Εργαστήριο Επιδημιολο ογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Κρήτης Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Τζανάκης Τηλ: 2810-392224 ή 392433 Φαξ::2810-542650 Email: tzanakis@meduoc gr ~ 1 ~ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Νίκος Τζανάκη ης Επίκουρος Καθηγητής Εργαστήριο Επιδημιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Κρήτης Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Τζανάκης Η συχνότητα (frequency) των νοσημάτων και γενικότερα οι αναλογίες ή τα ποσοστά στον χώρο της κλινικής ιατρικής διαδραματίζουν έναν καθοριστικό ρόλο Η σκέψη του κλινικού γιατρού από την πρώτη στιγμή που θα αντικρίσει τον ασθενή του επεξεργάζεται συνεχώς διάφορα ποσοστά και αναλογίες μέσω των οποίων λαμβάνει την κατά τεκμήριο καλλίτερη απόφαση για τον ασθενή του Δεν θα ήταν υπερβολή να πούμε ότι ο γιατρός κυριολεκτικά προσπαθεί πιθανολογώντας, να προβλέψει τις διάφορες εκβάσεις που θα έχει ο ασθενής του εάν πάσχει από την τάδε ή την δείνα ασθένεια ή και την βαρύτητα/στάδιο που ταξινομείται Ακόμη και οι αποφάσεις παρέμβασης που λαμβάνει με σκοπό την ίαση έχουν σημαντικό περιθώριο πιθανολόγησης προς την επιτυχία ή την αποτυχία Πόσοι από τους κλινικούς γιατρούς που ασχολούνται με την θεραπεία του καρκίνου δεν αναρωτιούνται τι ποσοστά επιβίωσης θα έχει ο ασθενής του μετά την χημειοθεραπεία τον επόμενο χρόνο ή τι πιθανότητα θα έχει να κάνει ακκοκιοκυταραιμία ή άλλη αιματολογική επιπλοκή Η ζωή λοιπόν του κλινικού γιατρού είναι πλήρης από λογικούς συνδυασμούς ποσοστών και πιθανοτήτων της συχνότητας των βιοϊατρικών πληροφοριών που αφορούν τον ασθενή του Λογικό λοιπόν είναι να προσπαθήσουμε να κατανοήσουμε τις πιο σημαντικές από τις έννοιες της κλινικής συχνότητα (clinical frequency)
~ 2 ~ Ο γιατρός δεν είναι μάντης Ας προσεγγίσουμε το θέμα της κλινικής συχνότητας με την παρουσίαση ενός περιστατικού Ένας 12χρονος με φαρυγγοδυνία, πυρετό και κακουχία από 2 ημέρες, χωρίς προϋπάρχουσα επαφή με άλλους ασθενείς και χωρίς άλλη σημαντική ασθένεια στο ιστορικό του, παρουσιάζεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών Από την κλινική εξέταση προέκυψαν: Θ=39 ο C, εξέρυθρος φάρυγγας με λευκωπά βύσματα, οιδηματώδη παρίσθμια και επώδυνοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες Ο ιατρός προκειμένου να σχεδιάσει την διάγνωση και θεραπεία, θα πρέπει να απαντήσει σε διάφορα ερωτήματα όχι υπό την μαγική αντιμετώπιση πιθανοτήτων αλλά στηριζόμενος σε λογικές έννοιες και εδραιωμένες γνώσεις Τι πιθανότητα έχει ο ασθενής να πάσχει από στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα? Αν ο ασθενής πάσχει από στρεπτοκοκκική λοίμωξη πόσο πιθανό είναι να εξελιχθεί αυτή σε κάτι πολύ σοβαρότερο όπως ο οξύς ρευματικός πυρετός και η οξεία σπειραματονεφρίτιδα? Τι πιθανότητα υπάρχει η θεραπεία με πενικιλίνη να προλάβει την εμφάνιση ρευματικού πυρετού και οξείας σπειραματονεφρίτιδας? Αν ο ασθενής πάρει πενικιλίνη πόσο πιθανή είναι μια σοβαρή αλλεργική αντίδραση? Από τις απαντήσεις αυτές ο ιατρός μπορεί είτε να ξεκινήσει θεραπεία με πενικιλίνη άμεσα, είτε να προβεί σε καλλιέργειες φαρυγγικού επιχρίσματος και να περιμένει το αποτέλεσμα, είτε να χορηγήσει συμπτωματική θεραπεία χωρίς να προβεί σε περαιτέρω χειρισμούς Κάθε μια από αυτές τις ερωτήσεις αφορά την πιθανότητα ή τη συχνότητα να επισυμβεί ένα κλινικό γεγονός υπό τις συγκεκριμένες συνθήκες του περιστατικού που περιγράφτηκε Oι παραπάνω ερωτήσεις θα μπορούσαν να έχουν διαφορετική μορφή ώστε να τίθεται το ερώτημα "πόσο συχνά συμβαίνουν η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα ή ο ρευματικός πυρετός ή η αλλεργική αντίδραση στην πενικιλίνη" υπό τις συγκεκριμένες συνθήκες του ασθενούς που έχω μπροστά μου; Τα δεδομένα που απαιτούνται να γνωρίζει ο γιατρός για την ορθολογική αντιμετώπιση του ασθενούς του παραδείγματος, δηλαδή η πιθανότητα ή η συχνότητα των ασθενειών ή του προσδοκώμενου αποτελέσματος από την θεραπευτική παρέμβαση, είναι γνωστά και διατυπωμένα σε γενικές γραμμές σε textbooks ή στην ιατρική βιβλιογραφία Οι αποφάσεις όμως του γιατρού βασίζονται στο τι συμβαίνει πιο συχνά δηλ την συχνότητα των κλινικών φαινομένων και στο δικό του το κλινικό περιβάλλον και αυτό της κοινότητας που δραστηριοποιείται Συνήθως δε, εξαρτώνται από τη σχετική συχνότητα που προκύπτει μετά τις διαγνωστικές προσπάθειες επιβεβαίωσης, αν λάβουμε υπόψη τις υπάρχουσες συνθήκες: παρουσία ενός θετικού test ή όχι, χορήγηση μιας θεραπείας Α σε σχέση με τη χορήγηση μιας θεραπείας Β κλπ Το πόσο συχνά μια νόσος εμφανίζεται, προχωρεί, υποχωρεί, βρίσκει ίαση ή οδηγεί στο θάνατο (clinical frequency) αποτελούν τη
~ 3 ~ βάση των περισσοτέρων ερωτήσεων στην άσκηση της ιατρικής ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ (clinical frequency) Γενικά, η κλινική συχνότητα αποτελεί ένα κλάσμα στο οποίο αριθμητής είναι ο αριθμός των ασθενών που υφίστανται το αποτέλεσμα κάποιας νόσου ή κάποιου παράγοντα με δυνητικά κλινική δράση (περιστατικά) και παρονομαστής είναι ο αριθμός των ατόμων που θα μπορούσαν δυνητικά να παρουσιάσουν το αποτέλεσμα Αυτά τα κλάσματα δεν είναι παρά αναλογίες και συχνά συνηθίζουμε να τα αναφέρουμε σαν "ποσοστά" (rates) Γενικά οι ιατροί συναντούν 2 παραμέτρους συχνότητας των κλινικών φαινομένων την επίπτωση και τον επιπολασμό Οι δύο αυτές έννοιες συχνά προκαλούν σύγχυση αλλά πρακτικά εκφράζουν και Επιπολασμός (Prevalence) είναι το τμήμα (αναλογία) ενός πληθυσμού που παρουσιάζει κάποιο κλινικό αποτέλεσμα (νόσο) σε μια δεδομένη χρονική στιγμή και το οποίο υπολογίζεται βάση μιας μόνο εξέτασης του πληθυσμού (σε μια χρονική στιγμή) 1971 1972 1973 1971 1972 1973 P=5/100 P=7/100 P=5/100 Σχ 1: Επιπολασμός και Επίπτωση Επίπτωση (Ιncidence) είναι το τμήμα (αναλογία) ενός πληθυσμού αρχικά ελεύθερου μιας κλινικής επίδρασης (νόσου) το οποίο παρουσιάζει το αποτέλεσμα της επίδρασης (νόσου), κατά τη διάρκεια μιας δεδομένης χρονικής περιόδου παρακολούθησης Η επίπτωση δηλαδή υπολογίζεται ταυτοποιώντας σε ένα ευαίσθητο πληθυσμό ατόμων σε μια νόσο ή κάποια κλινική επίδραση, (αρχικά ελεύθερων της νόσου ή της κλινικής επίδρασης) που εξετάζεται, περιοδικά ανά τακτά διαστήματα ώστε να αναγνωρισθούν και να καταγραφούν οι νέες περιπτώσεις νόσου, κατά την καθορισμένη χρονική αυτή περίοδο παρακολούθησης Η διαφορά μεταξύ Ι=5/96 Ι=6/91 Ι=5/85 επίπτωσης και επιπολασμού απεικονίζεται στο σχήμα 1 όπου παρουσιάζεται μια νόσος σε ένα πληθυσμό 100 ατόμων κατά τη διάρκεια 3 χρόνων (1971,1972,1973) Η συχνότητα της ασθένειας σε 100 άτομα από 1971 1973 80 άτομα δεν ανάπτυξαν ασθένεια κατά τη διάρκεια 3 χρόνων και δεν εμφανίζονται στο σχήμα Ο Επιπολασμός μετράται μελετώντας τον συνολικό πληθυσμό ατόμων μερικά από τα οποία νοσούν σε ένα δεδομένη στιγμή του χρόνου Στην αρχή του 1971, υπάρχουν 4 περιπτώσεις άρα ο επιπολασμός τη δεδομένη στιγμή είναι 4/100 Αν όλα τα 100 άτομα περιλαμβανομένων και
~ 4 ~ των προϋπαρχόντων περιπτώσεων εξετάζονται στην αρχή κάθε χρόνου μπορεί να υπολογιστεί ο επιπολασμός σ αυτές τις χρονικές στιγμές Στην αρχή του 1972 ο επιπολασμός είναι 5/100 επειδή 2 από τις πριν το 1971 περιπτώσεις συνέχισαν στο 1972 και 2 από τις νέες περιπτώσεις που εμφανίσθηκαν το 1971 έπαψαν να υφίστανται (ελπίζουμε λόγω ίασης), πριν λάβει χώρα η εξέταση στην αρχή του 1972 Ο Επιπολασμός μπορεί να υπολογισθεί για κάθε μια από τις άλλες 2 ετήσιες εξετάσεις του πληθυσμού, υποθέτοντας ότι κανένα από τα αρχικά άτομα δεν πέθανε, μετακόμισε ή αρνήθηκε την εξέταση Ο επιπολασμός λοιπόν είναι 7/100 στην αρχή του 1973 και 5/100 στην αρχή του 1974 Για να υπολογίσουμε την επίπτωση νέων περιπτώσεων που αναπτύσσονται στον πληθυσμό μελετούμε μόνο τα 96 άτομα που είναι ελεύθερα της νόσου στην αρχή του 1971 και το τι συμβαίνει σε αυτά κατά τη διάρκεια των 3 επομένων χρόνων 5 νέες περιπτώσεις εμφανίσθηκαν το 1971, 6 νέες περιπτώσεις το 1972 και 5 επιπλέον περιπτώσεις το 1973 Η 3ετής επίπτωση της νόσου είναι όλες οι καινούργιες περιπτώσεις που εμφανίσθηκαν στη διάρκεια των 3 χρόνων (16) διαιρούμενες με τον αριθμό των ευάλωτων ατόμων στην αρχή της περιόδου παρακολούθησης (96) ή 16/96 σε 3 χρόνια Ποιες θα ήταν οι ετήσιες επιπτώσεις για το 1971,1972,1973 αντίστοιχα? Αν αφαιρέσουμε τις περιπτώσεις των προηγούμενων χρόνων από τον παρονομαστή, οι ετήσιες επιπτώσεις θα είναι 5/96 για το 1971, 6/91 για το 1972, 5/85 για το 1973 Ο πίνακας 1 συνοψίζει τα χαρακτηριστικά επίπτωσης και επιπολασμού και τονίζει τις διαφορές τους Αν και οι διαφορές μεταξύ των 2 μοιάζουν εμφανείς είναι συχνή η λανθασμένη χρήση των παραπάνω όρων, ιδιαίτερα δε της επίπτωσης Οι διαφορές είναι σημαντικές όπως θα δείξουμε στη συνέχεια ΜΕΤΡΩΝΤΑΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟ Μετρώντας τον επιπολασμό Ο επιπολασμός υπολογίζεται μελετώντας ένα πληθυσμό ατόμων μερικοί από τους οποίους νοσούν τη δεδομένη χρονική στιγμή ενώ οι υπόλοιποι είναι υγιείς Το τμήμα ή η αναλογία του πληθυσμού που νοσεί, δηλαδή οι περιπτώσεις (cases), αποτελεί τον επιπολασμό της νόσου) Οι μελέτες ενός πληθυσμού ατόμων με βάση μία και μοναδική χρονική στιγμή εξέτασης (one shot examination ή surveys), περιλαμβανομένων των περιπτώσεων νόσου και μη, ονομάζονται μελέτες επιπολασμού ή συγχρονικές μελέτες (cross sectional studies Βρίσκονται ανάμεσα στις πιο συχνές μεθόδους έρευνας της ιατρικής βιβλιογραφίας αποτελώντας περίπου το 1/3 των επιστημονικών άρθρων στα μεγάλα ιατρικά περιοδικά Χαρακτηριστικά των ποσοστών της επίπτωσης και του επιπολασμού Για να απεικονίσουμε τον επιπολασμό θα ξεκινήσουμε με ένα παράδειγμα τυπικής μελέτης του Παράδειγμα : 65 αυτιστικά και ψυχωτικά παιδιά που υποβάλλονται σε εξετάσεις ρουτίνας σε μια παιδιατρική ψυχιατρική μονάδα εκτιμήθηκαν για γενετικές νόσους 3 από τα 65 βρέθηκαν να έχουν θετικό test ούρων χλωριούχου σιδήρου και αυξημένα επίπεδα φαινυλαλανίνης στο αίμα διαγνωστικά της φαινυλκετονουρίας (Επιπολασμός=
~ 5 ~ 3/65=46) Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι «οι γενετικές εξετάσεις των ούρων θα έπρεπε να είναι ένα βασικό test για όλα τα παιδιά που εκτιμώνται για σοβαρές αναπτυξιακές διαταραχές της παιδικής ηλικίας Πίνακας 1 Επίπτωση Επιπολασμός Αριθμητής Νέες περιπτώσεις στη διάρκεια της παρακολούθησης ασθενών αρχικά χωρίς την νόσο Όλες οι περιπτώσεις που μετρήθηκαν σε μια μεμονωμένη μελέτη ή εξέταση ενός πληθυσμού Παρανομαστής Όλοι τα άτομα σε κίνδυνο που παρουσιάστηκαν στην αρχή της παρακολούθησης Όλα τα άτομα που εξετάσθηκαν (περιλαμβάνονται και οι θεωρούμενες σαν περιπτώσεις και οι μη) Χρόνος παρακολούθησης Περίοδος παρακολούθησης Κάποια Χρονική στιγμή Μοντέλο μελέτης Μελέτη κοορτών ή μελέτη επίπτωσης Μελέτη Επιπολασμού ή Crosssectional Σ αυτό το παράδειγμα οι περιπτώσεις είναι παιδιά με φαινυλκετονουρία και ο πληθυσμός είναι αυτιστικά και ψυχωτικά παιδιά που εξετάζονται σε μια παιδιατρική ψυχιατρική μονάδα και μελετήθηκαν για φαινυλκετονουρία σε μια μόνο επίσκεψη Στο επόμενο παράδειγμα ή έννοια του επιπολασμού είναι λιγότερο προφανής: Σε μια μελέτη των καθοριστικών παραγόντων απώλειας εργασίας στη ρευματοειδή αρθρίτιδα ζητήθηκε από 25 ρευματολόγους να αναγνωρίσουν όλους τους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που επισκέφθηκαν τα ιατρεία τους κατά τη διάρκεια ενός μήνα Οι ασθενείς περιλαμβάνονταν στην μελέτη μόνο αν εργάζονταν την περίοδο που η αρθρίτιδα τους πρωτοεμφανίστηκε Ένα σύνολο 180 ασθενών συμπεριλήφθηκε στην έρευνα Ερωτήθηκαν σχετικά με την παρούσα επαγγελματική τους κατάσταση και σχεδόν 60% είχαν εγκαταλείψει τις δουλειές τους λόγω της νόσου Παράγοντες που συνδέονται με την απώλεια εργασίας ήταν η διάρκεια της νόσου και ο έλεγχος που ο ασθενής είχε στη φύση και στο ρυθμό εργασίας του Σ αυτή τη μελέτη του επιπολασμού, ο πληθυσμός αποτελείται από ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα οι οποίοι εργάζονταν τη στιγμή της έναρξης της νόσου και οι οποίοι παρακολουθούντα από επιλεγμένους ρευματολόγους Η απώλεια εργασίας είναι το αποτέλεσμα, τον επιπολασμό του οποίου μετρούμε Αυτή είναι μια μελέτη επιπολασμού γιατί η απώλεια ή όχι εργασίας μετρήθηκε σε μια μόνο χρονική στιγμή Οι απώλειες εργασίας προσμετρήθηκαν με την προϋπόθεση ότι συνέβησαν οποιαδήποτε στιγμή μετά την πρώτη εκδήλωση της αρθρίτιδας, διάστημα που κυμαινόταν
~ 6 ~ κατά μέσο όρο 10 χρόνια πριν την έρευνα, έως τη στιγμή της έρευνας Το προηγούμενο παράδειγμα αρχικά φαίνεται να περιγράφει τα γεγονότα κατά τη διάρκεια του χρόνου Ωστόσο είναι μια μελέτη επιπολασμού, γιατί το υπό μελέτη αποτέλεσμα απώλεια εργασίας εκτιμήθηκε σε μια μόνο χρονική στιγμή, σε ένα πληθυσμό ασθενών που ταυτοποιήθηκαν αφού το αποτέλεσμα είχε συμβεί Σε πολλές μελέτες επιπολασμού δεν υπολογίζεται μόνο η νόσος ή το αποτέλεσμα, αλλά και παράγοντες που ίσως συνδέονται με τη νόσο ή το αποτέλεσμα Στο παραπάνω παράδειγμα μια ποικιλία χαρακτηριστικών για κάθε ασθενή αρθρίτιδα, κοινωνική και επαγγελματική κατάσταση, θεραπεία αποτέλεσαν σημεία μελέτης, σε μια προσπάθεια να εκτιμηθεί η συμβολή τους στης απώλεια ή όχι εργασίας Μετρώντας την επίπτωση Σε αντίθεση με τον επιπολασμό η επίπτωση υπολογίζεται αναγνωρίζοντας από πριν ένα πληθυσμό ελεύθερο από το ιατρικό γεγονός που μας ενδιαφέρει Έπειτα, τα άτομα παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια χρονικού διαστήματος, με περιοδικές εξετάσεις, για να διαπιστωθεί τυχόν εκδήλωση του γεγονότος Η μεθοδολογία μέτρησης της επίπτωσης ακολουθείται όπως θα μάθουμε στις μελέτες κοορτών (cohort study) που θα συζητηθούν εκτενώς σε επόμενο κεφάλαιο Τα άτομα που εξετάζονται σε μια μελέτη επίπτωσης μπορεί να είναι ελεύθερα νόσου και παρακολουθούνται αν θα εκδηλώσουν την νόσο Τέτοια παραδείγματα είναι οι περισσότερες μελέτες παραγόντων κινδύνου όπως η μελέτη Framingham Μπορεί όμως να είναι και ασθενείς που παρακολουθούνται για χρονικό διάστημα ώστε να μετρηθεί κάποια έκβαση της νόσου του Πχ ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα περιορισμένου σταδίου παρακολουθούνται για να μετρηθεί ή μέση επιβίωση τους στους 12 μήνες Χρόνος Κάθε μέτρηση της συχνότητας μιας νόσου περιλαμβάνει κάποιο προσδιορισμό του χρόνου Όταν υπολογίζουμε τον επιπολασμό, ο χρόνος προσδιορίζεται στιγμιαία, σαν μια στιγμιαία εικόνα μιας κινηματογραφικής ταινίας Ο επιπολασμός αποτυπώνει την κατάσταση τη δεδομένη χρονική στιγμή για κάθε ασθενή, αν και μπορεί στην πραγματικότητα να χρειάστηκαν αρκετές εβδομάδες ή μήνες για να συγκεντρωθούν οι παρατηρήσεις των διαφόρων ατόμων του πληθυσμού μελέτης Για την επίπτωση ο χρόνος είναι ουσιαστικός, επειδή καθορίζει το διάστημα κατά το οποίο ένας πληθυσμός που υφίσταται μια επίδραση, παρακολουθείτε για την διαπίστωση της εκδήλωσης της επίδρασης αυτής Δύο διακριτές προσεγγίσεις στη μελέτη της επίπτωσης συναντώνται στην ιατρική βιβλιογραφία Η μια προσέγγιση αφορά την περιγραφή του αριθμού των νέων περιπτώσεων που εμφανίζεται σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό από αρχικώς δυνητικά ευάλωτα άτομα τα οποία παρακολουθούνται για καθορισμένο χρονικό διάστημα εξαρχής καθορισμένο και ίσο για όλα τα άτομα Παράδειγμα : Tο ποσοστό θανάτου λόγω οξείας αναπνευστικής
~ 7 ~ ανεπάρκεια που επιπλέκει μια χρόνια αναπνευστική νόσο μελετήθηκε παρατηρώντας την επιβίωση 145 ασθενών Μετά από 1 χρόνο 90 ασθενείς είχαν πεθάνει, με ένα ποσοστό θανάτου ( επίπτωση θανάτου) 90/145 = 62/100 / έτος Μετά από 5 χρόνια το ποσοστό θανάτου ήταν 122/145= 84/100/ 5 έτη Σχήμα 2: Περιπτώσεις νοσηλείας λόγω παροξυσμού σε 10 ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Δεδομένα από το Εργαστήριο κλινικών μελετών της Πνευμονολογικής κλινικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης Καθ Ν Σιαφάκας) x: Παροξυσμοί, S: σταμάτησε την παρακολούθηση, +: Θάνατος H δεύτερη προσέγγιση στην επίπτωση αφορά τη μέτρηση του αριθμού των νέων περιπτώσεων που προκύπτουν σε ένα διαρκώς μεταβαλλόμενο πληθυσμό Στην περίπτωση αυτή τα άτομα είναι υπό μελέτη για ποικίλα χρονικά διαστήματα, διαφορετικά για το καθένα Τυπικά παραδείγματα αποτελούν οι μελέτες κοορτών έκβασης χρόνιας θεραπείας στις οποίες τα υπό μελέτη άτομα εισέρχονται στην έρευνα κατά τη διάρκεια μερικών ετών και έτσι αυτά που εισήλθαν τα πρώτα έτη να ακολουθούν την θεραπεία και να παρακολουθηθούν περισσότερο χρόνο από αυτά που εισήλθαν στο τέλος Σε μια προσπάθεια να είναι ανάλογη η συμβολή των υπό μελέτη ατόμων με τη διάρκεια παρακολούθησης τους, ο παρονομαστής στο κλάσμα υπολογισμού της επίπτωσης σ αυτές τις μελέτες δεν είναι τα άτομα που βρίσκονται σε κίνδυνο για μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο, αλλά το άτομο χρόνος (person time) σε κίνδυνο Ένα άτομο που παρακολουθήθηκε για 10 χρόνια χωρίς να παρουσιάσει πρόβλημα συμβάλλει με 10 άτομα/έτη (personyears), ενώ ένα άτομο που παρακολουθήθηκε για 1 χρόνο συμβάλλει μόνο με 1 άτομο/έτος στον παρονομαστής Η επίπτωση τέτοιου τύπου εκφράζεται ως ο αριθμός των νέων περιπτώσεων στο συνολικό αριθμό άτομα/χρόνος σε κίνδυνο και μερικές φορές ονομάζεται πυκνότητα επίπτωσης (incidence density) Ένα μειονέκτημα της προσέγγισης του τύπου πυκνότητας επίπτωσης είναι ότι συνυπολογίζει διαφορετικά διαστήματα παρακολούθησης Ένας
~ 8 ~ μικρός αριθμός ασθενών που παρακολουθείται για μικρό χρονικό διάστημα μπορεί να συμβάλλει στον παρονομαστή τόσος όσο ένας μεγάλος αριθμός ασθενών που παρακολουθείται για μικρό χρονικό διάστημα Αν αυτοί οι ασθενείς που παρακολουθούνται επί μακρόν είναι συστηματικά διαφορετικοί από εκείνους που παρακολουθούνται για μικρό χρονικό διάστημα, οι προκύπτουσες μετρήσεις επίπτωσης μπορεί να περιέχουν υπολογιστικό σφάλμα Πχ Στο σχήμα 2 απεικονίζεται η παρακολούθηση 10 ατόμων με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια με σκοπό την μέτρηση των περιστατικών νοσηλείας λόγω παροξυσμού της νόσου Αν μετρήσουμε την Επίπτωση των παροξυσμών με την πρώτη μέθοδο τότε η επίπτωση είναι 3,3 παροξυσμοί ανά έτος Αν όμως το προσμετρήσουμε με την έκφραση παροξυσμοί ανά άτομα έτη, τότε η επίπτωση είναι 3,7 ανά άτομα έτη ΠΗΓΕΣ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ ΣΕ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ Οι μελέτες επιπολασμού μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να δώσουν μια ποσοτική περιγραφή της κατάστασης που υπάρχει σε ένα πληθυσμό εκείνη τη στιγμή Ερωτήματα που σχετίζονται με τη διαφορική διάγνωση μας κυρίως έχουν να κάνουν με τον επιπολασμό ενός νοσήματος Δηλ αποφασίζουμε να στείλουμε μια διαγνωστική εξέταση ενός νοσήματος επειδή το θεωρούμε πολύ πιθανό στον συγκεκριμένο ασθενή (έχει ψηλό επιπολασμό σε άτομα που είναι σαν τον ασθενή μας) Συνήθως ενδιαφερόμαστε για την ικανότητα ενός διαγνωστικού test να ταξινομεί τους ασθενείς σωστά σε μία δεδομένη χρονική στιγμή και μια μελέτη επιπολασμού ενός κατάλληλου πληθυσμού ασθενών ικανοποιεί άριστα αυτή την ανάγκη Παρομοίως η μελέτη επιπολασμού των ψυχικά διαταραγμένων παιδιών που περιγράφηκε στο προηγούμενο παράδειγμα παρείχε το είδος της στιγμιαίας διαγνωστικής πληροφορίας που χρειαζόμασταν για να διαπιστώσουμε την αξίας της προσπάθειας ανίχνευσης (screening) γενετικών παθήσεων Η μελέτη θα είχε ενισχυθεί με παρόμοια συγκριτική εξέταση ανίχνευσης ενός ανάλογου πληθυσμού Δεύτερον, ο επιπολασμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μελέτη πιθανών αιτιολογικών σχέσεων ανάμεσα σε ποικίλους παράγοντες και σε μια νόσο η κλινικό αποτέλεσμα Παρόλα αυτά η νόσος και οι πιθανοί παράγοντες που είναι υπεύθυνοι για αυτή μετρώνται ταυτόχρονα και συχνά είναι ασαφές πιο προηγήθηκε του άλλου Η διάσταση του χρόνου έχει χαθεί και αν συμπεριληφθεί στην ερμηνεία πρέπει να το συμπεράνει κανείς έμμεσα Αντιθέτως οι μελέτες επίπτωσης έχουν μια χρονικά δομημένη ακολουθία γεγονότων διότι οι πιθανές αιτίες της νόσου μετρώνται αρχικά πριν η νόσος εκδηλωθεί Οι δυσκολίες της ερμηνείας που μπορεί να προκύψουν σε μια μελέτη επιπολασμού, μπορούν να εκφρασθούν με το παράδειγμα της απώλειας εργασίας σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα Επειδή οι πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες (πχ η καθημερινή συνέπεια που έχει κάποιος στην εργασία του) και το αποτέλεσμα (ανικανότητα εργασίας) μετρήθηκαν μετά το συμβάν, δεν είναι δυνατόν να γνωρίζουμε εάν τα «αίτια» προηγήθηκαν των αποτελεσμάτων ή τα ακολούθησαν
~ 9 ~ Μια πληθυσμιακή (cohort) μελέτη για το ίδιο ερώτημα, θα μπορούσε να εκτιμήσει την απουσία από την εργασία του ατόμων με ρευματοειδή αρθρίτιδα κατά τη διάρκεια της νόσου σε βάθος χρόνου και να διαπιστώσει ποιος σταμάτησε να εργάζεται Με αυτή την προσέγγιση δεν θα υπήρχε αμφιβολία για την ακολουθία των γεγονότων Άρα ένας σημαντικός περιορισμός των μελετών επιπολασμού που αφορούν αίτια, είναι ότι δεν μπορεί κανείς να είναι βέβαιος για την ακολουθία των γεγονότων και συνεπώς να καθορίζει με ακρίβεια αίτια και αιτιολογικούς παράγοντες Παλιές περιπτώσεις σε σύγκριση με νέες Η διαφορά μεταξύ των περιπτώσεων που βρίσκονται στον αριθμητή του κλάσματος υπολογισμού της επίπτωσης και του επιπολασμού απεικονίζονται στα σχήματα 3 & 4 ΣΧΗΜΑ 3 Ι Μετανάστες II Μετακίνηση πληθυσμού (είσοδος) ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΛΕΣ ΟΙ ΝΕΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΝΕΥΡΕΘΗΣΑΝ ΣΕ ΜΙΑ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Θάνατος Θεραπεία Μετακίνηση πληθυσμού (έξοδος) Σε μια πληθυσμιακή, οι περισσότερες νέες περιπτώσεις μπορούν να επιβεβαιωθούν και να προσμετρηθούν σαν επιπολασμός, εάν ένας πληθυσμός παρακολουθείται προσεκτικά στη διάρκεια του χρόνου Από την άλλη οι μελέτες επιπολασμού περιλαμβάνουν παλιές και νέες περιπτώσεις και περιλαμβάνουν μόνο εκείνες τις περιπτώσεις που είναι διαθέσιμες τη χρονική στιγμή της (μιας μόνο) εξέτασης δηλαδή, αναγνωρίζουν μόνο τις περιπτώσεις που μπορούν να διαγνωσθούν και είναι εν ζωή τη στιγμή της μελέτης Προφανώς ο επιπολασμός καθορίζεται από το πλήθος των ασθενών που καταφέρνουν να επιβιώσουν ή να ανευρεθούν χωρίς να χάνουν τους χαρακτήρες (εκδηλώσεις) της νόσου την στιγμή της μοναδικής (crosssectional) στιγμής της εξέτασης Σε πολλές καταστάσεις το είδος των περιπτώσεων που περιλαμβάνονται στον αριθμητή της επίπτωσης είναι αρκετά διαφορετικές από τον είδος των περιπτώσεων που περιλαμβάνεται στον αριθμητή του επιπολασμού Οι διαφορές μπορεί να επηρεάσουν την ερμηνεία των ποσοστών Ο επιπολασμός επηρεάζεται από τη μέση διάρκεια της νόσου Ταχέως θανατηφόρα επεισόδια της νόσου θα περιλαμβάνονταν στην επίπτωση
~ 10 ~ αλλά τα περισσότερα θα διέφευγαν από μια μελέτη επιπολασμού Για παράδειγμα 25 49% όλων των θανάτων από στεφανιαία νόσο συμβαίνουν μέσα σε 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων σε άτομα χωρίς προηγούμενο ιστορικό της νόσου Μια μελέτη επιπολασμού θα υποεκτιμούσε λοιπόν τις νέες περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου Από την άλλη οι παθήσεις μακράς διάρκειας περιγράφονται καλά στις μελέτες επιπολασμού ακόμη και αν η επίπτωση τους είναι χαμηλή Για παράδειγμα παρόλο που η επίπτωση της νόσου του Crohn είναι μόνο 2 7/10000 ανά έτος, ο επιπολασμός είναι πάνω από 100/100000, αντικατοπτρίζοντας τη χρόνια φύση της νόσου Οι μελέτες επιπολασμού μπορεί επίσης εκλεκτικά να περιλαμβάνουν τις περισσότερο σοβαρές περιπτώσεις μιας νόσου, αυτές που επιμένουν και είναι προφανείς λόγω της βαρύτητας τους (σχήμα 4) Για παράδειγμα ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που έπαψαν να εργάζονται και κατόπιν επανήλθαν στην εργασία τους, δεν θα περιλαμβάνονταν στις περιπτώσεις του παραπάνω παραδείγματος Σχήμα 4 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΛΕΣ ΟΙ ΝΕΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Σοβαρή ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΝΕΥΡΕΘΗΣΑΝ ΣΕ ΜΙΑ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Ήπια Πχ Μελέτη επιπολασμού της ΧΑΠ Παρομοίως, ασθενείς με υποτροπιάζουσες αλλά ελεγχόμενες νόσους, όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και η κατάθλιψη, μπορεί να είναι καλά σε μια δεδομένη στιγμή και επομένως να μεν διαγνωσθούν από μια μόνο εξέταση Από την άλλη πλευρά ασθένεια που δεν παρουσιάζει ύφεση είναι λιγότερο πιθανό να παραβλεφθεί και επομένως θα συνέβαλλε δυσανάλογα στο σύνολο των περιπτώσεων που παρακολουθούνται από μια μελέτη επιπολασμού Το ακόλουθο είναι ένα παράδειγμα ανάμεσα στον επιπολασμό και τη σοβαρότητα της νόσου Παράδειγμα: κατά τη διάρκεια μιας μακροχρόνιας μελέτης παρακολούθησης 539 γυναικών με παθολογικά κυτταρολογικά τραχηλικά επιχρίσματα, ήταν δυνατόν να συγκριθεί η εξέλιξη των κυτταρολογικές αλλαγών με βάση την επίπτωση και τον επιπολασμό των περιπτώσεων Από τις γυναίκες των οποίων τα αρχικά επιχρίσματα ήταν παθολογικά (επιπολάζοντες περιπτώσεις) 41% εξελίχθησαν σε περισσότερο κακοήθη
~ 11 ~ στάδια στις εξετάσεις που ακολούθησαν Αντίθετα μόνο 18% των γυναικών παρουσίασαν τραχηλική ατυπία μετά από μια προηγουμένως φυσιολογική εξέταση (περιπτώσεις επίπτωσης) εξελίχθησαν σε περισσότερο κακοήθη στάδια Σε αυτή τη μελέτη οι επιπολάζοντες περιπτώσεις εμφάνισαν πιο σοβαρή μορφή της νόσου πιθανών διότι η διάρκεια της διαταραχής τους ήταν μεγαλύτερη ΣΧΕΣΗ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΕ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟ, ΕΠΙΠΤΩΣΗ, ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Όπως περιγράφηκε παραπάνω οτιδήποτε αυξάνει τη διάρκεια των κλινικών ευρημάτων ενός ασθενή θα αυξήσει την πιθανότητα διάγνωσης του ασθενή σε μια μελέτη επιπολασμού Η σχέση μεταξύ επίπτωσης, επιπολασμού και διάρκειας νόσου έχει προσεγγισθεί με την εξίσωση Πίνακας 2 Άσθμα στις ΗΠΑ: Επιπολασμός, Επίπτωση, σχέσεις Επίπτωσης, διάρκειας της νόσου Επιπολασμός = Επίπτωση x Μέση διάρκεια νόσου Από την εξίσωση γίνεται σαφώς ότι τα χρόνια νοσήματα ακόμη και μικρή επίπτωση να παρουσιάζουν θα έχουν ψηλό επιπολασμό γιατί όπως φαίνεται και στο σχήμα 5 στις περιπτώσεις επιπολασμού (prevalent cases) προσμετρούνται και τα πρόσφατα αλλά και τα χρόνια περιστατικά, ενώ οι περιπτώσεις επίπτωσης (incident cases) αφορούν μόνο τα πρόσφατα (νέα περιστατικά) Παράδειγμα: Ο πίνακας 2 δείχνει κατά προσέγγιση τα ετήσια ποσοστά επίπτωσης και επιπολασμού για το άσθμα Η επίπτωση μειώνεται με την πρόοδο της ηλικίας, απεικονίζοντας το γεγονός της εμφάνισης της νόσου στην παιδική ηλικία Όμως η μεταβολή του επιπολασμού παραμένει σχετικά σταθερή σε όλη την έκταση της ηλικιακής κλίμακας, δείχνοντας ότι το άσθμα τείνει να είναι χρόνια νόσος και αποκτά ιδιαίτερη χρονιότητα στις μεγαλύτερες ηλικίες Ηλικία Ετήσια Επιίπτωση Επιπολασμός Διάρκεια (χρόνια) 0 5 6/1000 29/1000 48 6 16 3/1000 32/1000 107 17 44 2/1000 26/1000 13 45 64 1/1000 33/1000 33 65+ 0 36/1000 33 Total 3/1000 30/1000 10
~ 9 ~ Επίσης, επειδή το σύνολο των περιπτώσεων επιπολασμού δεν αυξάνεται σε μέγεθος, περίπου ο ίδιος αριθμός ασθενώνν αναρρώνει από το άσθμα του καθώς νέοι ασθενείς το εμφανίζουν Αν χρησιμοποιήσουμε τον τύπο εξίσωση ( επιπολασμός= = επίπτωση x μέση διάρκεια νόσου), μπορούμε να καθορίσουμε ότι το άσθμα έχει μέση διάρκεια 10 έτη Όταν η διάρκεια του άσθματος καθορίζεται για κάθε ηλικιακή κατηγορία διαιρώντας τον επιπολασμό με την επίπτωση, είναι προφανές ότι η διάρκεια του άσθματος αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας Αυτό αντικατοπτρίζει την κλινική παρατήρηση ότι το παιδικό άσθμα συχνά υποχωρεί με το χρόνο ενώ το άσθμα των ενηλίκων τείνει να είναι περισσότερο χρόνιο Μια καλή προσέγγιση της σχέσης Επιπολασμού και Επίπτωσης φαίνεται στο σχήμα 5 Σχήμα 5: Η σχέση που συνδέει τον Επιπολασμό και την Επίπτωση του νοσήματος ΕΡΜΗΝΕΥΟΝΤΑΣ ΤΙΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ και τι είναι ο πληθυσμός εξέταση? υπό Για να βγάλει κανείς νόημα από τον επιπολασμό και την επίπτωση των νοσημάτων, το πρώτο βήμα είναι μια προσεκτική εκτίμηση του αριθμητή και του παρονομαστή Δύο καθοριστικές ερωτήσεις εξαρτούν αυτήν την εκτίμηση Αυτό λοιπόν που ενδιαφέρει είναι να δούμε τι είναι ο αριθμητής και τι ο παρανομαστής δηλαδή: τι είναι η περίπτωση (case) Τι είναι "περίπτωση" - Καθορίζοντας τον αριθμητή Μέχρι τώρα ο όρος περίπτωση χρησιμοποιήθηκε για να υπονοήσει μια νόσο ή ένα συμβάν σχετιζόμενο με την νόσο των οποίων η συχνότητα μας ενδιαφέρει να μετρήσουμε Κλασσικά, ο επιπολασμός και η επίπτωση αναφέρονται στη συχνότητα μιας νόσου ανάμεσαα σε πληθυσμούς ατόμων και σύμφωνα με
~ 13 ~ αυτό έχουν οριστεί ως μέτρα της συχνότητας των νόσων Ωστόσο κλινικά προβλήματα συχνά απαιτούν αποδείξεις της συχνότητας των εκδηλώσεων των νόσων, όπως συμπτώματα, σημεία ή εργαστηριακές διαταραχές ή η συχνότητα σημαντικών σημείων της πορείας της νόσου όπως θάνατος, ανικανότητα, βελτίωση, παροξυσμοί της νόσου, νοσηλείες κα Για να αξιολογηθούν τα ποσοστά συχνότητας αυτών των μέτρων είναι αναγκαίο να ορίζει κανείς επακριβώς τα κριτήρια βάση των οποίων καθορίζεται μια περίπτωση Αν δεν εφαρμοστεί αυτό η μελέτη θα είναι αναξιόπιστη Σχήμα 6: Συχνότητα νοσημάτων με 2 διαφορετικούς ορισμούς (ερωτηματολόγιο & κλινική διάγνωση Κήλη Καρδιοπάθεια Ερωτηματολόγιο Έλκος στομάχου Κλινική διάγνωση 5 0 5 10 Υπέρταση Αρθρίτιδα Άσθμα Χ Βρογχίτιδα Χ Παραρινοκολπίτιδα Παράδειγμα: Στο σχήμα 5 είναι φανερές οι διαφορές που προκύπτουν όταν ο επιπολασμός ενός νοσήματος μετρηθεί με διαφορετικό τρόπο Τα δεδομένα δείχνουν ότι αυτές η μέθοδος καθορισμού μιας περίπτωσης μέσω ερωτηματολογίου μπορεί να δημιουργήσει πολύ διαφορετικές εκτιμήσεις του επιπολασμού και προς διαφορετικές κατευθύνσεις, από η μέτρηση του με κλινικό αυστηρό διαγνωστικό τρόπο Στο παράδειγμα που παρατέθηκε, η κοινή λογική υπαγορεύει ότι η κλινική αξιολόγηση θα παρείχε περισσότερο αξιόπιστες εκτιμήσεις της συχνότητας των περιπτώσεων από ότι η αναφορές των ίδιων των ατόμων Αλλά ακόμη και όταν η κλινική αξιολόγηση από έμπειρους ιατρούς χρησιμοποιείται για τη διάγνωση μιας περίπτωσης προβλήματα μπορεί να προκύψουν διαφορές Παράδειγμα: 3 καρδιολόγοι εξέτασαν 57 άνδρες με θωρακικό άλγος για να καθορίσουν ποιοι είχαν ασταθή στηθάγχη Και οι 3 συμφώνησαν ότι 17 άνδρες (30%) είχαν στηθάγχη και ότι 26 (46%) δεν είχαν Ωστόσο δεν μπορούσαν να συμφωνήσουν για 14 άνδρες (25%) Για πολλές νοσηρές καταστάσεις υπάρχουν ευρέως αποδεκτά, σαφή διαγνωστικά κριτήρια Τα κριτήρια της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρίας για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι ένα παράδειγμα (9) Άλλο παράδειγμα είναι ο ορισμός του άσθματος με τα κριτήρια της GINA Τα 2 αυτά παραδείγματα ορισμών δύο
~ 14 ~ τόσο κοινών νοσημάτων φανερώνουν την εξαιρετική σημασία που έχουν οι σαφείς, ευρέως αποδεκτοί και κοινά εφαρμοζόμενοι ορισμοί για να προσμετρηθεί σωστά ο επιπολασμός τους Εάν μόνο οι "κλασσικές" περιπτώσεις περιλαμβάνονταν σε ένα ποσοστό οι περισσότεροι ασθενείς που κανονικά θα θεωρούνταν ότι πάσχουν από τη νόσο δεν θα περιλαμβάνονταν σε αυτό το ποσοστό Από την άλλη, περιλαμβάνοντας "πιθανές" και όχι αυστηρώς και επακριβώς διαγνωσμένες περιπτώσεις θα υπερεκτιμούνταν το πραγματικό ποσοστό της νόσου Τι είναι ο πληθυσμός Προκειμένου να προκύψει κάποιο συμπέρασμα από τον αριθμό των περιπτώσεων, πρέπει να έχουμε μια σαφή εικόνα του μεγέθους και των χαρακτηριστικών του συνόλου των ατόμων στο οποίο παρουσιάστηκαν αυτές οι περιπτώσεις Ένα ποσοστό είναι χρήσιμο στους γιατρούς, μόνο στο βαθμό που αντανακλά μετρήσεις σε πληθυσμό που μοιάζει με αυτόν που ασχολείται Ιδανικά, ο παρονομαστής ενός ποσοστού θα περιελάμβανε όλους τους ανθρώπους που θα μπορούσαν να παρουσιάσουν μια κατάσταση ή τουλάχιστον ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα αυτών Αλλά το τι είναι σχετικό εξαρτάται από τις ανάγκες που έρχεται να λύσει η μελέτη που σχεδιάζεται Για παράδειγμα αν θέλαμε να ξέρουμε τον πραγματικό επιπολασμό της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στους αμερικανούς θα προτιμούσαμε να περιλάβουμε στον παρονομαστή όλο τον πληθυσμό των ΗΠΑ αντί των παρακολουθούμενων ασθενών των ιατρείων Αλλά αν κάποιος ήθελε να μάθει τον επιπολασμό της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στους ασθενείς των ιατρείων προκειμένου ίσως να σχεδιάσει τις παρεχόμενες υπηρεσίες ο αντίστοιχος παρονομαστής θα ήταν οι ασθενείς των ιατρείων και όχι το γενικό σύνολο του πληθυσμού Σε μια μελέτη μόνο 25% των ενηλίκων που βρέθηκε να έχουν ενοχλήματα αρθρίτιδας και ρευματισμών (όχι απαραίτητα ρευματοειδής αρθρίτιδα) κατά τη διάρκεια μιας μελέτης στην κοινότητα έλαβαν υπηρεσίες για αυτά τα ενοχλήματα από οποιοδήποτε φορέα υγείας (10) Η μελέτη όλων των ατόμων που μπορεί να έχουν ή να είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν μια δεδομένη νόσο είναι σπάνια εφικτή Η επόμενη καλύτερη εναλλακτική λύση είναι η επιλογή ενός αντιπροσωπευτικού δείγματος του πληθυσμού που μας ενδιαφέρει Το αντιπροσωπευτικό δείγμα είναι ένα υποσύνολο του μεγαλύτερου συνόλου που επιλέγεται με μια τυχαία διεργασία καθώς κάθε άτομο του πληθυσμού έχει την ίδια πιθανότητα να επιλεγεί για τη μελέτη Μόνο εάν το σύνολο του παρονομαστή επιλέγεται με αυτό τον τρόπο είναι αποδεκτή η γενίκευση των συμπερασμάτων μιας έρευνας σε όλους τους ανθρώπους του πληθυσμού που μας ενδιαφέρει OΙ ΧΡΗΣΕΙΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ Ποιους σκοπούς εξυπηρετούν η επίπτωση και ο επιπολασμός; Οι γιατροί τις χρησιμοποιούν με τρεις διαφορετικούς τρόπους: για να προβλέπουν, για να περιγράψουν τα πράγματα όπως έχουν και για να κάνουν συγκρίσεις
~ 15 ~ Προβλέποντας το μέλλον Η επίπτωση ως εκ του ορισμού της (ποσοστό ατόμων αρχικώς υγιή που νόσησαν προς το σύνολο των ατόμων που παρακολουθήθηκαν) είναι μια αναλογία κινδύνου Γι αυτό είναι κατάλληλη για την εκτίμηση του κινδύνου και την πρόβλεψη της μελλοντικής πορείας μιας νόσου Επειδή η επίπτωση περιλαμβάνει όλες τις περιπτώσεις που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του χρόνου σε ένα δεδομένο πληθυσμό ο οποίος αρχικά ήταν ελεύθερος του αποτελέσματος της νόσου, παρέχει άμεση και σχετική πληροφορία για την πιθανότητα της έκβασης, η οποία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί στην πρόβλεψη ανάλογων περιπτώσεων Για την επίπτωση η χρονική αλληλουχία των γεγονότων είναι σαφής και παρόμοιος με την φυσική πορεία και εξέλιξη των γεγονότων, γιατί ήταν γνωστό ότι ο πληθυσμός ήταν ελεύθερος νόσου κατά την έναρξη της μελέτης Από την άλλη πλευρά, ο επιπολασμός περιγράφει την κατάσταση σε ένα πληθυσμό ατόμων μια δεδομένη στιγμή Δεν προσφέρει προγνωστικές πληροφορίες και υποβοηθητικές στην πρόβλεψη μελλοντικών καταστάσεων Αν το 30% των ασθενών με ΑΕΕ έχει κατάθλιψη αυτό δε σημαίνει ότι το 30% των ασθενών με ΑΕΕ που δεν έχουν κατάθλιψη θα αποκτήσουν στο μέλλον Ίσως η κατάθλιψη να προδιαθέτει σε ΑΕΕ ή οι μη καταθλιπτικοί ασθενείς με ΑΕΕ να αναρρώνουν πιθανότατα γρηγορότερα Λόγω του τρόπου που υπολογίζεται ο επιπολασμός συχνά δεν αποκαλύπτονται πολλά σχετικά με την αλληλουχία των γεγονότων (αιτίου αποτελέσματος) καθώς η πληροφορία του επιπολασμού περιλαμβάνει μόνο ένα μέρος από όλες τις πιθανές περιπτώσεις Επομένως αποτελεί αναξιόπιστη βάση για μελλοντικές προβλέψεις Επιπολασμός: Η πιθανότητα ένας ασθενής να πάσχει από μια νόσο Ο επιπολασμός είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στην καθοδήγηση των αποφάσεων σχετικά με το αν ένα διαγνωστικό test πρέπει να χρησιμοποιηθεί ή όχι, γιατί ο επιπολασμός είναι καθοριστικός παράγοντας της θετικής διαγνωστικής αξίας Γνωρίζοντας ότι ένας άρρωστος με ένα συνδυασμό δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών έχει μια δεδομένη πιθανότητα να πάσχει από μια ασθένεια, αυτό όχι μόνο επηρεάζει την ερμηνεία του αποτελέσματος ενός διαγνωστικού test αλλά επίσης μπορεί να επηρεάσει δυναμικά την επιλογή της θεραπείας Το παράδειγμα του ασθενή με φαρυγγίτιδα που παρουσιάστηκε στην αρχή του κεφαλαίου υποδεικνύει πως οι μεταβολές στον επιπολασμό μπορεί να επηρεάσουν την προσέγγιση ενός κλινικού προβλήματος Παράδειγμα: 3 προσεγγίσεις στη θεραπεία της φαρυγγίτιδας συγκρίθηκαν Η αξία τους κρίθηκε σταθμίζοντας τα πιθανά οφέλη της πρόληψης του ρευματικού πυρετού σε σχέση με το κόστος αλλεργίας στην πενικιλίνη Οι 3 επιλογές περιελάμβαναν: Λήψη καλλιέργειας φαρυγγικού επιχρίσματος και θεραπεία μόνο αυτών των ασθενών με θετικές καλλιέργειες β αιμολυτικού στρεπτόκοκκου Α, Θεραπεία όλων των ασθενών χωρίς λήψη καλλιέργειας, Καμία θεραπεία και μη λήψη καλλιέργειας Η ανάλυση αποκάλυψε ότι η καλύτερη στρατηγική εξαρτιόταν από την
~ 16 ~ πιθανότητα ένας ασθενής να έχει θετική καλλιέργεια, γεγονός που μπορεί να εκτιμηθεί από τον επιπολασμό της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης στην κοινότητα στη συγκεκριμένη περίοδο και την παρουσία ή απουσία κλινικών ευρημάτων όπως ο πυρετός Συμπερασματικά αν η πιθανότητα θετικής καλλιέργειας για ένα ασθενή ξεπερνά το 20%, το άτομο αυτό πρέπει να λάβει θεραπεία, αν είναι μικρότερη του 5% δεν πρέπει να λάβει και αν η πιθανότητα κυμαίνεται ανάμεσα στο 5 και το 20 πρέπει πρώτα να ληφθεί καλλιέργεια και η θεραπεία να βασιστεί στο αποτέλεσμα(11) Παρόλο ότι οι υποθέσεις και οι υπολογισμοί που εμπλέκονται σ αυτή την ανάλυση είναι σύνθετες, αντιπροσωπεύουν μια λογική προσέγγιση της χρήσης του επιπολασμού ως ενδεικτικού παράγοντα πιθανότητας ύπαρξης μιας νόσου σε ατομικό επίπεδο, με απώτερο σκοπό την καθοδήγηση των κλινικών αποφάσεων Κάνοντας συγκρίσεις και συσχετίσεις Παρόλο που μεμονωμένα τα μέτρα επίπτωσης και επιπολασμού προσφέρουν χρήσιμες υπηρεσίες όπως περιγράφηκε προηγουμένως, γίνονται πολύ ισχυρότερα εργαλεία στην στήριξη αποφάσεων όταν χρησιμοποιούνται για να γίνονται συγκρίσεις Η σύγκριση ανάμεσα στις συχνότητες μιας νόσου μεταξύ των ατόμων που εκτίθενται σε ένα παράγοντα και των ατόμων που δεν εκτίθενται, παρέχει την καλύτερη απόδειξη όσον αφορά την αιτιολογία κι όχι μόνο τη συχνότητα της πάθησης, ανάμεσα στον εκτιθέμενους πληθυσμούς Για παράδειγμα, ο κίνδυνος (επίπτωση) του καρκίνου του πνεύμονα, ανάμεσα στους άνδρες βαρείς καπνιστές είναι της τάξης του 017% ανά έτος, ένα σχετικά μη συχνό γεγονός Μόνο όταν η επίπτωση συγκρίνεται με αυτήν στους μη καπνιστές (0007% ανά έτος) γίνεται αντιληπτή η καταστροφική επίδραση του καπνίσματος Οι γιατροί βασίζονται σε μεγέθη μέτρησης συχνότητας σε συγκριτικές μελέτες συσχέτισης μεταξύ ενός παράγοντα και μιας νόσου Μέθοδοι για την σύγκριση ποσοστών θα περιγραφούν στα επόμενα κεφάλαια Πολύ χρήσιμο είναι να συγκρίνει, αν διαθέτει τα αντίστοιχα στοιχεία, την τάση μείωσης ή αύξησης του επιπολασμού σε συνδυασμό με την αντίστοιχη τάση της Επίπτωσης Στο σχήμα 7 φαίνονται οι 4 τύποι μεταβολής των δεικτών Επιπολασμού και Επίπτωσης ενός νοσήματος Στο 7 Α φαίνεται να υπάρχει μια αύξηση της Επίπτωσης ενώ ο Επιπολασμός παραμένει σταθερός Αυτό σημαίνει ότι οι νέες περιπτώσεις αυξάνουν αλλά δεν συμβάλλουν στην αύξηση του επιπολασμού Αυτό μπορεί να συμβεί γιατί είτε θεραπεύονται αποτελεσματικότερα, έχει βελτιωθεί η θεραπευτική παρέμβαση ή αντιθέτως η νόσος οδηγεί σε αυξημένη θνησιμότητα είτε επειδή έχει γίνει βαρύτερη είτε γιατί η υγειονομική παρέμβαση είναι πλημμελής Οι γιατροί βασίζονται σε μεγέθη μέτρησης συχνότητας σε συγκριτικές μελέτες συσχέτισης μεταξύ ενός παράγοντα και μιας νόσου Μέθοδοι για την σύγκριση ποσοστών θα περιγραφούν στα επόμενα κεφάλαια Πολύ χρήσιμο είναι να συγκρίνει, αν διαθέτει τα αντίστοιχα στοιχεία, την τάση μείωσης ή αύξησης του επιπολασμού σε συνδυασμό με την αντίστοιχη τάση της Επίπτωσης Στο σχήμα 7 φαίνονται οι 4 τύποι
~ 17 ~ μεταβολής των δεικτών Επιπολασμού και Επίπτωσης ενός νοσήματος Α Β Γ Δ Σχήμα 7: Μορφές μεταβολών του Επιπολασμού και της Επίπτωσης ενός νοσήματος στην διάρκεια του χρόνου (επεξήγηση στο κείμενο) Στο 7 Α φαίνεται να υπάρχει μια αύξηση της Επίπτωσης ενώ ο Επιπολασμός παραμένει σταθερός Αυτό σημαίνει ότι οι νέες περιπτώσεις αυξάνουν αλλά δεν συμβάλλουν στην αύξηση του επιπολασμού Αυτό μπορεί να συμβεί γιατί είτε θεραπεύονται αποτελεσματικότερα, έχει βελτιωθεί η θεραπευτική παρέμβαση ή αντιθέτως η νόσος οδηγεί σε αυξημένη θνησιμότητα είτε επειδή έχει γίνει βαρύτερη είτε γιατί η υγειονομική παρέμβαση είναι πλημμελής Στο 7 Β τα δύο μέτρα φαίνονται να συμβαδίζουν παράλληλα, πράγμα που σημαίνει ότι δεν έχει αλλάξει τίποτα στην θνησιμότητα αποτελεσματικότητα ή την της θεραπευτικής παρέμβασης Στο 7 ΓΓ η επίπτωση πέφτει αλλά ο επιπολασμός αυξάνει Στον τύπο αυτό της μεταβολής είναι φανερό ότι το νόσημα έχει τροποποιηθεί σαν κλινική πορεία και έχει μεταπέσει σε χρόνια μορφή λόγω πχ καλλίτερης θεραπείας ή αλλαγής της επίδρασης των παραγόντων κινδύνου, (προκαλούν ελαφρότερες λιγότερες περιπτώσεις), και ενώ παράλληλα φαίνεται να έχουν αποδώσει τυχόν προληπτικά μέτρα Τέλος στο 7 Δ είναι εμφανές ότι και τα δύο μέτρα συχνότητας πέφτουν παράλληλα Αυτό μπορεί να αποδοθεί σαφώς και σε καλλίτερη πρόληψη αλλά και καλλίτερη νοσούντων θεραπεία των
~ 18 ~ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα περισσότερα κλινικά ερωτήματα στην καθημερινή άσκηση της ιατρικής έχουν σχέση με την συχνότητα των κλινικών γεγονότων (σωματομετρικά & δημογραφικά χαρακτηριστικά, συμπτώματα, κλινικά ευρήματα, διαγνωστικές πιθανότητες, θεραπευτικές παρεμβάσεις) κάτω από ποικίλες κλινικές συνθήκες Η συχνότητα των κλινικών γεγονότων εκφράζονται από αναλογίες/κλάσματα, των οποίων οι αριθμητές περιλαμβάνουν τον αριθμό των περιπτώσεων και οι παρανομαστές περιλαμβάνουν τον αριθμό των ατόμων από τους οποίους οι περιπτώσεις προέκυψαν Ο κλινικός επιστήμονας παρατηρητής θα συναντήσει 2 παραμέτρους συχνότητας την επίπτωση και τον επιπολασμό Επίπτωση είναι η αναλογία ενός πληθυσμού που υφίσταται τη δράση ενός παράγοντα ή μιας νόσου και εμφανίζει νέες περιπτώσεις αυτών, στη τη διάρκεια ενός χρονικού διαστήματος Επιπολασμός είναι η αναλογία ενός πληθυσμού που πάσχει από τη νόσο σε μια δεδομένη χρονική στιγμή Ο επιπολασμός υπολογίζεται με μια μόνο μέτρηση (εξέταση) ενός πληθυσμού που περιλαμβάνει τις θετικές περιπτώσεις και μη Ο επιπολασμός μετράτε συνήθως στις μελέτες επιπολασμού ή συγχρονικές (cross sectional) Ο υπολογισμός της επίπτωσης απαιτεί εξετάσεις κατά τη διάρκεια ενός χρονικού διαστήματος, ενός πληθυσμού αρχικά ελεύθερου της νόσου Οι μελέτες επίπτωσης ή μελέτες κοορτών (Cohorts) είναι οι κατάλληλες μελέτες να προσδιοριστεί η επίπτωση Επομένως οι μελέτες επιπολασμού αναγνωρίζουν μόνο εκείνες τις περιπτώσεις που είναι εν ζωή και μπορούν να διαγνωσθούν τη χρονική στιγμή της έρευνας, ενώ οι μελέτες επίπτωσης επιβεβαιώνουν όλες τις νέες περιπτώσεις Άρα οι περιπτώσεις που ανιχνεύθηκαν με τον επιπολασμό μπορεί να είναι υποσύνολο όλων των περιπτώσεων, μη ορθά υπολογισμένο, καθώς δεν περιλαμβάνει τα άτομα που έχουν ήδη υποκύψει στη νόσο ή έχουν θεραπευθεί Επιπλέον οι μελέτες επιπολασμού συχνά δεν επιτρέπουν τη σαφή κατανόηση της χρονικής συσχέτισης ανάμεσα σε ένα αιτιολογικό παράγοντα και μια νόσο Για να γίνει κατανοητή η επίπτωση και ο επιπολασμός, ο κλινικός γιατρός πρέπει να καταλάβει τη βάση πάνω στην οποία έχουν υπολογιστεί Δηλαδή να λάβει υπόψη του τον ορισμό της νόσου που αντιπροσωπεύει τον αριθμητή της αναλογίας, και τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού που αντιπροσωπεύει τον «παρονομαστής» του κλάσματος υπολογισμού τους Τα τελευταίο αποκτά ιδιαίτερη σημασία στην προσπάθεια να αποφασιστεί αν μια δεδομένη μέτρηση της επίπτωσης ή του επιπολασμού ισχύει και για τους ασθενείς που κάποιος μεμονωμένος γιατρός παρακολουθεί στην κλινική πρακτική Η επίπτωση είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος μέτρησης των αιτιολογικών παραγόντων (παραγόντων κινδύνου) και των προγνωστικών παραγόντων που καθορίζουν την πρόγνωση του ασθενή Ο επιπολασμός εξυπηρετεί την ποσοτική εκτίμηση της πιθανότητας κάποιος ασθενής με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά να πάσχει από μια νόσο, μια δεδομένη στιγμή Χρησιμοποιείται δε, σε αποφάσεις που αφορούν τη διάγνωση και την ανίχνευση των νόσων Από τις πιο χρήσιμες εφαρμογές των δύο
~ 19 ~ αυτών μέτρων γίνεται στις κλινικές μελέτες για την σύγκριση εναλλακτικών κλινικών επιλογών και την αποτίμηση της αποτελεσματικότητας τους ΕΠΙΛΟΓΟΣ Η εκτίμηση των κλινικών γεγονότων όπως περιγράφηκε στο κεφάλαιο αποτελεί την πλέον καθημερινή πρόκληση Είναι προφανές ότι η εξέταση ενός αριθμού κλινικών γεγονότων κάτω από μεταβαλλόμενες συνθήκες αποτελεί βάση των κλινικών επιστημών Ίσως να αξίζει η υπενθύμιση ότι ο Pierre Lui εισήγαγε την «αριθμητική μέθοδο» εκτίμησης της θεραπείας λιγότερο από 200 χρόνια πριν Ο Doctor Lui είχε το θάρρος να μετρά θανάτους και ιάσεις σε εμπύρετους ασθενείς παρουσία και απουσία αφαίμαξης Αποβλήθηκε από τις επιστημονικές εταιρίες της εποχής γιατί άφησε αριθμητικά νούμερα να σπείρουν αμφιβολίες για τις θεραπευτικές δυνατότητες της βδέλλας, που είχαν επιβεβαιωθεί μετά από οξυδερκή ποιοτική παρατήρηση δεκαετιών!