«Ο διαβητικός ασθενής στο φαρμακείο. Ένας χρόνιος ασθενής στα χέρια του/της φαρμακοποιού»

Σακχαρώδης Διαβήτης (facts) Μια συνεχώς αυξανόμενη νόσος με πρόβλεψη εμφάνισης αυτής τα 3 εκατομμύρια ασθενείς μέχρι το 2030. Αυστηρός έλεγχος του ΣΔ Τύπου 2 μπορεί να καθυστερήσει την εμφάνιση των επιπλοκών, να κρατά χαμηλά τα κόστη της νόσου και να βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ανθρώπων αυτών. Η προσέγγιση της «διεπιστημονικής θεραπευτικής ομάδας διαβήτη» εστιάζει στην εντατική διαχείριση του ΣΔ περιλαμβάνοντας συχνή και συστηματική παρακολούθηση, follow-up και αδιάλειπτη προσπάθεια συμμόρφωσης των υποδείξεων της θεραπευτικής ομάδας.

Facts για το/την φαρμακοποιό: Ο/Η φαρμακοποιός είναι ένας από τους λίγους επαγγελματίες υγείας στον κόσμο που οι ασθενείς δεν χρειάζεται να κλείσουν ραντεβού μαζί τους για να τους δεχτούν. Είναι διαθέσιμοι σχεδόν ολόκληρη τη μέρα ακόμη μερικές φορές και τα Σαββατοκύριακα Οι ασθενείς επισκέπτονται το/τη φαρμακοποιό τους 7 φορές περισσότερο από το γιατρό τους Είναι γνώστες πολλών και διαφορετικών κατηγοριών που αφορούν τους ασθενείς και τη θεραπεία τους Η παρέμβασή τους είναι κρίσιμης σημασίας για την εκπαίδευση και την αποτελεσματικότερη εφαρμογή της θεραπευτικής αγωγής των ασθενών τους. Έχουν μακροχρόνιες σχέσεις με τους περισσότερους (χρόνιους) ασθενείς, θέτοντας τις βάσεις για αμοιβαία εμπιστοσύνη και καλύτερη συμμόρφωση των τελευταίων.

Φαρμακοποιός: ένα δυναμικό και πολυσύνθετο επάγγελμα με επίκεντρο τον ασθενή Φαρμακευτική Φροντίδα Ασφαλής και λογική χρήση των φαρμάκων Εκπαίδευση και Ενημέρωση ασθενών Αποτελεσματικές και αποδοτικές θεραπείες Παρασκευαστές ουσιών και σκευασμάτων

Ο ρόλος του/της φαρμακοποιού στον σακχαρώδη διαβήτη Πρόληψη του ΣΔ Διάγνωση του ΣΔ Παρακολούθηση του ασθενούς Ευαισθητοποίηση & κινητοποίηση του ασθενούς Εκπαίδευση του ασθενούς

Διεπιστημονική Προσέγγιση στη διαχείριση του Διαβήτη Ως καθοριστικά μέλη της διεπιστημονικής ομάδας έχουν σημαντική συνεισφορά: Στην εκπαίδευση Στον εντοπισμό ατόμων με διαβήτη Στην παροχή συμβουλών για την κατάστασή τους Στην ενθάρρυνσή τους στην αναζήτηση της κατάλληλης ιατρικής φροντίδας Στην παροχή ιατροφαρμακευτικών προμηθειών και στην αποτελεσματική χρήση αυτών

Φαρμακοποιοί & Εκπαίδευση Θεσμός των πιστοποιημένων εκπαιδευτών διαβήτη (Certified Diabetes Educators) Ο φαρμακοποιός σημαντικό μέλος της θεραπευτικής Ομάδας Διαβήτη Ρόλος των φαρμακοποιών στην κινητοποίηση και στην τεχνική υποστήριξη των ασθενών με διαβήτη Βάσει ερευνών στην Αμερική και Καναδά, η συμμετοχή φαρμακοποιών στη διαχείριση των διαβητικών ασθενών πέτυχε: Βελτίωση των Clinical Markers: HbA1c, BP, BMI, επιπέδων λίπους και της γλυκαιμικής ρύθμισης εξασφαλίζοντας έτσι και χαμηλότερα κόστη στη διαχείριση του διαβήτη τους και φυσικά καλύτερη ποιότητα ζωής Συνεχιζόμενα Προγράμματα Εκπαίδευση Διαχείρισης Διαβήτη φαρμακοποιών Παραδείγματα UK, Spain, Australia, Chile, New-Zealand, Germany etc.

Ωφέλιμες Παρεμβάσεις των φαρμακοποιών Εντοπισμός ατόμων με διαβήτη Screening και διάγνωση Καθορισμός, ταξινόμηση και αξιολόγηση ΣΔ Προσδιορισμός διαδικασιών βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης διαχείρισης διαβητικών ασθενών Εκπαίδευση Ενθάρρυνση Κινητοποίηση Ενεργοποίηση Συμβουλευτικός ρόλος Πως λειτουργούν τα φάρμακα Πως αλληλεπιδρούν με άλλες φαρμακευτικές ουσίες Πόσο γρήγορα δρα και τι διάρκεια έχει η κάθε φαρμακευτική αγωγή Παρακολούθηση Επόπτευση της πορείας των ασθενών με διαβήτη Εξήγηση εργαστηριακών τιμών και άλλων παραμέτρων Ερμηνεία και επεξήγηση των οδηγιών των γιατρών για την καλύτερη αφομοίωση και εφαρμογή τους Δημιουργία καλής σχέσης εμπιστοσύνης που εξασφαλίζει την καλύτερη συμμόρφωσή τους και έτσι καλύτερα αποτελέσματα για τη συνολικότερη ρύθμισή τους. Καλύτερη επικοινωνία

Προληπτική, διεπιστημονική και συστηματική προσέγγιση στην φαρμακευτική φροντίδα Χρόνιες διαταραχές που διαχειρίζεται ο φαρμακοποιός: Σακχαρώδης Διαβήτης Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF) Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD) Στεφανιαία νόσο (CAD) Άσθμα Υπέρταση

Ο ρόλος του φαρμακοποιού στη Διαχείριση του Διαβήτη των ασθενών του o Οι φαρμακοποιοί ο καταλληλότερος κλάδος να συνεισφέρουν σε προγράμματα διαχείρισης και να βοηθούν στην ανίχνευση, εκπαίδευση και παραπομπή των ατόμων με κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ. o Υποστηρίζουν τεχνικά και ενημερωτικά την αυτομέτρηση σακχάρου αίματος (SBGM) o Παρακολουθούν και προωθούν τη συμμόρφωση των ασθενών στην ενδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή o Εντοπίζουν και επιλύουν προβλήματα με τις φαρμακευτικές αγωγές o Παρέχουν στοχευμένη και εστιασμένη εκπαίδευση o Παρακολουθούν την αρτηριακή πίεση, το βάρος, τα λιπίδια και την HbA1c των ασθενών τους o Υπενθυμίζουν στους ασθενείςπελάτες τους την κρισιμότητα των συστηματικών εξετάσεων o Εκπαιδεύουν και συμβουλεύουν για την αποτελεσματικότερη διαχείριση της νόσου o Ενθαρρύνουν το συστηματικό και πειθαρχημένο αυτοέλεγχο

Αυτοέλεγχος Χαρακτηριστικά 1. Ενεργός συμμετοχή του ασθενούς και του περιβάλλοντός του 2. Επικοινωνία γιατρού-φαρμακοποιού-ασθενή 3. Η συλλογή-αξιολόγηση στοιχείων από γιατρό επιτρέπουν προσαρμογή της αγωγής 4. Η εφαρμογή και του απλούστερου προγράμματος αυτοελέγχου απαιτεί αποδοχή της νόσου, εκπαίδευση και θετική δραστηριότητα για τη ρύθμισή του

Αυτοέλεγχος Πλεονεκτήματα 1. Ενεργός συμμετοχή του ασθενούς στη διαχείριση της νόσου 2. Δυνατότητα επίτευξης καλύτερης ρύθμισης του σακχάρου αίματος- Απομάκρυνση των επιπλοκών 3. Κατανόηση της νόσου 4. Μείωση της συχνότητας εισαγωγής στο νοσοκομείο και στα μικροβιολογικά εργαστήρια

Αυτοέλεγχος Μειονεκτήματα 1. Απαιτείται χρόνος για την εκπαίδευση και συνεχή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων 2. Κόστος 3. Λανθασμένα συμπεράσματα από την πλευρά του διαβητικού 4. Υπερβολική ενασχόληση ή και αντίθετα, αδιαφορία ή και σύγχυση

Οι γλυκαιμικοί στόχοι σήμερα PPG Μεταγευματική γλυκόζη FPG Γλυκόζη πλάσματος νηστείας HbA 1c Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη IDF < 126 mg/dl <100 mg/dl 6,5 % ADA < 180 mg/dl < 90-130 mg/dl < 7,0 % ADA (American Diabetes Asociations): Position Statement, January 2007

ΣΤΟΧΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΩΓΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ KAI METABOΛIKO ΣΥΝΔΡΟΜΟ Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγής Κάπνισμα Διακοπή καπνίσματος ADA 2001 Αρτηριακή πίεση <130/85 mmhg <130/80 mmhg Κατευθύνσεις μεγάλων οργανισμών JNC VI (NHLBI)1998 JNC VII 2003 LDL χοληστερόλη <100 mg/dl (<70 mg/dl σε υψηλού κινδύνου) ATP III (NHBLI), ADA 2001, NCEP 2004 Τριγλυκερίδια 200-499 mg/dl HDL χοληστερόλη <40 mg/dl Προθρομβωτική κατάσταση Non-HDL cholesterol <130 mg/dl ATP III (NHBLI) 2001 Αύξηση HDL ATP III (NHBLI) 2001 Μικρή δόση ασπιρίνης (άτομα με ΣΔ>30 ετών +1 παράγοντα κινδύνου) ή σε άτομα με ΣΔ>40 ετών Σάκχαρο Hba1c<7% ADA 2007 ADA 1998 ADA 2003, ADA 2005 Παχυσαρκία (BMI>=25 kg/m 2 ) Σωματική άσκηση Aπώλεια 10% του σωματικού βάρους σε ένα χρόνο OEI (NHLBI) 2001 Το πρόγραμμα άσκησης εξαρτάται από το επίπεδο του ασθενούς ADA 2001

Τα συστατικά της καλής ρύθμισης Μέσος όρος γλυκόζης/γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη Συχνότητα υπογλυκαιμιών Διακυμάνσεις γλυκόζης αίματος

Τι είναι Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) Η HbA1c αποτελεί αξιόπιστο δείκτη γλυκαιμίας για τις προηγούμενες 120 ημέρες, που αντιστοιχούν στο χρόνο ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η μέτρηση της HbA1c δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη.

Μέση τιμή γλυκόζης πλάσματος και αντίστοιχα επίπεδα HbA1c M.Γ.Π. HbA1c 65 100 135 170 205 240 275 310 4 5 6 7 8 9 10 11

Η αυτομέτρηση είναι η μόνη μέθοδος για να μετρούμε τις διακυμάνσεις της γλυκόζης στο αίμα Ασθενής Α Ασθενής Β Source: (1) Guerci et al, 2003; (2) Schwedes et al, 2001 (3) Global Consensus Meeting on SMBG, 2005

Η συστηματική αυτομέτρηση είναι απαραίτητη μέθοδος για να μετρούμε τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα Source: (1) Guerci et al, 2003; (2) Schwedes et al, 2001 (3) Global Consensus Meeting on SMBG,

Ο ρόλος των μεταγευματικών μετρήσεων Τα αυξημένα επίπεδα σακχάρου μετά το φαγητό αποτελούν παράγοντα κινδύνου για καρδιακές παθήσεις όχι μόνο στους ανθρώπους με διαβήτη αλλά ακόμη και σε αυτούς που έχουν διαταραγμένη αντοχή στη γλυκόζη

450 350 250 150 100 50 Γλυκαιμία (mg/dl) 432 333 125 295 208 137 316 322 149 126 173 196 (SD=62mg/dl) 374 332 42 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 11 3 7 pm am pm am pm Principle of MAGE assessment (from Molnar et Service)

MAGE Risk of complications of Risk PPG < 7% HbA 1 c FPG

Glucose fluctuations (MAGE) Activation of oxidative stress Activation of oxidative stress Risk of complications PPG FPG HbA 1 c (glycation) The pathophysiology of diabetic complications Three glycemic factors and 2 main mechanisms.

Η πυραμίδα της γλυκόζης: Για την καλύτερη διαχείριση πρέπει να στοχεύουμε HbA 1 c Ο μακροχρόνιος μέσος όρος της γλυκόζης FPG (νηστείας) Τα βασικά επίπεδα γλυκόζης PPG (μεταγευματικά) Το ανώτερο επίπεδο γλυκόζης

Η πυραμίδα της γλυκόζης: Για την καλύτερη διαχείριση πρέπει να στοχεύουμε HbA 1 c Ο μακροχρόνιος μέσος όρος της γλυκόζης Κάτω από 6.5% (ACE) Χρυσός Κανόνας Θεμελιώδες FPG Τα βασικά επίπεδα γλυκόζης <110 mg/dl (ACE) PPG Το ανώτερο επίπεδο γλυκόζης < 140 mg/dl (ACE) ACE = American College of Endocrinology

Σάκχαρο νηστείας Μεταγευματικό σάκχαρο Καλή ρύθμιση σακχάρου HbA 1 C

Ο φαρμακοποιός μπορεί να έχει συμβουλευτικό ρόλο: Στην πρόληψη του διαβήτη. Στην έγκαιρη διάγνωση. Στην καθημερινή θεραπευτική αντιμετώπιση. Στην πρόληψη των επιπλοκών.

Λειτουργία των β-κυττάρων (% ) Γιατί είναι σημαντικός ο ρόλος του φαρμακοποιού; 100 80 60 Προοδευτική μείωση της λειτουργίας των β-κυττάρων στην UKPDS???? Έτος διάγνωσης? 40 20 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 Έτη Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes 1995

Στην έγκαιρη διάγνωση. 50% των ασθενών με διαβήτη όταν διαγνώσουν την νόσο, έχουν ήδη επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα. Στο 30-40% των ασθενών ταυτόχρονα με την διάγνωση, διαπιστώνεται διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

ΒΜΙ = Σωματικό βάρος Ύψος 2 ΒΜΙ Κατηγορία 20-25 Φυσιολογικό 25-30 Υπέρβαρο >30 Παχύσαρκο

IGT: Διαταραχή Ανοχής στη Γλυκόζη Δικαιολογείται η επιχείρηση πρόληψης του διαβήτη; Η νόσος του διαβήτη αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας Η διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη σχετίζεται ισχυρά με την επίπτωση του διαβήτη Η δοκιμασία ανίχνευσης της κατάστασης (IGT) πριν την νόσο ασφαλής, αποδεκτή και ικανή να προβλέψει. Ύπαρξη ασφαλών, αποτελεσματικών και αξιόπιστων μελετών που να προλαμβάνουν ή να καθυστερούν την νόσο Το κόστος για την ανίχνευση των ατόμων σε υψηλό κίνδυνο και την παρέμβαση δεν θα πρέπει να είναι δυσβάστακτα.

IFG: Διαταραχή γλυκόζης νηστείας Άλλο ένα ενδιάμεσο στάδιο μαζί με τους IGT των οποίων τα επίπεδα γλυκόζης δεν αποτελούν κριτήριο για διαβήτη, αλλά είναι πολύ υψηλότερα από τα κανονικά για να θεωρηθούν φυσιολογικά.

Διάγνωση Διαταραχών Μεταβολισμού της Γλυκόζης Φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη Διαταραχή σακχάρου νηστείας (ΙFG) Διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη (IGT) Σακχαρώδης Διαβήτης Νηστεία 100 mg/dl 100 125 mg/dl (IFG) 126 mg/dl 2 ώρες μετά 75 g γλυκόζης από το στόμα 140 mg/dl 140 199 mg/dl (IGT) 200 mg/dl Τιμές γλυκόζης πλάσματος Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:s42-s47

Συμπεράσματα Άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση Σ.Δ. πρέπει να ελέγχονται και με σάκχαρο πλάσματος νηστείας και με καμπύλη ανοχής στη γλυκόζη. Άτομα με IGT και IFG πρέπει να λαμβάνουν σαφείς και εξατομικευμένες οδηγίες για απώλεια βάρους και σωματική άσκηση. Τακτική παρακολούθηση και έλεγχος. Η χορήγηση φαρμάκων, για την πρόληψη του Σ.Δ.;

Ερωτήσεις Μπορούμε να πετύχουμε πρόληψη της εμφάνισης των επιπλοκών της μακροαγγειοπάθειας με την σωστή αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ; Ποια άτομα πρέπει να ελεγχθούν και να αντιμετωπισθούν ; Πώς θα επιτευχθεί η πρόληψη ;

Ελάττωση του κινδύνου (%) Η μείωση της HbA 1c Ελαττώνει τον κίνδυνο επιπλοκών* Και η HbA 1c μειώνεται με τον εντατικοποιημένο έλεγχο 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 -40-21 p=0.015-24 p=0.046-25 p=0.009-34 p=0.00005-16 p=0.052-6 p=0.63 Νεφροπάθεια Καταράκτης Μικροαγγειακές επιπλοκές Λευκωματινουρία στα 12 χρόνια ΟΕΜ Θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου *ποσοστιαία ελάττωση του κινδύνου / 0.9% μείωση της HbA 1c UKPDS. Lancet 1998; 352:837

Η καλή «ρύθμιση» μειώνει τον κίνδυνο των επιπλοκών. DCCT Kumamoto UKPDS HbA1c 9 7.2% 9 7% 8 7% Αμφιβληστροειδοπάθεια 63% 69% 21% Nεφροπάθεια 54% 70% 33% Nευροπάθεια 60% βελτίωση - Καρδιαγγειακά 41% - 16%* νοσήματα *p=0.052 DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Prac 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853. Slide modified from Kendall D - International Diabetes Centre, Minneapolis.

Ερωτήσεις Μπορούμε να πετύχουμε πρόληψη της εμφάνισης των επιπλοκών της μακροαγγειοπάθειας με την σωστή αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ; Ποια άτομα πρέπει να ελεγχθούν και να αντιμετωπισθούν ; Πώς θα επιτευχθεί η πρόληψη ;

Εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη σε άτομα με IFG η/και IGT NORMAL IFG FPG NORMAL 4 5 % 20 34 % OGTT IGT 20 34 % 38 65 % 1.Hoorn study. JAMA 2001;285:2109-13 2.Shaw JE et al. Diabetes Care 1999;22:399-402 3.Stern MP et al. Ann Intern Med 2002;136:575-81

Ποιοι πρέπει να ελέγχονται; Όλα τα άτομα > από 45 ετών. Επανέλεγχος ανά 3ετία. Αναγκαίος έλεγχος σε νεότερα άτομα: α. Παχύσαρκα (ΒΜΙ > 27) β. 1ου βαθμού συγγενείς διαβητικού γ. Γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης ή γέννησαν παιδί βάρους > 4Kg δ. Άτομα με υπέρταση(απ > 140/90) ε. Άτομα με διαταραχές των λιπιδίων (HDL <35mg%, TG >250mg%) στ. Άτομα με διαταραχή της γλυκόζης (IGT/IFG)

Ανίχνευση ατόμων με IGT FPG >105 HbA1c>5.5 FPG >105 και HbA1c>5.5 BMI >24 56 % 60 % 83 % M.M.Engelgau et al. Diabetes Care 25: 2098-9. Nov 2002

Ερωτήσεις Μπορούμε να πετύχουμε πρόληψη της εμφάνισης των επιπλοκών της μακροαγγειοπάθειας με την σωστή αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ; Πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για την πρόληψη του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ; Ποια άτομα πρέπει να ελεγχθούν και να αντιμετωπισθούν ; Πώς θα επιτευχθεί η πρόληψη ;

Πώς Θα Επιτευχθεί Η Πρόληψη; Αλλαγή του τρόπου ζωής Απώλεια βάρους Αλλαγή διατροφικών συνηθειών Άσκηση Φαρμακευτική αγωγή

Σας ευχαριστώ