ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ Σταύρος Χ. Δεϊρμεντζόγλου MD, PhD, FEBU, FECSM Χειρουργός Ουρολόγος 10 ο Μακεδονικό Ουρολογικό Συμπόσιο, 6-8 Νοεμβρίου 2015, Θεσσαλονίκη Δήλωση Συμφερόντων Astellas Menarini Galenica 1
Τύποι Κυστίτιδες Βακτηριακές προστατίτιδες Καθετήρας Νευροπαθής κύστη Λιθίαση Κυστίτιδες 2
Γενικός Ιατρός Παθολόγος Γυναικολόγος Ενημέρωση (διαδίκτυο-γειτόνισσα) 3
Κυστίτιδες 3/ εξάμηνο ή 4/έτος Συχνές παρά την ακεραιότητα του ΟΥΣ Hooton TM Int J AntimicrobAgents, 2001. 17(4): p. 259-68. Πάντα με κ/α (GR A) Προδιαθεσικοί παράγοντες Νεαρές γυναίκες Σεξουαλική επαφή Χρήση σπερματοκτόνου Καινούργιος σύντροφος Μητέρα με ruti UTI στην παιδική ηλικία Μετεμμηνοπαυσιακές Προεμμηνοπαυσιακά UTI Ακράτεια Ατροφική κολπίτιδα λόγω έλλειψης οιστρογόνων Κυστεοκήλη Υπόλειμμα ούρων Ομάδα αντιγόνων αίματος Καθετήρας και ιδρυματισμός 4
Διάγνωση - εκτίμηση Ιστορικό Κλινική εξέταση Echo κατώτερου ΟΥΣ και Vres Echo ανώτερου και UCy όχι προαπαιτούμενες πλην άτυπων καταστάσεων Fowler JE et al. N Engl J Med, 1981. 304(8): p. 462-5 Αντιμετώπιση Συμβουλευτική και συμπεριφορικές αλλαγές Μη αντιβιοτικά μέτρα Αντιμικροβιακή προφύλαξη 5
Συμβουλευτική και συμπεριφορικές αλλαγές Πρόσληψη υγρών Καθυστέρηση ούρησης Σεξουαλική επαφή Πλύσιμο και σκούπισμα στην ευαίσθητη περιοχή Εσώρουχα Συμβουλευτική και συμπεριφορικές αλλαγές!!!! Πολλές στοχευμένες μελέτες δεν ανέδειξαν σχέση Γενετική μετάλλαξη που επηρεάζει το ανοσοποιητικό? Hooton TM et al., Editors. 2010, EAU: The Netherlands. p. 236-239. 6
Μη αντιβιοτικά μέτρα Πολλές προτάσεις λίγες συστάσεις Wagenlehner FM, et al Minerva Urol Nefrol, 2013. 65(1): p. 9-20. Beerepoot MA, et al. J Urol, 2013. 190(6): p. 1981-9. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και ξηρότητα κόλπου Τοπικά κολπικά οιστρογόνα Όχι p.o. Κολπικός ερεθισμός σε 6-20% Beerepoot MA, et al. J Urol, 2013. 190(6): p. 1981-9. Raz R, et al. N Engl J Med, 1993. 329(11): p. 753-6. 7
Ανοσοδιεγερτική προφύλαξη ΟΜ-89 (Urovaxon ) καλύτερο του pcb σε γυναίκες με ruti (Gr B) Beerepoot MA, et al. J Urol, 2013. 190(6): p. 1981-9. Bauer HW, et al. Int J AntimicrobAgents, 2002. 19(6): p. 451-6. Naber KG, et al. Int J AntimicrobAgents, 2009. 33(2): p. 111-9. Αναζητούνται αποτελέσματα για άλλες ομάδες Urovac (κολπικό εμβόλιο) αυξάνει το μεσοδιάστημα με τις αναμνηστικές δόσεις Beerepoot MA, et al. J Urol, 2013. 190(6): p. 1981-9. Ανοσοδιεγερτική προφύλαξη Παρεντερικά εμβόλια no phase III Phase II Strovac & Solco-Urovac 8
Προφύλαξη με προβιοτικά (κολπικά) Μόνο στελέχη Lactobacillus Κολπικά L. ramnosus (GR-1) & L. reuteri (RC-14) 1-2 φορές/ week Κολπικό L. crispatus Anukam KC, et al. Microbes Infect, 2006. 8(12-13): p. 2772-6. Stapleton AE, et alclin Infect Dis, 2011. 52(10): p. 1212-7. 108 Προφύλαξη με προβιοτικά (p.o.) Ημερήσια GR-1 & RC-14 - Αποκατάσταση κολπικών λακτοβάκιλλων - Ανταγωνισμός ουροπαθογόνων μικροβίων - Αποτροπή βακτηριακής κολπίτιδας Wagenlehner FM, et al. Minerva Urol Nefrol, 2013. 65(1): p. 9-20. Δεν μειώνουν τις ruti (χωρίς πειστικό όφελος) Beerepoot MA, et al. J Urol, 2013. 190(6): p. 1981-9. 9
Κράνα (Vaccinium macrocarpon) Ελάττωση ruti KontiokariT, et al. Bmj, 2001. 322(7302): p. 1571. Stothers L. Can J Urol, 2002. 9(3): p. 1558-62. Μεταανάλυση 24 μελέτες 4473 pts: Καμία διαφορά σε παιδιά, ηλικιωμένους, προεμμηνοπαυσιακές, εγκυμονούσες, καρκινοπαθείς, νευροπαθή κύστη Jepson RG, et al Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: p. Cd001321. D-μαννόζη 2 gr καλύτερα του pcb και ισοδύναμα με 50 mg nitrofurantoin Kranjcec B, et al. World J Urol, 2014. 32(1): p. 79-84. 10
Ενδοκυστική έγχυση GAG layer - Διάμεση κυστίτιδα - OAB - Μετακτινική κυστίτιδα - ruti Ανασκόπηση σε 27 μελέτες -> νέες μελέτες Madersbacher H, et al. Neurourol Urodyn, 2013. 32(1): p. 9-18. Αντιβιοτική αγωγή ΑΝ ΔΕΝ ΑΡΚΟΥΝ ΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ 3-6 μήνες καθημερινή ή εβδομαδιαία -nitrourantoin 50-100 mg/d -fosfomycin 3gr / 10d -cefaclor 250mg/d ή cefalexin 125-250 mg/d (εγκυμοσύνη) Hooton TM. Int J AntimicrobAgents, 2001. 17(4): p. 259-68 Μία δόση μετά την επαφή Albert X, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2004(3): p. Cd001209 Αυτοδιάγνωση και αυτοθεραπεία (GR A) Schaeffer AJ, et al J Urol, 1999. 161(1): p. 207-11 11
Επιλογή αντιβίωσης Κινολόνες και κεφαλοσπορίνες δεν είναι προς χρήση ρουτίνας Αμφισβητείται η χρήση της τριμεθοπρίμης λόγω μεγάλης ανάπτυξης ανθεκτικότητας Προειδοποίηση για μακροχρόνια χρήση νιτροφουραντοΐνης λόγω σπάνιων αλλά σοβαρών παρενεργειών από ήπαρ και πνεύμονες Guidelines 2015 Βακτηριακές προστατίτιδες (εμπύρετες) Παθογόνοι E. coli Klebsiella sp. Prot. mirabilis Enterococcus faecalis P. aeruginosa Αμφισβητούμενοι παθογόνοι Staphylococci Streptococci Corynebacterium sp. C. trachomatis U. urealyticum Myc. hominis 12
Διερεύνηση Ουροροομέτρηση και vres Υπερηχογράφημα (διορθικό) Ουρηθρογραφία Ουρηθροκυστεοσκόπηση Θεραπεία Αντιβίωση Κινολόνες 4-6 εβδομάδες ή 2-4 εβδομάδες μετά την απυρεξία Τριμεθοπρίμη μακρολίδες - τετρακυκλίνες Ενδοπροστατικές αντιβιοτικές ενέσεις δεν συστήνονται Jimenez-Cruz JF, et al. J Urol, 1988. 139(5): p. 967-70. Mayersak JS. Int Surg, 1998. 83(4): p. 347-9. 13
Θεραπεία Απόστημα - <1εκ συντηρητικά - >1εκ αναρρόφηση ή και παροχέτευση Ludwig M, et al. Urology, 1999. 53(2): p. 340-5. Chou YH, et al. Ultrasound Med Biol, 2004. 30(6): p. 719-24. Μαλάξεις? Όχι χ/ο αν και υπάρχουν διαφωνίες Decaestecker K et al. Urol Int. 2015;94(4):442-4 14
Καθετήρες Εντερική χλωρίδα του ίδιου Εξαρτάται από το διάστημα -λίγες μέρες μονοκαλλιέργεια και ασυμπτωματική >30 μέρες και άλλα μικρόβια Όχι καλλιέργειες χωρίς λόγο <10% αιτία για εμπύρετα σε ιδρυματισμένους Αποφυγή Υγιεινή Βαλβίδες χειρότερες Κλειστό σύστημα Ουροσυλλέκτης χαμηλότερα CIC υπερηβικός πεοκαλύπτρες 15
Αντιβίωση Όχι σε μικρής διάρκειας καθετηριασμό Όχι σε CIC ως προφύλαξη Όχι όσο παραμένει ο καθετήρας Όχι αν είναι ασυμπτωματικός Όχι χρόνια αντιβίωση με το καθετήρα Όχι ενδοκυστικές εγχύσεις - πλύσεις Όχι αντιβιοτικά και αντισηπτικά στους καθετήρες και στην περιοχή? Νευροπαθής κύστη (συμπτώματα) Επιδείνωση της αυτόνομης δυσρεφλέξιας Πυρετός Ακράτεια Σπαστικότητα Καταβολή Λήθαργος Ανησυχία Θολά ούρα Δυσουρία «Άλγος» σε νεφρά κύστη Goetz LL, et al. Spinal Cord, 2013. 51(9): p. 700-4 Pannek J J. Spinal Cord Med, 2011. 34(1): p. 11-5. 16
Διάγνωση Stick & καλλιέργεια αντιβιόγραμμα Πλημμελής αντιμετώπιση των υποκείμενων προβλημάτων -υψηλές πιέσεις -ατελής κένωση -λίθος Θεραπεία Όχι αντιβίωση χωρίς συμπτώματα Επιπλεγμένες από τον ορισμό (όχι μονοδοσιακά) Διάρκεια 5-7 μέρες έως 14 μέρες Everaert K, et al. Acta Clin Belg, 2009. 64(4): p. 335-40. Υποκείμενο πρόβλημα -BTX-A -Λιθοτομή 17
Προφύλαξη Υδρόφιλοι καθετήρες Cardenas DD, et al. Arch Phys Med Rehabil, 2009. 90(10): p. 1668-71 Όχι πλύσεις κύστης Waites KB, et al. J Spinal Cord Med, 2006. 29(3): p. 217-26 Προφύλαξη Χωρίς σύσταση : κράνα, μεθεναμίνη, αντιβιοτική προφύλαξη, L-μεθειονίνη, OM-89 Lee BB, et al. Spinal Cord, 2007. 45(8): p. 542-50 Lee BS, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: p. Cd003265 Günther M, et al. Urologe B, 2002. 42: p. 218-220 Hachen HJ. J Urol, 1990. 143(4): p. 759-62; discussion 762-3 Salomon J, et al. J AntimicrobChemother, 2006. 57(4): p. 784-8 Μελλοντικά ενοφθαλμισμός μη παθογόνων E. coli Darouiche RO, et al. Urology, 2011. 78(2): p. 341-6 18
Λιθίαση Λίθοι που «φιλοξενούν» μικρόβια Λίθοι στρουβίτη +/- υδροξυαπατίτη +/- ουρικό αμμώνιο Στρουβίτης μικρόβια που παράγουν ουρεάση Υποχρεωτικά Proteus spp. Providencia rettgeri Morganella morganii Corynebacterium urealyticum Ureaplasma urealyticum Προαιρετικά Enterobacter gergoviae Klebsiella spp. Providencia stuartii Serratia marcescens Staphylococcus spp. 0-5% στελέχη E. coli E. spp P. aeruginosa 19
Θεραπεία Αφαίρεση λίθου Οξινοποίηση (μεθειονίνη 500 mg 1-3/d) Αντιβίωση Αναστολείς ουρεάσης (Ακετοϋδροξαμινικό οξύ 15mg/Kg/d) Guidelines 2015 Συμπερασματικά Πάντα ψάχνουμε υπόβαθρο Αντιβίωση μόνο όταν απαιτείται Τα συμπληρώματα δεν έχουν ΑΚΟΜΑ πειστικές μελέτες Ο κάθε ασθενής είναι κάτι ξεχωριστό και δικαιούται ξεχωριστή προσέγγιση 20
21