Σέγγας Ι 1 Κολτσιδόπουλος Π 2 Μπίμπας Αθ 1 Τζώνου Α 3 Αθανασιάδης Σισμάνης Α 1

Σέγγας Ι 1 Κολτσιδόπουλος Π 2 Μπίμπας Αθ 1 Τζώνου Α 3 Αθανασιάδης Σισμάνης Α 1 1 - Α Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική Γ.Ν.Α. Ιπποκρατείου 2 - ΩΡΛ Κλινική, Αχιλλοπούλειο Γενικό Νοσοκομείο Βόλου 3 - Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας & Ιατρικής Στατιστικής, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Συνδυασμένη αγωγή (ενδοτυμπανική έγχυση δεξαμεθαζόνης και συστηματική χορήγηση πρεδνιζολόνης) για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας νευροαισθητήριας βαρηκοΐας. Combination therapy (intratympanic dexamethasone and systemic prednisolone) for the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 32 - Τεύχος 3 Sengas J 1 Kolitsidopoulos P 2 Bibas A 1 Tzonou A 3 Athanasiadis-Sismanis A 1 1-1st ENT Dept. University of Athens Medical School, Hippokration Hospital. 2 - ENT Clinic, Achillopouleion General Hospital of Volos. 3 - Department of Hygiene, Epidemiology and Medical Statistics, Medical School, National Kapodistiran University of Athens Hellenic Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 32 - Issue 3 Περίληψη Σκοπός: Η αξιολόγηση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας της παράλληλης χορήγησης κορτικοστεροειδών τοπικά (ενδοτυμπανικές εγχύσεις) και συστηματικά σε ασθενείς με ιδιοπαθή αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Υλικό και μέθοδος: Πραγματοποιήσαμε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική κλινική μελέτη. Στους 34 ασθενείς της ομάδας θεραπείας διενεργήθηκαν ενδοτυμπανικές εγχύσεις δεξαμεθαζόνης, ενώ ταυτόχρονα χορηγήθηκε πρεδνιζολόνη συστηματικά. Αντίθετα, οι 34 ασθενείς της ομάδας ελέγχου έλαβαν μόνο την κλασική συστηματική θεραπεία. Αποτελέσματα: Το ποσοστό αποκατάστασης της ακοής ήταν 74% στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν τη συνδυασμένη αγωγή. Οι ασθενείς, στους οποίους χορηγήθηκε η κλασική θεραπεία, παρουσίασαν σημαντική βελτίωση της ακοής σε ποσοστό 63%. Η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Συμάσματα: Η παραγματοποίηση ενδοτυμπανικών εγχύσεων κορτιζόνης σε συνδυασμό με τη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών δεν προκαλεί στατιστικά σημαντική βελτίωση της ακοής σε ασθενείς με ιδιοπαθή αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Λέξεις κλειδιά: Ενδοτυμπανικές εγχύσεις, δεξαμεθαζόνη, πρεδνιζολόνη, ιδιοπαθής αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, αιφνίδια κώφωση. Abstract Objective: To investigate the therapeutic efficacy of intratympanic steroids added to systemic steroids in patients with idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Materials and Methods: We conducted a randomized, prospective, multicenter clinical trial. The 34 patients of the treatment group were treated with intratympanic dexamethasone given concomitantly with systemic prednisolone. Patients randomized to the control group (n=34) were administered systemic prednisolone alone. Results: The recovery rate in the group receiving combination therapy was 74%. On the other hand, in the group receiving the conventional therapy 63% of the patients demonstrated successful results. The difference between the two groups was not statistical significant. Coclusion: Intratympanic steroids as an adjunctive treatment used concomitantly with systemic steroids does not result in significant improvements in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Key words: Intratympanic steroids, Dexamethasone, Methylprednisolone, Idiopathic sudden sensorineural hearing loss, Sudden deafness. Εισαγωγή Η πρώτη αναφορά στην ιδιοπαθή αιφνίδια νευροαισθητήρια βαρηκοϊα (ΙΑΝΑΒ) έγινε το 1944 από τον De Kleyn. 1 Ωστόσο, ακόμα και σήμερα η επιστημονική 126 κοινότητα αναζητά απαντήσεις σχετικά με την αιτιολογία, την παθοφυσιολογία και τη θεραπεία της συγκεκριμένης πάθησης. Ως ΙΑΝΑΒ ορίζεται η αγνώστου αιτιολογίας, ταχεία (μέσα σε διάστημα εως και 3 ημε-

ρών) πτώση της ακουστικής ικανότητας, που αφορά σε τουλάχιστον 3 συνεχόμενες συχνότητες και είναι της τάξης των 30 db ή περισσότερο. 2 Είναι σχεδόν πάντα μονόπλευρη και πολύ συχνά σχετίζεται με εμβοές, ίλιγγο και αίσθημα πληρότητας στο αυτί. Πρόκειται για μια σπάνια ωτολογική κατάσταση, η επίπτωση της οποίας υπολογίζεται στα 5 με 20 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού. 3 Η πραγματική, βέβαια, επίπτωση της ΙΑΝΑΒ δεν είναι γνωστή, καθώς υπάρχουν πολλοί ασθενείς που ανακτούν την ακοή τους γρήγορα και αυτόματα και συνεπώς δεν προσέρχονται στα θεραπευτικά ιδρύματα. Πιο συγκεκριμένα, η αυτόματη ίαση κυμαίνεται μεταξύ 32% και 65%. 4-6 Η αιτιολογία της ιδιοπαθούς αιφνίδιας νευροαισθητήριας βαρηκοΐας αποτελεί εδώ και πολλά χρόνια αντικείμενο μελέτης. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών έχουν προταθεί διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις της ΙΑΝΑΒ, χωρίς όμως να βρεθεί τελικά ένα καθολικά αποδεκτό θεραπευτικό πρωτόκολλο. Σήμερα, η χορήγηση στεροειδών συστηματικά θεωρείται η πιο κοινώς αποδεκτή θεραπεία. 5 Παρόλο που δεν έχει πλήρως απόκρυπτογραφηθεί ο μηχανισμός δράσης των στεροειδών στο έσω αυτί, οι υψηλότερες συγκεντρώσεις κορτιζόνης έχουν συνδεθεί με μεγαλύτερου βαθμού αποκατάσταση της ακοής. Ωστόσο, το θεραπευτικό αποτέλεσμα των συστηματικών κορτικοστεροειδών σε μη τοξικές, υψηλές συγκεντρώσεις δεν είναι το αναμενόμενο, εξαιτίας της μειωμένης ικανότητας τους να διαπερνούν τον αιματολαβυρινθικό φραγμό. 7 Επιπροσθέτως, η χορήγηση κορτιζόνης αντενδείκνειται σε μία σειρά από νόσους, όπως είναι το πεπτικό έλκος, το γλαυκωμα, ο διαβήτης, η φυματίωση, αλλά και σε εγκύους. Στην προσπάθεια να βρεθεί λύση στα παραπάνω προβλήματα, το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας κατευθύνθηκε προς την αναζήτηση τεχνικών στοχευμένης χορήγησης κορτιζόνης στο έσω αυτί. Διαπιστώθηκε, λοιπόν, ότι μέσω των ενδοτυμπανικών εγχύσεων από τη μια επιτυγχάνονται υψηλότερες συγκεντρώσεις της φαρμακευτικής ουσίας εκλεκτικά στο όργανο-στόχος και από την άλλη παρακάμπτονται οι αντενδείξεις και περιορίζονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες των στεροειδών. Μέχρι σήμερα έχουν προταθεί διάφοροι τρόποι διατυμπανικής χορήγησης των κορτικοστεροειδών στο έσω αυτί. Όλες αυτές η τεχνικές βασίζονται στη λογική της μεταφοράς της κορτιζόνης στην φωλεά της στρογγυλής θυρίδας. Η μεμβράνη της στρογγυλής θυρίδας (round window membrane - RWM) αποτελεί τη μοναδική δίοδο προς τον κοχλία και μέσω αυτής τελικά διαχέεται το φάρμακο. Η τεχνική που είναι η πιο δημοφιλής είναι αυτή των ενδοτυμπανικών εγχύσεων δια βελόνης. Συνήθως, οι ενδοτυμπανικές εγχύσεις κορτιζόνης πραγματοποιούνται στο πλαίσιο των εξής τριών θεραπευτικών πρωτοκόλλων για την ΙΑΝΑΒ: Ως θεραπεία σωτηρίας (salvage therapy), δηλαδή μετά από αποτυχία των συστηματικών στεροειδών. Ως αρχική θεραπεία (primary therapy), χωρίς δηλαδή να έχει προηγηθεί συστηματική χορήγηση στεροειδών. Το συγκεκριμένο πρωτόκολλο χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς, στους οποίους αντενδείκνυται η συστηματική χορήγηση κορτιζόνης. Σε συνδυασμό με συστηματική χορήγηση στεροειδών (combined therapy). Το τρίτο θεραπευτικό πρωτόκολλο αποτελεί τη νεότερη πρόταση στο πλαίσιο της αντιμετώπισης της ΙΑΝΑΒ και σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της θεραπευτικής του αξίας. Υλικό και μεθόδος Στη συγκεκριμένη προοπτική, συγκριτική, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη έχουν ενταχθεί μέχρι στιγμής συνολικά 68 ασθενείς, οι οποίοι ικανοποιούσαν τα εξής κριτήρια: (i) παρουσίασαν πτώση ακουστικής οξύτητας μεγαλύτερη από 30 db σε τουλάχιστον 3 συχνότητες εντός 3 ημερών, (ii) η έναρξη της συμπτωματολογίας τους τοποθετούταν χρονικά εντός των τελευταίων 15 ημερών προ της έναρξης της θεραπευτικής αγωγής, (iii) το ιστορικό τους ήταν ελεύθερο σε ό,τι αφορά ωτολογικές παθήσεις, όπως ακουστικό τραύμα, νόσος Menieure, κ.α., (iv) δεν είχαν λάβει οποιαδήποτε προηγούμενη αγωγή για την αντιμετώπιση της παρούσας αιφνίδιας βαρηκοΐας, (v) δεν είχαν λάβει το τελευταίο διάστημα ωτοτοξικά φάρμακα και δεν έπασχαν από νοσολογικές οντότητες που αποτελούν αιτίες αιφνίδιας βαρηκοίας, όπως υποθυρεοειδισμός, σύφιλη, τοξοπλάσμωση, σακχαρώδης διαβήτης, αυτοάνοσα νοσήματα. Οι παραπάνω ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν ένας προς έναν σε δύο ομάδες. Η ομάδα Α (ομάδα ελέγχου) περιελάμβανε ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε ενδοφλεβίως πρεδνιζολόνη, ενώ στην ομάδα Β (ομάδα θεραπείας) εντάχθηκαν εκείνοι, που εκτός της συστηματικής έλαβαν και τοπική αγωγή με δεξαμεθαζόνη. Όλοι οι ασθενείς της ομάδας θεραπείας ενημερώθηκαν αναλυτικά για τις πιθανές επιπλοκές των ενδοτυμπανικών εγχύσεων και τους ζητήθηκε να υπογράψουν την αντίστοιχη φόρμα συγκατάθεσης. Με βάση, λοιπόν, τα παραπάνω τόσο στους ασθενείς της ομάδας ελέγχου, όσο και στους ασθενείς της ομά- 127

δας θεραπείας χορηγήθηκε ενδοφλεβίως πρεδνιζολόνη (amp Prezolon 25mg/ml) για 9 ημέρες. Πιο συγκεκριμένα έλαβαν 3 amp Prezolon τις 3 πρώτες ημέρες της νοσηλείας τους (1mg/kg βάρους σώματος), 2 amp Prezolon από την τέταρτη εως και την έκτη ημέρα και 1 amp Prezolon τις τελευταίες 3 ημέρες τη νοσηλείας τους (7η εως και 9η). Κατόπιν, η σταδιακή αποκλιμάκωση της θεραπείας συνεχίστηκε εκτός του Νοσοκομείου για 6 επιπλέον ημέρες με από του στόματος χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης (tab Medrol 16 mg). Η συνολική διάρκεια της θεραπείας ήταν, λοιπόν, 15 ημέρες. Στους ασθενείς της ομάδας Β πραγματοποιήθηκαν επιπροσθέτως 3 ενδοτυμπανικές εγχύσεις δεξαμεθαζόνης υπό τοπική αναισθησία (2η, 4η και 6η ημέρα της θεραπείας). Χορηγούταν περίπου 0,5 ml έτοιμου διαλύματος δεξαμεθαζόνης (inj. sol. Dexaton 8 mg/2 ml) δια μέσου του οπίσθιου κάτω τεταρτημορίου του τυμπανικού υμένα του πάσχοντος αυτιού. Χρησιμοποιούταν λεπτή βελόνη (25G) ραχιαίας αναισθησίας, μήκους 88 mm (Spinocan, B. Braun Melsungen AG). Κατά τη διάρκεια της παραπάνω διαδικασίας και για τα επόμενα 30 λεπτά οι ασθενείς παρέμεναν ακίνητοι σε ύπτια θέση και με το κεφάλι τους γυρισμένο προς την πλευρά που αντιστοιχούσε στο υγιές αυτί. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλιζόταν η συγκέντρωση και παραμονή της φαρμακευτικής ουσίας στην περιοχή της φωλεάς της στρογγυλής θυρίδας για το αντίστοιχο χρονικό διάστημα με αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη διάχυση της στο έσω αυτί. Επίσης ζητούταν από τους ασθενείς να αποφεύγουν όσο μπορούν καταποτικές κινήσεις, ωστέ να αποφεύγεται η διαφυγή του κορτικοστεροειδούς προς το ρινοφάρυγγα δια μέσου της ευσταχιανής σάλπιγγας. Στους ασθενείς της ομάδας θεραπείας πραγματοποιούταν ακοομετρικός έλεγχος κατά την εισαγωγή τους, πριν από κάθε ενδοτυμπανική έγχυση, κατά την έξοδο τους και 3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας. Οι ασθενείς της ομάδας ελέγχου ακολουθούσαν αντίστοιχα το ίδιο ακριβώς πρόγραμμα ακοολογικού ελέγχου. O έλεγχος αυτός περιελάμβανε: α. την τονική ακοομετρία και β. την ομιλητική ακοομετρία και συγκεκριμένα τη δοκιμασία διάκρισης της ομιλίας (ΔΔΟ). Ειδικότερα, για την αξιολόγηση της ακουστικής ικανότητας των ασθενών χρησιμοποιήθηκαν ο μέσος ουδός ακοής (pure tone average, PTA) και το σκορ διάκρισης της ομιλίας, SDS (Speech Discrimination Score). Για τον προσδιορισμό του μέσου ουδού ακοής χρησιμοποιούνταν οι συχνότητες 0.5, 1, 2 και 4 khz. Η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των δύο θεραπευτικών σχημάτων βασίστηκε στη χρήση συγκεκριμένων κριτηρίων επιτυχούς βελτίωσης της ακοής. Ειδικότερα, σε περιπτώσεις ασθενών που η μεταβολή του μέσου ουδού ακοής (PTA) ήταν μεγαλύτερη από 10 db ή η μεταβολή του σκορ διάκρισης της ομιλίας (SDS) ήταν μεγαλύτερη από 15% η θεραπευτική παρέμβαση θεωρούταν επιτυχής. Για τη στατιστική ανάλυση των στοιχείων της μελέτης χρησιμοποιήθηκε το πρόγμαμμα JMP Version 4. Αποτελέσματα Μέχρι στιγμής έχουν ενταχθεί συνολικά στη συγκεκριμένη μελέτη 68 ασθενείς. Η ομάδα Α (ομάδα ελέγχου) περιλαμβάνει 34 ασθενείς, ενώ στην ομάδα Β (ομάδα θεραπείας) εντάχθηκαν οι υπόλοιποι 34. Μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε ό,τι αφορά την ηλικία (p=0.104), το φύλο (p=0.539), την πλευρά προσβολής (p=1.00), την καθυστέρηση έναρξη της αγωγής (p=0.738) και το αρχικό επίπεδο ακοής (p=0.110) (Πίνακας I). Αριθμός αυτιών Ομάδα Α Ομάδα B Ηλικία 57.05 48.86 0.104 Φύλο (θήλυ/άρρεν) 12:6 13:10 0.539 Αυτί (δεξί /αριστερό) 8:10 10:13 1.000 Καθυστέρηση έναρξης αγωγής 40 40 p 6.0 7.21 0.738 Εμβοές 15:4 18:3 0.384 Ίλιγγος 4:15 3:18 0.681 Αρχικό PTA 62.36 72.55 0.110 Αρχικό SDS 51.52 33.73 0.128 Πίνακας Ι. Σύγκριση των δημογραφικών χαρακτηριστικών, των κλινικών συμπτωμάτων και των αρχικών ακοομετρικών στοιχείων μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών. 128

Αρχικά, υπολογίστηκε για κάθε ομάδα η μέση μεταβολή τόσο του PTA, όσο και του SDS. Συγκεκριμένα, για την ομάδα Α βρέθηκε ότι η μέση ΔPTA ήταν 19,28 db και η μέση ΔSDS ήταν 27,62 %. Οι αντίστοιχες τιμές για την ομάδα Β ήταν 28,91 db και 40.47 %. Οι παραπάνω τιμές συγκρίθηκαν μεταξύ και διαπιστώθηκε ότι η μεταξύ τους διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,126 και p=0,102). Ωστόσο, διαπιστώθηκε μια σαφής τάση των ασθενών της Β ομάδας να ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία. Στη συνέχεια, με βάση τα κριτήρια επιτυχούς βελτίωσης της ακοής που επιλέχθηκαν (μείωση ΡΤΑ μεγαλύτερη των 10 db ή αύξηση του SDS μεγαλύτερη από 15%), υπολογίστηκε για κάθε ομάδα ο αριθμός των ασθενών, που παρουσίασαν ανταπόκριση στη θεραπεία. Με τον τρόπο αυτό προέκυψαν συγκεκριμένα ποσοστά επιτυχίας για κάθε θεραπευτικό πρωτόκολλο. Ειδικότερα, τα ποσοστά αυτά ήταν 63% για την ομάδα Α και 73 % για την ομάδα Β (Πίνακας ΙΙ). Παρόλο που το ποσοστό που αντιστοιχεί στην συνδυασμένη αγωγή ήταν υψηλότερο, η διαφορά με αυτό της κλασικής αγωγής δε βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντική (p=0.738). Πίνακας ΙΙ. Ποσοστά αποκατάστασης ακοής στις δύο ομάδες ασθενών. Σε ό,τι αφορά τις επιπλοκές που εκδηλώθηκαν στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκε σε ενδοτυμπανικές εγχύσεις, αυτές ήταν λίγες στον αριθμό και μικρής βαρύτητας. Ειδικότερα, 11 ασθενείς (32%) παρουσίασαν παρωδική ζάλη, ενώ μόλις ένας εμφάνισε οξεία μέση ωτίτιδα (2,9%), η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με αντιβιοτική αγωγή. Συζήτηση Η σύγχρονη θεραπεία εκλογης της ΙΑΝΑΒ βασίζεται κατά κύριο λόγο στη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια διαπιστώνεται έντονο και διαρκώς αυξανόμενο ενδιαφέρον για την αντιμετώπιση νόσων του έσω ωτός μέσω της τοπικής, διατυμπανικής χορήγησης κορτιζόνης. Ειδικά σε ασθενείς με ΙΑΝΑΒ που εμφανίζουν σημαντικές αντενδείξεις για θεραπεία με συστηματικώς χορηγούμενα κορτικοστεροειδή οι ενδοτυμπανικές εγχύσεις χρησιμοποιούνται ως αρχική θεραπεία. Παράλληλα, σε άτομα με ΙΑΝΑΒ, που δεν ανταποκρίνονται στη κλασική, συστηματική θεραπεία με κορτιζόνη, οι ενδοτυμπανικές εγχύσεις στεροειδών χρησιμοποιούνται ευρέως ως θεραπεία σωτηρίας (salvage therapy). Τα τελευταία χρόνια μελετάται η θεραπευτική αξία της παράλληλης χορήγησης κορτικοστεροειδών συστηματικά (ενδοφλέβια ή από του στόματος χορήγηση) και τοπικά (ενδοτυμπανικές εγχύσεις). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης, οι ασθενείς που λαμβάνουν τη συνδυασμένη αυτή αγωγή δεν εμφανίζουν στατιστικά σημαντική βελτίωση της ακοής σε σχέση με εκείνους που λαμβάνουν την κλασική θεραπεία. Ωστόσο, είναι ευδιάκριτη μια τάση για μεγαλύτερου βαθμού αποκατάσταση της ακουστικής ικανότητας. Ανατρέχοντας στη διεθνή βιβλιογαφία, καθίσταται αυτόματα φανερό ότι οι μελέτες που αφορούν στην αντιμετώπιση της ΙΑΝΑΒ με διατυμπανικώς χορηγούμενα στεροειδή διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τον ορισμό της επιτυχίας των διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα, καθολικά αποδεκτά κριτήρια που να καθορίζουν την επιτυχημένη αποκατάσταση της ακουστικής ικανότητας. Ωστόσο, στην πλειονότητα των μελετών η μείωση του μέσου ουδού ακοής κατά τουλάχιστον 10 db ή η αύξηση του σκορ διάκρισης ομιλίας κατά τουλάχιστον 15% λαμβάνονται υπόψη ως επιτυχημένες μεταβολές. 8,9 Για το λόγο αυτό τα παραπάνω κριτήρια επιτυχούς βελτίωσης της ακοής χρησιμοποιήθηκαν και στην παρούσα μελέτη. Οι Haynes και συν. 10 στην προσπάθεια τους να τονίσουν την άμεση συσχέτιση μεταξύ κριτηρίων αποκατάστασης ακοής και επιτυχίας στην κάθε μελέτη, έκαναν μια ιδαιτέρως εύστοχη παρατήρηση. Αρχικά συγκέντρωσαν μια σειρά κλινικών μελετών, των οποίων τα ποσοστά αποκατάστασης ακοής παρουσίαζαν ένα ιδιαίτερα μεγάλο εύρος. Κατόπιν, χρησιμοποιώντας κοινά κριτήρια επιτυχούς βελτίωσης της ακοής, υπολόγισαν για κάθεμια μελέτη ένα νέο ποσοστό επιτυχίας. Συγκρίνοντας τα νέα αυτά ποσοστά μεταξύ τους διαπίστωσαν ότι ήταν σε εντυπωσιακό βαθμό παρόμοια παρά τις σημαντικές διαφορές μεταξύ των θεραπευτικών πρωτοκόλλων (αριθμός εγχύσεων, είδος στεροειδούς, συγκέντρωση διαλύματος). 129

Η τεχνική διατυμπανικής χορήγησης κορτιζόνης που επιλέχθηκε στην παρούσα μελέτη ήταν οι ενδοτυμπανικές εγχύσεις δια βελόνης. Μέχρι σήμερα διάφορες μέθοδοι έχουν προταθεί για τη διάχυση του φαρμακευτικού παράγοντα στον κοχλία. Ανάμεσα σε αυτές περιλαμβάνονται οι σταθερής αποδέσμευσης τεχνικές χορήγησης (Microwick, Round Window Microcatheter), η έγχυση μέσω απορροφήσιμου υλικού (σπόγγος ζελατίνης) και η έγχυση μέσω σωληνίσκου αερισμού. Η τεχνική που χρησιμοποιούν οι περισσότεροι συγγραφείς είναι αυτή των ενδοτυμπανικών εγχύσεων δια βελόνης υπό τοπική αναισθησία. 11,12,13 Συνήθως το στεροειδές ενίεται στη πλησιέστερη δυνατή θέση προς τη στρογγυλή θυρίδα, δηλαδή στο οπίσθιο-κάτω τεταρτημόριο της τυμπανικής μεμράνης. Μερικοί συγγραφείς συστήνουν τη δημιουργία και μιας δεύτερης οπής στον τυμπανικό υμένα, ωστέ να διαφεύγει ο αέρας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η φωλεά της στρογγυλής θυρίδας είναι δυνατόν να καλύπτεται από ψευδομεμβράνες, οι οποίες παρεμποδίζουν τη διάχυση του στεροειδούς στο έσω αυτί. 14 Για αυτό ακριβώς το λόγο, πολλοί συγγραφείς εξετάζουν σε πρώτη φάση ενδοσκοπικώς την κοιλότητα του μέσου ωτός και αφαιρούν τις ψευδομεμβράνες που παρεμποδίζουν την πρόσβαση στη μεμβράνη της στρογγυλής θυρίδας, όποτε αυτές υπάρχουν. Πολλές μελέτες παρουσίασαν ικανοποιητικά αποτελέσματα με τη χρήση ενδοτυμπανικών εγχύσεων δια βελόνης. 15,16 Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι είναι λιγότερο επεμβατική και σε σύγκριση με άλλες. Η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί στα εξωτερικά ιατρεία υπό τοπική αναισθησία και διαρκεί συνολικά περίπου 1 ώρα. Επίσης, το κόστος της είναι ιδιαιτέρως χαμηλό. Ένα από τα μειονεκτήματα των ενδοτυμπανικών εγχύσεων δια βελόνης αποτελεί η σύντομη και ενδεχόμενη απομάκρυνση του διαλύματος μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας. Για αυτό και αμέσως μετά την έγχυση δίνονται οδηγίες στον ασθενή προκειμένου να παραμείνει κλίνηρης, ακουμπώντας στην πλευρά της κεφαλής, που αντιστοιχεί στο υγιές αυτί, για 15 ως 45 λεπτά και να αποφύγει τις καταποτικές κινήσεις. Τέλος, τα διατυμπανικώς χορηγούμενα στεροειδή χαρακτηρίζονται από υποσημαίνουσες επιπλοκές. Ανάμεσα σε αυτές περιλαμβάνονται το τοπικό άλγος, η ωτόρροια, η διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης, η οξεία μέση ωτίτιδα, παρωδικό αίσθημα ζάλης, εμβοές, ακόμη και η επιπλέον επιδείνωση της ακουστικής ικανότητας. Η παρωδική ζάλη, προκαλείται λόγω της χαμηλής θερμοκρασίας του χορηγούμενου διαλύματος και της προκαλούμενης ληκυθόφυγου ροής της έσω λέμφου στον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα. Στην παρούσα μελέτη τόσο ο αριθμός, όσο και η βαρύτητα των επιπλοκών, που εκδηλώθηκαν, συμβαδίζουν με την κοινώς αποδεκτή διαπίστωση ότι τα διατυμπανικώς χορηγούμενα κορτικοστεροειδή συνιστούν μια ασφαλή θεραπευτική επιλογή. Συμπέρασμα Με βάση τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης κλινικής μελέτης διαπιστώνεται μια τάση καλύτερης ανταπόκρισης των ασθενών με ΙΑΝΑΒ που λαμβάνουν συνδυασμένη αγωγή. Ωστόσο, η τάση αυτή δεν αποδεικνύεται και στατιστικά. Νέες συγκριτικές, πολυκεντρικές μελέτες θα πρέπει να πραγματοποιηθούν προκειμένου να διαπιστωθεί αν το νέο αυτό θεραπευτικό πρωτόκολλο είναι αποτελεσματικότερο σε σχέση με τη κλασική θεραπευτική προσέγγιση της ΙΑΝΑΒ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. DeKleyn A. Sudden complete or partial loss of function of the octavus system in apparently normal persons. Acta Otolaryngol 1944;32:407-29. 2. Whitaker S. Idiopathic sudden hearing loss. Am J Otol 1980;1:180-3. 3. Byl FM. Sudden hearing loss: Eight years' experience and suggested prognostic table. Laryngoscope 1984;94:647-61. 4. Hughes GB, Freedman MA, Haberkamp TJ, et al. Sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:393-405. 5. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double blind clinical study. Arch Otolaryngol 1980;106:772-6. 6. Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:463-80. 7. Rauch SD. Intratympanic steroids for sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin N Am 2004;37:1061-74. 8. Choung YH, Park K, Shin YR, et al. Intratympanic dexamethasone injection for refractory sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2006;116:747-52. 9. Roebuck J, Chang CY. Efficacy of steroid injection on idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:276-9. 10. Haynes DS, O'Malley M, Cohen S, et al. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss after failure of systemic therapy. Laryngoscope 2007;117:3-15. 11. Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory evaluation. Otol Neurotol 2001;22:18 23. 12. Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal study followed by clinical application. Laryngoscope 1999;109:1-17. 13. Battista RA. Intratympanic dexamethasone for profound idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:902-5. 14. Alzamil KS, Linthicum FH Jr. Extraneous round window membranes and plugs: possible effect on intratympanic therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:30-2. 15. Xenellis J, Papadimitriou N, Nikolopoulos T, et al. Intratympanic steroid treatment in idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a control study. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:940-5. 16. Plaza G, Herráiz C. Intratympanic steroids for treatment of sudden hearing loss after failure of intravenous therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:74-8. 130