DIAGNOSTICUL DE SARCINA
Precizarea existenţei sarcinii poate fi crucială pentru evitarea expunerii ocazionale a fătului la acţiunea agenţilor fizici şi chimici teratogeni, rezolvarea la timp a situaţiilor anormale (SEU), asigurarea unei evoluţii favorabile a gestaţiei. Durata normală a gestaţiei este între 259-294 zile (37-42 sapt), durata medie=280 zile (40 săpt.), calculat din prima zi a ultimei menstruaţii. Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3 trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a gestaţiei semnele sunt predominant materne şi diagnosticul prezumptiv. In a doua jumătate a sarcinii există semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.
Diagnosticul de sarcină în trimestrul I: (primele 16 săptămăni) I. ANAMNEZA: 1. Amenoreea; 2. Modificari ale gustului si a mirosului; 3. Discreta dilatatie venoasa la nivelul membrelor inferioare, organelor genitale externe (OGE); 4. Modificari la nivelul sanilor: discreta crestere in volum, senzatie de tensiune mamara, mastodinie.
5. Tulburari neurovegetative: Digestive: sialoree, greţuri însoţite sau nu de vărsături matinale, fără legatură cu ingestia de alimente, modificări de apetit, de gust şi miros. Aceste simptome apar în primele 6-8 săpt., mai intense intre 8-12 săpt., mai severe dimineaţa. Exagerarea simptomelor poate fi semn sugestiv pentru sarcina molară sau multiplă. Urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă. Nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă diurnă şi insomnie nocturnă, iritabilitate sau oboseală excesivă.
II. INSPECŢIA: 1.SĂNII: Hiperpigmentarea areolei primare Apariţia areolei secundare Apariţia tuberculilor Montgomery: mărirea de volum a glandelor sebacee. Dezvoltarea reţelei venoase subcutanate: reţeaua Haller.
2. Abdomenul: Discretă hiperpigmentare a liniei mediane 3. Organele genitale externe: Discretă imbibiţie edematoasă Uşoară dilataţie a venelor superficiale. Mucoasă vulvară uşor violacee.
III. PALPAREA OBSTETRICALĂ: Sănii de consistenţă glandulară, eventual apariţia de colostru la exprimarea mamelonului. Uterul gravid identificabil din săpt. 12 ca o formaţiune globuloasă pe linia mediană, de consistenţă păstoasă, cu volum variabil ce poate fi apreciat prin măsurarea cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene. Uterul creşte in sarcină cu cca 4 cm pe lună, încât la sfărşitul primului trimestru limita sa superioară este la aprox. 12 cm deasupra simfizei pubiene.
IV. EXAMENUL VAGINAL CU VALVE: Pigmentarea perineului Coloraţia violacee a mucoaselor vulvovaginală şi exocervicală (semnul Jacquemier, Chadwick) Colul uterin discret mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al colului, circular la nulipare sau în fantă transversală la multipare.
V. EXAMENUL VAGINAL DIGITAL COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINALĂ: Colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale- semnul Tarnier Istmul ramolit, mai moale decît colul, permite balansul corpului uterin în raport cu colulsemnul Hegar Corpul uterin cu dimensiuni crescute palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaţiune globuloasă - semnul Noble, de consistenţă păstoasă elastică - semnul Bonnaire, contractilă - semnul Palmer.
Până în săpt a 10-a, inegalitatea coarnelor uterine determinată de grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele semnul Piscaceck, interval după care creşterea uterină devine simetrică. Uterul gravid poate fi prins la compresiunea uşoară între degetele examinatorului - semnul Holtzapfel.
Amenoreea şi semnele obiective, EVV combinat cu palparea abdominală dg de sarcină în primul trimestru. Diagnosticul de sarcină în primul trimestru de sarcină este de probabilitate, dg. diferenţial şi explorările paraclinice se impun pentru concluzii clare.
Diagnosticul diferenţial: 1. Amenoreea: Amenoreea de prepubertate sau premenopauză Amenoreea de lactaţie Amenoreea din stările de anorexie severă Amenoreea - galactoree iatrogenă Amenoreea secundară de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale.
Palparea uterului gravid: a) Fibromiomul uterin b) Tumori ovariene c) Anexită d) Sarcină ectopică necomplicată e) Sarcina molară f) Hematocolpos g) Hematometrie h) Metrită i) Globul vezical
Diagnostic paraclinic în sarcină: Testele de sarcină: Biologice Imunologice Radioimunologic Ultrasonografia Radiografia conţinutului uterin
Testele de sarcină: Teste biologice cu caracter istoric: 1. Reacţia Ascheim-Zondeck 2. Reacţia Galli-Mainini 3. Reacţia Broucha-Simmonet-Hinglais 4. Reacţia Friedman-Broucha 5. Reacţia Reiprich
Testele cantitative: Teste imunologice: Se bazează pe principiul ca HCGul este o proteină care a putut fi sintetizată în stare pură. Evidenţierea HCG-ului se face printr-o reacţie Ag-Ac. Timpul de reacţie variază 2 min 2 ore iar sensibilitaea 250-3500mU HCG/ml. Cele mai multe teste se pozitivează la 4-7 zile după absenţa menstruaţiei la data aşteptată.
Dozarea radioimunologică a HCGului: Poate depista foarte precoce prezenţa sarcinii în organismul femeii. Se dozează beta-hcg specifică evitănd reacţiile încrucişate cu LH, FSH, TSH, reacţii datorate subunităţii alfa comună acestor hormoni.
Testele imunologice pot da reacţii fals pozitive: Reacţii încrucişate cu LH în perioada ovulatorie Avort sub 7 zile Tumori maligne: coriocarcinom, cancer de ovar, sân, pulmon, rinichi, sarcoame. Utilizarea cu mai puţin de 30 zile în urma a HCG, ptr stimularea ovulaţiei Tireotoxicoze Proteinurie, hematurie în dozările urinare Medicamente: antiparkinsoniene, anticonvulsivante, antidepresoare.
Ecografia în trimestrul I: Pune în evidenţiază elemente ovulare din săpt 4-5 a gestaţiei 7 săpt: activitate cardiacă 8 săpt: în conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar 12-13 săpt: extremitate cefalică vizibilă 13-14 săpt: poate identifica malformaţii grave (anencefalia)
Screening de prim trimestru Screening-ul de prim trimestru ( 11-13 săptămâni şi 6 zile ) permite decelarea: - anomaliilor cromozomiale - unor defecte ale sistemului nervos central - defectelor cardiace majore, - defectelor de perete abdominal, - defectelor de tract urinar - defectelor scheletale. Nicolaides şi colab., Fetal diagn Ther, 1992; 7 : 123-131
Screening de prim trimestru Indicaţii Indicaţiile screening-ului sunt date de : - vârsta maternă ( mai mare de 30 ani, obligatoriu peste 35 de ani ) - antecedentele de malformatii fetale, moarte in utero ( familiale, personale ).
Screening de prim trimestru Etape de screening Elementele de screening sunt: - triplul test (dozarea -fetoproteinei, -hcg, estriolului ) - bitestul (dozarea -hcg şi PAPP-A ) - examinarea ecografică a translucenţei nucale, masurarea osului nazal. - biopsia de trofoblast ( nu se practică înainte de 11 săptămîni ) - se mai foloseste cu bune rezultate Doppler pe ductus venos, regurgitarea la nivel de tricuspida.
Screening de prim trimestru Interpretarea rezultatelor testelor biochimice ( triplu test şi bitestul ) şi a translucenţei nucale se face în contextul vârstei materne. Pentru calcularea riscului individual de anomalie cromozomială, trebuie luat în calcul riscul a priori, care depinde de vârsta maternă şi a sarcinii, care se multiplică cu o serie de factori, care depind de rezultatul testelor de screening efectuate pe parcursul sarcinii. Nicolaides KH. The 11-13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13-14
Screening de prim trimestru Rata de detecţie ( RD ) a diferitelor metode pentru trisomia 21 Metoda de screening RD ( % ) 1. Vârsta maternă ( VM ) 30 2. VM şi biochimia serului matern la 15-18 săpt. 50 70 3. VM şi translucenţa nucală ( TN ) la 11-13+6 săpt. 70 80 4. VM şi TN şi β-hcg liber în serul matern şi 85 90 PAPP-A ( bitest ) la 11-13+6 săpt. 5. VM, TN şi osul nazal fetal ( ON ) la 11-13+6 săpt. 90 6. VM, TN, ON, bitest 11-13+6 săpt. 95 Nicolaides KH. The 11-13+6 weeks scan. Fetal medicine Foundation, London 2004 :13-14
Translucenţa nucală Măsurarea translucenţei nucale se poate face numai utilizând ecografe performante, de înaltă rezoluţie cu posibilitatea de zoom pe imaginea îngheţată. Examinarea se poate efectua atât pe cale transabdominală şi mai ales pe cale transvaginală. Este esenţial să se folosească aceleaşi criterii de către toţi examinatorii: 1. CRL minimum 45 mm şi maximum 84 mm Vârsta gestaţională optimă este între 11-13 săptămâni şi 6 zile (succesul măsurătorii este de 98-100% şi scade la 90% la 14 săptămâni).
Translucenţa nucală 2. Rezultatele examinării transabdominale şi transvaginale sunt similare Reproductibilitatea rezultatelor este superioară pe cale transvaginală 3. Trebuie obţinută secţiunea sagitală pentru măsurarea CRL. 4. Mărirea imaginii se face până ce fătul ocupă 75% din imagine, trebuind să se vadă craniul în profil şi porţiunea superioară a toracelui 5. Trebuie distins net amnionul de pielea fetală Aceasta se realizează aşteptându-se mişcarea spontană a fătului sau solicitând mamei să tuşească sau prin taparea abdomenului matern.
Translucenţa nucală 6. Se măsoară grosimea maximă a translucenţei subcutanate între piele şi ţesutul moale care acoperă coloana cervicală. 7. Translucenţa nucală trebuie măsurată cu fătul în poziţie neutră. Când gâtul fetal este în hiperextensie, grosimea creşte cu 0,6 mm, iar când gâtul fetal este flectat scade cu 0,4 mm.
Translucenţa nucală
Translucenţa nucală
Translucenţa nucală Grosimea translucenţei nucale este variabilă în funcţie de vârsta sarcinii, dar se consideră normală când este mai mică de 2,8-3 mm Nu este un parametru care poate fi luat în consideraţie rupt de context, ci trebuie corelat cu vârsta maternă şi cu testele biochimice. Studiile efectuate au arătat însă valoarea predictivă deosebită în depistarea anomaliilor cromozomiale. O translucenţă de 3mm, 4mm, 5mm şi ε 6mm a fost asociată cu un număr de trisomii 21, 18, 13 de respectiv 3 ori, 18 ori, 28 de ori şi 36 de ori mai mare decât cel aşteptat la vârsta maternă respectivă. Incidenţa sindromului Turner este de 9 ori mai mare şi a triploidiei de 8 ori mai mare, dar incidenţa altor aneuploidii ale cromozomilor sexuali este nemodificată în cazul unei translucenţe nucale anormale.
Translucenţa nucală anormală
Osul nazal Din anul 2001 s-a constatat că, la 60-70% din feţii cu trisomie 21, osul nazal nu este vizibil ultrasonic la screeningul de 11 13+6 săptămâni. Semnul este valoros pentru că, permite creşterea sensibilităţii celorlalte teste de screening de prim trimestru.
Osul nazal
Osul nazal
Lungimea maxilarului Una dintre consecinţele trisomiei 21 este dezvoltarea anormală a maxilarului, care se întâlneşte la mai mult de 50% din cazuri. Măsurarea maxilarului este posibilă ecografic în cadrul screeningt-ului de la 11 13+6 săptămâni. La feţii normali maxilarul creşte liniar cu vârsta de gestaţie şi anume aproximativ 0,1 mm pentru fiecare 1 mm de creştere a CRL. La feţii cu trisomie 21, media lungimii maxilarului este semnificativ mai mică decât media normală a CRL cu 0,7 mm.
Lungimea maxilarului
Alte anomalii Este de subliniat că în cadrul examinării screening de prim trimestru se pot bănui şi alte anomalii ale fătului ( anencefalia, encefalocelul, hidranencefalia, iniencefalia, defecte de perete abdominal, defecte de tract urinar, defecte scheletice ). Confirmarea lor însă se poate face numai la examinările ecografice de după 18 săptămâni!
Omfalocel la 12 săptămâni ( în cadrul unei trisomii 18 )
Omfalocel la 12 săptămâni ( în cadrul unei trisomii 18 )
DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL II ( 17-28 SĂPT )
INTEROGATORIUL: Amenoree cu durată mai mare de 16 săpt Creşterea progresivă de volum a abdomenului Perceperea primelor mişcări fetale (17-18 săpt la nulipare, 19-20 săpt)
INSPECŢIA: Faciesul: cloasma (masca gravidică) Sănilor: reţeaua venoasă Haller, tuberculii Montgomery, hiperpigmentarea areolei primare, prezenţa areolei secundare, eventual prezenţa de vergeturi Abdomenlui: mărirea de volum determinată de o formaţiune rotundă ce proemină în etajul abdominal inferior şi depăşeşte ombilicul la sfărşitul trimestrul II, pigmentarea accentuată a liniei mediane.
PALPAREA OBSTETRICALĂ: Săni de consistenţă glandulara, colostru la exprimarea mamelonelor Abdomenul ocupat de o formaţiune globuloasă, ovoidală, cu contur regulat, de consistenţă renitentă, păstoasă, contractilă (uterul gravid). Contracţiile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate, nedureroase (contracţii Braxton-Hicks). Gravida nu le conştientizează, apar dupa eforturi fizice si dispar la repaus.
ASCULTAŢIA BCF-urilor: După 21 săpt. Focarul de ascultaţie cu maximă intensitate periombilical. Frecvenţă normală 120-140b/min. Ritmice grupate căte 2, prima bataie fiind mai intensa.
EXAMENUL VAGINAL CU VALVE: Pigmentarea tegumentului perivulvar. Intensă coloraţie violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi cervicală. Colul uterin uşor mărit de volum cu imbibiţie edematoasă,orificiul extern al colului circular la nulipare, în fantă transversală, închis la multipare, în aria sa, dopul gelatinos.
EXAMENUL VAGINAL DIGITAL COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINALĂ: Vaginul suplu, colul uterin de consistenţă moale, ascensionat. Prin fundurile de sac vaginale se percepe balotarea vaginală dublă (fătul împins brusc, se deplasează în cavitatea amniotică şi apoi revine lovind degetele examinatorului.
Semne de certitudine: palparea de către examinator a mişcărilor fătului, ascultaţia BCF, palparea polilor fetali. Mişcările fetale percepute de mamă pot fi confundate cu peristaltica intestinală, iar balotarea poate fi întălnită în tumorile pelvine şi abdominale cu ascită.
Diagnostic diferenţial: Fibromiomul uterin unic, voluminos (amenoree vs metroragii). Tumoră ovariană chistică cu evoluţie abdominală. Glob vezical voluminos. Mişcările peristaltice ale anselor intestinale (confundate cu mişcarile fetale).
Ecografia în trimestrul II: Precizează date privind VG, morfologia fetală, localizarea placentei, profilul biofizic fetal. Scorul biofizic fetal: 5 elemente Activitatea cardiacă Mişcările respiratorii Mişcari active ale trunchiului şi membrelor Volumul LA Non-stress test
Fiecare element este punctat de la 0-2. In condiţii optime, scorul este 10. VG intre 20-28 săpt este optimă prin măsurarea: 1. DBP 2. CC 3. CA 4. LF Corelarea lor la valori standardizate
Ultrasonografia oferă o reprezentare bidimensională a structurii fetale. Tehnicile noi pot urmări mişcarile acestor structuri în timp real. Tehnica Doppler poate aprecia fluxul sanguin în CO şi identifica feţii cu risc de întărziere în creşterea intrauterină. Stabileşte diagnosticul precoce al sarcinii şi a malformaţiilor fetale. Diagnosticul de sarcină molară, ectopică, multiplă. Localizarea placentei şi a anomaliilor inserţiei, aprecierea volumului LA, supravegherea stării fătului.
DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ ÎN TRIMESTRUL III (28-40 SĂPT)
Interogatoriul: Amenoree >28 săpt Mărirea progresivă de volum a abdomenului Perceperea mişcărilor fetale Senzaţia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune în hipogastru Polakiurie diurnă şi nocturnă.
Inspecţia: Faciesul: cloasma gravidică Sănilor: creşterea în volum, hiperpigmentarea areolei primare, prezenţa areolei secundare, tuberculi Montgomery prezenţi. Abdomenului: mărirea de volum determinată de formaţiunea ovoidală, hiperpigmentarea liniei mediane, vergeturi, circulaţie colaterală.
OGE: hiperpigmentate, imbibiţie edematoasă. Membre inferioare: edem discret, varice datorită compresiunii uterului voluminos.
Palparea obstetricală: Săni de consistenţă glandulară, colostru la exprimarea mamelonului Palpare superficială prin tehnica Leopold caracterele uterului gravid. Palparea profundă polii fetali (în funcţie de prezentaţie) Ascultaţia BCF-urilor: ½ liniei spinoombilicale, stg. sau dr., de partea spatelui fetal (în prezentatia craniana).
Diagnosticul de sarcină: 1. Gestaţia: nr. total de sarcini, indiferent de evoluţia lor, inclusiv sarcina actuală 2. Paritatea: nr. sarcinilor>28 săpt, deci inclusiv sarcina actuală. 3. Vărsta sarcinii calculată în săpt. (implinite) 4. Date despre făt (FVU) 5. Starea membranelor (MI sau MRS)
Ecografie în trimestrul III Evaluarea creşterii şi studiul morfologiei fetale, aprecierea volumului de LA şi a greutăţii fătului, monitorizarea activităţii cardiace, localizarea placentei şi gradului său de maturare.