Στους γονείς µου. Στο συζυγο µου Βασίλη & στα παιδιά µου Στέλλα και Νίκο

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΒΙΤΑΛ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007-2008 Αριθµός: 2254 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΦΑΡΥΓΓΑ ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ ΜΑΙΡΗΣ ΝΑΛΜΠΑΝΤΙΑΝ ΙΑΤΡΟΥ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΟΥΛΟΥΛΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΘΕΜΕΛΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΥ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΚΟΥΛΟΥΛΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΘΕΜΕΛΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΥ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΡΒΑΝΙΤΙ ΟΥ-ΒΑΓΙΩΝΑ ΜΑΛΑΜΑΤΕΝΙΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΦΟΥΤΖΙΛΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙ ΗΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΙΑΚΩΒΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως». (νόµος 5343/32, άρθρ. 202 2 και ν. 1268/82 άρθρ. 50 8)

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΑΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ

4

5 Στους γονείς µου Στο συζυγο µου Βασίλη & στα παιδιά µου Στέλλα και Νίκο

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος... 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Γενικές αρχές για την εκτίµηση της σχετιζόµενης µε την υγεία ποιότητας ζωής από την Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας...15 2. Παγκόσµια συνάντηση κορυφής κατά του καρκίνου στη νέα χιλιετία καταστατικός χάρτης των Παρισίων....19 3. Οι ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις του καρκίνου κεφαλής και τραχήλου....21 4. Ερωτηµατολόγια για την εκτίµηση της ποιότητας ζωής δείκτες της αιτίας και του αποτελέσµατος.....24 5. Στάθµιση των ερωτηµατολογίων...26 6. Τα κυριότερα ερωτηµατολόγια στην διεθνή βιβλιογραφία για την ποιότητα ζωής στον καρκίνο κεφαλής και τραχήλου.....28 7. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισµός για την Έρευνα και την Θεραπεία του Καρκίνου (EORTC).....44 8. Αρχές του Ευρωπαϊκού Οργανισµού για την Έρευνα και Θεραπεία του Καρκίνου για την εκτίµηση της Ποιότητας Ζωής στις κλινικές µελέτες....47 9. Ηθικά ζητήµατα......50 10. Παράµετροι που µπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσµατα της εκτίµησης της ποιότητας ζωής... 53 11. Η κατάσταση στην Ελλάδα....55 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός της µελέτης.. 59 2. Μεθοδολογία έρευνας...61 2.1. Επιλογή των ερωτηµατολογίων..61 2.2. ιαδικασία µετάφρασης..63 2.3. Πιλοτική µελέτη..65 2.4. Κριτήρια εισόδου και αποκλεισµού ασθενών από τη µελέτη.66 2.5. ιαδικασία συµπλήρωσης των ερωτηµατολογίων..67 2.6. Υπολογισµός της βαθµολογίας...68 2.7. Μέθοδος στατιστικής ανάλυσης.69 3. Υλικό...71 3.1. Αριθµός εντόπιση της νόσου...71 3.2. ηµογραφικά στοιχεία 71 4. Αποτελέσµατα 73 Στοιχεία που αφορούν στο ογκολογικό ιστορικό των ασθενών....73 Αποτελέσµατα για την ποιότητα ζωής. 4.1. Περιγραφή των αποτελεσµάτων στο σύνολο των ασθενών...75 4.2. Στάθµιση των ερωτηµατολογίων. 4.2.1. Αξιοπιστία εσωτερική συνοχή 77 4.2.2. Ισχύς των ερωτηµατολογίων...78 4.3. Παράγοντες που επηρέασαν τους διάφορους τοµείς της ποιότητας ζωής 4.3.1. ηµογραφικοί παράγοντες. Φύλο...90

8 Ηλικία.90 Μόρφωση...94 Τόπος κατοικίας...97 Παράλληλη νοσηρότητα....97 4.3.2. Παράγοντες που σχετίζονται µε τη νόσο Εντόπιση....98 Στάδιο...101 Ιστορικό υποτροπής.104 Χρόνος παρακολούθησης...106 Είδος θεραπείας 109 Ολική λαρυγγεκτοµή 114 4.4. Παράγοντες που επηρέασαν τους σηµαντικότερους τοµείς της ποιότητας ζωής 116 4.4.1. Φυσικές λειτουργίες..117 4.4.2. Ρόλος στη ζωή...117 4.4.3. Συναισθηµατική κατάσταση..118 4.4.4. Κοινωνικότητα..119 4.4.5. Κόπωση.121 4.4.6. Πόνος.122 4.4.7. Συνολική ποιότητα ζωής...124 5. Συζήτηση..127 5.1. Στάθµιση του ερωτηµατολογίου..127 5.2. Συζήτηση των αποτελεσµάτων στο σύνολο των ασθενών...131 5.3. ηµογραφικοί παράγοντες...134 5.4. Χρόνος παρακολούθησης.136 5.5. Εντόπιση...138 5.6. Στάδιο...139 5.7. Υποτροπή.140 5.8. Είδος θεραπείας 140 5.9. Ολική λαρυγγεκτοµή...143 5.10. Συνολική ποιότητα ζωής...145 6. Συµπεράσµατα.147 ΠΕΡΙΛΗΨΗ...151 ΑΓΓΛΙΚΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ...153 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...155 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 167

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η θεραπεία του καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου περιλαµβάνει την χειρουργική θεραπεία, την ακτινοθεραπεία και τη χηµειοθεραπεία. Κάθε είδος θεραπείας έχει παρενέργειες, οι οποίες γίνονται πιο έντονες όταν συνδυάζονται περισσότερα του ενός είδη θεραπείας. Οι επιπτώσεις της νόσου και της θεραπείας είναι σοβαρές, επηρεάζουν τις καθηµερινές δραστηριότητες των ασθενών και έχουν αρνητική επίδραση στην ποιότητα της ζωής τους. (93) Η ποιότητα ζωής διαµορφώνεται από πολλές συνιστώσες και θεωρείται ότι εκφράζει τις θετικές και αρνητικές συνέπειες του καρκίνου σε όλους τους τοµείς της ζωής, τις φυσικές λειτουργίες, τη συναισθηµατική και την κοινωνική κατάσταση των ασθενών. Πριν από 20 χρόνια ήταν ελάχιστες οι βιβλιογραφικές αναφορές για την ποιότητα ζωής στην έρευνα του καρκίνου. Σήµερα, υπάρχει µια σηµαντική αύξηση του ενδιαφέροντος για την ποιότητα ζωής και µεγάλος αριθµός δηµοσιεύσεων. Το 10% περίπου των τυχαιοποιηµένων κλινικών µελετών για τον καρκίνο συµπεριλαµβάνουν την εκτίµηση της ποιότητας ζωής στους βασικούς σκοπούς τους. (26) Ο καθορισµός του τρόπου µε τον οποίο µπορεί να εκτιµηθεί και να µετρηθεί µια υποκειµενική εµπειρία, όπως η ποιότητα ζωής, αποτελεί µια πρόκληση. Έχει γίνει διεθνώς σηµαντική έρευνα µε στόχο τη δηµιουργία ερωτηµατολογίων για την εκτίµηση της ποιότητας ζωής. Τόσο κατά τη διαδικασία διαµόρφωσης, όσο και κατά τη διαδικασία ελέγχου, ακολουθούνται αυστηρά ψυχοµετρικά κριτήρια, ώστε να διασφαλισθεί η αξιόπιστη, ολοκληρωµένη και αµερόληπτη εκτίµηση της ποιότητας ζωής. Οι προσπάθειες αυτές κατευθύνονται κυρίως από µεγάλους οργανισµούς, όπως η Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας (WHO), o Ευρωπαϊκός Οργανισµός για την Έρευνα και την Θεραπεία του Καρκίνου (EORTC), και µεγάλα Πανεπιστήµια. Στην Ελλάδα µόλις τα τελευταία χρόνια παρατηρείται µια αύξηση του ενδιαφέροντος στην έρευνα για τη σχετιζόµενη µε την Υγεία ποιότητα ζωής. Ελάχιστες είναι οι ελληνικές αναφορές στην διεθνή βιβλιογραφία σχετικά µε την ποιότητα ζωής σε ασθενείς µε καρκίνο. Ειδικότερα για τον καρκίνο της περιοχής της κεφαλής και του τραχήλου δεν βρέθηκε καµία µελέτη από την Ελλάδα, που να περιλαµβάνει την εκτίµηση της ποιότητας ζωής των ασθενών µε την χρήση σταθµισµένων ερωτηµατολογίων. Το θέµα της παρούσας διατριβής είναι η εκτίµηση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς µε καρκίνο του φάρυγγα και του λάρυγγα. Η διατριβή περιλαµβάνει γενικό και ειδικό µέρος. Στο γενικό µέρος έγινε µια προσπάθεια ανασκόπησης της διεθνούς βιβλιογραφίας για την εκτίµηση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς µε καρκίνο κεφαλής και τραχήλου. Αναφέρονται οι γενικές αρχές της εκτίµησης της ποιότητας ζωής, οι επιπτώσεις του καρκίνου της κεφαλής και τραχήλου και η µεθοδολογία ένταξης της εκτίµησης της ποιότητας ζωής στις κλινικές µελέτες. Στο ειδικό µέρος παρουσιάζονται τα αποτελέσµατα της εκτίµησης της ποιότητας ζωής σε µια οµάδα ασθενών µε καρκίνο του φάρυγγα και του λάρυγγα, οι οποίοι είναι ελεύθεροι νόσου και βρίσκονται σε τακτική παρακολούθηση στο ογκολογικό ιατρείο της Α Πανεπιστηµιακής ΩΡΛ κλινικής. Για την εκτίµηση της ποιότητας ζωής επιλέχθηκαν τα ερωτηµατολόγια του Ευρωπαϊκού Οργανισµού για την Έρευνα και την Θεραπεία του Καρκίνου. Το γενικό ερωτηµατολόγιο EORTC QLQ C30 και το ειδικό ερωτηµατολόγιο για ασθενείς µε καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, το EORTC QLQ H&N35. Τα ερωτηµατολόγια είναι

10 πλήρως σταθµισµένα και έχουν χρησιµοποιηθεί σε πολλές διεθνείς µελέτες. Έγινε µετάφραση του ειδικού ερωτηµατολογίου Η&Ν 35, µετά από άδεια του EORTC, σύµφωνα µε την διαδικασία που ορίζεται. Η τελική µετάφραση εγκρίθηκε από την υπεύθυνη της οµάδας για την ποιότητα ζωής του EORTC για τις µεταφράσεις των ερωτηµατολογίων, κ. Karen West. Για την κατοχύρωση της εγκυρότητας των αποτελεσµάτων έγινε στάθµιση των ερωτηµατολογίων στην οµάδα ασθενών της έρευνας. όθηκε ιδιαίτερη σηµασία στην ανάδειξη των παραγόντων που επηρέασαν τους διάφορους τοµείς της ποιότητας ζωής. Έγινε προσπάθεια, ο σχεδιασµός, η µεθοδολογία, η στατιστική ανάλυση, η παρουσίαση και η ερµηνεία των αποτελεσµάτων να γίνουν σύµφωνα µε τις διεθνείς προδιαγραφές, έτσι ώστε να διασφαλισθεί η αξιοπιστία της έρευνας και η συγκρισιµότητα των αποτελεσµάτων. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά το σεβαστό και αγαπητό µου καθηγητή κ. Αθανάσιο Κουλούλα για το ειλικρινές ενδιαφέρον του για την εξέλιξη και πρόοδο της διατριβής. Η διαρκής επίβλεψη, οι πολύτιµες συµβουλές και οι εύστοχες παρατηρήσεις του αποτέλεσαν καθοριστικό παράγοντα για την ολοκλήρωση της. Από τη θέση του ιευθυντή της κλινικής µου έδωσε την δυνατότητα να εργάζοµαι σαν επιστηµονικός συνεργάτης. Επιπλέον, η συµµετοχή του από τη θέση του συντονιστή στην διαδικασία µετάφρασης του ειδικού ερωτηµατολογίου συνέβαλε καθοριστικά στην ενίσχυση της εγκυρότητας της διαδικασίας και την τελική επικύρωση της από τον Ευρωπαϊκό Οργανισµό για την Έρευνα και τη Θεραπεία του Καρκίνου, χωρίς την οποία δεν θα µπορούσε να πραγµατοποιηθεί η µελέτη. Ευχαριστώ επίσης θερµά τον αναπληρωτή καθηγητή κ. Χρήστο Θεµελή για την συµπαράσταση και τις πολύτιµες συµβουλές του σε όλη την διάρκεια εκπόνησης της µελέτης. Τον ευχαριστώ επίσης για όλα τα χρόνια της συνεχούς υποστήριξης και πρόθυµης βοήθειας, που ανιδιοτελώς µου προσέφερε, από την περίοδο της ειδίκευσης µου έως σήµερα. Ιδιαίτερα ευχαριστώ τον επίκουρο καθηγητή κ. Άγγελο Νικολάου για την δυνατότητα που µου έδωσε να εργασθώ δίπλα του στο ογκολογικό ιατρείο της ΩΡΛ κλινικής, όπου καλλιεργήθηκε το ενδιαφέρον µου για την ογκολογία και για την ποιότητα ζωής και για την πρόθυµη παραχώρηση των στοιχείων από το ογκολογικό ιστορικό των ασθενών από το αρχείο που έχει δηµιουργήσει. Οι πολύτιµες συµβουλές του, οι καίριες επισηµάνσεις και η διαρκής επιστηµονική αλλά και φιλική του συµπαράσταση ήταν καθοριστικές για την ολοκλήρωση της διατριβής. Ήταν και συνεχίζει να είναι ένας πολύτιµος δάσκαλος ο οποίος πάντα προσέφερε πρόθυµα την υποστήριξη και την ανεκτίµητη εµπειρία του και του οφείλω ένα µεγάλο ευχαριστώ για την συµβολή του στην επιστηµονική µου εξέλιξη. Ειλικρινά ευχαριστώ το σεβαστό µου οµότιµο καθηγητή κ. Ι. ανιηλίδη για την εµπιστοσύνη µε την οποία µε περιέβαλε µε την ανάθεση της παρούσας διατριβής. Η δυνατότητα που µου έδωσε, τα χρόνια της ιεύθυνσής του, να εργασθώ ως άµισθος επιστηµονικός συνεργάτης της ΩΡΛ πανεπιστηµιακής κλινικής στο ογκολογικό ιατρείο, όπου πραγµατοποιήθηκε η συλλογή των στοιχείων της διατριβής, κατέστησε την συµβολή του ανεκτίµητη. Ευχαριστώ θερµά τον ιευθυντή της Α Πανεπιστηµιακής ΩΡΛ κλινικής αναπληρωτή καθηγητή κ. Β. Βιτάλ για την εµπιστοσύνη που µου έδειξε δίνοντας µου πρόθυµα τη δυνατότητα να συνεχίσω την απασχόληση µου σαν επιστηµονική συνεργάτης της κλινικής, χωρίς την οποία δεν θα µπορούσε να ολοκληρωθεί η µελέτη. Θερµά ευχαριστώ την υπεύθυνη των µεταφράσεων του Ευρωπαϊκού Οργανισµού για την Έρευνα και τη Θεραπεία του Καρκίνου (EORTC) κ. Karen West για την συνεργασία, τις αναλυτικές οδηγίες και τις ορθές επισηµάνσεις, κατά την συνεχή

11 επικοινωνία που είχαµε, µέχρι να ολοκληρωθεί η αυστηρή διαδικασία της µετάφρασης και της πιλοτικής µελέτης. Χωρίς την πρόθυµη και ευγενική της καθοδήγηση δεν θα ήταν δυνατή η επίσηµη έγκριση της ελληνικής έκδοσης του ειδικού ερωτηµατολογίου Η&Ν35, η οποία ήταν καθοριστική για την εγκυρότητα των αποτελεσµάτων και την πραγµατοποίηση της µελέτης. Ιδιαίτερες ευχαριστίες απευθύνω στην οµάδα που υλοποίησε την µετάφραση του ειδικού ερωτηµατολογίου, της οποίας συντονιστής ήταν ο καθηγητής κ. Α. Κουλούλας. Τον λέκτορα κ. Β. Νικολαΐδη, ο οποίος πραγµατοποίησε την δεύτερη ευθεία µετάφραση του πρωτότυπου ερωτηµατολογίου από την Αγγλική στην Ελληνική γλώσσα και τις ρ Χαρίκλεια Πρόιου αναπληρώτρια καθηγήτρια Λογοπαθολογίας στο ΑΠΘ και την ρ Βούλα Γεωργοπούλου καθηγήτρια Λογοπαθολογίας στο ΑΤΕΙ Πάτρας, οι οποίες πραγµατοποίησαν τις δυο αντίστροφες µεταφράσεις της αρχικής έκδοσης του ερωτηµατολογίου από την ελληνική στην αγγλική γλώσσα. Η ευγενική και ανιδιοτελής προσφορά τους είναι ανεκτίµητη. Τον οµότιµο καθηγητή κ. Κ. Τριαρίδη βαθιά ευχαριστώ για το ειλικρινές ενδιαφέρον του για την πορεία της διατριβής και τις συνεχείς παροτρύνσεις του για την ολοκλήρωσή της. Τέλος, ολόψυχα ευχαριστώ τον σύζυγο µου Βασίλη Νικολαΐδη για την συνεχή ενθάρρυνση, την καλοπροαίρετη και ουσιαστική κριτική, την αγάπη και την υποµονή του. Εκτός από την ηθική του συµπαράσταση, η επιστηµονική του συµβολή στην πρόοδο και ολοκλήρωση της διατριβής ήταν πολύτιµη. Ευχαριστώ θερµά όλα τα µέλη της Α Πανεπιστηµιακής ΩΡΛ κλινικής, ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό και ιδιαίτερα τους συνεργάτες του ογκολογικού ιατρείου για την συνεργασία και την κατά οιονδήποτε τρόπο βοήθεια τους. Ολόψυχα ευχαριστώ όλους τους ασθενείς που συµµετείχαν στην έρευνα και µε προθυµία συνεργάσθηκαν αφιερώνοντας χρόνο για την συµπλήρωση των ερωτηµατολογίων µε ειλικρίνεια και εµπιστοσύνη.

12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

14

15 1. ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΥΓΕΙΑΣ Η παγκόσµια οργάνωση υγείας (WHO) ορίζει την υγεία ως «µια κατάσταση πλήρους φυσικής, ψυχικής και κοινωνικής καλής κατάστασης και όχι απλώς την απουσία ασθένειας». Συνεχίζει δε µε την διαπίστωση, πως η εκτίµηση της υγείας και της αποτελεσµατικότητας των παροχών υγείας πρέπει να περιλαµβάνει, όχι µόνο ένα δείκτη των µεταβολών στη συχνότητα και τη σοβαρότητα των ασθενειών, αλλά και µια εκτίµηση της καλής γενικής κατάστασης, η οποία µπορεί να κριθεί υπολογίζοντας τη βελτίωση της ποιότητας ζωής που σχετίζεται µε τις παροχές υγείας. Όσον αφορά στη συχνότητα και τη βαρύτητα των ασθενειών, υπάρχουν ικανοποιητικοί τρόποι για τη µέτρηση τους, δεν ισχύει όµως το ίδιο για την ποιότητα ζωής. (176) Η WHO ορίζει σαν ποιότητα ζωής «την υποκειµενική αίσθηση του καθένα για τη θέση του στη ζωή σε συνάφεια µε τον πολιτισµό και το σύστηµα αξιών στο οποίο ζει, και σε σχέση µε τους στόχους, τις προσδοκίες, τα πρότυπα και τα ενδιαφέροντα του. Αποτελεί µια κατάσταση µε ευρεία διακύµανση που επηρεάζεται µε πολύπλοκο τρόπο από τη φυσική υγεία, την ψυχολογική κατάσταση, τις προσωπικές πεποιθήσεις, τις κοινωνικές σχέσεις και τις σχέσεις µε προέχουσες µορφές του περιβάλλοντος του». (178) Ο ορισµός αυτός εκφράζει την άποψη ότι η ποιότητα ζωής αναφέρεται σε µια υποκειµενική εκτίµηση, η οποία εµπεριέχεται σε ένα πολιτισµικό, κοινωνικό και περιβαλλοντολογικό σύνολο. Με αυτή τη θεώρηση η ποιότητα ζωής δεν µπορεί απλά να εξισωθεί µε όρους όπως «κατάσταση της υγείας», «τρόπος ζωής», «ικανοποίηση από την ζωή», «ψυχολογική κατάσταση» ή «καλή κατάσταση». Περισσότερο αποτελεί µια πολυπαραγοντική ιδέα, που συνοψίζει την άποψη του καθένα για αυτές, ή και άλλες πλευρές της ζωής. (176) Για την εκτίµηση της ποιότητας ζωής χρησιµοποιούνται ερωτηµατολόγια. Τα ερωτηµατολόγια αυτά χρησιµοποιούνται στην ιατρική πράξη, στην έρευνα και στο σχεδιασµό της υγειονοµικής πολιτικής. Στην ιατρική πράξη µπορούν να χρησιµοποιηθούν, σε συνδυασµό µε άλλους τρόπους εκτίµησης, προσφέροντας πολύτιµες πληροφορίες, σχετικά µε προβλήµατα που επηρεάζουν περισσότερο τον ασθενή και να βοηθήσουν τον γιατρό να κάνει τις καλύτερες θεραπευτικές επιλογές. Επιπλέον χρησιµοποιούνται για την εκτίµηση των αλλαγών στην ποιότητα ζωής, κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Βελτιώνουν επίσης τη σχέση γιατρού-ασθενούς, µε την κατανόηση από τον γιατρό του τρόπου µε τον οποίο η ασθένεια επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενή. Καθώς γίνεται µια πλήρης εκτίµηση της κατάστασης του ασθενή που καλύπτει διάφορες λειτουργίες, οι ίδιοι οι ασθενείς αξιολογούν καλύτερα την θεραπεία τους. Η εκτίµηση της ποιότητας ζωής είναι σηµαντική για την αξιολόγηση της θεραπείας. Παραδείγµατος χάριν, η χηµειοθεραπεία, σε ορισµένες περιπτώσεις καρκίνου, µπορεί να επιµηκύνει την ζωή, αλλά µπορεί να έχει σηµαντικά αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής. Οι αλλαγές που µπορεί να παρατηρηθούν στην ποιότητα ζωής στην πορεία της θεραπείας, αλλά και µετά από αυτήν, δίνουν την πλήρη εικόνα της αποτελεσµατικότητας της. Στον περιοδικό έλεγχο της πληρότητας και ποιότητας των ιατρικών υπηρεσιών έχει µεγάλη σηµασία η γνώµη των ασθενών. Τα ερωτηµατολόγια δίνουν µια εικόνα

16 των ιατρικών υπηρεσιών, καθώς αποτελούν µέτρο του τρόπου, µε τον οποίο αξιολογεί ο ασθενής την ποιότητα τους και την ευκολία πρόσβασης σε αυτές. Τα ερωτηµατολόγια επίσης συµβάλουν στην έρευνα, εµβαθύνοντας στη φύση της νόσου και εκτιµώντας τον τρόπο που αυτή επηρεάζει τον ασθενή, σε όλους τους τοµείς της ζωής του. Όταν σχεδιάζονται αλλαγές στην υγειονοµική πολιτική, είναι σηµαντικό να γνωρίζουµε την επίδραση αυτών των αλλαγών στην ποιότητα ζωής των ανθρώπων που έρχονται σε επαφή µε τις υγειονοµικές υπηρεσίες. Ο σχεδιασµός των ερωτηµατολογίων που αφορούν γενικά την ποιότητα ζωής γίνεται από οµάδες επιστηµόνων και ασθενών οι οποίοι επιλέγουν τα θέµατα που θεωρούν σηµαντικά για την ποιότητα ζωής τους. Η πρωτοβουλία από την παγκόσµια οργάνωση υγείας να αναπτύξει ερωτηµατολόγιο για την εκτίµηση της ποιότητας ζωής πηγάζει από την ανάγκη µιας διεθνούς εκτίµησης της ποιότητας ζωής, και επαναβεβαιώνει τη δέσµευση της σε µια συνεχή προσπάθεια ολιστικής προσέγγισης της υγείας. Το γενικό ερωτηµατολόγιο της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας για την ποιότητα ζωής (WHOQOL-100) είναι συγκροτηµένο σε 6 τοµείς. Κάθε τοµέας αποτελείται από επιµέρους παραµέτρους της ποιότητας ζωής, που συνθέτουν την ποιότητα ζωής στο συγκεκριµένο τοµέα. Οι τοµείς που καλύπτονται και θεωρείται ότι διαµορφώνουν τη συνολική ποιότητα ζωής είναι οι παρακάτω: 1. Η φυσική-σωµατική υγεία. Σε αυτό τον τοµέα υπάρχουν ερωτήσεις που αφορούν στον βαθµό ενεργητικότητας ή το αίσθηµα κόπωσης που νιώθει ο ασθενής, λόγω της ασθένειας. Είναι σηµαντική επίσης, η αξιολόγηση του πόνου που στην περίπτωση που είναι χρόνιος, οδηγεί τον ασθενή σε συχνή χρήση φαρµάκων και αποτελεί κυρίαρχο πρόβληµα, που επιδεινώνει την ποιότητα ζωής και στους υπόλοιπους τοµείς. Σε αυτό τον τοµέα, εκτιµώνται επίσης οι λειτουργικές διαταραχές από τη νόσο. Τέλος, στον τοµέα της φυσικής υγείας µελετώνται τα πιθανά προβλήµατα ύπνου και ανάπαυσης. 2. Η ψυχολογική κατάσταση. Στο τοµέα αυτόν εκτιµάται η ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς, που επηρεάζεται αρνητικά από την ύπαρξη αρνητικών συναισθηµάτων άγχους η κατάθλιψης. Αντίθετα, η ύπαρξη θετικών συναισθηµάτων αισιοδοξίας για το µέλλον επηρεάζει θετικά την ποιότητα ζωής. Πολλές φορές τα αρνητικά αισθήµατα προέρχονται από την σωµατική δυσµορφία, λόγω της νόσου ή της θεραπείας και είναι σηµαντική η προσωπική αξιολόγηση του ασθενή γι αυτήν. Στον τοµέα αυτό περιλαµβάνεται επίσης, ο αυτοσεβασµός και η ικανότητα σκέψης, µάθησης, µνήµης και συγκέντρωσης. 3. Ο βαθµός ανεξαρτησίας. Οι ερωτήσεις εδώ αφορούν στην κινητικότητα του ασθενή, η οποία καθορίζει και τις καθηµερινές του δραστηριότητες. Εξετάζεται η πιθανή εξάρτηση του ασθενή από φάρµακα ή ιατρικά βοηθήµατα, καθώς επίσης και η ικανότητα του για εργασία. 4. Οι κοινωνικές σχέσεις. Στο τοµέα αυτόν υπάρχουν ερωτήσεις για τις προσωπικές σχέσεις, την κοινωνική υποστήριξη και τη σεξουαλική δραστηριότητα. 5. Περιβάλλον. Ο τοµέας αυτός περιλαµβάνει την οικονοµική κατάσταση, την ελευθερία, τη φυσική ασφάλεια και εξασφάλιση. Εξετάζεται επίσης η ποιότητα και η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Το οικογενειακό περιβάλλον. Οι ευκαιρίες και η πρόσβαση στην πληροφόρηση. Η

17 συµµετοχή και οι ευκαιρίες για διασκέδαση ή ανάπαυση. Το φυσικό περιβάλλον όσον αφορά στη µόλυνση, τον θόρυβο, την κυκλοφοριακή συµφόρηση και το κλίµα. Και τέλος, η δυνατότητα πρόσβασης στα µεταφορικά µέσα. 6. Ο τελευταίος τοµέας αναφέρεται στην πνευµατικότητα, τη θρησκεία και τις προσωπικές πεποιθήσεις. Υπάρχει ακόµα ένα τµήµα που καλύπτει τη συνολική ποιότητα ζωής, µε σκοπό να εξασφαλισθεί η έκφραση της υποκειµενικής αντίληψης, κάτι που λείπει από πολλές άλλες αξιολογήσεις της κατάστασης της υγείας. Στην διαδικασία διαµόρφωσης του ερωτηµατολογίου πήραν µέρος κέντρα από πολλές χώρες. Έτσι καθορίστηκαν οι τοµείς της ποιότητας ζωής, έγινε η επιλογή και η διατύπωση των ερωτήσεων, τυποποιήθηκαν οι κλίµακες των απαντήσεων και έγινε ο έλεγχος µε πιλοτικές µελέτες. Η µεθοδολογία που ακολουθείται από την WHO για την διαµόρφωση των ερωτηµατολογίων για την ποιότητα ζωής περιγράφεται συνοπτικά παρακάτω. Στο πρώτο στάδιο καθορίζεται το σχέδιο. Η µέθοδος που χρησιµοποιείται είναι η ανασκόπηση της διεθνούς εµπειρίας. Το προϊόν αυτής της φάσης είναι ο ορισµός της ποιότητας ζωής και το πρωτόκολλο της µελέτης. Το αντικείµενο του πρώτου σταδίου είναι η επίτευξη µιας συµφωνίας για τον ορισµό της ποιότητας ζωής και µια προσέγγιση στις διεθνείς εκτιµήσεις για την ποιότητα ζωής Το δεύτερο στάδιο ονοµάζεται ποιοτικός πιλότος. Η µέθοδος που χρησιµοποιείται είναι η ανασκόπηση της εµπειρίας και η εντόπιση των οµάδων των ασθενών. Το προϊόν αυτού του σταδίου είναι ο καθορισµός των τοµέων και των επιµέρους παραµέτρων και η δηµιουργία της δεξαµενής των θεµάτων. Το αντικείµενο του δεύτερου σταδίου είναι η εξερεύνηση της ιδέας της ποιότητας ζωής σε διάφορους πολιτισµούς, η επιλογή των θεµάτων και η διατύπωση των ερωτήσεων. Το τρίτο στάδιο ονοµάζεται πιλότος ανάπτυξης. Η πιλοτική µορφή του ερωτηµατολογίου δίνεται σε 250 ασθενείς, από 15 κέντρα, και σε 50 «υγιείς». Το προϊόν αυτής της φάσης είναι ένα ερωτηµατολόγιο µε 300 θέµατα. Αντικείµενο του τρίτου σταδίου είναι η βελτίωση της µορφής του ερωτηµατολόγιου και ο περιορισµός των θεµάτων. Στο τέταρτο στάδιο γίνεται η αξιολόγηση του ερωτηµατολογίου. Το ερωτηµατολόγιο δοκιµάζεται σε καθαρές και οµοιογενείς οµάδες, µε µακροπρόθεσµο σχεδιασµό και παράλληλη χρήση και άλλων καθιερωµένων ερωτηµατολογίων για την ποιότητα ζωής. Το προϊόν αυτού του σταδίου είναι ένα ερωτηµατολόγιο 100 θεµάτων, µε τυποποιηµένες απαντήσεις. Αντικείµενο του τέταρτου σταδίου είναι η περαιτέρω απόδειξη των ψυχοµετρικών ιδιοτήτων του ερωτηµατολογίου. Έτσι διαµορφώθηκε το WHOQOL-100. Στο πέµπτο στάδιο αναπτύχθηκε η σύντοµη µορφή του ερωτηµατολόγιου το WHOQOL-BREF. Αυτό έγινε µε την ανάλυση των δεδοµένων από το WHOQOL- 100. Το προϊόν αυτού του σταδίου ήταν ένα ερωτηµατολόγιο µε 26 θέµατα. Το αντικείµενο του πέµπτου σταδίου ήταν η δηµιουργία µιας σύντοµης έκδοσης του WHOQOL-100 για χρήση σε µεγάλες κλινικές µελέτες, όπου η χρήση ενός µακροσκελούς ερωτηµατολογίου δεν θα ήταν πρακτική. Τα ερωτηµατολόγια που αναπτύχθηκαν από την παγκόσµια οργάνωση υγείας έχουν τα εξής πλεονεκτήµατα. 1. Η συµµετοχή 15 κέντρων από όλο τον κόσµο στην ανάπτυξή τους. Στη διαδικασία συµµετείχαν ασθενείς, εργαζόµενοι στο χώρο της υγείας και υγιείς, µε διαφορετικές κουλτούρες. Τα ερωτηµατολόγια µπορούν να χρησιµοποιηθούν σε

18 ασθενείς µε διαφορετική πολιτιστική παράδοση και τα αποτελέσµατα τους να είναι συγκρίσιµα. 2. Είναι επικεντρωµένα στην άποψη του ασθενή για την κατάσταση του, δίνοντας τη συνολική εικόνα της ασθένειας. 3. Ο τρόπος ανάπτυξης είναι συστηµατικός, προηγήθηκε µεγάλη έρευνα στην βιβλιογραφία, και ακολούθησε στάθµιση για την αξιοπιστία, την ισχύ και την ευαισθησία τους σε αλλαγές στη διάρκεια του χρόνου. 4. Εκτός από τα γενικά ερωτηµατολόγια η WHO βρίσκεται στη διαδικασία ανάπτυξης ειδικών ερωτηµατολογίων για ειδικές παθήσεις, όπως ο καρκίνος. (176)

19 2. ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΚΟΡΥΦΗΣ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΗ ΝΕΑ ΧΙΛΙΕΤΙΑ ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΧΑΡΤΗΣ ΤΩΝ ΠΑΡΙΣΙΩΝ Στις 3 και 4 Φεβρουαρίου του 2000, µία πολυπληθής οµάδα επιστηµόνων απ όλο τον κόσµο, ύστερα από πρωτοβουλία των G. Hortobagyi και D. Khayat µε την υποστήριξη της ΠΟΥ και µεγάλων αντικαρκινικών εταιρειών, συνεδρίασε και διαµόρφωσε ένα κείµενο θέσεων για την µάχη κατά του καρκίνου στη νέα χιλιετία. Το κείµενο αυτό χαρακτηρίστηκε ως "Ο Καταστατικός Χάρτης των Παρισίων" και αποτελείται από δέκα άρθρα που καλύπτουν όλες τις πλευρές της ογκολογικής φροντίδας έτσι όπως προσδιορίζονται από τις σύγχρονες ανάγκες. Βασικό χαρακτηριστικό της συγκεκριµένης προσπάθειας είναι η καθολικότητα της αποδοχής της και η µεθοδολογία της που χαρακτηρίζεται από την πρόβλεψη για ενεργό συµµετοχή όλων των πολιτών, γεγονός που εκτιµάται ότι θα οδηγήσει όλους τους εµπλεκόµενους φορείς (κρατικούς, κοινωνικούς και επιστηµονικούς) σε δηµιουργική διεθνή συνεργασία για µια πιο αποτελεσµατική αντιµετώπιση του καρκίνου. Βασικές αρχές πάνω στις οποίες διαµορφώθηκαν τα άρθρα του καταστατικού χάρτη είναι η αναγνώριση των δικαιωµάτων των ασθενών, η διαφύλαξη της ποιότητας ζωής τους, η απάλειψη των προκαταλήψεων, η ανάγκη χάραξης κατάλληλων εθνικών στρατηγικών, η αποτελεσµατική ζεύξη της βασικής µε την κλινική έρευνα, η σηµασία της πρόληψης και του πληθυσµιακού ελέγχου και η απάλειψη των φραγµών στη διεξαγωγή διεθνών κλινικών ερευνών. Τον Καταστατικό Χάρτη των Παρισίων υπόγραψαν µια σειρά από προσωπικότητες της διεθνούς πολιτικής σκηνής (όπως ο Πρόεδρος της Γαλλικής ηµοκρατίας, η σύζυγος του Αµερικανού Προέδρου), της ιατρικής κοινότητας (όπως οι Πρόεδροι της WHO, UICC, AACR, CRC.) και της επιστήµης (εκπρόσωποι της UNESCO, πολλοί επιστήµονες µε βραβείο Nobel). Η Ελληνική Αντικαρκινική Εταιρεία συντονίζει τις κινήσεις της µε τις οµοειδείς οργανώσεις της Ευρώπης και εκφράστηκε θετικά για τη νέα πρωτοβουλία, ένας συµβολικός στόχος της οποία είναι η καθιέρωση της 4ης Φεβρουαρίου ως παγκόσµιας ηµέρας κατά το καρκίνου. Το όγδοο άρθρο της συνθήκης αναφέρεται στην ποιότητα ζωής των ασθενών µε καρκίνο. Άρθρο VIII Η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αποτελεί ένα πρωτεύοντα στόχο στον αγώνα κατά του καρκίνου. Τόσο η σωµατική όσο και η ψυχική επιβάρυνση από τον καρκίνο µπορούν να είναι σηµαντικές και συχνά γίνονται πιο σύνθετες από τις παρενέργειες της θεραπείας. Επειδή τα κλινικά αποτελέσµατα µπορούν να επηρεαστούν από τη συνολικά καλή κατάσταση της ψυχικής και σωµατικής υγείας του ασθενούς, η διατήρησης της ποιότητας της ζωής, συµπεριλαµβανοµένης της φυσικής, ψυχολογικής και κοινωνικής λειτουργικότητας, θα πρέπει να είναι τόσο ιατρική, όσο και ανθρωπιστική προτεραιότητα. Θα πρέπει επίσης να σηµειωθεί, ότι ενώ τα τελευταία 20 χρόνια έγιναν γιγάντια βήµατα για να βελτιωθούν τα ποσοστά ίασης, σήµερα η πλειοψηφία των καρκινοπαθών παγκοσµίως δεν θεραπεύεται. Όταν ο καρκίνος δεν είναι ιάσιµος, σηµαντικά πλεονεκτήµατα στην ποιότητα ζωής µπορούν ακόµα να αποκτηθούν µέσω της καλύτερης δυνατής αντικαρκινικής θεραπείας (χηµειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία) και της υποστηρικτικής φροντίδας, συµπεριλαµβανοµένων της διαχείρισης του πόνου και της κόπωσης, καθώς και της υποστήριξης στο τέλος της ζωής.

20 Οι συµβαλλόµενοι θα επιδιώξουν τους ακόλουθους στόχους για να αυξηθεί η δέσµευση σε θέµατα ποιότητας ζωής στον αγώνα κατά του καρκίνου: 1. Βελτίωση της πλήρους φροντίδας των ανθρώπων µε καρκίνο, που συµπεριλαµβάνει την υποστηρικτική και ανακουφιστική φροντίδα µέσω ειδικών θεραπευτικών χειρισµών. 2. Αναγνώριση σε κλινικό και πολιτικό επίπεδο της σηµασίας της ποιότητας ζωής των ασθενών, ανεξάρτητα από το στάδιο και την πρόγνωση της νόσου, και της συνεχούς υποστηρικτικής φροντίδας στους καρκινοπαθείς, ειδικά σε περιπτώσεις όπου δεν µπορεί να επιτευχθεί θεραπεία. 3. Να θέσουν σε προτεραιότητα την ποιότητα της ζωής ως τελικό στόχο κλειδί στην ανάπτυξη νέων φαρµάκων αλλά και στην φροντίδα του ασθενή. 4. Επιθετική και συνεχιζόµενη ανάπτυξη επιστηµονικών µέσων για τον υπολογισµό και την αποτίµηση της ποιότητας ζωής στα νοσηλευτικά κέντρα. 5. Εντατική εκπαίδευση των λειτουργών υγείας και των καρκινοπαθών τόσο για την ανάγκη, όσο και για τις ευκαιρίες αποτελεσµατικού ελέγχου του πόνου στον καρκίνο, σε κάθε στάδιο της νόσου και της θεραπείας. Ο καρκινικός πόνος επηρεάζει έντονα την ποιότητα της ζωής και συχνά υποβαθµίζεται πολύ και δεν αντιµετωπίζεται σωστά, ακόµα και όταν είναι δυνατόν να ελεγχθεί καταλλήλως. 6. Η επιδίωξη καλύτερης κατανόησης καθώς και αλλαγής των στάσεων σε ότι αφορά το θάνατο και τη διαδικασία θανάτου, ώστε να διασφαλιστεί ότι το τέλος της ζωής είναι αποδεκτό, ως µια φυσική εµπειρία που µπορεί και θα πρέπει να αντιµετωπίζεται ιατρικά, ψυχολογικά, συναισθηµατικά και πνευµατικά. Η τέλεια ιατρική φροντίδα του καρκινοπαθή που πεθαίνει πρέπει να είναι αποτελεσµατική, ανθρώπινη και ευσπλαχνική. (129)

21 3. ΟΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ. Ο καρκίνος της κεφαλής και του τραχήλου, παρά το γεγονός ότι αποτελεί µόνο το 4% των νέων περιπτώσεων καρκίνου και προκαλεί το 3% των θανάτων από καρκίνο, έχει σηµαντική αρνητική επίπτωση στην ποιότητα ζωής. (118) Τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωρισθεί, ότι τόσο οι όγκοι, όσο και η θεραπεία τους επηρεάζουν σε πολλούς τοµείς την ποιότητα ζωής. (40) Αυτό οδήγησε σε µια έκρηξη ενδιαφέροντος για την ποιότητα ζωής και στη δηµοσίευση πολλών ερωτηµατολογίων - εργαλείων που διαµορφώθηκαν ειδικά για τον καρκίνο της κεφαλής και του τράχηλου, σε µια προσπάθεια να εκτιµηθεί και να µετρηθεί η ποιότητα ζωής. (134) Από την εµπειρία µας, αλλά και τη διεθνή εµπειρία, φαίνεται ότι ο προχωρηµένος καρκίνος της κεφαλής και του τραχήλου και η θεραπεία του σχετίζεται µε πολλές και σοβαρές λειτουργικές διαταραχές, οι οποίες µπορεί να επηρεάσουν µε δραµατικό τρόπο την ψυχολογική και κοινωνική κατάσταση του ασθενή. (158) Έχει αναφερθεί, ότι αυτοί οι ασθενείς είναι περισσότερο ευάλωτοι σε ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήµατα, καθώς οι κοινωνικές σχέσεις και η συναισθηµατική έκφραση, σε µεγάλο βαθµό, εξαρτώνται από τη δοµή και τη λειτουργική ακεραιότητα της περιοχής της κεφαλής και του τραχήλου. (27) Επιπλέον τα δυτικά πρότυπα, που δίνουν έµφαση στην εξωτερική εµφάνιση, επιτείνουν την ψυχολογική επιβάρυνση αυτής της οµάδας των ασθενών. (50) Το 1987 δηµοσιεύθηκε µια µελέτη που ευαισθητοποίησε τους µελετητές, καθώς αναφέρθηκε, πως το 42% των ασθενών µε προχωρηµένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου πίστευε πως «δεν υπήρχε καµία χαρά στη ζωή του µετά τη θεραπεία». (30) Η εξέλιξη των τεχνικών αποκατάστασης, καθώς και των µεθόδων ακτινοθεραπείας, που εφαρµόζονται πλέον σε οργανωµένα κέντρα, παρουσίασαν σηµαντική βελτίωση στα λειτουργικά αποτελέσµατα, τον έλεγχο του όγκου και την αισθητική αποκατάσταση (40,146,165). Αυτές οι εξελίξεις έδωσαν ελπίδες για µείωση της ψυχικής επιβάρυνσης, που ακολουθούσε τη θεραπεία στο παρελθόν. Μια πρόσφατη µελέτη έδειξε, ότι οι ασθενείς µε καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, 5 χρόνια µετά τη θεραπεία τους, παρουσιάζουν χειρότερη ποιότητα ζωής από αυτούς µε καρκίνο του πνεύµονα και του εντέρου. (67) Από τις αναφορές των Calman- Hine, (128) της Τhe New N.H.S Government Executive Summary (162) και της The British Association of Head and Neck Oncologists (161) (BAHNO) φαίνεται η ανάγκη βελτίωσης της ποιότητας ζωής των ασθενών, µετά τη θεραπεία, και της προσφοράς µεγαλύτερης ψυχολογικής και κοινωνικής υποστήριξης. Αυτό µπορεί να γίνει σε εξειδικευµένα κέντρα, που θα µπορούν να επιτύχουν καλά αποτελέσµατα, τόσο όσον αφορά στην πενταετή επιβίωση, όσο και στην ποιότητα ζωής (181). Συνεπώς είναι επιβεβληµένο, όλοι όσοι συµµετέχουν στην αντιµετώπιση των ασθενών µε προχωρηµένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου να εστιάσουν τις προσπάθειες τους στην εκτίµηση και βελτίωση της ποιότητας ζωής. Μέχρι να γίνει µια επαναστατική εξέλιξη στη θεραπεία που θα µειώσει τις επιπλοκές, η βελτίωση της ποιότητας ζωής και η µείωση της ψυχολογικής και κοινωνικής επιβάρυνσης αποτελεί τη µεγαλύτερη πρόκληση. (128) Η σύγχρονη θεραπεία του καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου, πολύ συχνά, περιλαµβάνει επιθετικές χειρουργικές επεµβάσεις, οι οποίες ακολουθούνται κάποιες φορές από ακτινοθεραπεία και σε ορισµένες περιπτώσεις από χηµειοθεραπεία. (40) υστυχώς αυτές οι θεραπείες µπορεί να αφήσουν σοβαρά λειτουργικά προβλήµατα. Τα πιο συχνά προβλήµατα, που αναφέρονται στις περισσότερες µελέτες που ασχολούνται µε την ποιότητα ζωής είναι: δυσκολίες στην αναπνοή, (64,68,136) την

22 οµιλία, (71,136) το φαγητό, ξηρότητα στόµατος και φάρυγγα, πεπτικές διαταραχές, (71,136) άγχος και ελπίδα για επιβίωση, δυσµορφία, (136) καταβολή, διαταραχές ύπνου, πολλές εκκρίσεις, πόνος, δυσλειτουργία του ώµου και προβλήµατα στην κοινωνική ζωή. (50) Αναφέρεται επίσης, ότι ακόµα και µικρότερες διαταραχές µετά τη θεραπεία µπορεί να οδηγήσουν σε δυσλειτουργίες και εξωτερική παραµόρφωση που αυξάνουν την ψυχοκοινωνική επιβάρυνση. Κάποιοι ασθενείς θα πρέπει να προσαρµοσθούν σε µεγάλες αλλαγές στην οµιλία και ορισµένοι στην τραχειοστοµία. Για τους παραπάνω λόγους, ο καρκίνος της κεφαλής και του τραχήλου παραµένει µια πολύ τραυµατική ψυχολογικά ασθένεια. (50) Αναφέρεται επίσης, ότι η συνολική ποιότητα ζωής σχετίζεται περισσότερο µε το συναισθηµατικό τοµέα, παρά µε τον τοµέα των λειτουργικών διαταραχών, που σχετίζονται µε τη νόσο. (146,158) Έχει ειπωθεί, πως «οι άνθρωποι είναι κάτι περισσότερο από τα σώµατα τους» (128) και ότι η δύναµη του πνεύµατος στους ογκολογικούς ασθενείς από παλιά έχει δείξει ότι βοηθάει σηµαντικά στη λειτουργική και ψυχολογική αποκατάσταση. (50,67) Οι ασθενείς στη διάρκεια της θεραπείας παρουσιάζουν από τα υψηλότερα ποσοστά αυτοκτονίας, κατάθλιψης και άγχους. (19,55,63,131) Παρατηρούνται επίσης αισθήµατα απώλειας, ανησυχίας, διαταραχές διάθεσης, (132) καταβολή και θυµός, (131) αποµόνωση, άρνηση, ενοχές και λύπη. (128) Υπάρχει µεγαλύτερη συχνότητα εξάρτησης από αλκοόλ και κάπνισµα σε αυτούς τους ασθενείς, πριν αλλά και µετά τη θεραπεία, γεγονός που επιπλέκει την ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη και αυξάνει τις πιθανότητες υποτροπής. (27,131) Οι αντιδράσεις των ασθενών δεν είναι πάντα υπερβολικές, καθώς κάποια αισθήµατα όπως: θυµός, άρνηση, κατάθλιψη και αποδοχή, θεωρούνται φυσιολογικά, και µερικές φορές, απαραίτητα για τους ασθενείς, για να προχωρήσουν µπροστά και να προσαρµοσθούν στην πραγµατικότητα της ασθένειας τους. (128) Εκτός από τις συχνές συναισθηµατικές αντιδράσεις στην ασθένεια, σε κάθε ασθενή η αντιµετώπιση και η αποκατάσταση µπορεί να περιλαµβάνει πολλές σηµαντικές πτυχές, που δεν σχετίζονται άµεσα, όπως: σκοπός ζωής, πνευµατικές ανησυχίες, επίπεδα άγχους, πολιτισµική και κοινωνική κατάσταση. (49,128) Μέχρι σήµερα δεν έχει καθορισθεί κάποιο κρίσιµο σηµείο, στη διάρκεια της θεραπείας, που να χρειάζεται ειδικές υπηρεσίες ψυχολογικής υποστήριξης (50,131,136). Σε ορισµένες εργασίες αναφέρεται ότι η µεγαλύτερη συναισθηµατική επιβάρυνση παρουσιάζεται τη στιγµή της διάγνωσης, (131) ενώ σε άλλες, 3-4 εβδοµάδες, µετά το τέλος της ακτινοθεραπείας. (128) Στις περισσότερες εργασίες, η ποιότητα ζωής παρουσιάζει µια επιδείνωση µετά το τέλος της θεραπείας και ακολουθεί µια βελτίωση, ώσπου, σε 1 χρόνο φτάνει στα ίδια επίπεδα µε αυτά κατά τη διάγνωση. Η επιβαρηµένη λειτουργική κατάσταση δεν σηµαίνει απαραίτητα χειρότερη ποιότητα ζωής. (93) Αναφέρεται επίσης ότι η ποιότητα ζωής, 1 χρόνο µετά το τέλος της θεραπείας, είναι δείκτης της µακροπρόθεσµης ποιότητας ζωής και της συνολικής αποκατάστασης. (134) Μέχρι σήµερα δεν έχει αναγνωρισθεί κάποια οµάδα ασθενών, σαν υψηλού κινδύνου, για ανάπτυξη ψυχοκοινωνικών προβληµάτων, ώστε να δοθεί µεγαλύτερη και ειδικότερη υποστήριξη, ή να τροποποιηθεί το θεραπευτικό σχέδιο. Σε µια µελέτη αναφέρεται, ότι οι νέοι ασθενείς υπέστησαν µεγαλύτερη ψυχολογική καταπόνηση, αλλά έχουν τις φυσικές ικανότητες να ανακτήσουν τις δυνάµεις τους γρηγορότερα. (128) Έχει αναφερθεί επίσης, ότι οι ηλικιωµένοι ασθενείς έχουν καλύτερη ψυχολογική αντιµετώπιση, καθώς έχουν µεγαλύτερη εµπειρία στο χειρισµό του αισθήµατος απώλειας και µικρότερες προσδοκίες για την ποιότητα ζωής τους. (45) Από τις αναφορές δεν φαίνεται να υπάρχουν σηµαντικές διαφορές ως προς το φύλο. Σε µια µελέτη (ένα χρόνο µετά τη θεραπεία) αναφέρεται ότι οι γυναίκες, το µικτό στάδιο του όγκου, η θεραπεία µε λέιζερ και οι ασθενείς που δεν χρειάσθηκαν συµπληρωµατική

23 ακτινοθεραπεία παρουσίασαν καλύτερη ποιότητα ζωής. (136) Έχει αναφερθεί, ότι η ολική ή υφολική λαρυγγεκτοµή σχετίζεται µε χειρότερη ποιότητα ζωής. (49) Σε µια άλλη µελέτη οι λαρυγγεκτοµηθέντες ασθενείς, 2 χρόνια µετά τη θεραπεία τους, δηλώσαν ότι η ποιότητα ζωής τους ήταν η ίδια ή καλύτερη από ότι πριν την διάγνωση. (176) Οι ασθενείς προχωρηµένου σταδίου και µε υποτροπές παρουσιάζουν πτωχή ποιότητα ζωής. (10,85,136) Υπάρχουν περιορισµένες πληροφορίες για το σύνολο της κοινωνικής επιβάρυνσης µετά τη θεραπεία. Έχει φανεί, ότι η επιβάρυνση του ασθενή δεν είναι απλά το άθροισµα των λειτουργικών προβληµάτων, αλλά αφορά και βασικές κοινωνικές παραµέτρους. (49) Η πιθανότητα ανικανότητας για εργασία αυξάνει στους ασθενείς που αντιµετωπίζονται µε περισσότερα του ενός, είδη θεραπείας. (158) Υπολογίσθηκε, ότι το ένα τέταρτο των ασθενών µε υφολική λαρυγγεκτοµή και λιγότεροι από τους µισούς µε ολική λαρυγγεκτοµή χρειάσθηκε να σταµατήσουν την εργασία τους, ενώ πολλοί είχαν προβλήµατα επαναπρόσληψης. (136,158) Περίπου 6% των ασθενών µε υφολική λαρυγγεκτοµή και 26% των ασθενών µε ολική λαρυγγεκτοµή ανέφεραν προβλήµατα στην επικοινωνία και τις σχέσεις µε τον/την σύντροφο τους (68,131). Επιπλέον, στις ίδιες οµάδες παρατηρήθηκε πτώση κατά 15% στα κοινωνικά ενδιαφέροντα, τα χόµπι και σε άλλες δραστηριότητες διασκέδασης. (24,49,50) Σε µια µελέτη αναφέρεται ότι το 45% και 65% των ασθενών µε ολική ή υφολική λαρυγγεκτοµή αντίστοιχα, θεωρούν ότι δεν είχαν επαρκή ενηµέρωση προεγχειρητικά, ώστε να µπορέσουν να αντιµετωπίσουν τη µεγάλη αλλαγή στην ζωή τους. (49) Το 20% της ίδιας οµάδας ασθενών αναφέρουν, ότι παρουσιάζουν σοβαρά προβλήµατα στην σεξουαλική τους ζωή. (50,68) Σε πολλούς ασθενείς έχει παρατηρηθεί ψυχοκοινωνική βελτίωση µετά τη συµµετοχή τους σε βραχυχρόνια ψυχολογικά εκπαιδευτικά προγράµµατα, µε τη µορφή των οµάδων εργασίας. (103) Σε µερικά κέντρα στην προσπάθεια αυτή, συµµετέχουν εξειδικευµένες νοσοκόµες, σύµβουλοι, ψυχοθεραπευτές και εθελοντές. (158) Έχει προταθεί η πρώιµη παροχή ειδικής ψυχολογικής υποστήριξης, πριν η θεραπεία επηρεάσει την εµφάνιση και διαταράξει την επικοινωνία του ασθενούς. Αυτό υποστηρίζεται από µια µελέτη που έδειξε ότι ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών µετά από τη θεραπεία, θα ήθελε παροχή ειδικής ψυχολογικής υποστήριξης, κατά την περίοδο της θεραπείας, και ότι οι ειδικοί γιατροί, οι νοσοκόµες και οι συνεργάτες θεωρούσαν ότι προσέφεραν µεγάλη ψυχοκοινωνική υποστήριξη αυτήν την περίοδο. (128) Στη γενική ογκολογία υπαρχουν αναµφισβήτητα στοιχεία που δείχνουν, ότι η παροχή ψυχολογικής υποστήριξης έχει ευεργετικά αποτελέσµατα στην ποιότητα ζωής των ασθενών και την αποκατασταση. (56,67,103) Οι απόψεις διίστανται σχετικά µε τη µακροπρόθεσµη ή καθυστερηµένη επιδείνωση της ποιότητας ζωής και την «ψυχολογική απάθεια». (67) Η ψυχολογική απάθεια φαίνεται να προέρχεται από το συνεχές άγχος της ασθένειας, τον φόβο της υποτροπής, τη συνεχή απασχόληση µε προβλήµατα υγείας, και τους φυσικούς και κοινωνικούς περιορισµούς µετά τη θεραπεία. (128,165)

24 4. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΕΙΚΤΕΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ. Σε ένα µοντέλο εκτίµησης της ποιότητας ζωής τα θέµατα που περιέχονται µπορούν να χωρισθούν σε δυο βασικές κατηγορίες, σε αυτά που σχετίζονται µε τους παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και αφορούν στην αιτία και αυτά που σχετίζονται µε τις διάφορες παραµέτρους τις ποιότητας ζωής και αφορούν στο αποτέλεσµα. Μερικά θέµατα σχετίζονται µε την αιτία. Όταν κάποιος ασθενής υποφέρει από συµπτώµατα ή παρενέργειες της θεραπείας, µπορούµε να υποθέσουµε κατά συνέπεια, ότι παρουσιάζει φτωχότερη ποιότητα ζωής. Ακόµη και ένα µοναδικό σύµπτωµα, όταν έχει µεγάλη ένταση, µπορεί να επηρεάσει την ποιότητα ζωής. Η υπόθεση αυτή δεν µπορεί να αντιστραφεί, δηλαδή ένας ασθενής που παρουσιάζει φτωχή ποιότητα ζωής δεν είναι απαραίτητο να υποφέρει από όλα τα συµπτώµατα. Η επιβάρυνση της ποιότητας ζωής µπορεί να είναι το αποτέλεσµα άλλων παραγόντων. Τα συµπτώµατα µπορεί να είναι η αιτία µιας επιβάρυνσης της ποιότητας ζωής και χαρακτηρίζονται «δείκτες της αιτίας» (causal indicators). Άλλα θέµατα, όπως το άγχος και η κατάθλιψη, αντανακλούν την ποιότητα ζωής του ασθενή. Εάν ένας ασθενής έχει φτωχή ποιότητα ζωής, λόγω της νόσου, είναι πιθανό να παρουσιάζει άγχος και κατάθλιψη. Αυτά τα θέµατα λειτουργούν σαν δείκτες ότι ο ασθενής παρουσιάζει φτωχή ποιότητα ζωής και χαρακτηρίζονται σαν «δείκτες του αποτελέσµατος» (effect indicators). (57,58) Οι δυο διαφορετικοί τύποι θεµάτων έχουν τελείως διαφορετική σχέση µε την ποιότητα ζωής. Τα θέµατα που αφορούν στην αιτία, όπως τα συµπτώµατα, επηρεάζουν την ποιότητα ζωής µε διαφορετικό βαθµό σε κάθε ασθενή, και η υποκειµενική αξιολόγηση της βαρύτητας των συµπτωµάτων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Για παράδειγµα ένας ασθενής µπορεί να βιώσει πιο έντονα κάποια συµπτώµατα, όταν βρίσκεται σε κατάσταση εκνευρισµού λόγω οικογενειακών ή άλλων προβληµάτων, ή όταν υποφέρει συγχρόνως από πολλαπλά συµπτώµατα. Τα θέµατα που σχετίζονται µε το αποτέλεσµα έχουν µια αµφίδροµη σχέση µε την ποιότητα ζωής. Φτωχή ποιότητα ζωής για έναν ασθενή σηµαίνει ότι είναι πιθανό να αναφέρει συµπτώµατα άγχους και αντίστροφα, η αναφορά συµπτωµάτων άγχους, δηλώνει φτωχή ποιότητα ζωής. Ο διαχωρισµός δεν είναι πάντοτε σαφής και υπάρχουν θέµατα που σχετίζονται και µε την αιτία και µε το αποτέλεσµα. (58) Τα περισσότερα ερωτηµατολόγια είναι σχεδιασµένα µε σκοπό την εκτίµηση της ποιότητας ζωής σε ασθενείς και βασίζονται στην αρχή ότι µια επιδείνωση της κατάστασης της υγείας προκαλεί επιβάρυνση της ποιότητας ζωής, η οποία δηλώνεται µε την αύξηση των συµπτωµάτων άγχους, κατάθλιψης στεναχώριας ή ευερεθιστότητας. Σε ορισµένες περιπτώσεις, παράγοντες ανεξάρτητοι από τη νόσο µπορούν να επηρεάζουν αυτά τα συµπτώµατα και να τα µετατρέψουν από παράγοντες που σχετίζονται µε το αποτέλεσµα σε παράγοντες που αφορούν στην αιτία. Οι Fαyers & Hand (57) έδειξαν ότι αυτό µπορεί να οδηγήσει σε µη αναµενόµενα αποτελέσµατα και ασταθείς παράγοντες, που διαφέρουν στις µελέτες ανάλογα µε την οµάδα των ασθενών και το είδος της θεραπείας. Τα περισσότερα ερωτηµατολόγια περιέχουν µια ερώτηση που αφορά στην υποκειµενική εκτίµηση του ασθενή για την ποιότητα ζωής του. Υπάρχουν ακόµη και άλλες ερωτήσεις που καλύπτουν τις διάφορες παραµέτρους που οι ερευνητές πιστεύουν ότι σχετίζονται µε τον ευρύτερο ορισµό της ποιότητας ζωής. Με αυτό τον τρόπο οι ερευνητές δίνουν ένα δικό τους ορισµό για την ποιότητα ζωής. Οι δείκτες που σχετίζονται µε το αποτέλεσµα είναι αναµενόµενο να παρουσιάζουν υψηλότερες συσχετίσεις µε τη συνολική ποιότητα ζωής από τους

25 δείκτες που σχετίζονται µε την αιτία. Οι δείκτες που σχετίζονται µε την αιτία είναι αποτελεσµατικοί στην εντόπιση των ασθενών µε φτωχή ποιότητα ζωής, αλλά δεν µπορούν να ξεχωρίσουν τους ασθενείς µε καλή ποιότητα ζωής. Αντίθετα οι δείκτες που σχετίζονται µε το αποτέλεσµα µπορούν να ξεχωρίσουν τους ασθενείς µε καλή και φτωχή ποιότητα ζωής. Αυτή η διαφοροποίηση εκφράζει µια από τις βασικές αρχές για τον διαχωρισµό των δεικτών, δηλαδή ότι και οι δυο µπορούν να αναγνωρίσουν τους ασθενείς µε φτωχή ποιότητα ζωής, αλλά µόνο οι δείκτες που σχετίζονται µε το αποτέλεσµα µπορούν να ξεχωρίσουν τους ασθενείς µε καλή ποιότητα ζωής. Σηµαντικοί δείκτες για το αποτέλεσµα θεωρούνται αυτοί που παρουσιάζουν υψηλή συσχέτιση µε τη συνολική ποιότητα ζωής. Σηµαντικοί δείκτες για την αιτία, θεωρούνται αυτοί που είναι συχνοί στο δείγµα των ασθενών και παρουσιάζουν υψηλή συσχέτιση µε τη συνολική ποιότητα ζωής ή κάποιον από τους βασικούς τοµείς. (58) Τα ερωτηµατολόγια για την ποιότητα ζωής χρησιµοποιούνται για πολλούς σκοπούς. Μερικά έχουν σκοπό την κλινική εκτίµηση της θεραπείας και επικεντρώνονται περισσότερο στις παρενέργειες και την τοξικότητα. Άλλα ερωτηµατολόγια έχουν σκοπό την εκτίµηση της συνολικής ποιότητας ζωής που βιώνουν οι ασθενείς. Πρακτικά, τα περισσότερα ερωτηµατολόγια προσπαθούν να εκπληρώσουν και τους δυο σκοπούς, ικανοποιώντας τις διαφορετικές ανάγκες των συµµετεχόντων σε µια κλινική µελέτη, την οικονοµία της υγείας, τη λήψη αποφάσεων για τη θεραπεία και την αντιµετώπιση των ασθενών. Ένα παράδειγµα τέτοιου ερωτηµατολογίου είναι το γενικό ερωτηµατολόγιο του Ευρωπαϊκού Οργανισµού για την Έρευνα και τη Θεραπεία του Καρκίνου, το EORTC QLQ C30, που περιέχει πολλές ερωτήσεις που καλύπτουν τα πιο συχνά συµπτώµατα των ασθενών µε καρκίνο, ερωτήσεις για τη λειτουργική τους κατάσταση και δυο ερωτήσεις για τη συνολική κατάσταση της υγείας και την ποιότητα ζωής. Για την εκτίµηση της ποιότητας ζωής είναι σηµαντικό το ερωτηµατολόγιο να περιέχει, όσο το δυνατόν, περισσότερα συµπτώµατα και παρενέργειες της νόσου. Η αναγνώριση αυτού του γεγονότος οδήγησε στη δηµιουργία ειδικών ερωτηµατολογίων για τη νόσο και το είδος θεραπείας. Τα ειδικά ερωτηµατολόγια θεωρούνται συµπληρωµατικά του γενικού ερωτηµατολογίου και συνήθως περιέχουν σε µεγάλο ποσοστό ερωτήσεις που αποτελούν δείκτες που σχετίζονται µε την αιτία. Ένα τέτοιο ερωτηµατολόγιο είναι το ειδικό ερωτηµατολόγιο για τον Καρκίνο Κεφαλής και Τραχήλου του EORTC, το QLQ Η&Ν 35. Τα γενικά ερωτηµατολόγια, όπως το EORTC QLQ C30, έχουν σκοπό να εκτιµήσουν κυρίως τους γενικούς τοµείς της ποιότητας ζωής και συνήθως περιέχουν σε µεγαλύτερο ποσοστό ερωτήσεις που αφορούν στους δείκτες που σχετίζονται µε το αποτέλεσµα. (58)

26 5. ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΤΩΝ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ Η εισαγωγή του παράγοντα της ποιότητας ζωής στην ιατρική έρευνα παρουσιάζει µεγάλες δυσκολίες εννοιολογικές, µεθοδολογικές και πρακτικές. Ένα ιδανικό ερωτηµατολόγιο θα πρέπει να αντανακλά αυτό το σύνθετο αίσθηµα και συγχρόνως να ταιριάζει µε τον πληθυσµό των ασθενών, το σχεδιασµό και τις πρακτικές ανάγκες µιας µελέτης. Έτσι η διαµόρφωση του κατάλληλου ερωτηµατολογίου αποτελεί µια πρόκληση για τους ερευνητές της ποιότητας ζωής στον καρκίνο της κεφαλής και του τραχήλου. Πολλές φορές δεν υπάρχει εµπειρία για την επιλογή ερωτηµατολογίων και άγνοια των µεθόδων για την ανάλυση και την ερµηνεία των στοιχείων. (26) Σε πολλές περιπτώσεις υπάρχει επίσης το πρόβληµα των οικονοµικών πόρων για τέτοιες πρωτοβουλίες µεγάλης κλίµακας. Λίγες οργανώσεις είναι σε θέση να οργανώσουν µεγάλες πολυκεντρικές µελέτες, µε υψηλές ψυχοµετρικές προδιαγραφές (139,149) και µε συνέπεια να τις εφαρµόσουν σε πολλές πολιτισµικές οµάδες. (26) Τα χαρακτηριστικά ενός ιδανικού ερωτηµατολόγιου περιλαµβάνουν : 1. Ο καθορισµός των τοµέων που περιλαµβάνει, να έχει γίνει µε συµµετοχή των ασθενών. 2. Να έχουν γίνει πιλοτικές µελέτες σε ασθενείς µε καρκίνο κεφαλής τραχήλου. 3. Ο περιορισµός των τοµέων και ερωτήσεων να έχει γίνει µε µια λογική κριτική ή ψυχοµετρική προσέγγιση. 4. Να έχει σταθµισθεί για την αξιοπιστία, την ισχύ και την ευαισθησία του σε αλλαγές. Η συµπλήρωση του ερωτηµατολόγιου από τον ίδιο τον ασθενή, που αποκλείει τον πιθανό επηρεασµό από τον ερευνητή, θεωρείται η προτιµότερη µέθοδος. Θεωρητικά, η άθροιση των διαφόρων παραµέτρων της ποιότητας ζωής δεν είναι αξιόπιστη µέθοδος, καθώς είναι άγνωστο το ειδικό βάρος της κάθε παραµέτρου. Παρόλα αυτά, στις κλινικές µελέτες είναι συχνό να συνδέονται θέµατα που δεν σχετίζονται και η διαµόρφωση του συνολικού αποτελέσµατος να είναι αποδεκτή έως αξιόπιστη. Επιπλέον οι πίνακες µε αθροιστικά αποτελέσµατα διευκολύνουν τις συγκρίσεις και τις δηµοσιεύσεις στις κλινικές µελέτες. Έτσι κάθε φορά ο ίδιος ο ερευνητής θα πρέπει να κρίνει αν θα χρησιµοποιήσει αθροιστικές κλίµακες. (134) Η αξιοπιστία είναι ένα ψυχοµετρικό χαρακτηριστικό του ερωτηµατολογίου το οποίο αναφέρεται στο βαθµό που τα αποτελέσµατα του είναι τα ίδια, εάν δοθεί στον ίδιο πληθυσµό περισσότερες από µία φορές. Η αξιοπιστία ελέγχεται µε την µέθοδο των επαναλαµβανόµενων ελέγχων κατά την οποία το ερωτηµατολόγιο συµπληρώνεται 2 φορές από τους ίδιους ασθενείς σε µικρό χρονικό διάστηµα, που δεν δικαιολογεί αλλαγή των απαντήσεων, αλλά αρκετό ώστε να µην θυµάται ακριβώς τις απαντήσεις ο ασθενής και να απαντήσει αµερόληπτα και τη δεύτερη φορά. (53,134) Η αξιοπιστία χρησιµοποιείται επίσης για να ελέγξει εάν οι ερωτήσεις σε κάθε τοµέα παρουσιάζουν συνοχή. Η αξιοπιστία µιας µέτρησης ορίζεται ως το ποσοστό της παρατηρούµενης διακύµανσης, το οποίο αντικατοπτρίζει την αληθινή διαφορά στα αποτελέσµατα µεταξύ των υποκειµένων. Η αξιοπιστία µπορεί να εκτιµηθεί από την εσωτερική συνοχή (internal consistency) και τους επαναλαµβανόµενους ελέγχους (test-retest approaches). Συντελεστές εσωτερικής συνοχής µεγαλύτεροι του 0,7 και/ή συντελεστές επαναλαµβανόµενων ελέγχων µεγαλύτεροι του 0,4 θα πρέπει να θεωρούνται αποδεκτοί για την εκτίµηση της ποιότητας ζωής σε µια η περισσότερες οµάδες ασθενών σε µια συγκεκριµένη χρονική στιγµή (discriminative use). (122,134) Για την εκτίµηση της αλλαγής στη διάρκεια του χρόνου της ποιότητας ζωής του ίδιου

27 ασθενούς (evaluative use) χρειάζεται το ερωτηµατολόγιο να έχει ακόµη µεγαλύτερη αξιοπιστία, καθώς δεν υπάρχει σε αυτή την περίπτωση η ελάττωση του λάθους της µέτρησης κατά τον υπολογισµό του µέσου όρου για το δείγµα ασθενών. (134,152) Για αυτή την χρήση θα πρέπει ένα ερωτηµατολόγιο να έχει συντελεστές αξιοπιστίας µεγαλύτερους του 0,8. (134,170) Η ισχύς είναι ένα ψυχοµετρικό χαρακτηριστικό του ερωτηµατολογίου που αναφέρεται στο βαθµό στον οποίο ένα ερωτηµατολόγιο µετρά πραγµατικά αυτό που έχει σκοπό να µετρήσει. Για τον έλεγχο της ισχύος εκτιµώνται τα παρακάτω χαρακτηριστικά του ερωτηµατολογίου: Η φαινοµενική ισχύς ή ισχύς του περιεχοµένου (content or face validity), θα πρέπει να είναι προφανής, που σηµαίνει ότι οι ερωτήσεις θα πρέπει να είναι σαφείς και κατανοητές από τους ασθενείς και θα πρέπει να καλύπτουν τα σχετικά θέµατα. Είναι δείκτης του κατά πόσο οι ερωτήσεις καλύπτουν όλες τις πλευρές κάθε τοµέα και είναι σχετικές µε το πρόβληµα. Η ισχύς βάσει κριτηρίων (criterion validity), δεν µπορεί να εφαρµοσθεί απόλυτα στην εκτίµηση της ποιότητας ζωής, καθώς δεν υπάρχει ένα κοινώς αποδεκτό πρότυπο. Συνήθως γίνεται σύγκριση των αποτελεσµάτων µε κάποιο άλλο σταθµισµένο ερωτηµατολόγιο ή ελέγχεται η ικανότητα του ερωτηµατολογίου να ανιχνεύσει διαφορές ανάµεσα σε γνωστές οµάδες (known groups comparisons). Η εκτίµηση της ισχύος των ερωτηµατολογίων για την ποιότητα ζωής σχετίζεται µε την ισχύ της διαµόρφωσης τους ή δοµική ισχύ (construct validity), η οποία µετράει τη δυνατότητα µιας κλίµακας να συµπεριφέρεται µε τρόπο συνεπή µε κάποιο θεωρητικό µοντέλο. Αυτό µπορεί να προσδιορισθεί µε την απόδειξη και τον έλεγχο υποθέσεων σχετικά µε την κατεύθυνση και τη δύναµη της συσχέτισης µε άλλες µεταβλητές. Το ερωτηµατολόγιο θα πρέπει να λειτουργεί σύµφωνα µε τις υποθέσεις, σε διάφορες υποοµάδες ασθενών και σε σύγκριση µε άλλες µετρήσεις του αποτελέσµατος. Οι τεχνικές που χρησιµοποιούνται για την εκτίµηση της δοµικής ισχύος είναι η σύγκριση των αποτελεσµάτων µε αντίστοιχα στη διεθνή βιβλιογραφία καθώς και µε τα αποτελέσµατα άλλων ελεγµένων ερωτηµατολογίων που συµπληρώνονται ταυτόχρονα (concurrent validity). (53,134) Τα ερωτηµατολόγια που χρησιµοποιούνται για εκτίµηση των αλλαγών στη διάρκεια του χρόνου, θα πρέπει να έχουν ευαισθησία ανταπόκρισης σε αλλαγές. (134)

28 6. ΤΑ ΚΥΡΙΩΤΕΡΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΙΕΘΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Μελετήθηκε η διεθνής βιβλιογραφία για να ξεχωριστούν ερωτηµατολόγια ειδικά διαµορφωµένα για τον καρκίνο της κεφαλής και του τραχήλου. Κάθε ερωτηµατολόγιο αναλύθηκε όσον αφορά τους τοµείς που περιελάµβανε, τη δυνατότητα εξέλιξης, την ισχύ του, τις ψυχοµετρικές ιδιότητες και την ευαισθησία του. 1. Το ερωτηµατολόγιο για την ποιότητα ζωής σε ασθενείς µε καρκίνο κεφαλής και τραχήλου του Ευρωπαϊκού Οργανισµού για την Έρευνα και τη Θεραπεία του Καρκίνου (EORTC QLQ-C30/H&N35). Ο Ευρωπαϊκός Οργανισµός για την Έρευνα και τη Θεραπεία του Καρκίνου (EORTC) διαµόρφωσε ένα ερωτηµατολόγιο που σχεδιάστηκε έτσι ώστε να συνδέσει τους ρόλους των ειδικών µε την νόσο και των γενικότερων εκτιµήσεων για την ποιότητα ζωής (3). Το ερωτηµατολόγιο περιλαµβάνει πολλούς τοµείς, συµπληρώνεται από τον ίδιο τον ασθενή και βασίζεται σε αυτόν. Για την διαµόρφωση του συµµετείχαν ασθενείς από διάφορες χώρες και γλώσσες µε σκοπό να εξασφαλισθεί διαπολιτισµική ισχύς (2). Η σύγχρονη έκδοση του EORTC-QLQ-C30 (version 3.0, γενικό ερωτηµατολόγιο) αποτελείται από 30 ερωτήσεις που οργανώνονται σε 5 τοµείς: 1. Φυσική κατάσταση ( 5 ερωτήσεις) 2. Ρόλος στην ζωή (2 ερωτήσεις), 3. Αντίληψη (2 ερωτήσεις) 4. Συναισθηµατική κατάσταση (4 ερωτήσεις) 5. Κοινωνική κατάσταση (2 ερωτήσεις). Υπάρχουν 3 κλίµακες συµπτωµάτων: 1. Κόπωση (3 ερωτήσεις) 2. Πόνος (2 ερωτήσεις) 3. Ναυτία και εµετός (2 ερωτήσεις). Υπάρχουν ακόµα 2 σφαιρικές κλίµακες (συνολική υγεία και ποιότητα ζωής), και 6 ανεξάρτητα θέµατα: δύσπνοια, ανορεξία, διαταραχές ύπνου, δυσκοιλιότητα, διάρροια, και οικονοµικές συνέπειες. (53,134) Το ειδικό ερωτηµατολόγιο για τον καρκίνο κεφαλής και τραχήλου Η&Ν35 (16) αποτελείται από 35 ερωτήσεις που είναι οργανωµένες σε 7 τοµείς που αναφέρονται σε προβλήµατα: 1. Πόνος (4 ερωτήσεις), 2. Κατάποση (4 ερωτήσεις), 3. Αισθητηριακές διαταραχές (2 ερωτήσεις), 4. Οµιλία (3 ερωτήσεις), 5. Φαγητό σαν κοινωνική εκδήλωση (4 ερωτήσεις), 6. Κοινωνικές επαφές (5 ερωτήσεις), και 7. Σεξουαλική ζωή (2 ερωτήσεις). Υπάρχουν ακόµη 11 ανεξάρτητες ερωτήσεις που αφορούν σε: οδοντικά προβλήµατα, δυσκολία στο άνοιγµα του στόµατος, ξηροστοµία, κολλώδες σάλιο, βήχας, αδιαθεσία, παυσίπονα, συµπληρώµατα διατροφής, σωλήνες σίτισης, απώλεια βάρους, αύξηση βάρους. Τα θέµατα για το γενικό ερωτηµατολόγιο αντλήθηκαν από τη βιβλιογραφία. (3) Για τον ψυχοµετρικό περιορισµό των θεµάτων της αρχικής έκδοσης του γενικού ερωτηµατολογίου (EORTC QLQ-C36) χρησιµοποιήθηκε ένα δείγµα 537 ασθενών µε καρκίνο του λάρυγγα από 25 κέντρα σε 15 χώρες. (2) Έτσι διαµορφώθηκε το EORTC-