Dyslipidemia: Updated Guidelines Διαχείριση δυσλιπιδαιμιών

Dyslipidemia: Updated Guidelines Διαχείριση δυσλιπιδαιμιών Σπύρου Αλκέτα Θεοδώρα, Νοσηλεύτρια ΠΕ, Msc, Καρδιολογική Μονάδα Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνοψίζουν και αξιολογούν όλα τα διαθέσιµα επιστηµονικά δεδοµένα µε σκοπό να βοηθήσουν τον ιατρό και όλους τους φορείς της υγείας στην επιλογή της αρτιότερης θεραπευτικής στρατηγικής για ασθενή µε «τυπική» σηµειολογία συγκεκριµένης νόσου, συνεκτιµώντας την απώτερη πρόγνωσή του καθώς και το λόγο κινδύνου οφέλους για κάθε διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν υποκαθιστούν τα κλασσικά συγγράµµατα. Οι πιθανές νοµικές «επιπτώσεις» που συνοδεύουν την ορθή ή µη εφαρµογή τους έχει ήδη συζητηθεί.

Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας και για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου. Καθορισμός ομάδας πληθυσμού για έλεγχο λιπιδίων Προσδιορισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου Οδηγίες για την αλλαγή του τρόπου ζωής (υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση) Φαρμακευτική αγωγή ανάλογα με το στόχο της αγωγής

Προσδιορισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στον υπολογισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου σε κάθε ασθενή και με βάση αυτόν να λαμβάνονται οι αποφάσεις θεραπείας. Για τον υπολογισμό του κινδύνου στην Ευρώπη προτείνεται η χρήση του δείκτη SCORE. Ένα άτομο με δείκτη SCORE μεγαλύτερο ή ίσο του 10% έχει πιθανότητα 10% θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο στα επόμενα 10 χρόνια

Στις νέες οδηγίες ορίζονται 4 κατηγορίες καρδιαγγειακού κινδύνου: 1.Πολύ μεγάλου κινδύνου: Ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό νόσημα ή με σαφείς βλάβες στις απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα ή αγγειογραφία). Επίσης ασθενείς με διαβήτη με ταυτόχρονη βλάβη οργάνου στόχου (π.χ. πρωτεϊνουρία) ή συνύπαρξη ενός ακόμη παράγοντα κινδύνου. Ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο και άτομα με δείκτη SCORE 10% ή μεγαλύτερο. 2.Μεγάλου κινδύνου: Ασθενείς με σοβαρά αυξημένους παράγοντες κινδύνου, όπως οι οικογενείς δυσλιπιδαιμίες, η σοβαρή υπέρταση, ο διαβήτης χωρίς βλάβη οργάνου στόχου ή άλλους παράγοντες κινδύνου, η μέτριας βαρύτητας χρόνια νεφρική νόσος ή άτομα με δείκτη SCORE μεταξύ 5% και 10%. 3.Μέτριου κινδύνου: Άτομα με SCORE μεταξύ 1% και 5%. Πρόκειται για τη μεγάλη πλειονότητα των ασυμπτωματικών φαινομενικά υγιών ατόμων του πληθυσμού. 4.Μικρού κινδύνου: Άτομα με SCORE κάτω του 1%.

Στις νέες οδηγίες ορίζονται 4 κατηγορίες καρδιαγγειακού κινδύνου: 1.Πολύ μεγάλου κινδύνου: Ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό νόσημα ή με σαφείς βλάβες στις απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα ή αγγειογραφία). Επίσης ασθενείς με διαβήτη με ταυτόχρονη βλάβη οργάνου στόχου (π.χ. πρωτεϊνουρία) ή συνύπαρξη ενός ακόμη παράγοντα κινδύνου. Ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο και άτομα με δείκτη SCORE 10% ή μεγαλύτερο. 2.Μεγάλου κινδύνου: Ασθενείς με σοβαρά αυξημένους παράγοντες κινδύνου, όπως οι οικογενείς δυσλιπιδαιμίες, η σοβαρή υπέρταση, ο διαβήτης χωρίς βλάβη οργάνου στόχου ή άλλους παράγοντες κινδύνου, η μέτριας βαρύτητας χρόνια νεφρική νόσος ή άτομα με δείκτη SCORE μεταξύ 5% και 10%. 3.Μέτριου κινδύνου: Άτομα με SCORE μεταξύ 1% και 5%. Πρόκειται για τη μεγάλη πλειονότητα των ασυμπτωματικών φαινομενικά υγιών ατόμων του πληθυσμού. 4.Μικρού κινδύνου: Άτομα με SCORE κάτω του 1%.

Στις νέες οδηγίες ορίζονται 4 κατηγορίες καρδιαγγειακού κινδύνου: 1.Πολύ μεγάλου κινδύνου: Ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό νόσημα ή με σαφείς βλάβες στις απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα ή αγγειογραφία). Επίσης ασθενείς με διαβήτη με ταυτόχρονη βλάβη οργάνου στόχου (π.χ. πρωτεϊνουρία) ή συνύπαρξη ενός ακόμη παράγοντα κινδύνου. Ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο και άτομα με δείκτη SCORE 10% ή μεγαλύτερο. 2.Μεγάλου κινδύνου: Ασθενείς με σοβαρά αυξημένους παράγοντες κινδύνου, όπως οι οικογενείς δυσλιπιδαιμίες, η σοβαρή υπέρταση, ο διαβήτης χωρίς βλάβη οργάνου στόχου ή άλλους παράγοντες κινδύνου, η μέτριας βαρύτητας χρόνια νεφρική νόσος ή άτομα με δείκτη SCORE μεταξύ 5% και 10%. 3.Μέτριου κινδύνου: Άτομα με SCORE μεταξύ 1% και 5%. Πρόκειται για τη μεγάλη πλειονότητα των ασυμπτωματικών φαινομενικά υγιών ατόμων του πληθυσμού. 4.Μικρού κινδύνου: Άτομα με SCORE κάτω του 1%.

Στις νέες οδηγίες ορίζονται 4 κατηγορίες καρδιαγγειακού κινδύνου: 1.Πολύ μεγάλου κινδύνου: Ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό νόσημα ή με σαφείς βλάβες στις απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα ή αγγειογραφία). Επίσης ασθενείς με διαβήτη με ταυτόχρονη βλάβη οργάνου στόχου (π.χ. πρωτεϊνουρία) ή συνύπαρξη ενός ακόμη παράγοντα κινδύνου. Ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο και άτομα με δείκτη SCORE 10% ή μεγαλύτερο. 2.Μεγάλου κινδύνου: Ασθενείς με σοβαρά αυξημένους παράγοντες κινδύνου, όπως οι οικογενείς δυσλιπιδαιμίες, η σοβαρή υπέρταση, ο διαβήτης χωρίς βλάβη οργάνου στόχου ή άλλους παράγοντες κινδύνου, η μέτριας βαρύτητας χρόνια νεφρική νόσος ή άτομα με δείκτη SCORE μεταξύ 5% και 10%. 3.Μέτριου κινδύνου: Άτομα με SCORE μεταξύ 1% και 5%. Πρόκειται για τη μεγάλη πλειονότητα των ασυμπτωματικών φαινομενικά υγιών ατόμων του πληθυσμού. 4.Μικρού κινδύνου: Άτομα με SCORE κάτω του 1%.

Θεραπευτικοί στόχοι της υπολιπιδαιμικής θεραπείας. Επίπεδο κινδύνου και έναρξη υπολιπιδαιμικής αγωγής Πολύ υψηλός Στεφανιαία νόσος Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αρτηριακή Τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτης ή τύπου 1>40ετ Χρόνια νεφρική νόσος Heart SCORE >10% Υψηλός Heart SCORE 5 10% Παρουσία έστω ενός αλλά ιδιαίτερα επιβαρυντικού παράγοντα κινδύνου (π.χ. σταδίου 3 υπέρταση, υπερβολικό κάπνισμα) Οικογενής υπερχοληστερολαιμία Αυτοάνοσα φλεγμονώδη νοσήματα Μέτριος-Χαμηλός Heart SCORE <5% χωρίς κανένα ιδιαίτερα επιβαρυντικό παράγοντα κινδύνου (π.χ. σταδίου 3 υπέρταση, υπερβολικό κάπνισμα) Πρωτογενής στόχος της αγωγής: Η μείωση της LDL χοληστερόλης Άμεση έναρξη υγιεινοδιαιτητικών μέτρων και αγωγής με στατίνη με στόχο μείωση της LDL χοληστερόλης κατά >50% και επίτευξη στόχου <70 mg/dl. Συνιστάται η χορήγηση υψηλής δόσης των πιο αποτελεσματικών στατινών. Έναρξη αγωγής με στατίνη αν δεν επιτευχθεί ο στόχος LDL χοληστερόλη <100 mg/dl μετά από 3 μήνες εφαρμογής υγιεινοδιαιτητικών μέτρων Έναρξη αγωγής με στατίνη αν δεν επιτευχθεί ο στόχος LDL χοληστερόλη <115 mg/dl μετά από 3-6 μήνες εφαρμογής υγιεινοδιαιτητικών μέτρων

Βασικές αρχές υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης. Διακοπή καπνίσματος Υπολιπιδαιμική δίαιτα (πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά οξέα, αυξημένη σε φυτικές ίνες) Κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες/στανόλες (αναμένεται να μειώσουν την LDL χοληστερόλη κατά ~10%) Απώλεια βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες) Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα 30 60 min/ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας)

Yπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή Στατίνες Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας των δυσλιπιδαιμιών είναι οι στατίνες

Yπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή Η υπολιπιδαιμική αγωγή είναι θεραπεία εφόρου ζωής και έχει ιδιαίτερη σημασία η συμμόρφωση των ασθενών στην αγωγή. Πρέπει να υπογραμμισθεί ότι ο διπλασιασμός της δόσης μιας στατίνης έχει ως αποτέλεσμα επιπρόσθετη μείωση της LDL χοληστερόλης κατά 6%. Ο βασικός στόχος της αγωγής είναι η μείωση της LDL χοληστερόλης

Προτάσεις για θεραπεία μείωσης λιπιδίων σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αλλά και ασθενείς υποβαλλόμενους σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση. Προτάσεις Class Level Συνιστάται η έναρξη ή συνέχιση υψηλής δόσεως στατινών, εγκαίρως μετά την εισαγωγή, σε όλους τους ασθενείς με Ο.Σ.Σ. (Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο) χωρίς αντένδειξη ή ιστορικό δυσανεξίας, ανεξάρτητα απο τις αρχικές τιμές LDL-C Αν ο LDL-C στόχος δεν επιτευχθεί με τις υψηλότερα ανεκτές δόσεις στατίνης, τότε λαμβάνουμε υπόψη την ezetimibe σε συνδυασμό με τις στατίνες σε ασθενείς μετά απο Ο.Σ.Σ. Αν ο LDL-C στόχος δεν επιτευχθεί με την υψηλότερα ανεκτή δόση στατίνης ή/και ezetimibe, μπορούν να ληφθούν υπόψη οι PCSK9 αναστολείς, εκτός από τη θεραπεία μείωσης λιπιδίων, ή και μόνοι ή και σε συνδυασμό με την ezetimibe σε ασθενείς με δυσανεξία στη στατίνη ή σε άτομα με αντένδειξη στην στατίνη. Οι τιμές των λιπιδίων θα πρέπει να επανεξεταστούν 4-6 εβδομάδες μετά το Ο.Σ.Σ. για να ελεγχθεί η επίτευξη του στόχου στα επίπεδα LDL-C <1.8mmol/L (<70mg/dL), αν επήλθε μείωση τουλάχιστον 50% (εφόσον η βασική τιμή είναι μεταξύ 1.8 και 3.5 mmol/l (70 και 135 mg/dl). Η θεραπευτική δόση θα πρέπει τότε να προσαρμοστεί ανάλογα. Η σύντομη προθεραπεία ρουτίνας, ή φόρτωση (στο πλαισιο της χρόνιας θεραπείας) με υψηλή δόση στατινών πριν από το PCI θα πρέπει να ληφθεί υπόψη σε προγραμματισμένη PCI ή σε NSTE-ACS. I IIa IIb IIa IIa A B C C A

Θεραπευτικές εξελίξεις Φάρμακα που αναστέλλουν μία πρωτεΐνη του ήπατος, η οποία επιταχύνει την αποδόμηση των LDL υποδοχέων με αποτέλεσμα αύξηση της LDL χοληστερόλης. Η πρωτεΐνη αυτή ονομάζεται PCSK9 και τα φάρμακα που την αναστέλλουν είναι μονο-κλωνικά αντισώματα που χορηγούνται μία φορά κάθε 2 ή 4 εβδομάδες με υποδόρια ένεση. Σε πιο προχωρημένο στάδιο ανάπτυξης βρίσκονται δύο φάρμακα: το evolocumab και το alirocumab. Η χορήγηση αυτών των μονοκλωνικών αντισωμάτων συσχετίζεται με μία επιπρόσθετη κατά 50 60% μείωση της LDL χοληστερόλης σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν αγωγή με στατίνη με ή χωρίς εζετιμίμπη, ενώ το προφίλ ασφάλειας τους φαίνεται ότι είναι πολύ καλό.

Θεραπευτικές εξελίξεις Αυτά τα φάρμακα αναμένεται ότι θα είναι πολύ χρήσιμα σε ασθενείς με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, σε ασθενείς που δεν ανέχονται την αγωγή με στατίνες και σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου που δεν έχουν επιτύχει τους στόχους όσον αφορά την LDL χοληστερόλη.

Ευχαριστώ!