Οι δαπάνες υγείας και η κοινωνική πολιτική που εφαρμόστηκε στην Ελλάδα και στην Ευρώπη την τελευταία δεκαετία

Διεπιστημονική Φροντίδα Υγείας(2016) Τόμος 8,Τεύχος 2, 48-56 ISSN 1791-9649 Οι δαπάνες υγείας και η κοινωνική πολιτική που εφαρμόστηκε στην Ελλάδα και στην Ευρώπη την τελευταία δεκαετία Πετρέλης Μ. 1, Δομάγερ Φ.Ρ. 2 1 PT, Φυσικοθεραπευτής στο Τ.Υ.Π.Ε.Τ, μεταπτυχιακός φοιτητής Διοίκησης Μονάδων Υγείας Ε.Α.Π 2 MD, MHA, MSc, PhD, Γενικός / Οικογενειακός Ιατρός - Εκλεγμένος Επιμελητής Α' Ε.Σ.Υ, Υπεύθυνος-Συντονιστής Τμήματος Ελέγχου-Ποιότητας, Έρευνας & Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης Γ.Ν. Χαλκίδας, Καθηγητής-ΣΕΠ ΜΠΣ "Διοίκησης Μονάδων Υγείας" Ελληνικού Ανοιχτού Πανεπιστημίου ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η διαχρονική εξέλιξη των δαπανών για κοινωνική προστασία και υγεία στην Ελλάδα κατά την δεκαετία 2002-2012 αποκαλύπτει την υστέρηση σε σχέση με την ΕΕ-15. Σκοπός: Η συσχέτιση των δαπανών κοινωνικής προστασίας των χωρών της ΕΕ-15 και της Ελλάδας, η σχέση των υγειονομικών δαπανών με τις ανεκπλήρωτες ανάγκες, καθώς και οι προσδιοριστικοί παράγοντες των δαπανών υγείας στα συστήματα υγείας, με αναφορά στην Ελλάδα. Μέθοδος και Υλικό: Πραγματοποιήθηκε αναζήτηση στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων PubMed, Scopus, Google Scholar, ενώ αντλήθηκαν στοιχεία από το ESSPROS (European System of Integrated Social Protection Statistics), τον Ο.Ο.Σ.Α. (Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης), την ΕΛΣΤΑΤ (Ελληνική Στατιστική Αρχή). Αποτελέσματα: Στην κατάταξη των χωρών με τις χαμηλότερες τιμές παρατηρούνται οι χώρες του Ευρωπαϊκού Νότου (Νοτιοευρωπαικό Μοντέλο κράτους-πρόνοιας ). Το ποσοστό των ατόμων που δηλώνουν ανεκπλήρωτες ανάγκες μεγεθύνθηκε, λόγω της αύξησης των ιδιωτικών πληρωμών και των ανισοτήτων στην πρόσβαση και στην χρησιμοποίηση των υπηρεσιών. Συμπεράσματα: Η γήρανση, οι μεταβολές του εισοδήματος και του επιπέδου υγείας καθώς και τα προβλήματα δομής και οργάνωσης του συστήματος υγείας και τα προγράμματα δημοσιονομικής προσαρμογής φαίνεται να έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στο ύψος υγειονομικών δαπανών της Ελλάδας το μελετώμενο διάστημα. Λέξεις κλειδιά: Πρότυπα δαπανών κοινωνικής προστασίας, δαπάνες κοινωνικής προστασίας, συνολικές δαπάνες υγείας, ανεκπλήρωτες ανάγκες, παράγοντες δαπάνης υγείας. Υπεύθ. Αλ/φίας: Πετρέλης Μ. Τηλ.: 00306977275939 email: matpetrelis@hotmail.com, 48

Interscientific Health Care (2016) Vol 8, Issue 2, 48-56 ISSN 1791-9649 Health expenditure and the social policy that was applied in Greece and Europe during the last decade Petrelis M. 1, Domeyer P.R. 2 1 PT, Physiotherapist at T.Y.P.E.T, postgraduate student in Health Management, Hellenic Open University- Faculty of Social Sciences 2 MD, MHA, MSc, PhD, General Practitioner / Family Physician, Head of Department of Quality-Control, Research and Continuing Education at Chalkis General Hospital, Academic Tutor of Health Management, Hellenic Open University. ABSTRACT Introduction: The evolution of expenditure on social protection and health in Greece lags behind with respect to countries of EU-15 during 2003-2012. Aim: The association between expenditure on social protection of EU-15 and typologies of Esping-Andersen and Ferrera, the correlation between Health Expenditure and unmet needs, plus the determinants of Health Expenditure on Health Systems, with Greece as reference. Method and Material: Research and review papers were searched within the PubMed, Scopus and Google Scholar database, while data were drawn upon the ESSPROS (European System of Integrated Social Protection Statistics), O.E.C.D (Organization for Economic CO-operation and Development) and ELSTAT (Hellenic Statistical Authority). Results: The classification of the countries with the lower rates presents the characteristics of the South welfare state model (according to Ferrera). The percentage of people reporting unmet needs has increased, as a consequence of the rise in private out of pocketpayments and inequalities in accessibility and utilization of facilities. Conclusions: Ageing of the population, changes in people s income and health status, as well the infrastructural and organizational problems of the Health System and the programmes of budgetary adjustment seem to play a major role in the amount of Greek health expenditure. Keywords: welfare state model, expenditure on social protection, total health expenditure, unmet needs, determinants of health expenditure ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κοινωνική πολιτική σχετίζεται με ένα σύνολο μεθόδων και μορφών κοινωνικής δράσηςπαρέμβασης, καθώς και με τη μελέτη και την επιστημονική ανάλυση των επιμέρους πολιτικών που την αποτελούν (Στασινοπούλου, 2006). Η ενσωμάτωση πολιτικών από πεδία όπως η υγεία, η κοινωνική ασφάλιση, η πρόνοια και η απασχόληση προσδίδουν μια ευρύτερη έννοια στην κοινωνική πολιτική, η οποία περικλείει τις ενέργειες για την κάλυψη των κοινωνικών αναγκών και τον εκμηδενισμό των κοινωνικών κινδύνων των πολιτών, με στόχο την άμβλυνση των κοινωνικών ανισοτήτων (Στασινοπούλου 2006; Χαλκιά και Βαρακλιώτη, 2015). Η ύπαρξη διαφορετικών μοντέλων κοινωνικής πολιτικής στην Ε.Ε. οφείλεται στις ιδιαίτερες οικονομικές, κοινωνικές και πολιτισμικές συνθήκες της εκάστοτε χώρας, ενώ οι τρόποι αλληλεπίδρασης και κατανομής των ευθυνών ανάμεσα στην αγορά, το κράτος και την οικογένεια αντανακλώνται στο «πρόσωπο» της κοινωνικής προστασίας (Σακελλαρόπουλος, 1999; Έσπινγκ-Αντερσεν, 2006; Υφαντόπουλος και συν.; 2009). Η αξίας της καταχώρησης και της στατιστικής παρουσίασης της κοινωνικής προστασίας κρίνεται μείζονος σημασίας για την χάραξη κοινωνικών πολιτικών, τόσο σε εθνικό όσο και ευρωπαϊκό επίπεδο (Υφαντόπουλος και συν.; 2009). Οι χώρες της Ε.Ε. για το σκοπό αυτό δημιούργησαν το ESSPROS (European System of integrated Social PROtection Statistics, Ευρωπαϊκό Σύστημα Ολοκληρωμένων Στατιστικών Κοινωνικής Προστασίας) μια πλατφόρμα καταγραφής στατιστικών δεδομένων, με την βοήθεια της οποίας είναι δυνατός ο Cor. Author: Petrelis Μ. Tel.: 00306977275939 email: matpetrelis@hotmail.com, 49

συνυπολογισμός των κοινωνικών δαπανών, των παροχών, των υπηρεσιών και των οργανισμών της κοινωνικής προστασίας (Σακελλαρόπουλος, 1999; Υφαντόπουλος και συν.; 2009). Οι δημογραφικές και οι κοινωνικές μεταβολές, μαζί και με τις δυσμενείς οικονομικές συνθήκες φαίνεται να έχουν επηρεάσει σε σημαντικό βαθμό τα ευρωπαϊκά κράτη-πρόνοιας (ESSPROS, 2012). Παράλληλα, οι διακυμάνσεις των στοιχείων των δαπανών αποκαλύπτουν ενδιαφέροντα συμπεράσματα για την Ελλάδα και τα κράτη της ΕΕ-15 από το 2003 έως το 2012 (Χαλκιά και Βαρακλιώτη, 2015). Στην πρώτη ενότητα περιγράφονται αρχικά η εξέλιξη των κατά κεφαλήν συνολικών δαπανών κοινωνικής προστασίας των ΕΕ-15 την τελευταία δεκαετία μέχρι το 2012, και μετέπειτα η καταγραφή της τυπολογίας των χωρών σε ομάδες, ανάλογα την κατάταξη τους. Στην δεύτερη ενότητα αποτυπώνεται το ύψος των δαπανών υγείας στην Ελλάδα και στην ΕΕ- 15 την ίδια περίοδο, καθώς και η σχέση με τις ανεκπλήρωτες ανάγκες σε υπηρεσίες υγείας. Τέλος, στην τρίτη ενότητα παρατίθενται οι καθοριστικοί παράγοντες των δαπανών στα συστήματα υγείας παγκοσμίως, με αναφορά στην Ελλάδα. Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ ΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΕ-15 ΤΗΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΕΚΑΕΤΙΑ. Με βάση τα δεδομένα του ESSPROS για τις χώρες της ΕΕ-15 από το 2003 εώς το 2012 προκύπτει το Γράφημα 1. Σύμφωνα με αυτό, ο μέσος όρος της ΕΕ- 15 για τις κατά κεφαλή δαπάνες κοινωνικής προστασίας αυξάνεται διαχρονικά φτάνοντας το 2012 στις 8569,74 PPS (Purchasing Power Standard) ανά κάτοικο. Οι μεγαλύτερες τιμές δαπανών παρατηρούνται από το Λουξεμβούργο, οι οποίες το 2012 είναι 14120,35 PPS ανά κάτοικο, ενώ οι χαμηλότερες από τα κράτη του Ευρωπαϊκού Νότου (Χαλκιά και Βαρακλιώτη, 2015; ESSPROS, 2016). Στην Ελλάδα (Γράφημα 2), οι δαπάνες αυξάνονταν από το 2003 εώς το 2008, ακολούθησε μια σταθεροποιητική τάση εώς το 2010 και μετά μια πτώση και απόκλιση από το Μ.Ο. της ΕΕ-15, με το ύψος αυτών να είναι ίσο με τις 6123,8 PPS το 2012. Οι υπόλοιπες χώρες του Νότου (Ιταλία, Ισπανία, Πορτογαλία) εκδήλωσαν παρόμοια εικόνα με την Ελλάδα μέχρι το 2008 και την εμφάνιση της οικονομικής κρίσης, μπαίνοντας τα επόμενα χρόνια σε μια φάση σταθερότητας ή αλλιώς επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης των δαπανών, με συνέπεια την μεγέθυνση της απόστασης από το Μ.Ο. της ΕΕ-15. Το μέγεθος των δαπανών στην Ιταλία, Ισπανία και την Πορτογαλία άγγιξε το 2012 τις 7703,2 6075,9 και 5175,24 PPS αντίστοιχα (ESSPROS, 2016). Από τα παραπάνω γραφήματα διακρίνεται σαφέστατα μια ομαδοποίηση των κρατών με παρόμοιο ύψος δαπανών, επιβεβαιώνοντας τις μέχρι τώρα προσεγγίσεις σχετικά με τα πρότυπα κοινωνικής πολιτικής (Ferrera, 1999; Έσπινγκ-Αντερσεν, 2006; Aiginger and Leoni, 2009; Υφαντόπουλος και συν.; 2009). H Δανία και η Ολλανδία (χαρακτηριστικό παράδειγμα σκανδιναβικού μοντέλου) καταλαμβάνουν την 2 η και 3 η θέση στην κατάταξη φτάνοντας το 2012 τις 10734, 38 και 10659, 42 PPS ανά κάτοικο (ESSPROS, 2016). Οι χώρες της Κεντρικής Ευρώπης (Αυστρία, Γερμανία, Γαλλία) φαίνεται να αθροίζονται σε μια άλλη κατηγορία (ηπειρωτικό μοντέλο), με τις δαπάνες τους να αυξάνονται στις 9922,84, 9777,03 και 9668,4 PPS την ίδια χρονική περίοδο. Τέλος, η Ιταλία, η Ισπανία, η Ελλάδα και η Πορτογαλία ταξινομούνται σε μια ομάδα του Ευρωπαϊκού Νότου ή του Μεσογειακού μοντέλου (Ferrera, 1999; Aiginger and Leoni, 2009; Μπούτσιου και Σαράφης, 2013). Σύμφωνα με το Ferrera (1999) το Νότιο-Ευρωπαϊκό μοντέλο παρουσιάζει γνωρίσματα τα οποία το ξεχωρίζουν από την ταξινόμηση του Esping-Andersen. Περιλαμβάνει στοιχεία από Μοντέλο Bismark (τομείς της Κοινωνικής Ασφάλισης και της Κοινωνικής Προστασίας) και από το μοντέλο Beveridge (τομέα της Υγείας). Χαρακτηρίζεται από : 1. Ύπαρξη υψηλού βαθμού μεταβιβαστικών πληρωμών- συντάξεων, 2. Ανισότητα της κατανομής των παροχών για όλους τους κοινωνικούς κινδύνους, με παράλληλη δημιουργία ευνοούμενων ομάδων πολιτών, 3. Χαμηλή ποιότητα, αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα των υπηρεσιών, 4. Εκτεταμένη σχέση ιδιωτικού-δημοσίου στην Υγεία, καθοριζόμενη από την κυριαρχία της πελατειακής σχέσης κράτους-πολίτη, 5. Ανισομερή καταμερισμό του φορολογικού βάρους μεταξύ των πολιτών στα πλαίσια της χρηματοδότησης του κράτους-πρόνοιας, λόγω ανομοιογένειας του θεσμικού πλαισίου, εκτεταμένης παραοικονομίας και φοροδιαφυγής (Ferrera, 1999; Στασινοπούλου, 2006; Υφαντόπουλος και συν.; 2009; Μπούτσιου και Σαράφης, 2013). Με κριτήριο τις σχέσεις του κράτους, της αγοράς, της οικογένειας και της από-εμπορευματοποίησης της κοινωνικής πολιτικής ο Esping-Andersen (1990) παράθεσε την παρακάτω ταξινόμηση προτύπων των συστημάτων υγείας : 1. Φιλελεύθερο καθεστώς ή Αγγλοσαξονικό πρότυπο, με χαρακτηριστικά παραδείγματα χωρών τις Η.Π.Α, Καναδά, Βρετανία και Ιρλανδία. Σε αυτές τονίζεται ο ρόλος της αγοράς και της ιδιωτικής πρωτοβουλίας, σε βάρος των κεντρικών ρυθμίσεων και της κοινωνικής αναδιανομής. Η από-εμπορευματοποίηση είναι η λιγότερη αναπτυγμένη, καθώς το κριτήριο της αρωγής του κράτους προς τους πολίτες είναι ο έλεγχος των εισοδημάτων τους. Τα προγράμματα κοινωνικής ασφάλισης, οι μεταβιβαστικές πληρωμές και οι κοινωνικές παροχές είναι περιορισμένες, στοχευμένες όμως στους αποδεδειγμένα άπορους. 2. Κορποταριστικό-Συντηρητικό καθεστώς ή Ηπειρωτικό πρότυπο, το οποίο συναντάται στην Αυστρία, Γερμανία, Γαλλία και Βέλγιο. Πηγή της κοινωνικής προστασίας και των κοινωνικών παροχών του κράτους, αποτελεί η δυνατότητα για απασχόλησης του ατόμου και παρέχεται στην βάση της ανταποδοτικότητας, ανάλογα με την κοινωνική του τάξη και θέση. Ο ιδιωτικός τομέας είναι περιορισμένος (ιδιωτική ασφάλιση), ενώ οι κοινωνικές παροχές κινούνται σε μέτριο επίπεδο, λόγω της σύνδεσής τους και με εισοδηματικά κριτήρια. Η χρηματοδότηση γίνεται από τις εργατικές και εργοδοτικές εισφορές, μαζί με την 50

συμβολή και κοινωνικών πόρων (τριμερής χρηματοδότηση). Η σημασία της οικογένειας αναδεικνύεται ως προτεραιότητα, μέσα από το δικαίωμα παροχών της δημόσιας κοινωνικής ασφάλισης. 3. Το Σοσιαλδημοκρατικό καθεστώς ή Σκανδιναβικό πρότυπο, με κύριους εκπροσώπους την Δανία, την Σουηδία και την Φιλανδία. Η καθολική κάλυψη των κοινωνικών αναγκών προσφέρεται από το κράτος, συνδεόμενη με την ιδιότητα του πολίτη και όχι με τη θέση της εργασίας ή την ανάγκη. Η αρχή της πλήρους από-εμπορευματοποίησης των αγαθών είναι δεσπόζουσα, όπως επίσης η προβολή και προώθηση της κοινωνικής ισότητας, του αναδιανεμητικού χαρακτήρα του κράτους και της πλήρους απασχόλησης. Η χρηματοδότηση του συστήματος γίνεται από την γενική φορολογία και η διάρθρωση του λειτουργεί στο πλαίσιο της αρχής της Αποκέντρωσης. ΔΑΠΑΝΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΕ-15. Η ΣΧΕΣΗ ΤΩΝ ΑΝΕΚΠΛΗΡΩΤΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ. Με βάση τα στοιχεία του ΟΟΣΑ (2015), οι συνολικές υγειονομικές δαπάνες στην Ελλάδα, εκφρασμένες στην ισοτιμία της αγοραστικής δύναμης ανά κάτοικο (PPPs), παρέμειναν διαρκώς κάτω από το μέσο όρο της ΕΕ-15 (Γράφημα 3). Στην Ελλάδα, οι δαπάνες το 2003 από 1935,5 $ ανά κάτοικο εκτοξεύθηκαν στα 3011,5$ το 2008, με ένα ρυθμό της τάξης του 9,3%. Αντίστοιχα, ο ρυθμός του Μ.Ο της ΕΕ-15 ήταν 6,3%, φτάνοντας τα 3825,7 $ ανά κάτοικο από 2536 $ το 2003. Από το 2009 και έως το 2012, με την επικράτηση της οικονομικής κρίσης και των προγραμμάτων δημοσιονομικής προσαρμογής, οι δαπάνες στην Ελλάδα περιορίστηκαν για τέταρτη συνεχόμενη χρονιά με το επίπεδο να φτάνει στα 2328,7 $ ανά κάτοικο, μειούμενο κατά 26% σε σχέση με το 2009. Ο Μ.Ο της ΕΕ-15 στο ίδιο διάστημα, παρουσίασε μια επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης αγγίζοντας τα 3825,7 $ ανά κάτοικο (Reeves et al, 2014; ΟΟΣΑ, 2015). Από το Γράφημα 4 προκύπτει μια παρόμοια αποτύπωση των δημόσιων δαπανών με αυτή των συνολικών δαπανών για την υγεία, με την Ελλάδα να βρίσκεται σταθερά κάτω από το Μ.Ο της ΕΕ-15. Οι δημόσιες δαπάνες έφτασαν στην Ελλάδα τα 2064,2 $ ανά κάτοικο το 2009 από 1194,8 $ το 2003, ενώ ο Μ.Ο της ΕΕ-15 ήταν 2857,86 $ και 1930,74 $ ανάλογα. Η συνεχής διόγκωση των δημόσιων δαπανών στην Ελλάδα, θεωρήθηκε από πολλούς μια από τις βασικότερες παθογένειες της δημοσιονομικής πολιτικής και αποτέλεσε πεδίο μέτρων εξοικονόμησης πόρων, σύμφωνα με το πρόγραμμα προσαρμογής (Goranitis et al., 2014; Kentikelenis et al., 2014; Νιάκας, 2014). Στη Ελλάδα, οι δημόσιες δαπάνες συρρικνώθηκαν στα 1580,9 $ ανά κάτοικο το 2012, με τα δεδομένα να δείχνουν ότι η τάση αυτή θα συνεχιστεί και το 2013. Εδώ πρέπει να τονιστεί και ρόλος της εκτίναξης της ανεργίας και της εργασιακή ανασφάλεια, που οδήγησαν στη μείωση των πόρων της κοινωνικής ασφάλισης. Αντίθετα, ο Μ.Ο της ΕΕ-15 εξακολούθησε να αυξάνεται, ανερχόμενος στα 2995,8 $ ανά κάτοικο το 2012 (ΟΟΣΑ, 2015; ΕΛΣΤΑΤ, 2015α). Από την άλλη, οι ιδιωτικές δαπάνες στην Ελλάδα (Γράφημα 5) κινούνταν πάνω από το Μ.Ο της ΕΕ-15 σχεδόν όλα τα έτη, προσεγγίζοντας τον το 2011 και 2012. Οι ιδιωτικές δαπάνες, ως το άθροισμα της ιδιωτικής ασφάλισης και κατά κύριο λόγο των ιδιωτικών πληρωμών, διογκωθήκαν μέχρι το 2008 (1206,3 $), το οποίο χαρακτηρίζεται ως «παράδοξο» για κάποιους ερευνητές, δεδομένου της καθολικής κάλυψης από το σύστημα της κοινωνικής ασφάλισης (Σίσκου και συν, 2008). Η ιδιωτική δαπάνη στην ΕΕ- 15 τείνει ανοδικά και μετά το 2008, ξεπερνώντας τα 838 $ ανά κάτοικο το 2012, σε αντιδιαστολή με την Ελλάδα, οπού τα επίπεδά της υποχωρούν στα 744,6 $ ή κατά 34% σε σχέση με το επίπεδο του 2008. Η υποχώρηση αυτή ήταν αποτέλεσμα του επιμερισμού του κόστους στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας, όπως και στην πολιτική του φαρμάκου (Goranitis et al., 2014; Kentikelenis et al., 2014; ΟΟΣΑ, 2015). Παρόλο τις μειώσεις των ιδιωτικών δαπανών, το ποσοστό της δημόσιας δαπάνης ως προς στις συνολικές εξακολουθεί να υπολείπεται της ΕΕ-15 (Γράφημα 6), κατατάσσοντας το ελληνικό σύστημα υγείας στα πιο «ιδιωτικοποιημένα» στην ΕΕ (Σίσκου και συν, 2008; Morgan and Astolfi, 2013). Πρόσφατες μελέτες (ΟΟΣΑ, 2015; ΕΛΣΤΑΤ, 2015β) συνηγορούν υπέρ ενισχύσεως της τάσης, με την συμβολή του δημόσιου να είναι ίσο με το 63,5% το 2013. Συνυπολογίζοντας όμως και την πρακτική των ανεπίσημων πληρωμών, η διάσταση των οποίων είναι υποτιμημένη, η ισότητα της πρόσβασης σε δωρεάν, απαραίτητες και αποτελεσματικές υπηρεσίες κλονίζεται (Παπαθεοδώρου και Μωυσίδου, 2011; Kentikelenis et al., 2014; Νιάκας, 2014; Economou, 2015). Επομένως, οι ανισότητες στην υγεία οξύνονται, επηρεάζοντας περισσότερο τα φτωχότερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα και τις ευπαθείς ομάδες (Κυριόπουλος και Τσιάντου, 2010; Cesare et al, 2013; Economou, 2015; Maresso et al, 2015). Η αντανάκλαση των ανισοτήτων της πρόσβασης και της χρησιμοποίησης των υπηρεσιών είναι ξεκάθαρη, με το ολοένα αυξανόμενο ποσοστό πολιτών, που εκφράζουν ανεκπλήρωτες ανάγκες στην Ελλάδα (Allin and Maresso, 2009; Economou, 2015; ΟΟΣΑ, 2015). Οι ανεκπλήρωτες ανάγκες ορίζουν την μη ικανοποίηση των αναγκών υγείας των ατόμων, όταν αυτοί τις θεωρούν απαραίτητες (Allin and Maresso, 2009). Σύμφωνα με μελέτες (Allin and Maresso, 2009; Pappa et al, 2013), εμπόδια στην προσβασιμότητα (κόστος και απόσταση), στην διαθεσιμότητα (έγκαιρη παροχή υπηρεσιών υγείας) και ικανότητα αποδοχής (προσωπικά και κοινωνικά χαρακτηριστικά, εργασία) αποτελούν τους κύριους λόγους που σχετίζονται με αυτές. Τέλος, ο Ο.Ο.Σ.Α (2015) προβάλλει την σημασία του ποσοστού των ακάλυπτων αναγκών, σε συνδυασμό με την έκταση της υγειονομικής κάλυψης και των ιδιωτικών πληρωμών (Out of Pocket Payments). Από την ανάγνωση των τελευταίων δεδομένων για την Ελλάδα (Eurostat, 2016), το ποσοστό των πολιτών με ανικανοποίητες ανάγκες για ιατρική εξέταση, λόγω κόστους, άνισης γεωγραφικής πρόσβασης και λιστών αναμονής, από 3,7% το 2004 ανήλθε στο 7,8% το 2012 και 8,8%το 2013 (Γράφημα 7). Σε σχέση με την ΕΕ-15 παρουσιάζει τις μεγαλύτερες τιμές διαχρονικά, επιβεβαιώνοντας επιστημονικές αναφορές που 51

υπερθεμάτιζαν την άποψη αυτή (Allin and Maresso, 2009; Kentikelenis et al.,2011; Pappa et al, 2013). Οι Pappa et al (2013), στη μελέτη τους για την Ελλάδα το 2011, τόνισαν ότι τα πιο συχνά αίτια είναι το κόστος και η έλλειψη χρόνου (άδεια από την δουλειά, οικογενειακές υποχρεώσεις), ενώ οι Kyriopoulos et al (2013) παρέθεσαν πέρα από το κόστος, τις λίστες αναμονής και τους γεωγραφικούς περιορισμούς. Επιπρόσθετα, οι ανεκπλήρωτες ανάγκες επικαλούνται περισσότερο από άτομα με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, γυναίκες, ηλικιωμένους και νέους (Allin & Maresso, 2009; Kyriopoulos et al. 2013; Pappa et al, 2013). Σημειώνεται επίσης, ότι το χαμηλό εισόδημα, το χαμηλό επίπεδο υγείας και η ανεργία (αποασφάλιση) επιδρούν αρνητικά στα άτομα που δηλώνουν ανικανοποίητες ανάγκες (ΟΟΣΑ, 2014; Kentikelenis et al.,2014; Maresso et al.,2015; Kyriopoulos, 2015). Συνεπώς, η επίδραση της οικονομικής κρίσης και των προγραμμάτων δημοσιονομικής προσαρμογής, με τις μειώσεις των ασφαλιστικών καλύψεων, την μεταφορά μέρους του κόστους των υπηρεσιών στους χρήστες, τις ελλείψεις προσωπικού και τις υπολειτουργίας της Π.Φ.Υ., έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στην μεγέθυνση αυτού του δείκτη (Maresso et al.,2015; Economou, 2015). Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΚΑΘΟΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΤΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ. Η ανοδική εξέλιξη της υγειονομικής δαπάνης διεθνώς έχει συγκεντρώσει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας (Przywara, 2010; Καραμπλή και συν,2014). Οι καθοριστικοί παράγοντες αυτής κατηγοριοποιούνται σε παράγοντες από την πλευρά της ζήτησης και από την πλευρά της προσφοράς. Στην πρώτη περιλαμβάνονται οι δημογραφικές μεταβολές (αύξηση του πληθυσμού, γήρανση), το επίπεδο υγείας, το διαθέσιμο εισόδημα και οι πολιτικές πρόληψης και προαγωγής της υγείας. Στην δεύτερη ανήκουν η τεχνολογική αλλαγή- πρόοδος, οι τιμές των αγαθών και των υπηρεσιών, τα οργανωτικά και δομικά χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας (Καραμπλή και συν,2014; Przywara, 2010; Σίσκου και συν., 2008). Σύμφωνα με ερευνητές, η διόγκωση των δαπανών παγκοσμίως οφείλεται κατά 50 έως 70% στην τεχνολογία της υγείας και στην εκτεταμένη χρήσης της (Καραμπλή και συν, 2014). Κύρια συστατικά αυτής θεωρούνται τα φάρμακα, ο ιατρικός εξοπλισμός, τα οργανωτικά συστήματα στο πλαίσιο της φροντίδας, οι νέες χειρουργικές τεχνικές και ιατρικές πρακτικές (Przywara, 2010; ΟΟΣΑ, 2015). Επιπλέον, η γήρανση του πληθυσμού, η βελτίωση του επιπέδου υγείας, η αύξησης του διαθέσιμου εισοδήματος, η καθιέρωση πολιτικών πρόληψης και προαγωγής της υγείας συνετέλεσαν στην ενίσχυση της ζήτησης και της χρησιμοποίησης των υγειονομικών υπηρεσιών (Dormont et al., 2007; Thomson et al., 2009; Κυριόπουλος & Τσιάντου, 2010). Τα ανωτέρω στην περίπτωση της Ελλάδος εξηγούσαν εν μέρει το θετικό ρυθμό μεταβολής του κόστους μέχρι το 2009 (Kentikelenis et al.,2011; Economou, 2015). Τα ιδιαίτερα δομικά και οργανωτικά χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας (ευνοιοκρατία, πατερναλισμός, ιατρικός πληθωρισμός και υπερβάλλουσα ζήτηση, άνιση γεωγραφική πρόσβαση, χαμηλή αποδοτικότητα, μεγάλες αναμονές) φέρονται να έπαιξαν αποφασιστικό ρόλο (Σίσκου και συν., 2008;Goranιtis et al., 2014; Economou, 2015). Οι ελλείψεις ελεγκτικών μηχανισμών στην συνταγογράφηση και στη διάθεση των φαρμάκων, η έλλειψη μηχανοργάνωσης και διπλογραφικού λογιστικού συστήματος δαπανών, η απουσία ενός καλά οργανωμένου δικτύου Π.Φ.Υ. και οι εκτεταμένες παράπλευρες πληρωμές εκτόξευσαν το κόστος περίπου στο 10% του ΑΕΠ ή 27 δις (Ifanti et al., 2013; Maresso et al.,2015; Economou, 2015). Με την εξάπλωση της παγκόσμιας οικονομικής κρίσης στην Ευρώπη το 2009, η Ελλάδα επηρεάστηκε περισσότερο από όλα τα ευρωπαϊκά κράτη (Maresso et al.,2015; Economou, 2015). Το ΑΕΠ της χώρας μειώθηκε κατά 26% το 2013 (ΕΛΣΤΑΤ, 2015β). Παράλληλα, η αύξηση της ανεργίας (27% το 2013), της εργασιακής ανασφάλειας, των ατόμων κάτω από το όριο της φτώχειας, των ψυχολογικών διαταραχών και των μεταδοτικών νοσημάτων είχαν αρνητικό αντίκτυπο στο επίπεδο υγείας των Ελλήνων (Vandoros et al., 2013; Ifanti et al., 2013; Maresso et al.,2015). Η μείωση του εισοδήματος και της υγείας αυτών, είχε ως αποτέλεσμα μια επιπλέον αύξηση της ζήτηση στις δημόσιες υγειονομικές δομές, καθώς και την οδήγηση περισσότερων ατόμων σε κοινωνικό αποκλεισμό (Karamanoli, 2013; Economou, 2015). Από την άλλη, οι υποχρεώσεις της Ελλάδος από τα προγράμματα δημοσιονομικής προσαρμογής επέβαλαν οριζόντια μέτρα περικοπών στην υγεία, ώστε η δημόσια δαπάνη να φτάσει το 6 % του ΑΕΠ. Οι παρεμβάσεις της μείωσης του εργασιακού κόστους (αποδοχών, αναστολή προσλήψεων), των προϋπολογισμών των νοσοκομείων και της κεντρικής διαχείρισης των υγειονομικών προμηθειών επηρέασαν θετικά την συγκράτηση της νοσοκομειακής δαπάνης (Νιάκας, 2014). Ταυτόχρονα η εισαγωγή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, της αλλαγής του τρόπου τιμολόγησης των φαρμάκων και η προώθηση των γενοσήμων είχε θεαματικά αποτελέσματα στην ελάττωση της φαρμακευτικής δαπάνης (Χαλκιά και Βαρακλιώτη, 2015). Τέλος, η αύξηση της συμμετοχής των χρηστών στο κόστος των υπηρεσιών, τα προβλήματα χρηματοδότησης του ΕΟΠΥΥ και η πρόχειρη οργάνωση του ΠΕΔΥ προκάλεσαν μια τάση περαιτέρω ιδιωτικοποιήσεως της υγείας και κοινωνικού αποκλεισμού των ανασφαλίστων (Economou, 2015). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η Ελλάδα φαίνεται να υστερεί διαχρονικά ως προς τις δαπάνες κοινωνικής προστασίας σε σχέση με την Ευρώπη, επιβεβαιώνοντας την κατάταξή της στις χώρες του Ευρωπαϊκού Νότου. Η διόγκωση των δαπανών για την υγεία, λόγω της αύξησης του επιπέδου υγείας και του διαθέσιμου εισοδήματος, της γήρανσης και των δομικών-οργανωτικών προβλημάτων του συστήματος υγείας, αποτέλεσε πεδίο εξοικονόμησης πόρων, στο πλαίσιο της δημοσιονομικής προσαρμογής. Η μείωση των δημόσιων δαπανών, η αύξηση του του ποσοστού των ιδιωτικών πληρωμών σε σχέση με τις συνολικές κα η υψηλή ανεργία (αποασφάλιση) κλόνισαν την καθολική κάλυψη και την ισότιμη πρόσβαση σε δωρεάν, αποτελεσματικές και απαραίτητες υπηρεσίες. Αυτό αποτυπώνεται έκδηλα στη μεγέθυνση του ποσοστού των ατόμων που δηλώνουν ανεκπλήρωτες ανάγκες, 52

ιδιαίτερα των κοινωνικά ευαίσθητων ομάδων. Η όξυνση των κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία και ο κοινωνικός αποκλεισμός των ευπαθών ομάδων καθιστά άκρως επιβεβλημένο τον επανασχεδιασμό του μοντέλου της κοινωνικής πολιτικής, υπό το πρίσμα των δημογραφικών, οικονομικών και κοινωνικών εξελίξεων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Aiginger, K., & Leoni, T. (2009). Typologies of social models in Europe. Institute of Economic Research WIFO. Allin, S., & Masseria, C. (2009). Unmet need as an indicator of health care access. Eurohealth, 15(3), 7-9. Dormont, B., Oliveira Martins, J., Pelgrin, F., & Suhrcke, M. (2008). Health expenditures, longevity and growth. Florian and Suhrcke, Marc, Health Expenditures, Longevity and Growth. Economou, C. (2015). Barriers and facilitating factors in access to health services in Greece. WHO Regional Office for Europe. (Available at: http://www.euro.who.int/pubrequest, Accessed 03/01/2016). Economou C, Kaitelidou D, Kentikelenis A, Sissouras A, Maresso A (2015). The impact of the Crisis on the health system and health in Greece. In: Maresso A, Mladovsky P, Thomson S, Sagan A, Karanikolos M, Richardson E, et al. editors. Economic crisis, health systems and health in Europe: country experience. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies (Observatory Studies Series 41). Economou, M., Madianos, M., Peppou, L. E., Patelakis, A., & Stefanis, C. N. (2013). Major depression in the era of economic crisis: a replication of a cross-sectional study across Greece. Journal of affective disorders, 145(3), 308-314. ELSTAT (2015a) [website]. Living conditions in Greece. Athens: Hellenic Statistical Authority (Available at: http://www.statistics.gr/portal/page/portal/esye/pagelivingcond, Accessed 03/01/2016). ELSTAT (2015b). Press release: System of Health Accounts (SHA) of year 2013 & revision of SHA data of years 2009 2012. Athens: Hellenic Statistical Authority (Available at: http://www.statistics.gr/portal/page/portal/esye/bucket/a2 103/PressReleases/A2103_SHE35_DT_AN_00_2013_01_F _EN.pdf, Accessed 03/01/2016). Esping-Andersen G.(2006) «Οι τρεις Κόσμοι του καπιταλισμού της Ευημερίας, Εκδότης: Ελληνικά Γράμματα, 2006, Κεφάλαιο 1ο (σελ. 39-86) EUROSTAT. ESSPROS manual and user guidelines 2012 edition. The European System of integrated Social PROtection Statistics (ESSPROS). Available at: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ity_offpub/ks- RA-12-014/EN/KS-RA-12-014-EN.PDF, Accessed 03/01/2016). Eurostat (2016). Self-reported unmet needs for medical examination, Greece 2004 2013, Luxembourg (Available at: http://ec.europa.eu/eurostat/data/database, Accessed 03/01/2016). Ferrera M.(1999) «Η Ανασυγκρότηση του Κοινωνικού Κράτους στη Νότια Ευρώπη» στο Προοπτικές του Κοινωνικού Κράτους στη Νότια Ευρώπη, Εκδόσεις Ελληνικά Γράμματα, επιμέλεια Ματσαγγάνης Μ. (σελ. 33-65) Goranitis, I., Siskou, O., & Liaropoulos, L. (2014). Health policy making under information constraints: An evaluation of the policy responses to the economic crisis in Greece. Health Policy, 117(3), 279-284. Ifanti, A. A., Argyriou, A. A., Kalofonou, F. H., & Kalofonos, H. P. (2014). Physicians brain drain in Greece: A perspective on the reasons why and how to address it. Health Policy, 117(2), 210-215. Karamanoli, E. (2011). Debt crisis strains Greece's ailing health system. The Lancet, 378(9788), 303-304. Karamanoli, E. (2012). Greece's financial crisis dries up drug supply. The Lancet, 379(9813), 302. Kentikelenis, A., Karanikolos, M., Papanicolas, I., Basu, S., McKee, M., & Stuckler, D. (2011). Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy. The Lancet, 378(9801), 1457-1458. Kentikelenis, A., Karanikolos, M., Reeves, A., McKee, M., & Stuckler, D. (2014). Greece's health crisis: from austerity to denialism. The Lancet, 383(9918), 748-753. Kyriopoulos, I. I., Zavras, D., Skroumpelos, A., Mylona, K., Athanasakis, K., & Kyriopoulos, J. (2014). Barriers in access to healthcare services for chronic patients in times of austerity: an empirical approach in Greece. Int. J. Equity Health, 13, 54. Maresso, A., Mladovsky, P., Thomson, S., Sagan, A., Karanikolos, M., Richardson, E., & Kluge, H. (2015). Economic crisis, health systems and health in Europe. Country experiences. Economic crisis, health systems and health in Europe. Country experiences. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe/European Observatory on Health Systems and Policies. Morgan, D. and R. Astolfi (2013). Health Spending Growth at Zero: Which Countries, Which Sectors Are Most Affected? OECD Health Working Papers, No. 60, OECD Publishing. Niakas, D. (2013). Greek economic crisis and health care reforms: correcting the wrong prescription. International Journal of Health Services, 43(4), 597-602. OECD (2014), Health at a Glance: Europe 2014, OECD Publishing (Available at: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance_eur-2014-en, Accessed 03/01/2016). OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. (Available at: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en Accessed 03/01/2016). Ottersen, T., & Norheim, O. F. (2014). Making fair choices on the path to universal health coverage. Bulletin of the World Health Organization, 92(6), 389-389. Pappa, E., Kontodimopoulos, N., Papadopoulos, A., Tountas, Y., & Niakas, D. (2013). Investigating unmet health needs in primary health care services in a representative sample of the Greek population. International journal of environmental research and public health, 10(5), 2017-2027. Przywara, B. (2010). Projecting future health care expenditure at European level: drivers, methodology and main results (No. 417). Directorate General Economic and Monetary Affairs (DG ECFIN), European Commission. Reeves, A., McKee, M., Basu, S., & Stuckler, D. (2014). The political economy of austerity and healthcare: Cross-national analysis of expenditure changes in 27 European nations 1995 2011. Health Policy, 115(1): 1-8. Reeves, A., McKee, M., & Stuckler, D. (2015). The attack on universal health coverage in Europe: recession, austerity and unmet needs. The European Journal of Public Health, 25(3): 364-365. Stuckler, D., King, L. P., & Basu, S. (2008). International Monetary Fund programs and tuberculosis outcomes in postcommunist countries. PLoS Med, 5(7) e143. Stuckler, D., Basu, S., Suhrcke, M., Coutts, A., & McKee, M. (2009). The public health effect of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. The Lancet, 374(9686): 315-323. Tsiantou, V., Zavras, D., Kousoulakou, H., Geitona, M., & Kyriopoulos, J. (2009). Generic medicines: Greek physicians perceptions and prescribing practices. Journal of clinical pharmacy and therapeutics, 34(5): 547-554. Van Gool, K. and M. Pearson (2014), Health, Austerity and Economic Crisis: Assessing the Short-term Impact in OECD countries, OECD Health Working Papers, No. 76, OECD Publishing. 53

Vandoros, S., Hessel, P., Leone, T., & Avendano, M. (2013). Have health trends worsened in Greece as a result of the financial crisis? A quasi-experimental approach. The European Journal of Public Health, 23(5), 727-731. Zavras, D., Tsiantou, V., Pavi, E., Mylona, K., & Kyriopoulos, J. (2012). Impact of economic crisis and other demographic and socio-economic factors on self-rated health in Greece. The European Journal of Public Health, 23(2), 206-210. Εσπινγκ-Αντερσεν, Γκ. (2006). «Γιατί χρειαζόμαστε ένα νέο κοινωνικό κράτος πρόνοιας», Εκδόσεις Διόνικος, 2006, σελ.41-74. Καραμπλή, E., Χατζάκη, Α., Πολύζος, Ν., Σουλιώτης, Κ., & Κυριόπουλος, Γ. Η επίδραση της τεχνολογικής αλλαγής στη διαχρονική εξέλιξη της δαπάνης υγείας. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 31(1), 77-84. Κυριόπουλος Γ., Τσιάντου Β. (2010). Η οικονομική κρίση και οι επιπτώσεις της στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 27(5):834-840 Μαλλιαρού Μ., Σαράφης Π. (2012).Οικονομική κρίση. Τρόπος επίδρασης στην υγεία των πολιτών και στα συστήματα υγείας. Το Βήμα του Ασκληπιού, 11(1):202-212 Μπούτσιου, Σ., Σαράφης, Π. (2013). Νοτιοευρωπαϊκό μοντέλο κράτους πρόνοιας και οικονομική κρίση. Διεπιστημονική Φροντίδα Υγείας 5(4): 147-161 Νιάκας Δ.(2014) Η οικονομική κρίση και οι επιπτώσεις στο ελληνικό σύστημα υγείας. Ελληνική Επιθεώρηση- Διατροφή, 5(1): 3-7. Παπαθεοδώρου, Χ., Μωυσίδου, Α. (2011) Υγειονομική περίθαλψη και ανισότητα στην Ελλάδα. Ι.Ν.Ε. Σακελλαρόπουλος Θ.(1999). «Αναζητώντας το νέο Κοινωνικό Κράτος» στο Η μεταρρύθμιση του κοινωνικού Κράτους, Εκδόσεις Κριτική, 1999 (σελ.23-67) Σίσκου, Ο., Καϊτελίδου, Δ., Θεοδώρου, Μ., & Λιαρόπουλος, Λ. Η. (2008). δαπάνη υγείας στην Ελλάδα. Το ελληνικό παράδοξο. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 25, 663-672. Στασινοπούλου Ο. (2006). «Κοινωνική Πολιτική βασικές έννοιες, ιστορική εξέλιξη, φορείς και πρότυπα», Σημειώσεις Μαθήματος, Τμήμα Κοινωνικής Πολιτικής, Υφαντόπουλος Γ., Μπαλούρδος Δ., και Νικολόπουλος Κ. (2009) «Το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Μοντέλο» στο Οικονομικές και Κοινωνικές Διαστάσεις του κράτους πρόνοιας, Εκδόσεις Βιβλιοπωλείο, σελ 70-109 Χαλκιά, Β., Βαρακλιώτη, Α. (2015) Δαπάνες υγείας και κοινωνικής προστασίας στην Ελλάδα στην ΕΕ-15.Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 32(5), 546-555. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Γραφημα.1 Η εξέλιξη δαπανων κοινωνικής προστασιας σε PPS ανά κάτοικο στην ΕΕ-15 (2003 εως 2012). Πηγή EUROSTAST (ESSPROS) 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 54

Γράφημα.2 Η εξέλιξη δαπανων κοινωνικής προστασιας σε PPS ανά κάτοικο στις χώρες του Νότου και στο Μ.Ο.της ΕΕ-15 (2003 εως 2012). Πηγή EUROSTAST (ESSPROS) 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ΕΛΛΑΔΑ ΙΣΠΑΝΙΑ ΠΟΡΤΟΓΑΛΙΑ ΙΤΑΛΙΑ ΕΕ-15 55

56