ΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

!ΑΤΡΙΚΗ ΠΑJΔΕΙΑ 2000 Τ6ιιοc 8. Τεtί '(.ος. r ΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ι. Μ ανάβης, Σ. Δευτεραίος, Α. Χατζημιχαήλ, Β. Αρβανιτίδου,. Ανδρουλάκης Ακτινολογικό Εργαστήριο - Παιδιατρική Κλινική Δ.Π. Θ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η απεικόνιση τη ς ΓΟΠ σε βρ έφη και παιδιά με τη χρήση υπερήχων αποτελεί μ έθοδο με υψηλή διαγνωστικιί αξιοπιστία, ασφάλ ε ια, χαμηλό κόστος. Τα πλεονεκτήματα αυτά δεν πρέπε ι να αποτελούν ανασταλτικό λόγο για την εκτέλεση, όταν αυτή απαιτ είται, ακτινολογικού ελέγχου με βαρ ιούχο γεύμα του ανώτερου γαστρ εντ ερικού συστιίματος. ΕΙΣΑΓΩΓΉ Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είνα ι συχνή και σημαντική κλ ινικί οντότ ητα της βρ εφ ι κής και/ παιδική ς ηλικίας. Παρατη ρείται σε 40% των υγιών βρεφών κάτω των 6 μηνών '. Τίθεται σαν πρώτη πάθηση στη δ ιαφορική διάγνωση του οξέος κοιλιακού πόνου σε νεογνά ( < μήνα) και βρέφη ( μιίνα - 2 χρόν ια) 2, ενώ είναι ιδιαίτερα συχνή σε παιδιά με πνευματική καθυστέρηση, εγκεφαλική παράλυση, βαρειά σκολίωση, μετά αποκατάσταση τραχειοοισοφαγικού συριγγ ί ου κλπ. 3 Η ΓΟΠ συνήθως είναι αυτοϊάσιμη και αφορά μικρές η λ ικίες (λε ιτουργικ). Όμως όταν η ΓΟΠ είνα ι οργαν ική μπορεί να έχε ι σαν αποτcλ ε σμα την καθυστέρη ση τ ης σωματικής ανάπτυξης, επιπλοκές από τους πνεύμονες όπως βήχας κα ι εστίες πύκνωσης (2% ), ενώ σπανιότερα μπορεί να προκαλέσει κρίσεις άπνοιας στα μικρά βρέφη '. Η δ ιάγνωση βασίζεται στο χαρακτη ριστ ικό ιστορ ικό, στον ακτινολογικό έλεγχο του ανώ τερου πε πτικού (Σχ. ), ενώ χρήσιμες είναι και ο ι μέθοδοι τη ς pη-μέτρησης του οισοφάγου (άτυπες περιπτώσε ις) και ο ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος αυτού Στην έντονη και δύσκολη προσπάθεια ανεύρεσ η ς τη ς καλύτερης δυνατής προσέγγισης για τη διάγνωση της ΓΟΠ δεν έλειψαν και οι υπερβολές. Έτσι το 987 οι παιδοακτινολόγοι του Memorial Hospital Ccntcr (Scott J. Rowcn και Michael Τ. Gyepes) παρατη ρώντας τ ι ς ακτινογραφ ίες μετά από βαριούχο γεύμα, «βλέπουν» το κεφάλ ι ενός μικρού ελέφαντα με ανυψωμένη προβοσκίδα. Ενθουσιασμένοι αρχίζουν την προσπάθεια απόδειξη ς του σημ ε ίου «του τρομπ ετίστα ελέφαντα». Γρήγορα διαπιστώνουν την ύπαρξη Ασιατικού και Αφρικανικού ελέφαντα με «κεφαλομετρ ικές» διαφορ ές. Κατατάσσουν λοιπόν την ΓΟΠ σε As or Af type. Τελικά μετά από πολύ προσπάθεια κατέληξαν στο συ μπέρασμα: «Σώστε τους ελέφαντες». 5 (Ε ικ. ) Βέβαια τέσσε ρα χρόν ια πριν, το 984, πρωτοεφαρμόζεται η διερεύν η ση της ΓΟΠ με υπε ρήχους. Στην παρουσίασή μας αναδεικνύουμε την αξιοπιστία του υπερηχογραφικού ελέγχου σε παιδιά με υποψία rοπ. Υ ΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Εξετάσθηκαν 52 παιδιά η λ ικίας από πέντε (5) ημ ερών μ έχρι Μκrι ( Ω) ετών. Από αυτά 46 ήταν μικρότερα των 5 ετών και 28 μικρότερα των 6 μηνών. Κλινικές ενδείξεις δ ιερεύνηση ς: Πλημμ ελής θρ έψ η - καθυστέρηση ανάπτυξ ης Συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού Έ μετοι Στα βρέφη μικρότερα του έτους και στα νεο-

γνά χρησιμοποιήθηκαν κεφαλές υπερiχων 7,5 MHz, ενώ στα μεγαλύτερα βρέφη και παιδιά 5 MHz. Η εξέταση γ ινόταν αμέσως μετά τη σίτιση του ασθενούς (γάλα, νερό, χυμός - εκτός από πορτοκάλι που επ ισπεύδει την παλινδρόμηση). Στη συν έχε ια, μ ετά τη φυσι.ολογικ _ ερυγή, ο μικρός ασθενής ξάπλωνε ανάσκελα και ο υπερηχογραφικός έλεγχος άρχιζε με την κεφαλή των υπερήχων κάτω από την ξιφοειδ ή απόφυση. Με ελάχιστη μετατόπιση της κεφαλής των υπερiχων προς τα δεξιά και κλίση 20-30" προς τη μέση γρα μμή ελέγχαμε τον αριστερό λοβό του Ίπατος, την αορτή και το αριστερό ημιδιάφραγμα. Οδηγό σημείο είχαμε την αορτή. Φροντίζαμε η τομή μας να περιλαμβάνει 3-4 cm (-2 cm θωρακικής και -2 cm κοιλιακiς) αορτής. Η θέση του οισοφάγου ήταν πίσω από το ήπαρ και πλαγίως της αορτής. (Σχ. 2). Στην ύπτια θέση γινόταν δεκάλεπτη τουλάχι στον παρατήρηση του καρδιακού στομίου, μέτρηση των επεισοδίων και της διάρκειάς τους σύμφωνα με το πρωτόκολλο που φαίνεται στον πίνακα. 7 Μερικές φορές απαιτήθηκε η αλλαγή της θέσης του ασθενούς (ενδιάμεση και/ή όρθια). ΠΙΝΑΚΑΣ l ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ Πρωτόκολλο εξέτασης με υπέρηχους Διάρκεια US ελέγχου: 0 min Μέτρηση επεισοδίων: 0-2 μηνών Κ.Φ. <ή = 4 2 μηνών - 2 χρονών Κ.Φ. <ή = 3 2-5 χρόνων Κ. Φ. < ή = 2 > 5 χρόνων Κ.Φ. < = Διάρκεια κάθε επεισοδίου Μορwολογικές ανωμαλίες (απεικόνιση) και - μήκο ς ενδοκοιλιακής μοίρας ο ισοφάγου > 6, 7, 8, 9 mm γ ια τις αντίστοιχες ηλικίες - πάχος < 7,8,9,9 mm Πιθανά κλινικά επεισόδια κατά την εξέταση Χαοακτηριστικά επεισοδίου: - Ανοίγε ι ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας - Άνοδος γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο - Κένωση του οισοφάγου με περισταλτικό κύμα - Κλείνει ο σφιγκηiρας Εκτίμηση θέσης γαστρο/φαγικής συμβολής Εκτίμηση ύπαρξης οιδήματος και οισοφαγίτιδας (πάχος) (απαιτείται ενδοσκοπική επιβεβαίωση) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο πλήρης στόμαχος απεικονίζεται εύκολα υπερηχογραφικά και παρουσιάζει, ενδοαυλικά, μικ ροφυσαλίδες αέρα Που μας διευκολύνουν. Αν υπάρχει ΓΟΠ οι φυσαλίδες γεμίζουν τον κατώτερο οισοφάγο και παλινδρομούν ελεύθερα ανάμεσα στις δύο παράλληλες γραμμές που αντιστοί,χούν στα τοιχώματά του. Η εικόνα αυτή θ έτει την υπερηχογραφική διάγνωση τη ς ΓΟΠ αλλά μπορεί να παρατηρηθεί κα ι σε φυσιολογικά παιδιά. Για το λόγο αυτό χρησιμοπο ιίθη καν τα κριτήρια του πίνακα για χαρακτηρισμό της ΓΟΠ σαν μη φυσιολογική. Ιδιαίτερη αξία θεωρούμε ότι έχουν τα παρακάτω ευρήματα: Κίνηση γαστρικού περιεχομένου από και προς τον κατώτερο οισοφάγο. Πλήρωση κατώτερου οισοφάγου τουλάχιστον δύο φορές με χρονική όμως διαφορά. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με τα αποτελέσματα διερεύνηση ς του ανώτερου πεπτικού με βαριούχο γεύμα. Ο έλεγχος έγ ιν ε σε ύπτια και Tredelenburg θέση μετά από σίτιση με σκιαγραφικό για τα μικρότερα παιδιά, ενώ στα μεγαλύτερα ακολουθ ήσαμ ε τον κλασικό τρόπο των ενηλίκων. Τα αποτελέσματα του υπερηχογραφικού ελέγχου επιβ εβαιώθηκαν 00% για την περίπτωση των αρν ητικών για ΓΟΠ πα ιδιών (28/28). Στα 9 παιδιά που υπερηχογραφικά είχαν σαφή ευρή ματα ΓΟΠ δεν επιβεβαιώθ ηκαν τα 3, ενώ

δ6θ ηκαν ως αμφίβολα 2 (ελάχιστα ευρήματα με βαριούχο γεύμα). 2 παιδιά δ6θηκαν υπερηχογραφικά ως αμφίβολα και με βαριούχο γεύμα δ6θηκε ΓΟΠ. Τέλος 3 παιδιά έμειναν αδιευκρίνιστα υπερηχογραφικά, ενώ κατά τη διερεύνηση με βαριούχο γεύμα τα 2 δ6θηκαν θετικ ά και το αρνητικ6 για ΓΟΠ. Αξίζει να σημειωθεί 6τι και τα 3 παιδιά που έμε ιναν αδιευκρίν ιστα ήταν ηλικίας 9-0 χρ6- νων και δεν μπορέσαμε να απεικονίσουμε τον οισο φάγο. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η πιο «δημοφιλής» μέθοδος για τη διερεύνηση της ΓΟΠ είναι το βαριούχο γεύμα. 8 Εμείς επιχειρήσαμε την u.s. προ σέγγιση της διάγνωση ς που είναι πιο ακίνδυνη ( ακτινοπροστασία ), πιο καλά ανεκτή (γάλα, τσάι, χυμ6ς σε αντίθεση με το βαριούχο γεύμα), πιο οικονομ ική και εύκολα επαναλαμβαν6μενη μέθοδος. Έχει το πλεονέκτημα 6τι κατά τη διάρκεια της δε κάλεπτης συνεχούς παρακολούθησης του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου μπορεί να εκτιμηθεί, χωρίς να ακτινοβοληθεί το παιδί, ο αριθμ6ς και η διάρκεια των επεισοδίων, ενώ παράλληλα απεικονίζονται οι τυχ6ν διάφορες μορφολογικές ανωμαλίες. Το επεισ6διο της ΓΟΠ χαρακτηρίζεται απ6 τα ακ6 - λου θα ευρήματα: Άνοιγμα του κάτω οισοφαγ ικού σφιγκτήρα Παλινδρ6μηση γαστρικού περιεχομένου Κένωση του οισοφάγου με περισταλτικ6 κύ μα Τελικά κλείσιμο του σφιγκτήρα Π ρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση της παθολογικής ΓΟΠ απ6 τη φυσιολογική αναγωγή αέρα. Ο αριθμ6ς των επεισοδίων πρέπει να ταιριάζει με τα δεδομένα που αντιστοιχούν στην ηλικία του ασθενούς (Πίνακας ). Παθολογική θεωρείται η ΓΟΠ εάν συνυπάρχουν ένα ή περισσ6τερα απ6 τα κριτήρ ια που περιγράφοντα ι. Όταν οι τιμές των μετρήσ εων ε ίναι οριακές τ6τε τα υπερηχογραφικά ευρήματα είναι αμφισβητήσιμα (αμφίβολα περιστατικά). Πρέπει ακ6μη να σημειωθεί 6τι ο υ π ε ρηχογραφικ 6 ς έλεγχος δίνει επιπρ6σθετες πληροφορίες όπως π. χ. 6ταν η θέση της γαστροοισοφαγικής συμβολής απεικονίζεται πάνω από το διάφραγμα είναι ενδεικτική παρουσίας διαφραγματοκήλης. Στη μελέτη μας υπήρξε ένα υψηλ6 ποσοστό διάγνωσης ΓΟΠ (84%) που θεωρούμε 6τι οφείλεται στους παραπάνω λ6γους. Το ποσοστ6 αυτ6 αντιστοιχεί περίπου με τα ποσοστά που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία 9, ενώ υπάρχουν εργασίες που αναφέρουν ακρίβεια μεγαλύτερη απ6 90% 0 και προτείνουν μάλιστα την εξέταση όλων των παιδιών κάτω των 5 ετών με υπερηχογράφημα (screening test). Θεωρούμε και εμείς 6τι είναι πράγματι χρη σιμ6τατη μέθοδος ιδιαίτερα σε μικρές ηλικίες μιας και τα αδιευκρίνιστα περιστατικά μας αφο ρούσαν μεγάλα παιδιά (πιθανά ανα τομικοί λ6γοι, π.χ. παρεμβολή πνευμονικού παρεγχύματος). Το βαριούχο γεύμα παραμένει αναντικατάστατο για μελέτη του καταποτικού μηχανισμού (ασυνέργεια μυών κατάποσης), της απ6φραξη ς του 2/δακτύλου, της καθυστερημένης κένωσης του στομάχου και τη ς ανώμαλης στροφής του εντέρου. Απ6 τα παραπάνω θεωρούμε 6τι:. Ανεπιφύλακτα 6λοι οι μικροί ασθενείς πρέπει να εξετάζονται υπερηχογραφικά γ ια ΓΟΠ. Εάν δεν διαγνωσθεί ΓΟΠ είναι απίθανο να απεικονισθεί η οντ6τητα αυτή με βαριούχο γεύμα. 2. Ο υπερηχογραφικ6ς έλεγχος αποτελεί τη μέθοδο εκλογής των υπ6 αγωγή ασθενών με ΓΟΠ. 3. Αν υποπτευ6μαστε άλλες παθολογικές καταστάσεις, ενδείκνυται η εκτέλεση βαριούχου γεύματος. 4. Αδιευκρίνιστος παραμένει, κατά την άποψή μας, ο ρόλος του υπερηχογραφικού ελέγχου για ΓΟΠ στα μεγαλύτερα παιδιά (χρήζει περαιτέρω διερεύνησης). 5. Το βαριούχο γεύμα και ο υπερηχογραφικός έλεγχος αποτελούν εξετάσεις εκλογή ς στη συμπτωματική ΓΟΠ.

Σχ. l. Σχηματικιί παράσταση ΓΟΠ (βαριούχο γεύμα) Σχ. 2. Σχηματική παράσταση της τομίς ελέγχον για ΓΟΠ.. Καρδιά 2. Διάφραγμα 3. Ήπαρ 4. Στομάχι 5. Αορnί Εικ. ι. Το σημείο τον «Τρομπετίστα ελέφαντα» Εικ. 2. U.S. απεικόνιση ΓΟΠ Εικ. 3. ΓΟΠ με βαριούχο γε ύμα ακτινογραφία σε ύπτια θέση

sum MARY GASTROESOPHAGEAL REFLUX ULTRASONOGRAPHY J. ΜΑΝΑ VIS, S. DEFIΈREOS, Α. HATZIMIHAIL, V. ARVANITIDOU, ι. ANDROULAKIS Laboratory of Radiology - Department of Pediatrics. Democritus' University of Thrace. The purpose of this study is the cvaluation of ιhe diagnostic accuracy of ultra sonography in detecting Gastroesophageal ReΠux (GER) ίη children. 52 infants and childrcn 5 days to 0 years old were controlled. The results were compared with these of barium Ineal (Β.Μ.). Coinplete agreeinent of both methods was found ίn 42 patients. 5 children showed ίη ultrasonography GER while in 3 of them Β.Μ. was negative and 2 showed low-grade GER. 2 children had minimal ultrasonographic findings and positive Β.Μ. examination. Finally the ultrasonographic findings of 3 children were obscure, while Β.Μ. showed in 2 GER and negative. We believe that ultrasonography is a reliable method for detcction GER (as well as Β.Μ. ). 67:38. 6. Naik DK, Moore DJ: Ultrasound diagnosis of gastrooesophageal ι-eflux. Arcl Dis Child 59:366, 984. 7. Paul Α, Dubbins Α.Ε.Α. Joseph. Ultrasound in Gastroenterology 994, 30. 8. Bray P.F. (997). C lildhood gastroocsophageal re flux JAMA 237:342-35. 9. Swischuk LE, Fawcett HD, Hayden CK Jr. ct al. Gastroesophageal ref\ux. How much imaging is required. Radiographics 8:37-45, 988. 0. Β. Κ. Κατσαρ6ς, Μ. Τσαγκατάκης, Μ. Καλογέρ η ς, Α. Θανή, Θ. Πατσούρας. Συγκριτικ ιi μελέτη του βαριούχου γ εύματος και της υπερηχογραφίας στη διάγνωση της γαστροοισοφαγικιiς παλινδρόμησης στα παιδιά. Ελληνική Ακτινολογία, Τόμος 27, αριθ. 3:27. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ. Silver, Kempe and Fulginiti's Handbook of Pediatrics (99). 2. Alford ΒΑ, Mcllhenny J. The child with acute abdominal pain and vomiting. Radiol Clin North Am 30:44, 992. 3. Sondheimer JM, Morris ΒΑ. Gastrooesophageal reflux among scvcrely retarded children. J. Pediatr. 979, 94:70. 4. Berquit WE, et al. Achalasia: diagnosis, managment and clinical course in 6 children. Pediatrics 983, 7:798. 5. The «Trumpeting Elephant» sign of Gastroesophageal Reflux. Radiology 988.