Επιτυχής έλεγχος των λοιμώξεων από στελέχη Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρβαπενεμάσες

Επιτυχής έλεγχος των λοιμώξεων από στελέχη Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρβαπενεμάσες Ο κύριος ρόλος της ενεργού επιτήρησης Καλλιόπη Σπυριδοπούλου 1, Μήνα Ψυχογυιού 1, Βασιλική-Αναστασία Σύψα 2, Δημήτριος Γούκος 1, Βιβή Μυριαγκού 3, Αντώνιος Μαρκογιαννάκης 4, Αμαλία Καραπάνου 1, Παγώνα Φλεβάρη 5, Γκαμπριέλλα Γκαϊνάρου 5, Αικατερίνη Κούτση 5, Αναστασία Αντωνιάδου 6,Γιάννης Μελέτης 5, Γεώργιος Λ. Δαΐκος 1 1 Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, 2 Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, 3 Εργαστήριο Βακτηριολογίας Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ, 4 Τμήμα Φαρμακείου Λαϊκού Νοσοκομείου Αθηνών, 5 Αιματολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθηνών Λαϊκό Νοσοκομείο, 6 Δ Παθολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Διεύθυνση επικοινωνίας: Γ.Λ. Δαϊκος, Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή, ΓΝΑ «Λαϊκό», Αθήνα e-m ail: gdaikos@med.uoa.gr ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κατά την τελευταία δεκαετία, παρατηρείται ταχεία αύξηση της εξάπλωσης ανθεκτικών στις καρβαπενέμες Εντεροβακτηριακών στελεχών (CPE), κυρίως της K.pneumoniae, σε παγκόσμιο επίπεδο. 1 Τα μικρόβια αυτά παράγουν ένζυμα της κατηγορίας των β-λακταμασών (καρβαπενεμάσες), 2 κυρίως KPCs (Klebsiella pneumoniae carbapenemases) και μεταλλο-β-λακταμάσες ή MBLs (VIM, IMP, NDM). 3 Η διασπορά των CP-Kp πραγματοποιείται μέσω δύο βασικών μηχανισμών:(i) την συνεχή εισροή ήδη αποικισμένων ασθενών και (ii) την μεταφορά από ασθενή σε ασθενή μέσω των χεριών των επαγγελματιών υγείας. 4,5 Η εισαγωγή τους σε ένα νοσηλευτικό ίδρυμα οδηγεί στον αποικισμό σημαντικού αριθμού ασθενών και στη συνέχεια σε σοβαρές λοιμώξεις που σχετίζονται με ανεπιθύμητη έκβαση, παρατεταμένη νοσηλεία και αύξηση του κόστους. 6-9 Το πρώτο σημαντικό βήμα για τον έλεγχο των CP-Kp αποτελεί η κατανόηση των μηχανισμών διασποράς των μικροβίων αυτών και η εκτίμηση του βαθμού συμβολής των διαφόρων μέτρων στον περιορισμό τους. Τα προτεινόμενα μέτρα ελέγχου περιλαμβάνουν τη συμμόρφωση με την υγιεινή των χεριών, μέτρα επαφής, μικροβιολογική επιτήρηση και διαχωρισμό των φορέων από τους υπόλοιπους ασθενείς. 4,10 Πρόσφατα, με την εφαρμογή ενός μαθηματικού μοντέλου σε δεδομένα από κλινική τριτοβάθμιου νοσοκομείου με υψηλό επιπολασμό CP-Kp λοιμώξεων, εδείχθη ότι το πλέον σημαντικό μέτρο ελέγχου της διασποράς των CP-Kp αποτελεί η ανίχνευση των φορέων κατά την εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο. 11 Λόγω της αύξησης της επίπτωσης των CP-Kp βακτηριαιμιών κατά τα έτη 2010-2011 στην Αιματολογική Κλινική τριτοβάθμιου νοσοκομείου, πραγματοποιήθηκε η παρούσα μελέτη με σκοπό να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα μίας δέσμης μέτρων, που περιελάμβανε και την ενεργό μικροβιολογική επιτήρηση, στον περιορισμό των CP-Kp λοιμώξεων.

Κ. ΣΠΥΡΙΔΟΠΟΥΛΟΥ και συν. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Χώρος, πληθυσμός και διάρκεια της μελέτης Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη παρέμβασης και παρατήρησης που διεξήχθη σε Αιματολογική Κλινική 31 κλινών τριτοβάθμιου νοσοκομείου στην περιοχή Αθηνών. Ο πληθυσμός των συμμετεχόντων περιελάμβανε τους ασθενείς που νοσηλεύτηκαν μεταξύ Ιουνίου 2011 και Δεκεμβρίου 2014 για διάστημα πέραν των 48 ωρών. Η έρευνα έγινε μετά από ενημέρωση και συγκατάθεση των ατόμων, διέπεται από τις αρχές δεοντολογίας της Διακήρυξης του Ελσίνκι και και είναι σύμφωνη με τις κατευθυντήριες γραμμές της Ορθής Επιδημιολογικής Πρακτικής. Δέσμη μέτρων Η δέσμη μέτρων που εφαρμόστηκε στην κλινική περιελάμβανε: (i) ενεργό μικροβιολογική επιτήρηση γιά έλεγχο φορείας μέσω ορθικών δειγμάτων, (ii) διαχωρισμό φορέων από μη φορείς με απομόνωση ή συννοσηλεία των ασθενών με αποικισμό/λοίμωξη, (iii) αποκλειστικό νοσηλευτή για τους φορείς, (iv) μέτρα επαφής, και (v) ενίσχυση της συμμόρφωσης με την υγιεινή των χεριών. Επιπλέον, στην κλινική εφαρμόζοταν από το 2010 και πρόγραμμα περιορισμού της χρήσης των αντιβιοτικών. Δειγματοληψία και μικροβιολογική επεξεργασία Οι ασθενείς, που νοσηλεύτηκαν από τον Ιούνιο του 2011 έως και το Δεκέμβριο του 2014, εξετάστηκαν για έλεγχο φορείας CP-Kp με δειγματοληψία επιχρίσματος από το ορθό εντός 48 ωρών από την εισαγωγή τους. Στις 23-25/5/2011 πραγματοποιήθηκε σημειακός επιπολασμός. Μέχρι το Δεκεμβρίο 2012, η δειγματοληψία πραγματοποιείτο κατά την είσοδο των ασθενών και εβδομαδιαίως μέχρι την έξοδο. Από τον Ιανουάριο του 2013 έως και τον Δεκέμβριο του 2014, ο έλεγχος περιορίστηκε σε ένα δείγμα εντός 48ώρου από την εισαγωγή. Τα δείγματα φορείας εμβολιάζονταν σε MacConkey άγαρ Νο.3 για Gram αρνητικά βακτήρια εμπλουτισμένο με μεροπενέμη (0.5 mg/l) και επωάζονταν στους 37ºC για 48 ώρες. Τα απομονωθέντα στελέχη K.pneumoniae από τον έλεγχο φορείας και από επεισόδια λοιμώξεων εξετάστηκαν φαινοτυπικά για την παραγωγή καρβαπενεμάσης με τη χρήση δίσκων μεροπενέμης εμποτισμένων με EDTA, βορονικό οξύ και συνδυασμό των δύο ουσιών 3,12 και μοριακά για την παρουσία των bla VIM,bla KPC και bla ΝDΜ γονιδίων με την τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR) χρησιμοποιώντας ειδικούς εκκινητές. 6 Η κλωνικότητα και γενετική συσχέτιση των απομονωθέντων στελεχών εξετάστηκε με PFGE του γονιδιώματος των στελεχών. 13 Συλλογή και στατιστική ανάλυση δεδομένων Σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων καταγράφησαν τα δείγματα φορείας, οι νοσηλείες των ασθενών και ο εντοπισμός φορείας ή/και λοίμωξης από CP-Kp, ενώ συλλέχθησαν στοιχεία για τις βακτηριαιμίες από CP-Kp στελέχη που σημειώθηκαν αναδρομικά από τον Ιανουάριο του 2010 έως τον Μάιο του 2011. Γινόταν διαρκής παρακολούθηση της συμμόρφωσης του προσωπικού με τα προτεινόμενα μέτρα. Τα δεδομένα γιά την κατανάλωση των αντιβιοτικών ελήφθησαν από το φαρμακείο και εκφράστηκαν σε Defined Daily Dose (DDD)/100 ασθενείς-ημέρες. Η επίπτωση των CP-Kp βακτηριαιμιών κατά τη χρονική περίοδο της μελέτης εκφράστηκε σε νέες περιπτώσεις/1000 ασθενείς ημέρες και εξετάστηκε με interrupted time series analysis (ITSΑ). 14 Η ITSΑ εξετάζει την τάση της μεταβολής και το επίπεδο μεταβολής μεταξύ δύο χρονικών περιόδων, πριν από και μετά την εφαρμογή της δέσμης μέτρων. Επιπρόσθετα, μελετήθηκαν ο επιπολασμός των αποικισμένων ασθενών και η επίπτωση του αποικισμού κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στην Κλινική. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το πρόγραμμα STATA για Windows. Στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα θεωρήθηκαν αυτά με τιμή p<0.05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ CP-Kp αποικισμοί και λοιμώξεις Ελήφθησαν συνολικά 3.163 ορθικά επιχρίσματα από 1.855 διαδοχικούς ασθενείς. Ο αρχικός σημειακός επιπολασμός ανέδειξε 8 αποικισμένους με στελέχη CP-Kp ασθενείς από τους 28 που εξετάστηκαν (28.57%). Μεταξύ Ιουνίου 2011 και Δεκεμβρίου 2014, αναδείχτηκαν 40 αποικισμένοι ασθενείς, 31 από τους οποίους βρέθηκαν στην εισαγωγή και 17 αποικίστηκαν κατά τη νοσηλεία. Έντεκα από τους αποικισμένους (22.9%) παρουσίασαν επεισόδιο βακτηριαιμίας από CP-Kp. Όλα τα περιστατικά CP-Kp βακτηριαιμιών αφορούσαν αποικισμένους ασθενείς, ενώ κανένας από τους μη αποικισμένους δεν παρουσίασε CP-Kp βακτηριαιμία. Μικροβιολογικά χαρακτηριστικά CP-Kp στελεχών Οι καρβαπενεμάσες που ανιχνεύτηκαν από τα στελέχη των αποικισμών ήταν τύπου KPC (n=39), VIM (n=9) και 270

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩξΕΩΝ ΑΠΟ ΣΤΕΛΕΧΗ KLEBSIELLA PNEUMONIAE ΠΟΥ ΠΑΡΑΓΟΥΝ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΑΣΕΣ NDM (n=1), ενώ σε ένα ασθενή βρέθηκε στέλεχος θετικό για τα γονίδια bla VIM και bla KPCταυτοχρόνως. Από δύο ασθενείς απομονώθηκαν δύο στελέχη αποικισμού (ένα KPC και ένα VIM) σε διαφορετικές νοσηλείες. Τα στελέχη των βακτηριαιμιών αφορούσαν 9 μικρόβια τύπου KPC, ένα τύπου VIM και ένα τύπου NDM. Υπήρξε πλήρης συμφωνία μεταξύ φαινοτυπικής και μοριακής μεθοδολογίας ως προς το είδος της καρβαπενεμάσης για όλα τα απομονωθέντα στελέχη. Στα περιστατικά των βακτηριαιμιών, υπήρξε συμφωνία ως προς το είδος της καρβαπενεμάσης που παρήγαγε το στέλεχος του αποικισμού και το υπεύθυνο για τη λοίμωξη στέλεχος. Ακολούθησε η τυποποίηση των στελεχών με PFGE. Δεκαοκτώ ασθενείς είχαν βρεθεί θετικοί για φορεία σε περισσότερες από μία νοσηλείες, οπότε σε αυτούς υπήρχε η δυνατότητα τυποποίησης του πρώτου και τελευταίου στελέχους αποικισμού. Συνολικά, τυποποιήθηκαν 77 στελέχη και ταξινομήθηκαν σε 15 διαφορετικούς παλσότυπους. Σε τρεις ασθενείς βρέθηκαν δύο διαφορετικοί παλσότυποι. Τα KPC στελέχη ταξινομήθηκαν σε επτά παλσοτύπους, τα VIM στελέχη σε επτά, τα NDM στελέχη τυποποιήθηκαν σε έναν παλσότυπο, όπως και το στέλεχος που έφερε συγχρόνως KPC και VIM γονίδια. Τα περισσότερα ΚPC ταξινομήθηκαν στον ίδιο παλσότυπο, ενώ παρατηρήθηκε μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των VIM. Τα στελέχη των βακτηριαιμιών τυποποιήθηκαν στον ίδιο παλσότυπο με το αντίστοιχο στέλεχος αποικισμού, αποδεικνύοντας ότι το υπεύθυνο για τη λοίμωξη βακτηριακό στέλεχος ήταν το ίδιο με αυτό του αποικισμού. Συμμόρφωση με τη δέσμη μέτρων Η συμμόρφωση με τη δέσμη των μέτρων είχε ως εξής: Ελήφθησαν δείγματα φορείας από 1.827 διαδοχικές εισαγωγές από τις 2.015 που πραγματοποιήθηκαν στην Κλινική (90.7%). Παρατηρήθηκε 100% συμμόρφωση όσον αφορά στο φυσικό διαχωρισμό των ασθενών-φορέων και στα μέτρα επαφής. Αποκλειστικός νοσηλευτής για τους αποικισμένους ασθενείς υπήρχε μόνο στην πρωινή βάρδια. Η συμμόρφωση με την υγιεινή των χεριών ελέγχθηκε με παρατηρήσεις χρησιμοποιώντας το έντυπο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Η μεθοδολογία βασίζεται στη συμμόρφωση των επαγγελματιών υγείας με τα «πέντε βήματα της υγιεινής των χεριών». 15,16 Πραγματοποιήθηκαν 200 παρατηρήσεις κατά μέσο όρο κάθε μήνα. Η συμμόρφωση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού με την υγιεινή των χεριών παρέμενε μεταξύ 50% και 77%, ενώ η συμμόρφωση του βοηθητικού προσωπικού ήταν κάτω του 20% καθόλη τη διάρκεια της μελέτης. Αποτελεσματικότητα της δέσμης μέτρων Ο επιπολασμός του αποικισμού μειώθηκε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό από 12.3% τον Ιούνιο του 2011 σε 0% το Δεκέμβριο του 2012 (τιμή p 0.001) (Εικόνα 1). Η επίπτωση του αποικισμού κατά τη νοσηλεία παρουσίασε τάση μείωσης από 8.2 τον Ιούνιο του 2011 σε 0/1000 ασθενείς-ημέρες τον Δεκέμβριο του 2012 (τιμή p 0.081) (Εικόνα 1). Ο επιπολασμός κατά την εισαγωγή μεταξύ Ιουνίου 2011 και Δεκεμβρίου 2014 παρουσίασε Eπίπτωση Επιπολασμός Επίπτωση (/1,000 άρρωστος ημέρες) Επιπολασμός (%) Μήνας ΕΙΚΟΝΑ 1. Μηνιαίος επιπολασμός και επίπτωση αποικισμού. Τιμή p= 0.001 για τη μεταβολή του επιπολασμού και τιμή p= 0.081 για τη μεταβολή της επίπτωσης. 271

Κ. ΣΠΥΡΙΔΟΠΟΥΛΟΥ και συν. μη στατιστικά σημαντικές διακυμάνσεις (τιμή p 0.125) όπως απεικονίζεται στην Εικόνα 2. Η επίπτωση των βακτηριαιμιών αυξάνοταν πριν από την παρέμβαση, και από 0 για το διάστημα Ιανουάριος- Μάρτιος 2010 έφθασε το 1.58/1000 ασθενείς-ημέρες στο διάστημα Απριλίου-Ιουνίου 2011. Η παρέμβαση αναχαίτισε την παρατηρηθείσα αύξηση των CP-Kp βακτηριαιμιών και η επίπτωση μειώθηκε από 1.58, στην έναρξη της εφαρμογής των μέτρων, σε 0/1000 ασθενείς-ημέρες τον Ιούλιο του 2013 και διατηρήθηκε σε μηδενικά επίπεδα μέχρι το Δεκέμβριο του 2014 με εξαίρεση ενός επεισοδίου βακτηριαιμίας σε ασθενή που μεταφέρθηκε από άλλο νοσοκομείο. Η ανάλυση της επίπτωσης με ITSA έδειξε στατιστικά σημαντική μείωση του επιπέδου (-1.14, τιμή p 0.014) και της κλίσης (-0.301, τιμή p 0.006.) μεταξύ των δύο περιόδων (πριν από και μετά την εφαρμογή του προγράμματος ελέγχου) (Εικόνα 3). Η συνολική κατανάλωση αντιβιοτικών στην Κλινική μειώθηκε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό (τιμή p<0.001) μεταξύ Ιανουαρίιου 2010 και Δεκεμβρίου 2014. Όμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν για την κατανάλωση κολιστίνης (τιμή p<0.01) και των αμινογλυκοσιδών (τιμή p<0.001). Αντίθετα, η κατανάλωση καρβαπενεμών δεν παρουσίασε σημαντική μεταβολή (Εικόνα 4). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στην παρούσα μελέτη εδείχθη οτι η ενεργός μικροβιολογική επιτήρηση κατά την εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο και ο διαχωρισμός των φορέων από τους μη-φορείς σε συνδυασμό με την εφαρμογή μέτρων Eπιπολασμός (%) ΕΙΚΟΝΑ 2. Μηνιαίος επιπολασμός αποικισμού κατά την εισαγωγή των ασθενών (p μη σημαντικό). Νέες περιπτώσεις / 1000 αρ-ημέρες Παρέμβαση ΕΙΚΟΝΑ 3. Τρίμηνη επίπτωση βακτηριαιμιών (νέες περιπτώσεις/1000 ασθενείς-ημέρες) σε δύο χρονικές περιόδους πριν από και μετά την εφαρμογή της δέσμης μέτρων. Οι τελείες αντιπροσωπεύουν τις παρατηρηθείσες τιμές επίπτωσης των βακτηριαιμιών ανά τρίμηνο και οι γραμμές αντιπροσωπεύουν την υπολογιζόμενη τάση μεταβολής της επίπτωσης στο χρόνο πριν από την εφαρμογή των μέτρων (διακεκομμένη γραμμή) και μετά την εφαρμογή της δέσμης μέτρων (συνεχής γραμμή). Τιμή p 0.014 για τη μεταβολή επιπέδου, τιμή p 0.006 για τη μεταβολή κλίσης. επαφής και τη συμμόρφωση με την υγιεινή των χεριών δύνανται να περιορίσουν έως και να εξαλείψουν τις CP-Kp λοιμώξεις σε νοσηλευτικές μονάδες με υψηλή επίπτωση τέτοιου είδους λοιμώξεων. Στην αιματολογική κλινική που διεξήχθη η μελέτη υπήρχε συνεχής εισροή CP-Kp αποικισθέντων ασθενών (2-10% των εισαγωγών), υψηλός επιπολασμός CP-Kp αποκισμών στους νοσηλευόμενους ασθενείς (σημειακός επιπολασμός πριν από την έναρξη της μελέτης:28.57%) και αυξημένη επίπτωση CP-Kp βακτηριαιμιών (1.5/1000 ασθενείς-ημέρες). Η εφαρμογή των προαναφερθέντων μέτρων οδήγησε όχι μόνο στην αναχαίτιση της αυξανόμενης επίπτωσης των CP-Kp βακτηριαιμιών, αλλά και στην εξάλειψη των εν λόγω λοιμώξεων γιά διάστημα 18 μηνών, με εξαίρεση μίας περίπτωσης βακτηριαιμίας σε ασθενή που μεταφέρθηκε από άλλο νοσηλευτικό ίδρυμα. Σημειωτέον οτι όλα τα περιστατικά CP-Kp βακτηριαιμιών αφορούσαν αποικισθέντες ασθενείς και ουδείς εκ των μη αποικισθέντων εκδήλωσε CP-Kp λοίμωξη. Επιπλέον, αξίζει να σημειωθεί οτι τα στελέχη αποικισμού και λοίμωξης ανήκαν στον ίδιο γενετικό τύπο. Οι παρατηρήσεις αυτές οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η εγκατάσταση των CP-Kp στη χλωρίδα του πεπτικού σωλήνα αποτελεί το πρώτο βήμα πριν από την εκδήλωση λοίμωξης. Συνεπώς, εάν περιορισθεί ο αριθμός των φορέων δύναται να ελαττωθεί 272

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩξΕΩΝ ΑΠΟ ΣΤΕΛΕΧΗ KLEBSIELLA PNEUMONIAE ΠΟΥ ΠΑΡΑΓΟΥΝ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΑΣΕΣ Συνολικά Καρβαπενέμες DDDs/100 Άρρωστος ημέρες DDDs/100 Άρρωστος ημέρες Αμινογλυνωσίδες Κολιστίνη ΕΙΚΟΝΑ 4. Τρίμηνη κατανάλωση αντιβιοτικών σε Defined Daily Doses (DDDs)/100 ασθενείς-ημέρες μεταξύ Ιανουαρίου 2010 και Δεκεμβρίου 2014. Οι τελείες αντιπροσωπεύουν τις παρατηρηθείσες τιμές κατανάλωσης, οι συνεχείς γραμμές την υπολογιζόμενη τάση μεταβολής της κατανάλωσης και οι διακεκομμένες τα 95% όρια αξιοπιστίας. Άνω αριστερά:συνολική κατανάλωση αντιβιοτικών (τιμή p<0.001), άνω δεξιά:κατανάλωση καρβαπενεμών (p μη σημαντικό), κάτω αριστερά:κατανάλωση αμινογλυκοσιδών (τιμή p<0.001), κάτω δεξιά:κατανάλωση κολιστίνης (τιμή p <0.01). και ο αριθμός των λοιμώξεων. Πράγματι, η εφαρμοσθείσα δέσμη μέτρων οδήγησε στην ελάττωση της διασποράς των CP-Kp από ασθενή σε ασθενή και στη συνέχεια στη σημαντική ελάττωση του ποσοστού των αποικισθέντων ασθενών, γεγονός που είχε σαν αποτέλεσμα τη θεαματική μείωση έως και εξάλειψη των βακτηριαιμιών. Η παρούσα μελέτη δεν είχε σχεδιασθεί γιά να εξετάσει ποιο από τα εφαρμοσθέντα μέτρα συνετέλεσε περισσότερο στην ελάττωση των CP-Kp βακτηριαιμιών. Σε προηγούμενη μελέτη, με την εφαρμογή ενός μαθηματικού μοντέλου, 11 είχε δειχθεί ότι σε νοσηλευτικούς χώρους με συνεχή εισροή CP-Kp αποικισθέντων ασθενών, πέραν της υγιεινής των χεριών, χρειάζονται πρόσθετα μέτραγια τον έλεγχο των CP-Kp λοιμώξεων. Διατηρώντας την υγιεινή των χεριών σε επίπεδα συμμόρφωσης 50%, ήταν αδύνατο να ελεγχθεί η νοσοκομειακή διασπορά των CP-Kp άνευ ανίχνευσης των αποικισθέντων ασθενών. Αντίθετα, όταν προσετέθη η ενεργός μικροβιολογική επιτήρηση που είχε σαν αποτέλεσμα την επιτυχή ανίχνευση και απομόνωση των φορέων, μειώθηκε σημαντικά η νοσοκομειακή διασπορά των CP-Kp. 11 Τα ευρήματά της παρούσας μελέτης επιβεβαιώνουν τις προβλέψεις του μαθηματικού μοντέλου και συνηγορούν οτι η ενεργός επιτήρηση παίζει πρωταρχικό ρόλο στον έλεγχο των CP-Kp λοιμώξεων. Η σημασία του μέτρου αυτού γιά τον έλεγχο των CP-Kp λοιμώξεων έχει δειχθεί και από άλλους ερευνητές. 17-22 Αρκετές μελέτες έχουν δείξει οτι είναι δύσκολο έως ανέφικτο να επιτευχθεί συμμόρφωση με την υγιεινή των χεριών σε υψηλά επίπεδα και γιά μεγάλο χρονικό διάστημα, ειδικότερα σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας με ελλείψεις στο νοσηλευτικό προσωπικό. 23 O εντοπισμός όμως και η επισήμανση των CP-Kp φορέων δρα σαν κα- 273

Κ. ΣΠΥΡΙΔΟΠΟΥΛΟΥ και συν. ταλύτης και ακολουθεί μία σειρά ενεργειών που ενισχύουν τα μέτρα ελέγχου. Πρώτον, με την επισήμανση οτι υπάρχει CP-Kp φορέας, ευαισθητοποιείται το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, και αυξάνεται η συμμόρφωση στην υγιεινή των χεριών γιά τους συγκεκριμένους ασθενείς. Δέυτερον, μόνο μετά την ανεύρεση CP-Kp φορείας απομονώνεται ο ασθενής και εφαρμόζονται τα μέτρα επαφής. Συνεπώς, κάθε ένα από τη δέσμη μέτρωνπου εφαρμόστηκε στην παρούσα μελέτη δεν λειτούργησε ανεξάρτητα από τα υπόλοιπα αλλά σαν σύνολο, με αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους. Τον κεντρικό ρόλο όμως φαίνεται οτι διαδραμάτισε η ανεύρεση των ασθενών με CP-Kp φορεία ή λοίμωξη. Στην εφαρμοσθείσα δέσμη μέτρων τον Ιούνιο του 2011 δεν περιελήφθησαν επιπλέον μέτρα γιά τον περιορισμό χρήσης των αντιβιοτικών εκτός από αυτά που ίσχυαν από τον Ιανουάριο του 2010. Μετά την εφαρμογή του προγράμματος πριορισμού χρήσης των αντιβιοτικών (Ιανουάριος του 2010), είχε αρχίσει να παρατηρείται ελάττωση της συνολικής κατανάλωσης των αντιβιοτικών αλλά και των επι μέρους ομάδων όπως καρβαπενεμών, κολιστίνης και αμινογλυκοσιδών. Επομένως, είναι πιθανόν η μείωση της χρήσης των αντιβιοτικών, μέσω του φαινομένου της πίεσης επιλογής, να ήταν ένας επιπλέον παράγοντας που συνετέλεσε στην πτωτική πορεία των CP-Kp βακτηριαιμιών. Συμπερασματικά, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης δίδουν σημαντικές πληροφορίες και υπογραμμίζουν τη σημασία της εφαρμογής μιάς δέσμης μέτρων γιά τον έλεγχο των CP-Kp λοιμώξεων τα οποία μπορεί να αποτελέσουν τη βάση γιά τον περιορισμό των λοιμώξεων αυτών στα Ελληνικά νοσοκομεία και στα νοσοκομεία άλλων ενδημικών περιοχών. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Carmeli Y, M. Akova, G. Cornaglia, G.L. Daikos, J. Garau, S. Harbarth, et al. Controlling the spread of carbapenemaseproducing Gram-negatives:therapeutic approach and infection control. Clin Microbiol Infect 2010, 16:102-111 2. Queenan A.M, K. Bush. Carbapenemases:the versatile betalactamases. Clin Microbiol Re, 2007, 20:440-458 3. Tzouvelekis L.S, A. Markogiannakis, M. Psichogiou, P.T. Tassios, G.L. Daikos. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae:an evolving crisis of global dimensions. Clin Microbiol Rev 2012, 25:682-707 4. Tacconelli, E, M.A. Cataldo, S.J. Dancer, G. De Angelis, M. Falcone, U. Frank, et al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2013, 20 Suppl 1:1-55 5. Casewell M, I. Phillips. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977, 2:1315-1317 6. Giakkoupi P, C.C. Papagiannitsis, V. Miriagou, O. Pappa, M. Polemis, K. Tryfinopoulou, et al. An update of the evolving epidemic of blakpc-2-carrying Klebsiella pneumoniae in Greece (2009-10). J Antimicrob Chemother 2011, 66:1510-1513 7. Schwaber M.J, S. Klarfeld-Lidji, S. Navon-Venezia, D. Schwartz, A. Leavitt, Y. Carmeli. Predictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality. Antimicrob Agents Chemother 2008, 52:1028-1033 8. Daikos G.L, P. Petrikkos, M. Psichogiou, C. Kosmidis, E. Vryonis, A. Skoutelis, et al. Prospective observational study of the impact of VIM-1 metallo-beta-lactamase on the outcome of patients with Klebsiella pneumoniae bloodstream infections. Antimicrob Agents Chemother 2009, 53:1868-1873 9. Patel, G, S. Huprikar, S.H. Factor, S.G. Jenkins, D.P. Calfee. Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies. Infect Control Hosp Epidemiol 2008, 29:1099-1106 10. Guidance for control of infections with carbapenem-resistant or carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in acute care facilities. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009, 58:256-260 11. Sypsa V, M. Psichogiou, G.A. Bouzala, L. Hadjihannas, A. Hatzakis, G.L. Daikos, Transmission dynamics of carbapenemaseproducing Klebsiella pneumoniae and anticipated impact of infection control strategies in a surgical unit. PLoS One 2012, 7:e41068 12. Tsakris A, A. Poulou, K. Themeli-Digalaki, E. Voulgari, T. Pittaras, D. Sofianou, et al. Use of boronic acid disk tests to detect extended- spectrum beta-lactamases in clinical isolates of KPC carbapenemase-possessing enterobacteriaceae. J Clin Microbiol 2009, 47:3420-3426 13. Gautom RK. Rapid pulsed-field gel electrophoresis protocol for typing of Escherichia coli O157:H7 and other gram-negative organisms in 1 day. J Clin Microbiol 1997, 35:2977-2980 14. Biglan A, D. Ary, A.C. Wagenaar. The value of interrupted timeseries experiments for community intervention research. Prev Sci 2000, 1:31-49 15. Sax H, B. Allegranzi, M.N. Chraiti, J. Boyce, E. Larson, D. Pittet. The World Health Organization hand hygiene observation method. Am J Infect Control 2009, 37:827-834 16. Sax H, B. Allegranzi, I. Uckay, E. Larson, J. Boyce, D. Pittet. 'My five moments for hand hygiene':a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J Hosp Infect 2007, 67:9-21 17. Gaibani P, R. Colombo, M. Arghittu, L. Cariani, S. Ambretti, G. Bua, et al. Successful containment and infection control of a Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae outbreak in an Italian hospital. New Microbiol 2014, 37:87-90 18. Schwaber M.J, Y. Carmeli. An ongoing national intervention to contain the spread of carbapenem-resistant enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2014, 58:697-703 19. Giuffre, M, C. Bonura, D.M. Geraci, L. Saporito, R. Catalano, S. Di Noto, et al. Successful control of an outbreak of coloniza- 274

ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩξΕΩΝ ΑΠΟ ΣΤΕΛΕΧΗ KLEBSIELLA PNEUMONIAE ΠΟΥ ΠΑΡΑΓΟΥΝ ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΑΣΕΣ tion by Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae sequence type 258 in a neonatal intensive care unit, Italy. J Hosp Infect 2013, 85:233-236 20. Robustillo Rodela A, C. Diaz-Agero Perez, T. Sanchez Sagrado, P. Ruiz-Garbajosa, M.J. Pita Lopez, V. Monge. Emergence and outbreak of carbapenemase-producing KPC-3 Klebsiella pneumoniae in Spain, September 2009 to February 2010:control measures. Euro Surveill 2012, 17 21. Munoz-Price L.S, C. De La Cuesta, S. Adams, M. Wyckoff, T. Cleary, S.P. McCurdy, et al. Successful eradication of a monoclonal strain of Klebsiella pneumoniae during a K. pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae outbreak in a surgical intensive care unit in Miami, Florida. Infect Control Hosp Epidemiol 2010, 31:1074-1077 22. Moxley R.A, L.D. Olson. Clinical evaluation of transmissible gastroenteritis virus vaccines and vaccination procedures for inducing lactogenic immunity in sows. Am JVet Res 1989, 50:111-118 23. Lee A, A. Chalfine, G.L. Daikos, S. Garilli, B. Jovanovic, S. Lemmen, et al. Hand hygiene practices and adherence determinants in surgical wards across Europe and Israel:a multicenter observational study. Am J Infect Control 2011, 39:517-520 275