar) 628 3 Boli si tulburari ale urechii, nasului, gurii si gatului 560 8 Boli si tulburari ale sist. musculoscheletal si tesutului conjunctiv 520 7 Boli si tulburari ale sistemului hepato-biliar si ale pancreasului 477 15 Nou nascut sanatos si bolnav (perioada perinatala) 470 21 Leziuni, otraviri si efecte toxice ale drogurilor 459 www.drg.ro, www.incds.ro 81
Cazuri externate în ziua următoare internării Cod Categorie majoră de diagnostice www.drg.ro, www.incds.ro 82 Nr. cazuri 14 Sarcina, nastere si lauzie 14922 3 Boli si tulburari ale urechii, nasului, gurii si gatului 13497 8 Boli si tulburari ale sist. musculoscheletal si tesutului conjunctiv 13317 13 Boli si tulburari ale aparatului reproductiv feminin 12031 9 Boli si tulburari ale pielii, tesutului subcutanat si sanului 11949 1 Boli si tulburari ale sistemului nervos 11567 6 Boli si tulburari ale aparatului digestiv 10470 17 Boli si tulburari mieloproliferative, neoplasme slab diferentiate 10341 5 Boli si tulburari ale sistemului circulator 9178 7 Boli si tulburari ale sistemului hepato-biliar si ale pancreasului 6759 2 Boli si tulburari ale ochiului 6635 11 Boli si tulburari ale aparatului urinar (rinichi, tract urinar) 6395 4 Boli si tulburari ale sistemului respirator 5865
Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi Cod Grupă de diagnostice Nr. cazuri 490 Infectia HIV cu sau fara alte boli asociate 911 014 Boli cerebrovasculare specifice exceptia atacului ischemic tranzitor 281 Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat, glandei mamare, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati 129 Stop cardiac, neexplicat 297 373 Nasterea vaginala fara diagnostic complicat 285 070 Infectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani 277 467 Alti factori care influenteaza starea de sanatate. 246 331 Alte boli renale si de cai urinare, varsta >17 ani, cu CC 230 184 Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, 0-17 ani 224 144 Alte boli ale sistemului circulator cu CC 221 www.drg.ro, www.incds.ro 83 784 466
Cazuri externate în ziua următoare internării Cod Grupă de diagnostice Nr. cazuri 381 Avortul cu dilatare si chiuretaj, chiuretaj prin aspiratie sau histerotomie 8602 410 Chemoterapie fara leucemie acuta ca diagnostic secundar 7201 060 Tonsilectomie si/sau doar adenoidectomie, varsta 0-17 ani 4874 369 Tulburari menstruale si alte tulburari ale aparatului genital feminin 4460 364 Dilatare si chiuretaj, conizatie, exceptie neoplazii 3534 467 Alti factori care influenteaza starea de sanatate. 3170 047 Alte boli ale ochiului, varsta >17 ani, fara CC 3053 070 Infectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani 2827 206 Boli ale ficatului cu exceptia tumori, cirozei, hepatitei alcoolice fara CC 2785 281 Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat, glandei mamare, varsta >17 ani, fara CC 2421 www.drg.ro, www.incds.ro 84
Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi Cod Diagnostic Nr. cazuri B238 Boala prin HIV cu alte stari precizate 546 I469 Stop cardiac, fara alta specifica 256 N030 Sindromul nefritic cronic - anomalii glomerulare minore 172 I210 Infarct miocardic acut,transmural al peretului anterior 160 R402 Coma, fara precizare 139 Z303 Extractie catameniala 139 R092 Stop respirator 128 B231 Boala prin HIV cu adenopatie generalizata (persistente) 116 O049 Avort medical complet sau fara precizare, fara C 116 O800 Nasterea spontana prin prezentarea capului 109 www.drg.ro, www.incds.ro 85
Cazuri externate în ziua următoare internării Cod Diagnostic Nr. cazuri Z511 Sedinta de chimioterapie pentru tumori 5980 J352 Hipertrofia vegetatiilor adenoide 3618 O031 Avort spontan incomplet, complicat cu o hemoragie intarziata sau severa 2976 O034 Avort spontan incomplet, fara complicatii 1639 I10 Hipertensiunea esentiala (primara) 1382 O200 Iminenta de avort 1377 S060 Comotie 1227 Z303 Extractie catameniala 1195 D259 Leiomiom al uterului, fara precizare 1182 O049 Avort medical complet sau fara precizare, fara C 1156 www.drg.ro, www.incds.ro 86
Tip internare Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi Tip internare Nr. cazuri Urgenta 9638 Trimitere medic specialist ambulatoriu 2052 Trimitere medic de familie 1236 ***Trimitere ambulatorul spitalului 129 Transfer interspitalicesc 116 Altele 81 Cazuri externate în ziua următoare internării Tip internare Nr. cazuri Urgenta 71560 Trimitere medic specialist ambulatoriu 42957 Trimitere medic de familie 35463 Altele 5763 Transfer interspitalicesc 796 Trimitere ambulator spital 419 www.drg.ro, www.incds.ro 87
Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi Tip externare Nr. cazuri externat 5645 transfer interspitalicesc 2624 decedat 2508 externat la cerere 2475 Starea la externare Nr. cazuri agravat 1153 ameliorat 4173 decedat 2508 stationar 4145 vindecat 1273 Institutul Naţional de Cerectare-Dezvoltare în Sănătate Tip externare Starea la externare Cazuri externate în ziua următoare internării Tip externare Nr. cazuri externat 138842 externat la cerere 9768 transfer interspitalicesc 4830 decedat 3518 Starea la externare Nr. cazuri agravat 2226 ameliorat 82033 decedat 3518 stationar 29478 vindecat 39703 88
Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi Cod Intervenţie chirurgicală 5690 Dilatatia si chiuretajul uterin, indepartarea: sarcinei molare, avortului incomplet, indepartarea de resturi ovulare sau placentare retinute ca urmare a nasterii sau avortului, exclude: terminarea sarcinii (5.752) 5890 Sutura pielii si tesutului subcutanat, cura unei plagi deschise (fara grefa de piele), resuturarea unei plagi, plastia cutanata pt. închiderea unei plagi 5883 Toaleta chirurgicala a plagii sau a tesutului infectat, indepartarea de cruste cutanate, exclude: zona cu fractura deschisa (5.795) 5541 Laparotomia, celiotomia, redeschiderea unei laparatomii recente, drenajul peritoneal, exclude: culdocenteza (5.700), drenajul abcesului apendicular (5.471), redeschiderea unei plagi pentru hemoragie (8.896) Nr. cazuri 5285 Adenoidectomia (fara tonsilectomie),excizia resturilor adenoidiene 29 331 78 74 39 89
Cazuri externate în ziua următoare internării Cod 5690 Intervenţie chirurgicală Nr. cazuri Dilatatia si chiuretajul uterin, indepartarea: sarcinei molare, avortului incomplet, indepartare resturi ovulare sau placentare retinute ca urmare a nasterii /avortului, exclude: terminarea sarcinii (5.752) 12243 5285 Adenoidectomia (fara tonsilectomie), excizia resturilor adenoidiene 4065 5883 Toaleta chirurgicala a plagii sau a tesutului infectat, indepartarea de cruste cutanate, exclude: zona cu fractura deschisa (5.795) 1334 5885 Excizia radicala a unei leziuni cutanate, exclude: excizia elefantiazisului scrotului (5.612) 1083 5788 Ablatia dispozitivelor de fixare interna a materialelor de osteosinteza, exclude: ridicarea unor tije sau fire de tractiune 924 5882 Alte excizii ale pielii si tesutului subcutanat, drenaj, indepartarea de corpuri straine, explorare, excizia foliculului pilos, exclude: drenajul fetei sau al planseului bucal (5.270) 903 www.drg.ro, www.incds.ro 90
Cod Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi Explorare radiologică Nr. cazuri 3441 Tomografia computerizata a craniului si creierului 360 313 Radiografia organelor aparatului respirator si toracelui 350 317 Radiografia membrului superior 276 3111 Radiografia craniana standard in 2 planuri 273 318 Radiografia membrului inferior 235 3402 Radioscopia cardiopulmonara 207 3131 Radiografia laringelui, traheii, plamanului 180 3401 Radioscopie torace 175 311 Radiografia craniului si a creierului 152 3163 Radiografia toracelui 140 www.drg.ro, www.incds.ro 91
Cod Cazuri externate în ziua următoare internării Explorare radiologică Nr. cazuri 3441 Tomografia computerizata a craniului si creierului 6045 313 Radiografia organelor aparatului respirator si toracelui 4253 317 Radiografia membrului superior 4192 3401 Radioscopie torace 4145 318 Radiografia membrului inferior 3670 3402 Radioscopia cardiopulmonara 2771 3111 Radiografia craniana standard in 2 planuri 2005 3131 Radiografia laringelui, traheii, plamanului 1289 3163 Radiografia toracelui 1244 311 Radiografia craniului si a creierului 1089 www.drg.ro, www.incds.ro 92
Plan de reglementare şi evaluare a sistemului de spitalizare de zi (I) Organizare, reglementare clarificare conceptuală stabilire categorii de tarife urmărire şi analiză a cheltuielilor şi a numărului de cazuri caracteristicile serviciilor asociate categoriilor de tarife legătura cu ambulatoriile de specialitate şi îngrijirile la domiciliu www.drg.ro, www.incds.ro 93
Plan de reglementare şi evaluare a sistemului de spitalizare de zi (II) Evaluare Evidenţierea, analiza disparităţilor dintre spitale Legătura între spitalizarea continuă şi spitalizarea de zi: se substituie? Identificarea criteriilor obiective şi sub. pt. tipul de spitalizare Compararea costurilor (spitalizare continuă şi spit. de zi cumulat cu costurile pre şi post spitalizare - Cine le suportă?) Analiza reinternărilor: în aceeaşi zi, a doua zi, în aceeaşi lună www.drg.ro, www.incds.ro 94
Discuţii pentru 2005 Listă unică de servicii sau liste locale? SMDP aferent spitalizării de zi cu sau fără listă de servicii incluse? Legătura între finanţarea spitalizării de zi şi plata pe caz rezolvat (DRG) a cazurilor extreme cu DS foarte mică se suprapun sau nu? Relaţia spitalizării de zi cu serviciile din ambulatoriul spitalului Altele... www.drg.ro, www.incds.ro 95
La finalul primei zile Vă multumim pentru participarea dvs.! Vă invităm la noi discuţii mâine dimineaţă Vă rugăm să participaţi la sesiunea sponsorilor acestei întâlniri de lucru Mulţumim sponsorilor pentru sprijinul acordat www.drg.ro, www.incds.ro 96